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Cáncer de próstata: terapia multimodal
Prostate cancer: multimodality therapy
MA. Álvarez-Blancoa, J. Figueroa-Vadillob, M. Escobar-Gómeza, A. Rosas-Ramírezc, M. Enríquez-Barrerad
a Médico Adscrito a la Unidad de Quimioterapia. División de Medicina, Servicio de Oncología. Hospital General de México O.D.
b Jefatura de la Unidad de Quimioterapia. División de Medicina, Servicio de Oncología. Hospital General de México O.D.
c Servicio de Urología, Área de Oncología. División de Medicina, Servicio de Oncología. Hospital General de México O.D.
d Médico Adscrito a la Unidad de Radioterapia. División de Medicina, Servicio de Oncología. Hospital General de México O.D.
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y para la enfermedad metast&#225;sica 33&#37;&#46; Aproximadamente 70&#37; de los c&#225;nceres de pr&#243;stata se diagnostican en varones mayores de 65 a&#241;os y de &#233;stos&#44; 90&#37; se diagnostican en etapa local y&#47;o regional&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; la supervivencia general calculada a 10 y 15 a&#241;os es de 92 y 61&#37;&#44; respectivamente&#46; Esta mejor&#237;a se atribuye al diagn&#243;stico temprano asociado con el uso rutinario del ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico&#44; de la exploraci&#243;n digital-rectal y a algunos avances en el tratamiento&#46; En este contexto&#44; se han definido mejor las indicaciones y beneficios de los diferentes tratamientos disponibles como son la cirug&#237;a&#44; la radioterapia&#44; el bloqueo androg&#233;nico&#44; la quimioterapia y los bifosfonatos&#46; Asimismo&#44; est&#225;n en marcha estudios aleatorizados para demostrar la utilidad de nuevos f&#225;rmacos y reg&#237;menes de tratamiento sist&#233;mico&#44; incluyendo a las terapias blanco&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-7</span> La carcinog&#233;nesis&#44; los factores de riesgo&#44; la detecci&#243;n oportuna&#44; el abordaje diagn&#243;stico&#44; as&#237; como la clasificaci&#243;n cl&#237;nica e histol&#243;gica del c&#225;ncer de pr&#243;stata han sido revisados recientemente&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> El presente trabajo intenta revisar los lineamientos actuales y las indicaciones de las diferentes modalidades de tratamiento del c&#225;ncer de pr&#243;stata en la era de la terapia multimodal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">TERAPIA MULTIMODAL&#58; CIRUG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento y pron&#243;stico de los pacientes con c&#225;ncer de la pr&#243;stata se encuentran en funci&#243;n directa de la etapa&#46; Para la enfermedad temprana&#44; la determinaci&#243;n del nivel s&#233;rico de ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico &#40;APE&#41;&#44; el ultrasonido transrectal&#44; la resonancia magn&#233;tica endorrectal y la resonancia magn&#233;tica espectrosc&#243;pica son de gran utilidad para determinar la localizaci&#243;n del tumor&#44; la presencia o no de invasi&#243;n extraprost&#225;tica&#44; de las ves&#237;culas seminales y&#47;o met&#225;stasis ganglionares&#46; Estos factores&#44; adem&#225;s del grado histol&#243;gico en la escala de Gleason&#44; nos ayudan a determinar qu&#233; pacientes son candidatos a prostatectom&#237;a radical&#46;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span> Hoy d&#237;a&#44; los mejores candidatos son pacientes con una expectativa de vida de 10 a&#241;os o m&#225;s&#44; con tumor no palpable&#44; confinado a la pr&#243;stata y de grado bajo o intermedio&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> La prostatectom&#237;a radical ha evolucionado en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; de