Resultados del primer programa de detección oportuna de cáncer de mama en México mediante pesquisa con mastografía

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Este hecho es posiblemente explicable por la conformación mayoritariamente europea del origen de su población, a diferencia del resto de los países latinoamericanos donde el mestizaje entre indígenas, europeos y negros es la característica predominante.<img src="305v08n03-13150129fig1.jpg" alt="Imagen 1. Incidencia y mortalidad mundial por cáncer en mujeres. Organización Mundial de la Salud"></img>Imagen 1. Incidencia y mortalidad mundial por cáncer en mujeres. Organización Mundial de la Salud<img src="305v08n03-13150129fig2.jpg" alt="Imagen 2. Distribución de la incidencia de cáncer de mama en el mundo"></img>Imagen 2. Distribución de la incidencia de cáncer de mama en el mundoEn años recientes se ha informado un incremento paulatino del cáncer de mama en muchos países asiáticos, en particular en Japón y Singapur, donde se ha producido un cambio en el estilo de vida ("occidentalización")3 y existe evidencia de que los descendientes de migrantes hispanos en Estados Unidos, tienen tasas de cáncer que se acercan a la de las mujeres blancas no-hispanas, debido a la transculturización.4 Este fenómeno también está siendo observado en nuestro país, donde tenemos diferencias regionales importantes, con mayor frecuencia de cáncer de mama en los estados del norte y centro del país, en el que las mujeres gozan de un estado socioeconómico y cultural más elevado, con estilo de vida más semejante al de las mujeres de Estados Unidos (tabaquismo, obesidad, sedentarismo, ingesta de alcohol, dieta rica en grasas animales, ausencia de lactancias y embarazos tardíos), mientras que, en los estados donde predomina la población indígena y de menor nivel socioeconómico (Chiapas, Oaxaca, Yucatán) la frecuencia es mucho más baja5-7 (Imagen 3). Estas observaciones sugieren que los factores ambientales y de estilo de vida juegan un papel muy importante en el desarrollo del cáncer de mama, ya que los estudios de las poblaciones emigrantes de Asia en Estados Unidos, han demostrado que en la siguiente generación, ya nacida en Estados Unidos, se incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de mama, 60% mayor que el de sus poblaciones de origen, sobre todo si en su país de origen eran habitantes rurales.8<img src="305v08n03-13150129fig3.jpg" alt="Imagen 3. Distribución de la mortalidad por cáncer de mama en México. INEGI/CONAPO"></img>Imagen 3. Distribución de la mortalidad por cáncer de mama en México. INEGI/CONAPOEn México existen, incluso, estados donde el cáncer de mama ha rebasado ya al carcinoma cervicouterino como primera causa de mortalidad en mujeres. En el estado de Jalisco, por ejemplo, desde 1997 el cáncer de mama ocupa el primer lugar, con una tasa de mortalidad de 15.82% por 100,000 mujeres y la frecuencia de cáncer de mama es ya casi similar (17.9% vs. 18.8%) a la del cáncer cervicouterino.9Es notorio que en todo el mundo persiste un incremento en la frecuencia del cáncer de mama y que este incremento es mayor en los países desarrollados, por ejemplo, en Estados Unidos el número de casos aumentó progresivamente de 1970 a 1997 en 161% (de 69,000 a 180,200) y el número de muertes por esa enfermedad en cerca de 50% (de 30,000 a 49,000).10-11 Este cambio fue en gran parte debido al aumento del número de mujeres en riesgo, particularmente mujeres mayores,12 pero independientemente, cuando se analiza la tasa de incidencia ajustada a la edad, ésta muestra un incremento anual de 1% de 1940 a 1980, y a partir de ese año el incremento se aceleró a 4% anual, estabilizándose en 111.3 por 100,000 a partir de 1995.13 Recientemente, se reportó una disminución en el número de cánceres de mama (180,510 para el 2007), debido al declive en el uso de terapia hormonal de reemplazo en las mujeres posmenopáusicas de ese país.14 El crecimiento acelerado a partir de 1980 es debido, en parte, a que desde entonces se ha ido generalizando el uso de la mastografía de pesquisa.15-16 Así, la proporción de mujeres blancas de 50 a 59 años de edad, de Estados Unidos que han tenido mastografía fue de 46% en 1987, 68% en 1990 y 76% en 1992.17 Otras causas que explicarían el aumento en la frecuencia a partir de 1980 serían los cambios en la maternidad, con tendencia a retardar el primer nacimiento y disminuir la paridad, uso generalizado de anticonceptivos orales y terapia estrogénica de reemplazo, aun cuando el papel exacto de estos factores en el desarrollo del cáncer de mama no está bien definido. Si bien, en los países del norte de Europa, Canadá y Estados Unidos se ha observado una disminución evidente de la mortalidad por cáncer de mama, gracias al uso generalizado de la mastografía de pesquisa y a la disponibilidad de mejores terapéuticas, esta disminución no ha alcanzado a los países mediterráneos o ex socialistas europeos (España, Portugal, Grecia, Italia, Hungría y Polonia).18 En Estados Unidos el cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente, con 214,600 nuevos casos en 2006, que representan 32% del total de cánceres en la mujer, de las cuales se estiman que morirán 41,430 (19%).19 Globalmente, se considera que 1 de cada 8 mujeres en ese país desarrollará cáncer de mama y que 1 en 28 tienen riesgo de morir por esa enfermedad. En México, el cáncer afecta más frecuentemente a las mujeres (62.5% vs. 37.5%). En el 2001 se informaron 102,657 casos de cáncer en el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, SSA,6 de los cuales el cáncer de mama representó 11,242 casos, ocupando el segundo lugar de los cánceres en la mujer, con 17% del total. La tasa de mortalidad por cáncer de mama se ha elevado en México de 13.6 por 100,000 mujeres a 15.7 por 1000,000 en el 2007 (Imagen 4). En México, 47% de las muertes por cáncer de mama ocurren en mujeres entre los 45 y 64 años y la Secretaría de Salud calcula un promedio de 21 años de Vida Productiva Perdidos por cada mujer con un impacto económico de $3,107'505,000 pesos en el 2001.<img src="305v08n03-13150129fig4.jpg" alt="Imagen 4. Tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres mexicanas mayores de 25 años (por 100,000). INEGI/CONAPO"></img>Imagen 4. Tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres mexicanas mayores de 25 años (por 100,000). INEGI/CONAPOEn México se presentan casos de cáncer de mama desde la segunda década de la vida y se incrementa su frecuencia rápidamente hasta alcanzar la máxima entre los 40 y 54 años y luego mostrar un descenso paulatino después de la quinta década6 (Imagen 5). Es importante mencionar que en México, la mujer desarrolla el cáncer de mama en promedio, una década antes que las europeas o norteamericanas (51 vs. 63 años), hecho en parte explicable por la conformación de la pirámide poblacional mexicana, donde predominan las mujeres jóvenes.20Este hecho también se presenta en muchas de las poblaciones latinoamericanas y en las de Japón y China, sugiriendo la existencia de factores genéticos y/o estilos de vida comunes. Esto representa a su vez un problema en el diagnóstico, ya que el estándar de oro del diagnóstico oportuno, la mastografía, es menos eficaz en las mamas densas de las mujeres jóvenes y explica en parte, por qué en ese grupo de mujeres (menores de 45 años) en nuestro país, el diagnóstico es más frecuentemente tardío, con media de edad de las mujeres con etapas III de 48 años y 68% son premenopáusicas.21 En los países desarrollados el riesgo es mayor en las mujeres posmenopáusicas y se incrementa hasta los 70 años.<img src="305v08n03-13150129fig5.jpg" alt="Imagen 5. Distribución del cáncer de mama por edad e institución. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, SSA"></img>Imagen 5. Distribución del cáncer de mama por edad e institución. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, SSAEs evidente que existe un aumento considerable de riesgo cuando hay antecedente familiar de cáncer de mama, especialmente si la neoplasia se presentó en edad premenopáusica o en forma bilateral, en familiares de primer grado de consanguinidad, con un incremento de riesgo de 1.5 a 3 veces mayor del esperado en la población general, y si son varios los familiares consanguíneos afectados, el riesgo puede elevarse hasta 5 a 9 veces más.22 Sólo existe un estudio en México que analiza la historia familiar de cáncer de mama en una muestra pequeña, donde informan 10% de familiares con antecedente de cáncer de mama en las mujeres con cáncer de mama y de 1% en los controles,23 y no se han hecho estudios para determinar la frecuencia de mutaciones genéticas en nuestra población.La edad temprana de la menarquia (antes de los 12 años) ha sido invocada como uno de los factores que incrementan el riesgo de 1 a 1.8 veces en las mujeres blancas de Estados Unidos.24 En nuestro país hemos observado que la edad de la menarquia es con mucha frecuencia menor a los 12 años, sobre todo en las mujeres indígenas o habitantes de "tierra caliente" donde se reportan embarazos desde los 9 años de edad. Desgraciadamente sólo existe un estudio previo relativo a la menarquia en México, que data de 1970, donde se demuestra que la media de edad de la menarquia es de 12 años.25 Dado que nuestro país tiene una baja frecuencia de cáncer de mama, no podríamos pensar que fuera un factor que incremente el riesgo en nuestras mujeres, sin embargo, es necesario conocer mejor este aspecto que no ha sido estudiado ampliamente en nuestra población.La aparición tardía de la menopausia (55 años o más) incrementa 2.5 el riesgo, mientras que la menopausia artificial por castración quirúrgica, antes de los 40 años, ha mostrado disminuir significativamente el riesgo.26 La lactancia y la multiparidad han sido demostradas como factores que disminuyen el riesgo de cáncer de mama, mientras que cuando tienen el primer embarazo a término por arriba de los 30 años o son nulíparas, el riesgo de cáncer de mama se eleva.27 El efecto protector de la lactancia difiere en forma importante en las diferentes poblaciones analizadas. Así, en las poblaciones asiáticas y en México, entre las poblaciones indígenas y de menores niveles socioeconómicos, donde la duración de la lactancia es sustancialmente mayor, es donde se ha demostrado un mayor efecto protector.28,29La utilización de anticonceptivos orales no ha mostrado, en la mayoría de las investigaciones publicadas, un aumento o disminución del riesgo de cáncer de mama, pero el uso de estrógenos exógenos conjugados en la terapia hormonal de reemplazo, administrada por periodos prolongados (mayor a 5 años) incrementa, en estudios de meta-análisis, 2% anual el riesgo de las mujeres posmenopáusicas.30 Recientemente, se publicó que el uso de combinación de estrógenos y progestágenos, continuos o secuenciales, incrementa aún más el riesgo de cáncer de mama (51% mayor cuando los utilizan más de 5 años), lo que ha llevado a suspender el reclutamiento de pacientes en varios estudios prospectivos que se desarrollan en Europa y Estados Unidos.31-34 No existen estudios en nuestro país acerca de la relación entre uso de anticonceptivos o terapia hormonal y cáncer de mama en mujeres mexicanas.Desde hace muchos años se ha sugerido una asociación entre dieta y cáncer mamario. La mayor frecuencia de esta enfermedad en Estados Unidos y Europa, y la baja incidencia en Asia y América Latina han sido correlacionadas con el mayor consumo de grasas animales y azúcares refinados en la dieta occidental.35Se ha sugerido que la estatura, volumen mamario, estructura corporal y la obesidad son factores de riesgo. Mujeres cuya tallas es mayor a 1.67 m tienen un mayor riesgo que las que miden menos de 1.59 m. Mujeres altas y delgadas con mamas grandes tienen mayor riesgo, sobre todo antes de los 45 años.36 Las mujeres que aumentan de peso más de 27 kg de su juventud a la edad madura, doblan su riesgo de cáncer de mama.37En la actualidad existe suficiente evidencia de que la tasa de mortalidad está declinando en Estados Unidos, así como en Canadá, Inglaterra y Gales, en proporción de 6 a 10%2,38-40 y que hay una tendencia a disminuir en Austria, Alemania, Suecia, Dinamarca y Francia, sin embargo, estas tendencias favorables no se ven en países como España, Portugal, Grecia, Hungría, Polonia, Italia, Japón y México, donde se ha reportado incremento en la tasa de mortalidad por cáncer de mama.18,41 (Imagen 6).