tal forma que se puede realizar con la t&#233;cnica tradicional abdominal abierta&#44; por v&#237;a laparosc&#243;pica trans o extraperitoneal e inclusive&#44; asistida por rob&#243;tica&#46; Esta cirug&#237;a debe realizarse por especialistas entrenados en el tratamiento del c&#225;ncer de pr&#243;stata y la mejor t&#233;cnica ser&#225; aquella en la que el cirujano tenga mayor experiencia&#46; En centros oncol&#243;gicos con recursos para realizar cirug&#237;a de invasi&#243;n m&#237;nima y rob&#243;tica&#44; los resultados comparados con los de la cirug&#237;a abierta son similares en cuanto a complicaciones&#44; secuelas funcionales y eficacia terap&#233;utica&#44; no obstante como es obvio&#44; se requiere de una curva de aprendizaje&#46;<span class="elsevierStyleSup">13-17</span> Las complicaciones m&#225;s frecuentes de la prostatectom&#237;a radical en manos expertas son&#58; disfunci&#243;n er&#233;ctil&#44; la cual ha disminuido gracias a la preservaci&#243;n neurovascular&#46; Quinlan y cols&#46;&#44; reportaron que 68&#37; de los 503 pacientes que fueron potentes previo a la cirug&#237;a&#44; mantuvieron la potencia en forma postoperatoria&#46; Los factores asociados a conservar una funci&#243;n er&#233;ctil normal fueron&#58; paciente joven&#44; estadio cl&#237;nicopatol&#243;gico temprano y neuropreservaci&#243;n&#46; En 24 a 48 meses&#44; 80&#37; de los pacientes con disfunci&#243;n er&#233;ctil postoperatoria recuperan la potencia&#44; en ocasiones con apoyo de inhibidores de la fosfodiesterasa como sildenafil o vardenafil&#44; en pacientes adecuadamente seleccionados&#46; Otra complicaci&#243;n frecuente es la incontinencia urinaria&#44; la cual ha sido reportada en centros con experiencia en un rango de 15 a 20&#37;&#46; Los factores asociados para conservar la continencia urinaria son&#58; paciente joven&#44; preservaci&#243;n de ambos paquetes neurovasculares&#44; ausencia de estenosis en la anastomosis&#44; preservaci&#243;n de una longitud uretral funcional&#44; eversi&#243;n del cuello vesical y un volumen prost&#225;tico peque&#241;o&#46; Otra m&#225;s es la fuga de la anastomosis uretrovesical&#44; la cual se presenta hasta en 13&#37; de los casos y la estenosis de la misma en 0&#46;5 a 2&#37; despu&#233;s de prostatectom&#237;a radical laparosc&#243;pica o perineal y hasta en 17&#37; despu&#233;s de cirug&#237;a radical retrop&#250;bica&#46; Otras complicaciones menos habituales son&#58; lesi&#243;n ureteral&#44; lesi&#243;n intestinal&#44; trombosis venosa y hemorragia&#46; La mortalidad operatoria es de aproximadamente 0&#46;5&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">18-23</span> La integraci&#243;n de variables cl&#237;nicopatol&#243;gicas nos ayudan a determinar si la enfermedad se encuentra en el grupo de bajo&#44; intermedio o alto riesgo&#46; Los factores m&#225;s importantes a considerar son el grado del T&#44; el nivel s&#233;rico preoperatorio del APE y el grado de acuerdo con la escala de Gleason&#46; Nuevos m&#233;todos para evaluar preoperatoriamente el riesgo de encontrar ganglios positivos&#44; invasi&#243;n a las ves&#237;culas seminales e invasi&#243;n extracapsular&#44; se han conjuntado en forma de nomogramas y pueden predecir con alta seguridad qu&#233; pacientes son los mejores candidatos a cirug&#237;a y el &#237;ndice de falla cl&#237;nica despu&#233;s de prostatectom&#237;a radical&#46;<span class="elsevierStyleSup">24-26</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Imagen 1</span>&#46;&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150131fig1.jpg" alt="Imagen 1&#46; Nomograma para predecir en forma preoperatoria la recurrencia del c&#225;ncer de pr&#243;stata a 5 a&#241;os"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 