<img src="305v08n03-13150129fig6.jpg" alt="Imagen 6. Tasa global de mortalidad ajustada a edad por 100,000 mujeres, por cáncer de mama, para 1995, 1994a o 1993b banco de datos de la Organización Mundial de la Salud"></img>Imagen 6. Tasa global de mortalidad ajustada a edad por 100,000 mujeres, por cáncer de mama, para 1995, 1994a o 1993b banco de datos de la Organización Mundial de la SaludEn México, debido a la estructura de la pirámide poblacional, esperamos un incremento sustancial de cánceres de mama, ya que están arribando a la edad de riesgo un gran número de mujeres cada año, incrementando de 17'049,036 mujeres mayores de 35 años en el 2003 a 29'702,037 en el año 2020 (Imagen 7). <img src="305v08n03-13150129fig7.jpg" alt="Imagen 7. Tipo de patología de mama según BIRADS"></img>Imagen 7. Tipo de patología de mama según BIRADSEn Estados Unidos se utiliza un modelo matemático para calcular el riesgo de cáncer de mama (modelo de Gail) en mujeres blancas, sin embargo, dicho modelo no ha sido validado en mujeres mexicanas o latinoamericanas.42En el año 2000, la Organización Panamericana de Salud publicó el informe "La Salud en las Américas", donde la principal tendencia fue el incremento de casos de cáncer de mama. Reportaron que hubo 69,924 casos y 22,735 muertes en Sudamérica, 18,663 casos y 5,888 muertes en América Central y 6,210 casos y 2,310 muertes en el Caribe.43En la década de los noventa, se inició en Estados Unidos la práctica masiva de la mastografía de pesquisa, lo que ocasionó un incremento de 4% anual en el número de cánceres de mama diagnosticados, pero a partir de 1990, el programa de pesquisa con mastografía ocasionó una caída del número de casos, hasta llegar a un pequeño declive anual y se observó una disminución de la mortalidad desde 1995.44,45 El meta-análisis de esas investigaciones mostró una reducción de la mortalidad estadísticamente significativa, pero modesta, particularmente en mujeres mayores de 50 años, que en ese país son la mayoría que padecen esa enfermedad y de menor impacto en mujeres de 40 a 49 años.46Recientemente, Tabar y cols.,47,48 en el análisis de toda una población geográfica (Suecia) a las que se les ofreció pesquisa mastográfica anual, con 85% de adherencia, demostró una reducción de 63% en la mortalidad, en comparación con mujeres de 40 a 69 años que no se sometieron a ese escrutinio mastográfico.Esta dramática demostración del beneficio de la pesquisa con mastografía rebasó el contexto de las investigaciones imperfectamente diseñadas que cuestionaban el beneficio de la utilización de la mastografía de pesquisa.49,50 Después de muchas controversias y debates, la conclusión final está clara. La mastografía de pesquisa, efectuada regularmente con una adherencia anual de 90%, reduce marcadamente la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 40 y más años,51 como ha sido propuesto por la American Cancer Society52 en sus metas para el 2015 para reducir la mortalidad en 80% o más, por ello la US Preventive Services Task Force53 de Estados Unidos, estableció en sus guías para pesquisa de cáncer de mama, las recomendaciones de hacer este estudio cada 1 a 2 años en todas las mujeres mayores de 40 años. Esta misma recomendación fue emitida en la Norma Oficial Mexicana para cáncer de mama54 en 2003 y por el Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama55 (2002), revalidado en enero del 2008 en su tercera revisión.Con el uso de la mastografía se logra un efecto inmediato en la reducción del tamaño de los tumores diagnosticados, de su invasividad, de la cantidad de pacientes con metástasis a ganglios axilares y de las etapas al diagnóstico,56,57 pero el efecto en disminuir la mortalidad es más tardío y requiere, como lo mostró Tabar,47,48 la continuidad de los programas y la adherencia de las mujeres a los programas de escrutinio.Extrapolando los datos actuales de la literatura, podemos postular que se puede disminuir la mortalidad por cáncer de mama al menos en 42% y probablemente más en 15 años de un programa de escrutinio y, adicionalmente, la incidencia de la enfermedad puede disminuirse en 30% o más si se extirpan los carcinomas ductales in situ (preinvasores) descubiertos por la mastografía.58No obstante, los adelantos en el tratamiento tanto quirúrgico, farmacológico y radioterápico que se han logrado en los últimos años y el impacto mayor en la disminución de mortalidad, se ha atribuido a la posibilidad de hacer diagnósticos de cáncer de mama en fases más tempranas de la evolución de la enfermedad, lo que ha permitido no sólo disminuir la tasa de mortalidad, sino ampliar la utilización de tratamientos no mutilantes de la mama a un número cada día mayor de mujeres. Es entonces la mastografía el estudio estándar de oro actual disponible para poder efectuar campañas de escrutinio en mujeres asintomáticas, lo que ofrece la mejor posibilidad de lograr, a través del diagnóstico temprano, el poder reducir la mortalidad por cáncer de mama en nuestro país a mediano plazo. Las tasas de mortalidad que durante largo tiempo permanecieron en incremento, han logrado revertirse en los países donde se utiliza ampliamente a la mastografía de pesquisa, mostrando su impacto en el diagnóstico oportuno y en la utilización de modernas estrategias terapéuticas. Más de la mitad (56.2%) de todos los cánceres de mama reportados en 1995 en Estados Unidos fueron diagnosticados en etapas 0 y I, comparado con 42.5% en 1985, lo que ha permitido incrementar a 58% el tratamiento conservador de la mama en esas pacientes, con tasas de supervivencia a 10 años de 95% en etapa 0 y de 88% en etapa I.59 El informe del SEER Cancer Statistics del 2006 de Estados Unidos, mostró que 61% de los cánceres diagnosticados por mastografía de pesquisa se encontraban en estadios iniciales, con probabilidades de supervivencia de 98.1%.60En las sociedades o en los países donde existe alta frecuencia de cáncer de mama, o en los que la mortalidad por esta enfermedad constituya una de las principales causas de muerte entre las mujeres, como lo es en México y se tenga los recursos para hacerlo, el escrutinio con mastografía a la población en riesgo debe ser el primer método de control de cáncer de mama. ¿ MATERIAL Y MÉTODOSNuestra fundación, FUCAM, es una sociedad civil con fines no lucrativos que inició en 2005, en combinación con INMUJERES del D.F., la Primera Campaña de Pesquisa de Cáncer Mamario en mujeres mayores de 40 años, habitantes del Distrito Federal en México, que voluntariamente quisieran someterse a mastografía con dos tomas por mama (ML y CC), misma que se efectuó con mastógrafos analógicos en unidades móviles que se llevaron a la zona de residencia (barrio o colonia) y se creó, en agosto del 2005 un centro hospitalario especializado en Enfermedades de la Mama para atender a todas las mujeres derivadas de esa campaña que lo requirieran. Se calculó, acorde al INEGI que había 1'800,000 mujeres en edad de riesgo en el Distrito Federal, de las cuales 45 a 50% tienen derecho a algún tipo de Seguridad Social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, etc.) responsables de efectuarles los estudios que requieran, que 5 a 8% pertenecen a la clase socioeconómica alta que puede financiarse sus estudios, quedando 800,000 mujeres sin derecho a ningún tipo de atención médica. Se acordó con el gobierno del Distrito Federal iniciar con la cobertura de 10% de esa población (80,000) para efectuar mastografías en el término de un año (2005-2006). Este trabajo es la revisión de los 96,828 estudios mastográficos efectuados de marzo del 2005 a diciembre del 2006 y de 73,232 efectuados de enero a diciembre del 2007. De ellos, 71,478 (73.8%) fueron considerados de pesquisa (mujeres asintomáticas) y 25,369 (26.2%) diagnósticos en la primera serie y 58,535 (79.9%) como pesquisa y 13,870 (20.1%) diagnósticos en el 2007 debido a presentar signos o síntomas de patología mamaria (retracción de piel o pezón, masa palpable o secreción por pezón). Se calculó, acordé a un estudio de pesquisa efectuado en mujeres de bajos recursos (Low Income) en Estados Unidos, tener 2% de mastografías anormales ("tasa de llamado") acorde a la clasificación BIRADS del Colegio Americano de Radiología,61 en las categorías 0, IV y V, lo que implicaría tener, en 2006, que profundizar con estudios adicionales y o biopsias en 1,600 mujeres y diagnosticar y tratar 400 casos de cáncer de mama en un año.62Se presenta la descripción de las variables estudiadas y la comparación de las variables entre la población total y los grupos de "pesquisa" y "diagnóstica". Las variables son: edad, edad a la menarquia, número de hijos, abortos, edad al primer embarazo a término, lactancias y tiempo de lactancia, histerectomía previa, mastografía previa, gravidez, antecedente de cáncer de mama en madre, hermana, tía o hija, ingesta de hormonales y tiempo, ingesta de anticonceptivos y tiempo, biopsia previa en mamas, cáncer de mama previo, presencia de signos o síntomas de patología mamaria, tabaquismo, cirugía previa en mama, índice de masa corporal y resultado de la clasificación de BIRADS en la mastografía.Se hizo además la revisión de los expedientes clínicos de las mujeres con BIRADS anormal para determinar el número real de cánceres diagnosticados. ¿ RESULTADOSLos resultados se presentan en la Tabla 1. No hay diferencias significativas entre las variables estudiadas en los diferentes grupos. Se pudo identificar en esta serie a la edad mayor de 50 años como factor que incrementa el riesgo de tener una mastografía anormal (BIRADS 0, 4 y 5), con diferencia estadísticamente significativa entre el grupo global y en el de pesquisa (p = 0.029 y p = 0.031). El porcentaje de mastografías anormales en 2005-2006 (Tasa de llamado) BIRADS 0, 4 y 5 fue de 1% en 2005-2006 y 3.44% en 2007, sin diferencia significativa entre los grupos analizados de pesquisa o diagnóstico (0.91% vs. 1.4%).<img src="305v08n03-13150129fig8.jpg" alt="Tabla 1. Variables analizadas en el estudio de 96,848 del 2005-2006 y 73,237 del 2007 mujeres con mastografía"></img>En la serie 2005-2006 hubo 643 casos en el grupo mastografía de pesquisa (MP) y 355 en el grupo mastografía diagnóstica (MD) que tuvieron categorías 0, 4 y 5 de BIRADS (949/96,828 = 1%). De ellos, 194 (21%) no acudieron para efectuar la revisión clínica y profundizar en el diagnóstico, no obstante haber recibido el citatorio en su domicilio. En 12.7% de casos BIRADS 0, 38.8% de BIRADS 4 y en 88% de BIRADS 5 se corroboró diagnóstico de cáncer (Imagen 7). En total, 208 de 750 casos evaluados fueron malignos (27.7%). La mayoría de los cánceres (68.5%) se diagnosticaron en mujeres menores de 60 años con media de edad de 53.5 años. Las etapas al diagnóstico se muestran en la Tabla 2. La tasa de cáncer fue de 2.1 al millar y se incrementó a 3 al millar en mujeres con antecedente familiar de cáncer de mama (Tabla 3) (7.1% de las mujeres), a 4.6 al millar en mujeres nulíparas, (6.5% de las mujeres) y a 9 al millar en mujeres con antecedente de biopsias previas de mama (4.7% de las mujeres). Hubo diferencia estadísticamente significativa entre las mujeres que no lactaron y que desarrollaron cáncer (27.4% vs. 19.4%, p < 0.01). Incluso las mujeres con un solo hijo tuvieron diferencia estadísticamente significativa de riesgo en comparación con las multíparas (p = 0.05). La tasa de cánceres detectados se incrementa proporcionalmente a partir de los 40 años, de 1.17 al millar hasta 11.84 al millar en las mujeres mayores de 70 años (Tabla 4). El grupo de mujeres menores de 40 años tiene una tasa de 3.75% en 2005-2006 y de 9.5% en 2007 y de ese grupo de mujeres, la gran mayoría correspondió a mastografía diagnóstica, ya que el criterio de inclusión al programa fue a mayores de 40 años o menores con síntomas o signos que indicaran el estudio. La distribución de edad en pacientes con cáncer muestra que casi 60% se sitúan entre los 40 y 59 años con media de 53.9 años, mientras que las mujeres sin cáncer representan 81% de ese grupo de edad. <img src="305v08n03-13150129fig9.jpg" alt="Tabla 2. Etapas de cánceres de mama al diagnóstico en grupo de INMUJERES con mastografía"></img><img src="305v08n03-13150129fig10.jpg" alt="Tabla 3. Factores que impactan estadísticamente la frecuencia de cáncer de mama en la población de INMUJERES sometidas a mastografía"></img><img src="305v08n03-13150129fig11.jpg" alt="Tabla 4. Tasa de detección de cáncer por grupos de edad y comparación con tasa de Estados Unidos"></img><img src="305v08n03-13150129fig12.jpg" alt="Tabla 5. Comparación de series de mastografía de pesquisa en diferentes países con la serie de México (IEM-FUCAM)62,63,66-69"></img>En la serie del 2007 se diagnosticaron 212 casos de cáncer de mama para una tasa de 2.89 al millar, lo que significa que es necesario efectuar 345.4 mastografías por cada caso de cáncer diagnosticado. La tasa de 2.89% se incrementó a 3.26% en mujeres nulíparas, a 3.7% en mujeres con un solo hijo, a 3.9% en mujeres con primer hijo después de los 30 años, a 4.44% en mujeres con antecedente familiar de cáncer de mama y a 19.1% en mujeres con cirugía previa en la mama, mientras que la tasa disminuyó a 2.38% en mujeres que tuvieron al menos un aborto y a 2.27% en mujeres que dan lactancia a sus hijos (Tabla 3).Tuvieron antecedente de cáncer mamario en familiares directos 18 de 212 (8.49%) de las mujeres con cáncer vs. 5.54% del total de las mujeres sometidas a mastografía. La tasa de detección de cáncer en mujeres menores de 40 años fue de 9.5 al millar (la más elevada) y posteriormente se incrementa, en proporción al aumento de la edad, de 1.85 en las de 40-49 hasta 6.7 al millar en las mayores de 70 años (Tabla 4).Del resto de variables analizadas no hay diferencia en cuanto los hallazgos de la serie 2005-2006 y la distribución son similares.Las etapas clínicas de las mujeres estudiadas en 2007 (Tabla 2) muestran que 48% corresponden a etapas tempranas (0-I-IIA), (101/212), 48% (101) a etapas localmente avanzadas (E-IIB y III) y sólo 4.3% a casos con metástasis (E-IV). Globalmente, en la totalidad de casos de cáncer de mama del 2005, 2006 y 2007 (n = 400) 50.1% correspondió a etapas tempranas (0, I y IIA) y 9.8% a carcinoma in situ (Tabla 2). La media de edad de las mujeres con cáncer es de 54.1 años con rango de 31 a 91. La media de edad de mujeres con etapas tempranas es de 56 años vs. 52.4 años de las mujeres con etapas III y IV, p = 0.016. En 96 (52.7%) se documentaron metástasis ganglionares histopatológicamente. En 88 casos (42.1%) el cáncer se diagnosticó por medio de mastografía de pesquisa y 121 (57.9%) por mastografía diagnóstica. Cuando se hizo mediante mastografía de pesquisa 71/88 (80.7%) correspondieron a etapas tempranas (0-I-IIA) vs. 30/121 (24.8%) cuando la mastografía fue diagnóstica. ¿ DISCUSIÓNEl porcentaje de casos reportados como BIRADS 0, 4 y 5 (tasa de llamado) que requieren estudios subsecuentes, biopsias y/o tratamiento, de 1% en 2005-2006 y de 3.44% en 2007, es más bajo que 2 a 8% informado en series americanas o europeas62-68 (Tabla 5). Esta diferencia puede indicar que nuestra población efectivamente tenga menor frecuencia de lesiones malignas, o bien, que nuestros radiólogos estén diagnosticando menos casos sospechosos, sin embargo, el hecho de que en 39% de las mastografías catalogadas BIRADS 4 y en 88% de las BIRADS 5 se haya corroborado diagnóstico de cáncer avalan su trabajo y tendremos que esperar a tener varios años de seguimiento de las pacientes catalogadas con BIRADS 1, 2 y 3 para que aparezcan los cánceres de "intervalo" y poder aclarar esa duda. Para minimizar este problema, en muchos centros de Estados Unidos hacen doble lectura independiente por radiólogos o utilizan el sistema de ayuda computarizada (CAD), con lo que se puede disminuir el índice de falsas negativas de 31 a 19%.69-70 En nuestro Instituto iniciamos en 2007 la utilización del CAD para placas analógicas, con objeto de incrementar la seguridad de las lecturas de las mastografías clasificadas como BIRADS 0 y la tasa de llamado se incrementó de manera significativa. Desgraciadamente en México y en la mayoría de los países de América Latina hay una carencia de técnicos y médicos radiólogos especialistas en imagen mamaria, como muestra, en México existen sólo 62 radiólogos con la certificación agregada en imagenología mamaria por el Consejo Mexicano de Radiología para una población de 100 millones de habitantes, por lo que debemos impulsar la creación de centros especializados en mama donde podamos capacitar al personal que requeriremos en el futuro, acorde al crecimiento de la población femenina en edad de riesgo. El número de casos de cáncer de mama diagnosticados en 2005-2006 (208), implicó la necesidad de tomar 465 mastografías para diagnosticar un cáncer. Si extrapolamos que 27.6% de los casos con BIRADS anormal, citadas y que no acudieron a evaluación clínica fueran malignos y adujéramos que se pudieron haberse diagnosticado 52 casos adicionales, entonces se requerirían 369 mastografías para diagnosticar un cáncer. En el año 2007 se necesitaron 345.4 mastografías para diagnosticar cada cáncer. Esto es superior a las 180 que se requieren en Italia63 y a las 107-298 en Estados Unidos,62,64-68 pero similar a lo observado en Japón71 (Tabla 5). Si bien el costo de la mastografía en unidades móviles para nosotros es mucho más bajo (40 dólares) que en los países desarrollados (100 dólares), representaría 13,800 dólares por cada paciente diagnosticada con cáncer de mama.La tasa de cáncer en nuestra serie, de 2.1 en 2005-2006 y 2.89 al millar en 2007, es mucho más baja que la reportada en países desarrollados de Europa occidental o de Norteamérica (5 a 11 al millar), pero más o menos similar a la encontrada en programas de pesquisa en Japón (Tabla 5). La frecuencia de historia familiar de cáncer de mama de 7.2 y 8.5% en nuestras mujeres es menor a la de 15% informada en Estados Unidos y sólo 6.5% de nuestras mujeres son nulíparas, pero ambos factores incrementaron significativamente el riesgo de cáncer de mama en nuestra serie (p > 0.001). Asimismo, la ausencia de lactancia incrementó con significancia estadística (p > 0.001) el riesgo de cáncer. La edad mayor de 50 años aumenta significativamente el riesgo (p < 0.001), sin embargo, el grueso de nuestras mujeres con cáncer están en el grupo de menores de 50 años, debido a que representan al mayor número de mujeres sometidas a pesquisa. Nuestro estudio confirma que la media de edad de menarquia en nuestra población, de 12.8 años, es menor a la de poblaciones de Europa y Norteamérica, así como la media de edad al primer embarazo de 21 años en nuestras mujeres y afortunadamente también nuestra población tiene un bajo porcentaje de uso de terapia de reemplazo hormonal (5.3%).Educar y sensibilizar a nuestras mujeres es prioritario para que acepten acudir a los centros especializados, ya que si bien acceden a efectuarse la mastografía en las unidades móviles llevadas al lugar donde habitan, un alto porcentaje (21%) no acude a ser atendidas cuando deben desplazarse, aun dentro de la misma ciudad, ocasionando que el costo del programa se eleve y disminuya el beneficio de una campaña de detección oportuna.Es importante señalar, como hallazgo colateral, que sólo 22% de nuestras mujeres tienen índice de masa corporal dentro de la normalidad, que 43.9% tienen sobrepeso y 34% obesidad, lo que implica la coexistencia de otro severo problema de salud, pero que no incide en elevar el riesgo de cáncer de mama.El número de casos de cáncer de mama (400) es aún bajo, pero muestra claramente que ya alrededor de 10% de los casos se diagnostican en etapas in situ y globalmente 50.1% en etapas tempranas (0, I y IIA) y sólo 27.8% en etapas III (Tabla 2), a diferencia de lo habitualmente publicado en series mexicanas6,55 (Imagen 8), donde más de 50% son etapas III y sólo 21% en etapas I y II, lo que subraya el beneficio del diagnóstico oportuno gracias a la campaña de pesquisa y que se enfatiza por el hecho de que las mujeres sometidas a mastografía de pesquisa se encuentren en 80.7% en etapas tempranas (0, I y II A) del cáncer de mama, a diferencia de sólo 24.8% de las sometidas a mastografía diagnóstica, p < 0.0001.<img src="305v08n03-13150129fig13.jpg" alt="Imagen 8. Comparación de etapas clínicas al diagnóstico entre casos de INMUJERES sometidos a mastografía y población abierta atendida en unidades de la Secretaría de Salud"></img>Imagen 8. Comparación de etapas clínicas al diagnóstico entre casos de INMUJERES sometidos a mastografía y población abierta atendida en unidades de la Secretaría de SaludEste estudio confirma que nuestras mujeres diagnosticadas con cáncer de mama tienen una edad media (54 años) una década menor que las de Europa occidental o Norteamérica como consecuencia de nuestra estructura poblacional, lo que representa un mayor impacto en el número de años de vida productiva perdida (21 años según la SS) de las mujeres que mueren por esta enfermedad y que enfatiza la necesidad del diagnóstico oportuno, sobre todo ante el arribo masivo de mujeres a la edad de riesgo (Imagen 9). El hecho de que en los dos primeros años de trabajo de un programa de pesquisa se hayan alcanzado estándares internacionales de eficacia intermedia (tasa de cáncer in situ de 10%, 51% de etapas tempranas, tasa de llamado < a 5%) confirma que el trabajo efectuado ha sido adecuado y que podremos alcanzar la meta de disminuir la mortalidad por esta enfermedad a mediano plazo si continuamos con el programa planeado e incrementamos la adherencia al mismo.<img src="305v08n03-13150129fig14.jpg" alt="Imagen 9. Estimación del incremento de la población mexicana mayor de 35 años, acorde a la conformación de la pirámide poblacional femenina. INEGI 2000."