1&#46; </span>Nomograma para predecir en forma preoperatoria la recurrencia del c&#225;ncer de pr&#243;stata a 5 a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">CIRUG&#205;A PALIATIVA</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con enfermedad avanzada una complicaci&#243;n frecuente es la obstrucci&#243;n urinaria&#46; En estos casos&#44; la resecci&#243;n transuretral paliativa es una opci&#243;n viable&#44; ya que mejora la calidad de vida&#44; con m&#237;nima morbilidad y mejor&#237;a significativa de los s&#237;ntomas&#46; La enfermedad &#243;sea est&#225; presente en 90&#37; de los pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata metast&#225;sico&#59; 1-12&#37; de estos pacientes pueden desarrollar compresi&#243;n medular&#44; la cual es una urgencia oncol&#243;gica con alto riesgo de secuelas funcionales graves y disminuci&#243;n de la supervivencia&#46; La cirug&#237;a descompresiva seguida de radioterapia ha demostrado mejores resultados que la radioterapia sola&#44; no obstante&#44; algunos pacientes no son candidatos a este procedimiento debido a su mal pron&#243;stico y a comorbilidades asociadas con su enfermedad y edad&#46;<span class="elsevierStyleSup">27-31 </span></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">RADIOTERAPIA</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento m&#225;s adecuado para el c&#225;ncer confinado a la pr&#243;stata&#44; a&#250;n es motivo de controversia&#46; Los resultados con radioterapia externa&#44; conformacional tridimensional&#44; braquiterapia o prostatectom&#237;a radical han sido similares en la mayor&#237;a de la series&#44; con seguimiento hasta de 15 a&#241;os o mayor&#46; La braquiterapia es una alternativa atractiva en enfermedad temprana&#44; ya que puede administrarse en una sola sesi&#243;n&#44; en forma ambulatoria&#44; con riesgo de morbilidad menor que con radioterapia externa y&#47;o conformacional&#46; Es aconsejable para pacientes con tumores T1-2&#44; con Gleason menor de 7&#44; sin evidencia de met&#225;stasis ganglionares y con APE menor de 15 ng&#44; no candidatos a prostatectom&#237;a radical&#46; Para pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; constituye la mejor opci&#243;n terap&#233;utica &#40;<span class="elsevierStyleBold">Imagen 2</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n03-13150131fig2.jpg" alt="Imagen 2&#46; Braquiterapia"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 2&#46; </span>Braquiterapia</p><p class="elsevierStylePara">En tumores localmente avanzados se prefiere la radioterapia conformacional o la radioterapia externa con dosis mayores a las convencionales&#44; combinada con bloqueo androg&#233;nico total&#44; con resultaros similares a los obtenidos con cirug&#237;a m&#225;s terapia hormonal&#46; Dentro de las complicaciones asociadas a la radioterapia externa se encuentran los s&#237;ntomas urinarios irritativos y obstructivos&#44; mismos que se presentan en aproximadamente un tercio de los pacientes que han recibido una dosis mayor a 70 Gy&#44; en especial en aquellos con un volumen prost&#225;tico pre-tratamiento mayor a 43 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; estas complicaciones suelen presentarse 2 a 3 semanas despu&#233;s de haber iniciado la terapia&#46; En forma tard&#237;a puede presentarse la formaci&#243;n de telangiectasias vesicales&#44; microcisto&#44; hematuria y estenosis ureteral&#44; esta &#250;ltima hasta en 10&#37; de los pacientes&#46; Tambi&#233;n se presentan con frecuencia manifestaciones de morbilidad digestiva como son diarrea&#44; formaci&#243;n de adherencias intestinales y m&#225;s frecuentemente tenesmo rectal &#40;20&#37;&#41; y rectorragia &#40;9&#37;&#41;&#46; Cerca