></img>Imagen 9. Estimación del incremento de la población mexicana mayor de 35 años, acorde a la conformación de la pirámide poblacional femenina. INEGI 2000.Debemos unir esfuerzos e intercambiar información entre los médicos de diferentes instituciones en nuestro país y entre los países de América Latina para optimizar los escasos recursos con que contamos para este tipo de programas y apoyarnos en la capacitación del personal especializado. <hr></hr>Correspondencia: Dr. Sergio A. Rodríguez Cuevas. Av. Bordo 100, Viejo Ejido Santa Úrsula Coapa, Coyoacán, C.P. 04980. México, D.F. Teléfono: 56 79 83 07. Correo electrónico: <a href="mailto:sergiorocue@gmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">sergiorocue@gmail.com</a>." 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En estos últimos se ha documentado un incremento en la frecuencia y mortalidad en años recientes, y desgraciadamente la mayoría se diagnostican en etapas localmente avanzadas con probabilidades de curación del orden de 30 a 50% con predominio en mujeres jóvenes. Debido al éxito de los programas de pesquisa con mastografía iniciados en las décadas de 1970 y 1980 tanto en Europa occidental como en Estados Unidos, se ha logrado reducir la mortalidad por cáncer de mama hasta en 40%, por tal motivo la American Cancer Society y la US Preventive Service Task Force en Estados Unidos, así como la Norma Oficial Mexicana para Cáncer de Mama y el Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama, han recomendado efectuar este estudio a todas las mujeres mayores de 40 años en forma anual o bianual. Métodos: Con ese objetivo se inició en 2005 una campaña de pesquisa mastográfica gratuita en mujeres mayores de 40 años, habitantes de la Ciudad de México que voluntariamente quisieran participar, efectuando los estudios en unidades móviles en el área donde habitan las mujeres. Resultados: Se presenta el análisis de 96,828 mastografías efectuadas entre marzo del 2005 y diciembre del 2006 y de 73,232 realizadas de enero a diciembre del 2007. En la primera serie, 1% presentó mastografía anormal (BIRADS 0, 4 y 5) y en quienes se diagnosticaron 208 cánceres de mama de 949 mastografías anormales (27.7%), con 56.7% diagnosticados en etapas tempranas (in situ, etapa I y IIA). En la serie del 2007 se diagnosticaron 212 cánceres de mama para una tasa de 2.89 al millar de mastografías efectuadas, de ellas 47.9% correspondieron a etapas tempranas (0-I-IIA). Discusión: La tasa de cáncer de mama de la mujer mexicana por medio de la detección con mamografía, es inferior a la europea o norteamericana. Los principales factores que aumentan el riesgo de cáncer de mama fueron: historia familiar de cáncer de mama, nuliparidad, primer embarazo después de 30 años, la ausencia de la lactancia materna, la cirugía de mama anterior y el aumento de la edad. La mayoría de los cánceres se diagnosticaron en mujeres menores de 60 años (68,5%), con una edad promedio de 53.55, coincide con datos anteriormente publicados. Es imperativo sensibilizar y educar a nuestra población para que acepte la visita a los Centros Especializados de Mama." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: Breast cancer is the most frequent malignant neoplasia worldwide. In emergent countries as Mexico, an increase has been shown in frequency and mortality, unfortunately, most cases in advanced loco-regional stages developed in young women.The success of breast screening in mortality reduction has been observed since 1995 in Western Europe and the U.S., where as many as 40% mortality reductions has been achieved. Most countries guidelines recommends an annual or biannual mammography for all women >40 years of age.Methods: In 2005, FUCAM, a non-lucrative civil foundation in Mexico join with Mexico City government, initiated the first voluntary mammography screening program for women >40 years of age residing in Mexico City’s Federal District. Mammography was carried out with analogical mammographs in specially designed mobile units and were performed in the area of women’s domiciles. Results: This report includes data from 96,828 mammographies performed between March 2005 and December 2006 and 73,232 in 2007. There were 1% in 2006 and 3.44% in 2007 of mammographies in BIRADS 0, 4 or 5 and 208 in 2006 and 212 in 2007 women with abnormal mammographies (27.7%) had breast cancer, a rate of 2.1% in 2006 and 2.8% in 2007, there were diagnosed in early stages in 54.75% (in situ or stage I or stage II A), 47% in stages II B or III and only 3% in stage IV, nevertheless 21% of those women with abnormal mammography did not present for further clinical and radiologic evaluation despite being personally notified at their home addresses. Discussion: The breast cancer rate of Mexican women submitted to screening mammography is lower than in European or North-American women. Family history of breast cancer, nulliparity, first pregnancy after 30 years, absence of breast feeding, previous breast surgery and increasing age are factors that increase the risk of breast cancer. Most cancers were diagnosed in women’s age below 60 years (68.5%) with a mean age of 53.55 corroborating previous data published. 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Estadísticas

Results of the first program of early detection of breast cancer through screening with mammography in Mexico

SA. Rodríguez-Cuevasa, F. Guisa-Hohensteina, S. Labastida-Almendarob, R. Espejo-Fonsecac, M. Capurso-Garcíaa, E. Ruvalcaba-Limóna, J. Ramírez-Bollasa, G. Rodríguez-Floresc, L. Madero-Preciadoc, E. Serratos-Garduñoa

a Cirujano. Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM.

b Médica Bioestadística. Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM.

c Radiólogo. Instituto de Enfermedades de la Mama, FUCAM.

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en general&#44; tambi&#233;n tienen una baja frecuencia&#44; excepci&#243;n hecha de Argentina y Uruguay que tienen tasas semejantes a la de los pa&#237;ses europeos<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Imagen 2</span>&#41;&#46; Este hecho es posiblemente explicable por la conformaci&#243;n mayoritariamente europea del origen de su poblaci&#243;n&#44; a diferencia del resto de los pa&#237;ses latinoamericanos donde el mestizaje entre ind&#237;genas&#44; europeos y negros es la caracter&#237;stica predominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig1.jpg" alt="Imagen 1&#46; Incidencia y mortalidad mundial por c&#225;ncer en mujeres&#46; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 1&#46; </span>Incidencia y mortalidad mundial por c&#225;ncer en mujeres&#46; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig2.jpg" alt="Imagen 2&#46; Distribuci&#243;n de la incidencia de c&#225;ncer de mama en el mundo"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 2&#46; </span>Distribuci&#243;n de la incidencia de c&#225;ncer de mama en el mundo</p><p class="elsevierStylePara">En a&#241;os recientes se ha informado un incremento paulatino del c&#225;ncer de mama en muchos pa&#237;ses asi&#225;ticos&#44; en particular en Jap&#243;n y Singapur&#44; donde se ha producido un cambio en el estilo de vida &#40;&#34;occidentalizaci&#243;n&#34;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3 </span>y existe evidencia de que los descendientes de migrantes hispanos en Estados Unidos&#44; tienen tasas de c&#225;ncer que se acercan a la de las mujeres blancas no-hispanas&#44; debido a la transculturizaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Este fen&#243;meno tambi&#233;n est&#225; siendo observado en nuestro pa&#237;s&#44; donde tenemos diferencias regionales importantes&#44; con mayor frecuencia de c&#225;ncer de mama en los estados del norte y centro del pa&#237;s&#44; en el que las mujeres gozan de un estado socioecon&#243;mico y cultural m&#225;s elevado&#44; con estilo de vida m&#225;s semejante al de las mujeres de Estados Unidos &#40;tabaquismo&#44; obesidad&#44; sedentarismo&#44; ingesta de alcohol&#44; dieta rica en grasas animales&#44; ausencia de lactancias y embarazos tard&#237;os&#41;&#44; mientras que&#44; en los estados donde predomina la poblaci&#243;n ind&#237;gena y de menor nivel socioecon&#243;mico &#40;Chiapas&#44; Oaxaca&#44; Yucat&#225;n&#41; la frecuencia es mucho m&#225;s baja<span class="elsevierStyleSup">5-7</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Imagen 3</span>&#41;&#46; Estas observaciones sugieren que los factores ambientales y de estilo de vida juegan un papel muy importante en el desarrollo del c&#225;ncer de mama&#44; ya que los estudios de las poblaciones emigrantes de Asia en Estados Unidos&#44; han demostrado que en la siguiente generaci&#243;n&#44; ya nacida en Estados Unidos&#44; se incrementa el riesgo de desarrollar c&#225;ncer de mama&#44; 60&#37; mayor que el de sus poblaciones de origen&#44; sobre todo si en su pa&#237;s de origen eran habitantes rurales&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig3.jpg" alt="Imagen 3&#46; Distribuci&#243;n de la mortalidad por c&#225;ncer de mama en M&#233;xico&#46; INEGI&#47;CONAPO"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 3&#46; </span>Distribuci&#243;n de la mortalidad por c&#225;ncer de mama en M&#233;xico&#46; INEGI&#47;CONAPO</p><p class="elsevierStylePara">En M&#233;xico existen&#44; incluso&#44; estados donde el c&#225;ncer de mama ha rebasado ya al carcinoma cervicouterino como primera causa de mortalidad en mujeres&#46; En el estado de Jalisco&#44; por ejemplo&#44; desde 1997 el c&#225;ncer de mama ocupa el primer lugar&#44; con una tasa de mortalidad de 15&#46;82&#37; por 100&#44;000 mujeres y la frecuencia de c&#225;ncer de mama es ya casi similar &#40;17&#46;9&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 18&#46;8&#37;&#41; a la del c&#225;ncer cervicouterino&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">Es notorio que en todo el mundo persiste un incremento en la frecuencia del c&#225;ncer de mama y que este incremento es mayor en los pa&#237;ses desarrollados&#44; por ejemplo&#44; en Estados Unidos el n&#250;mero de casos aument&#243; progresivamente de 1970 a 1997 en 161&#37; &#40;de 69&#44;000 a 180&#44;200&#41; y el n&#250;mero de muertes por esa enfermedad en cerca de 50&#37; &#40;de 30&#44;000 a 49&#44;000&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">10-11 </span>Este cambio fue en gran parte debido al aumento del n&#250;mero de mujeres en riesgo&#44; particularmente mujeres mayores&#44;<span class="elsevierStyleSup">12</span> pero independientemente&#44; cuando se analiza la tasa de incidencia ajustada a la edad&#44; &#233;sta muestra un incremento anual de 1&#37; de 1940 a 1980&#44; y a partir de ese a&#241;o el incremento se aceler&#243; a 4&#37; anual&#44; estabiliz&#225;ndose en 111&#46;3 por 100&#44;000 a partir de 1995&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> Recientemente&#44; se report&#243; una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de c&#225;nceres de mama &#40;180&#44;510 para el 2007&#41;&#44; debido al declive en el uso de terapia hormonal de reemplazo en las mujeres posmenop&#225;usicas de ese pa&#237;s&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> El crecimiento acelerado a partir de 1980 es debido&#44; en parte&#44; a