de 50&#37; de los varones tratados con radioterapia externa pueden presentar disfunci&#243;n er&#233;ctil&#46; Un tercio de ellos se benefician con inhibidores de la fosfodiesterasa&#46; En un estudio reciente&#44; las complicaciones dentro de los primeros 30 d&#237;as a partir del inicio del tratamiento se observaron en 6&#46;5&#37; de 7661 pacientes&#46; Las m&#225;s comunes fueron genitourinarias &#40;5&#37;&#41;&#44; cardiovasculares &#40;1&#37;&#41; e intestinales &#40;0&#46;6&#37;&#41; y se observ&#243; una relaci&#243;n directamente proporcional con la edad del paciente&#46; La mortalidad en este grupo fue de 0&#46;1&#37;&#46; Las complicaciones asociadas a braquiterapia se presentan en cerca de la mitad de los pacientes&#46; Las m&#225;s frecuentes son las urinarias &#40;33&#46;8&#37;&#41;&#44; las digestivas &#40;21&#37;&#41; y la disfunci&#243;n er&#233;ctil &#40;16&#46;7&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de ellas se resolvieron con tratamiento conservador y s&#243;lo requirieron de procedimientos invasivos 10&#46;3&#44; 0&#46;8 y 4&#37;&#44; respectivamente&#46; Dos t&#233;cnicas desarrolladas en a&#241;os recientes son la radioterapia conformacional y la radioterapia de intensidad modulada guiada por imagen&#46; Estas modernas t&#233;cnicas han permitido incrementar la dosis de radiaci&#243;n al lecho tumoral en aproximadamente 10&#37; al mismo tiempo que se disminuye la exposici&#243;n de los tejidos sanos&#44; con lo que se ha disminuido significativamente la frecuencia de complicaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">32-47 </span></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">RADIOTERAPIA PALIATIVA</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con enfermedad metast&#225;sica o con recurrencia irresecable&#44; la radioterapia paliativa juega un papel importante en el control del dolor&#46; En presencia de met&#225;stasis &#243;seas&#44; puede utilizarse radioterapia externa con posibilidades de respuesta objetiva alrededor de 80&#37;&#46; El tratamiento habitual consiste en administrar 30 Gy en 10 fracciones&#46; Recientemente Hartsell y cols&#46;&#44; publicaron un estudio prospectivo&#44; aleatorizado en el que compararon la eficacia de administrar el tratamiento habitual <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 8 Gy en una sola fracci&#243;n en pacientes con met&#225;stasis &#243;seas sintom&#225;ticas&#46; Las respuestas completas y parciales fueron de 15 y 50&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 18 y 48&#37;&#44; respectivamente&#46; La incidencia de fractura patol&#243;gica fue de 5 y 4&#37;&#46; La necesidad de retratamiento fue superior en el brazo de 8 Gy &#40;18&#37;&#41; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 9&#37; en el de 30 Gy&#46; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> menor de 0&#46;001&#41;&#46; Los autores recomiendan el tratamiento en una sola fracci&#243;n&#44; ya que en caso de requerirse retratamiento &#233;ste es simple y efectivo&#46; Otra arma terap&#233;utica en estos casos es la radioterapia interna intravenosa con radion&#250;clidos&#46; El tratamiento con samario-153 ha logrado control del dolor hasta en 72&#37; de los pacientes tratados&#44; con una duraci&#243;n de respuesta de aproximadamente 3 meses y con la ventaja de poder administrar nuevamente el tratamiento en caso necesario&#46; Finalmente&#44; el uso de quimioterapia concomitante con radion&#250;clidos&#44; espec&#237;ficamente samario &#40;153Sm-EDTMP&#41; en pacientes con met&#225;stasis &#243;seas de c&#225;ncer de pr&#243;stata refractario a tratamiento hormonal parece mejorar la supervivencia&#44; sin toxicidades aditivas&#46; Se requiere de una evaluaci&#243;n