que desde entonces se ha ido generalizando el uso de la mastograf&#237;a de pesquisa&#46;<span class="elsevierStyleSup">15-16</span> As&#237;&#44; la proporci&#243;n de mujeres blancas de 50 a 59 a&#241;os de edad&#44; de Estados Unidos que han tenido mastograf&#237;a fue de 46&#37; en 1987&#44; 68&#37; en 1990 y 76&#37; en 1992&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> Otras causas que explicar&#237;an el aumento en la frecuencia a partir de 1980 ser&#237;an los cambios en la maternidad&#44; con tendencia a retardar el primer nacimiento y disminuir la paridad&#44; uso generalizado de anticonceptivos orales y terapia estrog&#233;nica de reemplazo&#44; aun cuando el papel exacto de estos factores en el desarrollo del c&#225;ncer de mama no est&#225; bien definido&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Si bien&#44; en los pa&#237;ses del norte de Europa&#44; Canad&#225; y Estados Unidos se ha observado una disminuci&#243;n evidente de la mortalidad por c&#225;ncer de mama&#44; gracias al uso generalizado de la mastograf&#237;a de pesquisa y a la disponibilidad de mejores terap&#233;uticas&#44; esta disminuci&#243;n no ha alcanzado a los pa&#237;ses mediterr&#225;neos o ex socialistas europeos &#40;Espa&#241;a&#44; Portugal&#44; Grecia&#44; Italia&#44; Hungr&#237;a y Polonia&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> En Estados Unidos el c&#225;ncer de mama es la neoplasia maligna m&#225;s frecuente&#44; con 214&#44;600 nuevos casos en 2006&#44; que representan 32&#37; del total de c&#225;nceres en la mujer&#44; de las cuales se estiman que morir&#225;n 41&#44;430 &#40;19&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">19 </span>Globalmente&#44; se considera que 1 de cada 8 mujeres en ese pa&#237;s desarrollar&#225; c&#225;ncer de mama y que 1 en 28 tienen riesgo de morir por esa enfermedad&#46; En M&#233;xico&#44; el c&#225;ncer afecta m&#225;s frecuentemente a las mujeres &#40;62&#46;5&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 37&#46;5&#37;&#41;&#46; En el 2001 se informaron 102&#44;657 casos de c&#225;ncer en el Registro Histopatol&#243;gico de Neoplasias Malignas&#44; SSA&#44;<span class="elsevierStyleSup">6</span> de los cuales el c&#225;ncer de mama represent&#243; 11&#44;242 casos&#44; ocupando el segundo lugar de los c&#225;nceres en la mujer&#44; con 17&#37; del total&#46; La tasa de mortalidad por c&#225;ncer de mama se ha elevado en M&#233;xico de 13&#46;6 por 100&#44;000 mujeres a 15&#46;7 por 1000&#44;000 en el 2007 &#40;<span class="elsevierStyleBold">Imagen 4</span>&#41;&#46; En M&#233;xico&#44; 47&#37; de las muertes por c&#225;ncer de mama ocurren en mujeres entre los 45 y 64 a&#241;os y la Secretar&#237;a de Salud calcula un promedio de 21 a&#241;os de Vida Productiva Perdidos por cada mujer con un impacto econ&#243;mico de &#36;3&#44;107&#39;505&#44;000 pesos en el 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig4.jpg" alt="Imagen 4&#46; Tasa de mortalidad por c&#225;ncer de mama en mujeres mexicanas mayores de 25 a&#241;os &#40;por 100&#44;000&#41;&#46; INEGI&#47;CONAPO"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 4&#46; </span>Tasa de mortalidad por c&#225;ncer de mama en mujeres mexicanas mayores de 25 a&#241;os &#40;por 100&#44;000&#41;&#46; INEGI&#47;CONAPO</p><p class="elsevierStylePara">En M&#233;xico se presentan casos de c&#225;ncer de mama desde la segunda d&#233;cada de la vida y se incrementa su frecuencia r&#225;pidamente hasta alcanzar la m&#225;xima entre los 40 y 54 a&#241;os y luego mostrar un descenso paulatino despu&#233;s de la quinta d&#233;cada<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Imagen 5</span>&#41;&#46; Es importante mencionar que en M&#233;xico&#44; la mujer desarrolla el c&#225;ncer de mama en promedio&#44; una d&#233;cada antes que las europeas o norteamericanas &#40;51 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 63 a&#241;os&#41;&#44; hecho en parte explicable por la conformaci&#243;n de la pir&#225;mide poblacional mexicana&#44; donde predominan las mujeres j&#243;venes&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara">Este hecho tambi&#233;n se presenta en muchas de las poblaciones latinoamericanas y en las de Jap&#243;n y China&#44; sugiriendo la existencia de factores gen&#233;ticos y&#47;o estilos de vida comunes&#46; Esto representa a su vez un problema en el diagn&#243;stico&#44; ya que el est&#225;ndar de oro del diagn&#243;stico oportuno&#44; la mastograf&#237;a&#44; es menos eficaz en las mamas densas de las mujeres j&#243;venes y explica en parte&#44; por qu&#233; en ese grupo de mujeres &#40;menores de 45 a&#241;os&#41; en nuestro pa&#237;s&#44; el diagn&#243;stico es m&#225;s frecuentemente tard&#237;o&#44; con media de edad de las mujeres con etapas III de 48 a&#241;os y 68&#37; son premenop&#225;usicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> En los pa&#237;ses desarrollados el riesgo es mayor en las mujeres posmenop&#225;usicas y se incrementa hasta los 70 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig5.jpg" alt="Imagen 5&#46; Distribuci&#243;n del c&#225;ncer de mama por edad e instituci&#243;n&#46; Registro Histopatol&#243;gico de Neoplasias Malignas&#44; SSA"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 5&#46; </span>Distribuci&#243;n del c&#225;ncer de mama por edad e instituci&#243;n&#46; Registro Histopatol&#243;gico de Neoplasias Malignas&#44; SSA</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que existe un aumento considerable de riesgo cuando hay antecedente familiar de c&#225;ncer de mama&#44; especialmente si la neoplasia se present&#243; en edad premenop&#225;usica o en forma bilateral&#44; en familiares de primer grado de consanguinidad&#44; con un incremento de riesgo de 1&#46;5 a 3 veces mayor del esperado en la poblaci&#243;n general&#44; y si son varios los familiares consangu&#237;neos afectados&#44; el riesgo puede elevarse hasta 5 a 9 veces m&#225;s&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> S&#243;lo existe un estudio en M&#233;xico que analiza la historia familiar de c&#225;ncer de mama en una muestra peque&#241;a&#44; donde informan 10&#37; de familiares con antecedente de c&#225;ncer de mama en las mujeres con c&#225;ncer de mama y de 1&#37; en los controles&#44;<span class="elsevierStyleSup">23</span> y no se han hecho estudios para determinar la frecuencia de mutaciones gen&#233;ticas en nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad temprana de la menarquia &#40;antes de los 12 a&#241;os&#41; ha sido invocada como uno de los factores que incrementan el riesgo de 1 a 1&#46;8 veces en las mujeres blancas de Estados Unidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> En nuestro pa&#237;s hemos observado que la edad de la menarquia es con mucha frecuencia menor a los 12 a&#241;os&#44; sobre todo en las mujeres ind&#237;genas o habitantes de &#34;tierra caliente&#34; donde se reportan embarazos desde los 9 a&#241;os de edad&#46; Desgraciadamente s&#243;lo existe un estudio previo relativo a la menarquia en M&#233;xico&#44; que data de 1970&#44; donde se demuestra que la media de edad de la menarquia es de 12 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> Dado que nuestro pa&#237;s tiene una baja frecuencia de c&#225;ncer de mama&#44; no podr&#237;amos pensar que fuera un factor que incremente el riesgo en nuestras mujeres&#44; sin embargo&#44; es necesario conocer mejor este aspecto que no ha sido estudiado ampliamente en nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n tard&#237;a de la menopausia &#40;55 a&#241;os o m&#225;s&#41; incrementa 2&#46;5 el riesgo&#44; mientras que la menopausia artificial por castraci&#243;n quir&#250;rgica&#44; antes de los 40 a&#241;os&#44; ha mostrado disminuir significativamente el riesgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> La lactancia y la multiparidad han sido demostradas como factores que disminuyen el riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; mientras que cuando tienen el primer embarazo a t&#233;rmino por arriba de los 30 a&#241;os o son nul&#237;paras&#44; el riesgo de c&#225;ncer de mama se eleva&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> El efecto protector de la lactancia difiere en forma importante en las diferentes poblaciones analizadas&#46; As&#237;&#44; en las poblaciones asi&#225;ticas y en M&#233;xico&#44; entre las poblaciones ind&#237;genas y de menores niveles socioecon&#243;micos&#44; donde la duraci&#243;n de la lactancia es sustancialmente mayor&#44; es donde se ha demostrado un mayor efecto protector&#46;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de anticonceptivos orales no ha mostrado&#44; en la mayor&#237;a de las investigaciones publicadas&#44; un aumento o disminuci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; pero el uso de estr&#243;genos ex&#243;genos conjugados en la terapia hormonal de reemplazo&#44; administrada por periodos prolongados &#40;mayor a 5 a&#241;os&#41; incrementa&#44; en estudios de meta-an&#225;lisis&#44; 2&#37; anual el riesgo de las mujeres posmenop&#225;usicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> Recientemente&#44; se public&#243; que el uso de combinaci&#243;n de estr&#243;genos y progest&#225;genos&#44; continuos o secuenciales&#44; incrementa a&#250;n m&#225;s el riesgo de c&#225;ncer de mama &#40;51&#37; mayor cuando los utilizan m&#225;s de 5 a&#241;os&#41;&#44; lo que ha llevado a suspender el reclutamiento de pacientes en varios estudios prospectivos que se desarrollan en Europa y Estados Unidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">31-34 </span>No existen estudios en nuestro pa&#237;s acerca de la relaci&#243;n entre uso de anticonceptivos o terapia hormonal y c&#225;ncer de mama en mujeres mexicanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace muchos a&#241;os se ha sugerido una asociaci&#243;n entre dieta y c&#225;ncer mamario&#46; La mayor frecuencia de esta enfermedad en Estados Unidos y Europa&#44; y la baja incidencia en Asia y Am&#233;rica Latina han sido correlacionadas con el mayor consumo de grasas animales y az&#250;cares refinados en la dieta occidental&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha sugerido que la estatura&#44; volumen mamario&#44; estructura corporal y la obesidad son factores de riesgo&#46; Mujeres cuya tallas es mayor a 1&#46;67 m tienen un mayor riesgo que las que miden menos de 1&#46;59 m&#46; Mujeres altas y delgadas con mamas grandes tienen mayor riesgo&#44; sobre todo antes de los 45 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> Las mujeres que aumentan de peso m&#225;s de 27 kg de su juventud a la edad madura&#44; doblan su riesgo de c&#225;ncer de mama&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad existe suficiente evidencia de que la tasa de mortalidad est&#225; declinando en Estados Unidos&#44; as&#237; como en Canad&#225;&#44; Inglaterra y Gales&#44; en proporci&#243;n de 6 a 10&#37;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;38-40</span> y que hay una tendencia a disminuir en Austria&#44; Alemania&#44; Suecia&#44; Dinamarca y Francia&#44; sin embargo&#44; estas tendencias favorables no se ven en pa&#237;ses como Espa&#241;a&#44; Portugal&#44; Grecia&#44; Hungr&#237;a&#44; Polonia&#44; Italia&#44; Jap&#243;n y M&#233;xico&#44; donde se ha reportado incremento en la tasa de mortalidad por c&#225;ncer de mama&#46;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;41 </span>&#40;<span class="elsevierStyleBold">Imagen 6</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig6.jpg" alt="Imagen 6&#46; Tasa global de mortalidad ajustada a edad por 100&#44;000 mujeres&#44; por c&#225;ncer de mama&#44; para 1995&#44; 1994a o 1993b banco de datos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 6&#46; </span>Tasa global de mortalidad ajustada a edad por 100&#44;000 mujeres&#44; por c&#225;ncer de mama&#44; para 1995&#44; 1994<span class="elsevierStyleSup">a</span> o 1993b banco de datos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud</p><p class="elsevierStylePara">En M&#233;xico&#44; debido a la estructura de la pir&#225;mide poblacional&#44; esperamos un incremento sustancial de c&#225;nceres de mama&#44; ya que est&#225;n arribando a la edad de riesgo un gran n&#250;mero de mujeres cada a&#241;o&#44; incrementando de 17&#39;049&#44;036 mujeres mayores de 35 a&#241;os en el 2003 a 29&#39;702&#44;037 en el a&#241;o 2020 &#40;<span class="elsevierStyleBold">Imagen 7</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig7.jpg" alt="Imagen 7&#46; Tipo de patolog&#237;a de mama seg&#250;n BIRADS"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 7&#46; </span>Tipo de patolog&#237;a de mama seg&#250;n BIRADS</p><p class="elsevierStylePara">En Estados Unidos se utiliza un modelo matem&#225;tico para calcular el riesgo de c&#225;ncer de mama &#40;modelo de Gail&#41; en mujeres blancas&#44; sin embargo&#44; dicho modelo no ha sido validado en mujeres mexicanas o latinoamericanas&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span></p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2000&#44; la Organizaci&#243;n Panamericana de Salud public&#243; el informe &#34;La Salud en las Am&#233;ricas&#34;&#44; donde la principal tendencia fue el incremento de casos de c&#225;ncer de mama&#46; Reportaron que hubo 69&#44;924 casos y 22&#44;735 muertes en Sudam&#233;rica&#44; 18&#44;663 casos y 5&#44;888 muertes en Am&#233;rica Central y 6&#44;210 casos y 2&#44;310 muertes en el Caribe&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span></p><p class="elsevierStylePara">En la d&#233;cada de los noventa&#44; se inici&#243; en Estados Unidos la pr&#225;ctica masiva de la mastograf&#237;a de pesquisa&#44; lo que ocasion&#243; un incremento de 4&#37; anual en el n&#250;mero de c&#225;nceres de mama diagnosticados&#44; pero a partir de 1990&#44; el programa de pesquisa con mastograf&#237;a ocasion&#243; una ca&#237;da del n&#250;mero de casos&#44; hasta llegar a un peque&#241;o declive anual y se observ&#243; una disminuci&#243;n de la mortalidad desde 1995&#46;<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span> El meta-an&#225;lisis de esas investigaciones mostr&#243; una reducci&#243;n de la mortalidad estad&#237;sticamente significativa&#44; pero modesta&#44; particularmente en mujeres mayores de 50 a&#241;os&#44; que en ese pa&#237;s son la mayor&#237;a que padecen esa enfermedad y de menor impacto en mujeres de 40 a 49 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; Tabar y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span> en el an&#225;lisis de toda una poblaci&#243;n geogr&#225;fica &#40;Suecia&#41; a las que se les ofreci&#243; pesquisa mastogr&#225;fica anual&#44; con 85&#37; de adherencia&#44; demostr&#243; una reducci&#243;n de 63&#37; en la mortalidad&#44; en comparaci&#243;n con mujeres de 40 a 69 a&#241;os que no se sometieron a ese escrutinio mastogr&#225;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta dram&#225;tica demostraci&#243;n del beneficio de la pesquisa con mastograf&#237;a rebas&#243; el contexto de las investigaciones imperfectamente dise&#241;adas que cuestionaban el beneficio de la utilizaci&#243;n de la mastograf&#237;a de pesquisa&#46;<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span> Despu&#233;s de muchas controversias y debates&#44; la conclusi&#243;n final est&#225; clara&#46; La mastograf&#237;a de pesquisa&#44; efectuada regularmente con una adherencia anual de 90&#37;&#44; reduce marcadamente la mortalidad por c&#225;ncer de mama en mujeres de 40 y m&#225;s a&#241;os&#44;<span class="elsevierStyleSup">51</span> como ha sido propuesto por la <span class="elsevierStyleItalic">American Cancer Society</span><span class="elsevierStyleSup">52</span> en sus metas para el 2015 para reducir la mortalidad en 80&#37; o m&#225;s&#44; por ello la <span class="elsevierStyleItalic">US Preventive Services Task Force</span><span class="elsevierStyleSup">53</span> de Estados Unidos&#44; estableci&#243; en sus gu&#237;as para pesquisa de c&#225;ncer de mama&#44; las recomendaciones de hacer este estudio cada 1 a 2 a&#241;os en todas las mujeres mayores de 40 a&#241;os&#46; Esta misma recomendaci&#243;n fue emitida en la Norma Oficial Mexicana para c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleSup">54</span> en 2003 y por el Consenso Nacional sobre Diagn&#243;stico y Tratamiento del C&#225;ncer de Mama<span class="elsevierStyleSup">55</span> &#40;2002&#41;&#44; revalidado en enero del 2008 en su tercera revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el uso de la mastograf&#237;a se logra un efecto inmediato en la reducci&#243;n del tama&#241;o de los tumores diagnosticados&#44; de su invasividad&#44; de la cantidad de pacientes con met&#225;stasis a ganglios axilares y de las etapas al diagn&#243;stico&#44;<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span> pero el efecto en disminuir la mortalidad es m&#225;s tard&#237;o y requiere&#44; como lo mostr&#243; Tabar&#44;<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span> la continuidad de los programas y la adherencia de las mujeres a los programas de escrutinio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Extrapolando los datos actuales de la literatura&#44; podemos postular que se puede disminuir la mortalidad por c&#225;ncer de mama al menos en 42&#37; y probablemente m&#225;s en 15 a&#241;os de un programa de escrutinio y&#44; adicionalmente&#44; la incidencia de la enfermedad puede disminuirse en 30&#37; o m&#225;s si se extirpan los carcinomas ductales <span class="elsevierStyleItalic">in situ </span>&#40;preinvasores&#41; descubiertos por la mastograf&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">58</span></p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; los adelantos en el tratamiento tanto quir&#250;rgico&#44; farmacol&#243;gico y radioter&#225;pico que se han logrado en los &#250;ltimos a&#241;os y el impacto mayor en la disminuci&#243;n de mortalidad&#44; se ha atribuido a la posibilidad de hacer diagn&#243;sticos de c&#225;ncer de mama en fases m&#225;s tempranas de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; lo que ha permitido no s&#243;lo disminuir la tasa de mortalidad&#44; sino ampliar la utilizaci&#243;n de tratamientos no mutilantes de la mama a un n&#250;mero cada d&#237;a mayor de mujeres&#46; Es entonces la mastograf&#237;a el estudio est&#225;ndar de oro actual disponible para poder efectuar campa&#241;as de escrutinio en mujeres asintom&#225;ticas&#44; lo que ofrece la mejor posibilidad de lograr&#44; a trav&#233;s del diagn&#243;stico temprano&#44; el poder reducir la mortalidad por c&#225;ncer de mama en nuestro pa&#237;s a mediano plazo&#46; Las tasas de mortalidad que durante largo tiempo permanecieron en incremento&#44; han logrado revertirse en los pa&#237;ses donde se utiliza ampliamente a la mastograf&#237;a de pesquisa&#44; mostrando su impacto en el diagn&#243;stico oportuno y en la utilizaci&#243;n de modernas estrategias terap&#233;uticas&#46; M&#225;s de la mitad &#40;56&#46;2&#37;&#41; de todos los c&#225;nceres de mama reportados en 1995 en Estados </p><p class="elsevierStylePara"> Unidos fueron diagnosticados en etapas 0 y I&#44; comparado con 42&#46;5&#37; en 1985&#44; lo que ha permitido incrementar a 58&#37; el tratamiento conservador de la mama en esas pacientes&#44; con tasas de supervivencia a 10 a&#241;os de 95&#37; en etapa 0 y de 88&#37; en etapa I&#46;<span class="elsevierStyleSup">59</span> El informe del SEER <span class="elsevierStyleItalic">Cancer Statistics</span> del 2006 de Estados Unidos&#44; mostr&#243; que 61&#37; de los c&#225;nceres diagnosticados por mastograf&#237;a de pesquisa se encontraban en estadios iniciales&#44; con probabilidades de supervivencia de 98&#46;1&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">60</span></p><p class="elsevierStylePara">En las sociedades o en los pa&#237;ses donde existe alta frecuencia de c&#225;ncer de mama&#44; o en los que la mortalidad por esta enfermedad constituya una de las principales causas de muerte entre las mujeres&#44; como lo es en M&#233;xico y se tenga los recursos para hacerlo&#44; el escrutinio con mastograf&#237;a a la poblaci&#243;n en riesgo debe ser el primer m&#233;todo de control de c&#225;ncer de mama&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿<span class="elsevierStyleBold"> MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestra fundaci&#243;n&#44; FUCAM&#44; es una sociedad civil con fines no lucrativos que inici&#243; en 2005&#44; en combinaci&#243;n con INMUJERES del D&#46;F&#46;&#44; la Primera Campa&#241;a de Pesquisa de C&#225;ncer Mamario en mujeres mayores de 40 a&#241;os&#44; habitantes del Distrito Federal en M&#233;xico&#44; que voluntariamente quisieran someterse a mastograf&#237;a con dos tomas por mama &#40;ML y CC&#41;&#44; misma que se efectu&#243; con mast&#243;grafos anal&#243;gicos en unidades m&#243;viles que se llevaron a la zona de residencia &#40;barrio o colonia&#41; y se cre&#243;&#44; en agosto del 2005 un centro hospitalario especializado en Enfermedades de la Mama para atender a todas las mujeres derivadas de esa campa&#241;a que lo requirieran&#46; Se calcul&#243;&#44; acorde al INEGI que hab&#237;a 1&#39;800&#44;000 mujeres en edad de riesgo en el Distrito Federal&#44; de las cuales 45 a 50&#37; tienen derecho a alg&#250;n tipo de Seguridad Social &#40;IMSS&#44; ISSSTE&#44; PEMEX&#44; etc&#46;&#41; responsables de efectuarles los estudios que requieran&#44; que 5 a 8&#37; pertenecen a la clase socioecon&#243;mica alta que puede financiarse sus estudios&#44; quedando 800&#44;000 mujeres sin derecho a ning&#250;n tipo de atenci&#243;n m&#233;dica&#46; Se acord&#243; con el gobierno del Distrito Federal iniciar con la cobertura de 10&#37; de esa poblaci&#243;n &#40;80&#44;000&#41; para efectuar mastograf&#237;as en el t&#233;rmino de un a&#241;o &#40;2005-2006&#41;&#46; Este trabajo es la revisi&#243;n de los 96&#44;828 estudios mastogr&#225;ficos efectuados de marzo del 2005 a diciembre del 2006 y de 73&#44;232 efectuados de enero a diciembre del 2007&#46; De ellos&#44; 71&#44;478 &#40;73&#46;8&#37;&#41; fueron considerados de pesquisa &#40;mujeres asintom&#225;ticas&#41; y 25&#44;369 &#40;26&#46;2&#37;&#41; diagn&#243;sticos en la primera serie y 58&#44;535 &#40;79&#46;9&#37;&#41; como pesquisa y 13&#44;870 &#40;20&#46;1&#37;&#41; diagn&#243;sticos en el 2007 debido a presentar signos o s&#237;ntomas de patolog&#237;a mamaria &#40;retracci&#243;n de piel o pez&#243;n&#44; masa palpable o secreci&#243;n por pez&#243;n&#41;&#46; Se calcul&#243;&#44; acord&#233; a un estudio de pesquisa efectuado en mujeres de bajos recursos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Low Income</span>&#41; en Estados Unidos&#44; tener 2&#37; de mastograf&#237;as anormales &#40;&#34;tasa de llamado&#34;&#41; acorde a la clasificaci&#243;n BIRADS del Colegio Americano de Radiolog&#237;a&#44;<span class="elsevierStyleSup">61</span> en las categor&#237;as 0&#44; IV y V&#44; lo que implicar&#237;a tener&#44; en 2006&#44; que profundizar con estudios adicionales y o biopsias en 1&#44;600 mujeres y diagnosticar y tratar 400 casos de c&#225;ncer de mama en un a&#241;o&#46;<span class="elsevierStyleSup">62</span></p><p class="elsevierStylePara">Se presenta la descripci&#243;n de las variables estudiadas y la comparaci&#243;n de las variables entre la poblaci&#243;n total y los grupos de &#34;pesquisa&#34; y &#34;diagn&#243;stica&#34;&#46; Las variables son&#58; edad&#44; edad a la menarquia&#44; n&#250;mero de hijos&#44; abortos&#44; edad al primer embarazo a t&#233;rmino&#44; lactancias y tiempo de lactancia&#44; histerectom&#237;a previa&#44; mastograf&#237;a previa&#44; gravidez&#44; antecedente de c&#225;ncer de mama en madre&#44; hermana&#44; t&#237;a o hija&#44; ingesta de hormonales y tiempo&#44; ingesta de anticonceptivos y tiempo&#44; biopsia previa en mamas&#44; c&#225;ncer de mama previo&#44; presencia de signos o s&#237;ntomas de patolog&#237;a mamaria&#44; tabaquismo&#44; cirug&#237;a previa en mama&#44; &#237;ndice de masa corporal y resultado de la clasificaci&#243;n de BIRADS en la mastograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se hizo adem&#225;s la revisi&#243;n de los expedientes cl&#237;nicos de las mujeres con BIRADS anormal para determinar el n&#250;mero real de c&#225;nceres diagnosticados&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿<span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se presentan en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#46; No hay diferencias significativas entre las variables estudiadas en los diferentes grupos&#46; Se pudo identificar en esta serie a la edad mayor de 50 a&#241;os como factor que incrementa el riesgo de tener una mastograf&#237;a anormal &#40;BIRADS 0&#44; 4 y 5&#41;&#44; con diferencia estad&#237;sticamente significativa entre el grupo global y en el de pesquisa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;029 y <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;031&#41;&#46; El porcentaje de mastograf&#237;as anormales en 2005-2006 &#40;Tasa de llamado&#41; BIRADS 0&#44; 4 y 5 fue de 1&#37; en 2005-2006 y 3&#46;44&#37; en 2007&#44; sin diferencia significativa entre los grupos analizados de pesquisa o diagn&#243;stico &#40;0&#46;91&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 1&#46;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig8.jpg" alt="Tabla 1&#46; Variables analizadas en el estudio de 96&#44;848 del 2005-2006 y 73&#44;237 del 2007 mujeres con mastograf&#237;a"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la serie 2005-2006 hubo 643 casos en el grupo mastograf&#237;a de pesquisa &#40;MP&#41; y 355 en el grupo mastograf&#237;a diagn&#243;stica &#40;MD&#41; que tuvieron categor&#237;as 0&#44; 4 y 5 de BIRADS &#40;949&#47;96&#44;828 &#61; 1&#37;&#41;&#46; De ellos&#44; 194 &#40;21&#37;&#41; no acudieron para efectuar la revisi&#243;n cl&#237;nica y profundizar en el diagn&#243;stico&#44; no obstante haber recibido el citatorio en su domicilio&#46; En 12&#46;7&#37; de casos BIRADS 0&#44; 38&#46;8&#37; de BIRADS 4 y en 88&#37; de BIRADS 5 se corrobor&#243; diagn&#243;stico de c&#225;ncer &#40;<span class="elsevierStyleBold">Imagen 7</span>&#41;&#46; En total&#44; 208 de 750 casos evaluados fueron malignos &#40;27&#46;7&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los c&#225;nceres &#40;68&#46;5&#37;&#41; se diagnosticaron en mujeres menores de 60 a&#241;os con media de edad de 53&#46;5 a&#241;os&#46; Las etapas al diagn&#243;stico se muestran en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#46; La tasa de c&#225;ncer fue de 2&#46;1 al millar y se increment&#243; a 3 al millar en mujeres con antecedente familiar de c&#225;ncer de mama &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#41; &#40;7&#46;1&#37; de las mujeres&#41;&#44; a 4&#46;6 al millar en mujeres nul&#237;paras&#44; &#40;6&#46;5&#37; de las mujeres&#41; y a 9 al millar en mujeres con antecedente de biopsias previas de mama &#40;4&#46;7&#37; de las mujeres&#41;&#46; Hubo diferencia estad&#237;sticamente significativa entre las mujeres que no lactaron y que desarrollaron c&#225;ncer &#40;27&#46;4&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 19&#46;4&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#46;01&#41;&#46; Incluso las mujeres con un solo hijo tuvieron diferencia estad&#237;sticamente significativa de riesgo en comparaci&#243;n con las mult&#237;paras &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;05&#41;&#46; La tasa de c&#225;nceres detectados se incrementa proporcionalmente a partir de los 40 a&#241;os&#44; de 1&#46;17 al millar hasta 11&#46;84 al millar en las mujeres mayores de 70 a&#241;os &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 4</span>&#41;&#46; El grupo de mujeres menores de 40 a&#241;os tiene una tasa de 3&#46;75&#37; en 2005-2006 y de 9&#46;5&#37; en 2007 y de ese grupo de mujeres&#44; la gran mayor&#237;a correspondi&#243; a mastograf&#237;a diagn&#243;stica&#44; ya que el criterio de inclusi&#243;n al programa fue a mayores de 40 a&#241;os o menores con s&#237;ntomas o signos que indicaran el estudio&#46; La distribuci&#243;n de edad en pacientes con c&#225;ncer muestra que casi 60&#37; se sit&#250;an entre los 40 y 59 a&#241;os con media de 53&#46;9 a&#241;os&#44; mientras que las mujeres sin c&#225;ncer representan 81&#37; de ese grupo de edad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig9.jpg" alt="Tabla 2&#46; Etapas de c&#225;nceres de mama al diagn&#243;stico en grupo de INMUJERES con mastograf&#237;a"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig10.jpg" alt="Tabla 3&#46; Factores que impactan estad&#237;sticamente la frecuencia de c&#225;ncer de mama en la poblaci&#243;n de INMUJERES sometidas a mastograf&#237;a"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig11.jpg" alt="Tabla 4&#46; Tasa de detecci&#243;n de c&#225;ncer por grupos de edad y comparaci&#243;n con tasa de Estados Unidos"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig12.jpg" alt="Tabla 5&#46; Comparaci&#243;n de series de mastograf&#237;a de pesquisa en diferentes pa&#237;ses con la serie de M&#233;xico &#40;IEM-FUCAM&#41;62&#44;63&#44;66-69"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la serie del 2007 se diagnosticaron 212 casos de c&#225;ncer de mama para una tasa de 2&#46;89 al millar&#44; lo que significa que es necesario efectuar 345&#46;4 mastograf&#237;as por cada caso de c&#225;ncer diagnosticado&#46; La tasa de 2&#46;89&#37; se increment&#243; a 3&#46;26&#37; en mujeres nul&#237;paras&#44; a 3&#46;7&#37; en mujeres con un solo hijo&#44; a 3&#46;9&#37; en mujeres con primer hijo despu&#233;s de los 30 a&#241;os&#44; a 4&#46;44&#37; en mujeres con antecedente familiar de c&#225;ncer de mama y a 19&#46;1&#37; en mujeres con cirug&#237;a previa en la mama&#44; mientras que la tasa disminuy&#243; a 2&#46;38&#37; en mujeres que tuvieron al menos un aborto y a 2&#46;27&#37; en mujeres que dan lactancia a sus hijos &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tuvieron antecedente de c&#225;ncer mamario en familiares directos 18 de 212 &#40;8&#46;49&#37;&#41; de las mujeres con c&#225;ncer <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 5&#46;54&#37; del total de las mujeres sometidas a mastograf&#237;a&#46; La tasa de detecci&#243;n de c&#225;ncer en mujeres menores de 40 a&#241;os fue de 9&#46;5 al millar &#40;la m&#225;s elevada&#41; y posteriormente se incrementa&#44; en proporci&#243;n al aumento de la edad&#44; de 1&#46;85 en las de 40-49 hasta 6&#46;7 al millar en las mayores de 70 a&#241;os &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 4</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del resto de variables analizadas no hay diferencia en cuanto los hallazgos de la serie 2005-2006 y la distribuci&#243;n son similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las etapas cl&#237;nicas de las mujeres estudiadas en 2007 &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41; muestran que 48&#37; corresponden a etapas tempranas &#40;0-I-IIA&#41;&#44; &#40;101&#47;212&#41;&#44; 48&#37; &#40;101&#41; a etapas localmente avanzadas &#40;E-IIB y III&#41; y s&#243;lo 4&#46;3&#37; a casos con met&#225;stasis &#40;E-IV&#41;&#46; Globalmente&#44; en la totalidad de casos de c&#225;ncer de mama del 2005&#44; 2006 y 2007 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">n</span> &#61; 400&#41; 50&#46;1&#37; correspondi&#243; a etapas tempranas &#40;0&#44; I y IIA&#41; y 9&#46;8&#37; a carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#46; La media de edad de las mujeres con c&#225;ncer es de 54&#46;1 a&#241;os con rango de 31 a 91&#46; La media de edad de mujeres con etapas tempranas es de 56 a&#241;os <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 52&#46;4 a&#241;os de las mujeres con etapas III y IV&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;016&#46; En 96 &#40;52&#46;7&#37;&#41; se documentaron met&#225;stasis ganglionares histopatol&#243;gicamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En 88 casos &#40;42&#46;1&#37;&#41; el c&#225;ncer se diagnostic&#243; por medio de mastograf&#237;a de pesquisa y 121 &#40;57&#46;9&#37;&#41; por mastograf&#237;a diagn&#243;stica&#46; Cuando se hizo mediante mastograf&#237;a de pesquisa 71&#47;88 &#40;80&#46;7&#37;&#41; correspondieron a etapas tempranas &#40;0-I-IIA&#41; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 30&#47;121 &#40;24&#46;8&#37;&#41; cuando la mastograf&#237;a fue diagn&#243;stica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de casos reportados como BIRADS 0&#44; 4 y 5 &#40;tasa de llamado&#41; que requieren estudios subsecuentes&#44; biopsias y&#47;o tratamiento&#44; de 1&#37; en 2005-2006 y de 3&#46;44&#37; en 2007&#44; es m&#225;s bajo que 2 a 8&#37; informado en series americanas o europeas<span class="elsevierStyleSup">62-68 </span>&#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 5</span>&#41;&#46; Esta diferencia puede indicar que nuestra poblaci&#243;n efectivamente tenga menor frecuencia de lesiones malignas&#44; o bien&#44; que nuestros radi&#243;logos est&#233;n diagnosticando menos casos sospechosos&#44; sin embargo&#44; el hecho de que en 39&#37; de las mastograf&#237;as catalogadas BIRADS 4 y en 88&#37; de las BIRADS 5 se haya corroborado diagn&#243;stico de c&#225;ncer avalan su trabajo y tendremos que esperar a tener varios a&#241;os de seguimiento de las pacientes catalogadas con BIRADS 1&#44; 2 y 3 para que aparezcan los c&#225;nceres de &#34;intervalo&#34; y poder aclarar esa duda&#46; Para minimizar este problema&#44; en muchos centros de Estados Unidos hacen doble lectura independiente por radi&#243;logos o utilizan el sistema de ayuda computarizada &#40;CAD&#41;&#44; con lo que se puede disminuir el &#237;ndice de falsas negativas de 31 a 19&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">69-70</span> En nuestro Instituto iniciamos en 2007 la utilizaci&#243;n del CAD para placas anal&#243;gicas&#44; con objeto de incrementar la seguridad de las lecturas de las mastograf&#237;as clasificadas como BIRADS 0 y la tasa de llamado se increment&#243; de manera significativa&#46; Desgraciadamente en M&#233;xico y en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina hay una carencia de t&#233;cnicos y m&#233;dicos radi&#243;logos especialistas en imagen mamaria&#44; como muestra&#44; en M&#233;xico existen s&#243;lo 62 radi&#243;logos con la certificaci&#243;n agregada en imagenolog&#237;a mamaria por el Consejo Mexicano de Radiolog&#237;a para una poblaci&#243;n de 100 millones de habitantes&#44; por lo que debemos impulsar la creaci&#243;n de centros especializados en mama donde podamos capacitar al personal que requeriremos en el futuro&#44; acorde al crecimiento de la poblaci&#243;n femenina en edad de riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de casos de c&#225;ncer de mama diagnosticados en 2005-2006 &#40;208&#41;&#44; implic&#243; la necesidad de tomar 465 mastograf&#237;as para diagnosticar un c&#225;ncer&#46; Si extrapolamos que 27&#46;6&#37; de los casos con BIRADS anormal&#44; citadas y que no acudieron a evaluaci&#243;n cl&#237;nica fueran malignos y aduj&#233;ramos que se pudieron haberse diagnosticado 52 casos adicionales&#44; entonces se requerir&#237;an 369 mastograf&#237;as para diagnosticar un c&#225;ncer&#46; En el a&#241;o 2007 se necesitaron 345&#46;4 mastograf&#237;as para diagnosticar cada c&#225;ncer&#46; Esto es superior a las 180 que se requieren en Italia<span class="elsevierStyleSup">63</span> y a las 107-298 en Estados Unidos&#44;<span class="elsevierStyleSup">62&#44;64-68</span> pero similar a lo observado en Jap&#243;n<span class="elsevierStyleSup">71</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 5</span>&#41;&#46; Si bien el costo de la mastograf&#237;a en unidades m&#243;viles para nosotros es mucho m&#225;s bajo &#40;40 d&#243;lares&#41; que en los pa&#237;ses desarrollados &#40;100 d&#243;lares&#41;&#44; representar&#237;a 13&#44;800 d&#243;lares por cada paciente diagnosticada con c&#225;ncer de mama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de c&#225;ncer en nuestra serie&#44; de 2&#46;1 en 2005-2006 y 2&#46;89 al millar en 2007&#44; es mucho m&#225;s baja que la reportada en pa&#237;ses desarrollados de Europa occidental o de Norteam&#233;rica &#40;5 a 11 al millar&#41;&#44; pero m&#225;s o menos similar a la encontrada en programas de pesquisa en Jap&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 5</span>&#41;&#46; La frecuencia de historia familiar de c&#225;ncer de mama de 7&#46;2 y 8&#46;5&#37; en nuestras mujeres es menor a la de 15&#37; informada en Estados Unidos y s&#243;lo 6&#46;5&#37; de nuestras mujeres son nul&#237;paras&#44; pero ambos factores incrementaron significativamente el riesgo de c&#225;ncer de mama en nuestra serie &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#62; 0&#46;001&#41;&#46; Asimismo&#44; la ausencia de lactancia increment&#243; con significancia estad&#237;stica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p </span>&#62; 0&#46;001&#41; el riesgo de c&#225;ncer&#46; La edad mayor de 50 a&#241;os aumenta significativamente el riesgo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#46;001&#41;&#44; sin embargo&#44; el grueso de nuestras mujeres con c&#225;ncer est&#225;n en el grupo de menores de 50 a&#241;os&#44; debido a que representan al mayor n&#250;mero de mujeres sometidas a pesquisa&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio confirma que la media de edad de menarquia en nuestra poblaci&#243;n&#44; de 12&#46;8 a&#241;os&#44; es menor a la de poblaciones de Europa y Norteam&#233;rica&#44; as&#237; como la media de edad al primer embarazo de 21 a&#241;os en nuestras mujeres y afortunadamente tambi&#233;n nuestra poblaci&#243;n tiene un bajo porcentaje de uso de terapia de reemplazo hormonal &#40;5&#46;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Educar y sensibilizar a nuestras mujeres es prioritario para que acepten acudir a los centros especializados&#44; ya que si bien acceden a efectuarse la mastograf&#237;a en las unidades m&#243;viles llevadas al lugar donde habitan&#44; un alto porcentaje &#40;21&#37;&#41; no acude a ser atendidas cuando deben desplazarse&#44; aun dentro de la misma ciudad&#44; ocasionando que el costo del programa se eleve y disminuya el beneficio de una campa&#241;a de detecci&#243;n oportuna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante se&#241;alar&#44; como hallazgo colateral&#44; que s&#243;lo 22&#37; de nuestras mujeres tienen &#237;ndice de masa corporal dentro de la normalidad&#44; que 43&#46;9&#37; tienen sobrepeso y 34&#37; obesidad&#44; lo que implica la coexistencia de otro severo problema de salud&#44; pero que no incide en elevar el riesgo de c&#225;ncer de mama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de casos de c&#225;ncer de mama &#40;400&#41; es a&#250;n bajo&#44; pero muestra claramente que ya alrededor de 10&#37; de los casos se diagnostican en etapas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y globalmente 50&#46;1&#37; en etapas tempranas &#40;0&#44; I y IIA&#41; y s&#243;lo 27&#46;8&#37; en etapas III &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#44; a diferencia de lo habitualmente publicado en series mexicanas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;55</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Imagen 8</span>&#41;&#44; donde m&#225;s de 50&#37; son etapas III y s&#243;lo 21&#37; en etapas I y II&#44; lo que subraya el beneficio del diagn&#243;stico oportuno gracias a la campa&#241;a de pesquisa y que se enfatiza por el hecho de que las mujeres sometidas a mastograf&#237;a de pesquisa se encuentren en 80&#46;7&#37; en etapas tempranas &#40;0&#44; I y II A&#41; del c&#225;ncer de mama&#44; a diferencia de s&#243;lo 24&#46;8&#37; de las sometidas a mastograf&#237;a diagn&#243;stica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#46;0001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig13.jpg" alt="Imagen 8&#46; Comparaci&#243;n de etapas cl&#237;nicas al diagn&#243;stico entre casos de INMUJERES sometidos a mastograf&#237;a y poblaci&#243;n abierta atendida en unidades de la Secretar&#237;a de Salud"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 8&#46; </span>Comparaci&#243;n de etapas cl&#237;nicas al diagn&#243;stico entre casos de INMUJERES sometidos a mastograf&#237;a y poblaci&#243;n abierta atendida en unidades de la Secretar&#237;a de Salud</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio confirma que nuestras mujeres diagnosticadas con c&#225;ncer de mama tienen una edad media &#40;54 a&#241;os&#41; una d&#233;cada menor que las de Europa occidental o Norteam&#233;rica como consecuencia de nuestra estructura poblacional&#44; lo que representa un mayor impacto en el n&#250;mero de a&#241;os de vida productiva perdida &#40;21 a&#241;os seg&#250;n la SS&#41; de las mujeres que mueren por esta enfermedad y que enfatiza la necesidad del diagn&#243;stico oportuno&#44; sobre todo ante el arribo masivo de mujeres a la edad de riesgo &#40;<span class="elsevierStyleBold">Imagen 9</span>&#41;&#46; El hecho de que en los dos primeros a&#241;os de trabajo de un programa de pesquisa se hayan alcanzado est&#225;ndares internacionales de eficacia intermedia &#40;tasa de c&#225;ncer <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> de 10&#37;&#44; 51&#37; de etapas tempranas&#44; tasa de llamado &#60; a 5&#37;&#41; confirma que el trabajo efectuado ha sido adecuado y que podremos alcanzar la meta de disminuir la mortalidad por esta enfermedad a mediano plazo si continuamos con el programa planeado e incrementamos la adherencia al mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150129fig14.jpg" alt="Imagen 9&#46; Estimaci&#243;n del incremento de la poblaci&#243;n mexicana mayor de 35 a&#241;os&#44; acorde a la conformaci&#243;n de la pir&#225;mide poblacional femenina&#46; INEGI 2000&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 9&#46; </span>Estimaci&#243;n del incremento de la poblaci&#243;n mexicana mayor de 35 a&#241;os&#44; acorde a la conformaci&#243;n de la pir&#225;mide poblacional femenina&#46; INEGI 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debemos unir esfuerzos e intercambiar informaci&#243;n entre los m&#233;dicos de diferentes instituciones en nuestro pa&#237;s y entre los pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina para optimizar los escasos recursos con que contamos para este tipo de programas y apoyarnos en la capacitaci&#243;n del personal especializado<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span><br></br> Dr&#46; Sergio A&#46; Rodr&#237;guez Cuevas&#46;<br></br> Av&#46; Bordo 100&#44; Viejo Ejido Santa &#218;rsula Coapa&#44; Coyoac&#225;n&#44; C&#46;P&#46; 04980&#46; M&#233;xico&#44; D&#46;F&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; 56 79 83 07&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58; </span><a href="mailto&#58;sergiorocue&#64;gmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">sergiorocue&#64;gmail&#46;com</a>&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	20	4	24
2024 Octubre	458	31	489
2024 Septiembre	334	21	355
2024 Agosto	294	66	360
2024 Julio	194	17	211
2024 Junio	214	25	239
2024 Mayo	243	18	261
2024 Abril	232	11	243
2024 Marzo	267	16	283
2024 Febrero	328	26	354
2024 Enero	418	37	455
2023 Diciembre	348	26	374
2023 Noviembre	447	30	477
2023 Octubre	512	27	539
2023 Septiembre	249	31	280
2023 Agosto	174	16	190
2023 Julio	161	15	176
2023 Junio	186	11	197
2023 Mayo	240	15	255
2023 Abril	210	9	219
2023 Marzo	193	11	204
2023 Febrero	172	9	181
2023 Enero	139	19	158
2022 Diciembre	111	11	122
2022 Noviembre	214	20	234
2022 Octubre	209	26	235
2022 Septiembre	163	29	192
2022 Agosto	122	23	145
2022 Julio	87	8	95
2022 Junio	108	8	116
2022 Mayo	88	18	106
2022 Abril	86	16	102
2022 Marzo	145	27	172
2022 Febrero	107	13	120
2022 Enero	129	16	145
2021 Diciembre	91	39	130
2021 Noviembre	195	50	245
2021 Octubre	242	34	276
2021 Septiembre	119	21	140
2021 Agosto	122	15	137
2021 Julio	95	12	107
2021 Junio	92	11	103
2021 Mayo	140	10	150
2021 Abril	261	28	289
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2017 Abril	21	26	47
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2017 Febrero	110	3	113
2017 Enero	14	0	14
2016 Diciembre	9	0	9
2016 Noviembre	9	0	9
2016 Octubre	7	2	9
2016 Septiembre	6	1	7
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2016 Julio	9	8	17
2016 Junio	60	7	67
2016 Mayo	47	1	48
2016 Abril	79	15	94
2016 Marzo	56	14	70
2016 Febrero	42	5	47
2016 Enero	42	6	48
2015 Diciembre	40	7	47
2015 Noviembre	47	7	54
2015 Octubre	50	10	60
2015 Septiembre	34	7	41
2015 Agosto	60	3	63
2015 Julio	55	10	65
2015 Junio	27	4	31
2015 Mayo	42	10	52
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2015 Marzo	29	2	31
2015 Febrero	23	1	24
2015 Enero	45	4	49
2014 Diciembre	56	2	58
2014 Noviembre	46	4	50
2014 Octubre	57	4	61
2014 Septiembre	45	1	46
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2014 Julio	48	4	52
2014 Junio	66	2	68
2014 Mayo	36	1	37
2014 Abril	22	2	24
2014 Marzo	45	1	46
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2014 Enero	27	3	30
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