prospectiva que confirme estos hallazgos&#46;<span class="elsevierStyleSup">48-53 </span></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">TERAPIA HORMONAL</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera evidencia de que el c&#225;ncer de pr&#243;stata es sensible a manipulaci&#243;n hormonal&#44; fue publicada por Huggins y cols&#46;&#44; en 1941&#46; Ellos encontraron respuesta en el tumor y sus met&#225;stasis&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n de los niveles de fosfatasa &#225;cida despu&#233;s de orquiectom&#237;a bilateral o de la administraci&#243;n de estr&#243;genos&#46;<span class="elsevierStyleSup">54-55</span> El papel del tratamiento hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad localizada y con alto riesgo de recurrencia no ha sido establecido&#46; El resultado final del protocolo 30846 de la EORTC&#44; despu&#233;s de 13 a&#241;os de seguimiento&#44; demostr&#243; una supervivencia similar cuando se administr&#243; terapia hormonal inmediata <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> el momento de la progresi&#243;n&#44; en pacientes con ganglios positivos&#46; De igual manera&#44; la terapia hormonal antes de la cirug&#237;a&#44; a pesar de influir en los l&#237;mites quir&#250;rgicos&#44; no ofrece beneficio en supervivencia ni en intervalo libre de enfermedad&#46; Cuando se ha administrado antes de la radioterapia&#44; no se ha observado un beneficio estad&#237;sticamente significativo en la supervivencia general&#46; Algunos estudios han sugerido beneficio en pacientes con tumores de alto grado con ganglios positivos y localmente avanzados&#44; cuando se administra radioterapia externa y bloqueo androg&#233;nico concomitante&#44; el cual se prolonga durante 4 a 6 meses&#46; En estos casos se ha observado un beneficio en el tiempo a la progresi&#243;n bioqu&#237;mica &#40;elevaci&#243;n del APE&#41;&#44; en la mortalidad espec&#237;fica por c&#225;ncer de pr&#243;stata y en la mortalidad por cualquier causa&#44; en pacientes con una velocidad del APE pre-tratamiento mayor a 2 ng&#47;mL&#47;a&#241;o&#46;<span class="elsevierStyleSup">56-66</span> Para pacientes con enfermedad avanzada&#44; la informaci&#243;n disponible sugiere que la supresi&#243;n androg&#233;nica temprana&#44; reduce la progresi&#243;n de la enfermedad y las complicaciones asociadas a &#233;sta&#44; adem&#225;s de proveer de un modesto&#44; pero significativo beneficio en la supervivencia a 10 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">67</span></p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;logos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante &#40;leuprolide&#44; goserelina&#41; combinados con antiandr&#243;genos &#40;flutamida&#44; bicalutamida&#44; nilutamida&#41;&#44; son el tratamiento de elecci&#243;n para pacientes que debutan con enfermedad metast&#225;sica&#59; no obstante&#44; recientemente se ha propuesto realizar el bloqueo androg&#233;nico total en forma secuencial&#44; con base al comportamiento del APE&#44; lo cual disminuye la toxicidad y los costos del tratamiento&#44; sin afectar la supervivencia&#46; Se sugiere iniciar con un agonista de la hormona liberadora de la hormona luteinizante &#40;LH-RH&#41;&#46; Cuando se administra el an&#225;logo solo&#44; puede presentarse el fen&#243;meno conocido como &#34;flare&#34; y que se atribuye a un incremento transitorio de los niveles s&#233;ricos de testosterona debido a una estimulaci&#243;n inicial de LH-RH&#46; Su traducci&#243;n cl&#237;nica es un incremento transitorio en la intensidad de los s&#237;ntomas&#44; aunque puede ser fatal en aquellos pacientes con gran volumen tumoral&#46; Para prevenir el &#34;flare&#34;&#44; se debe administrar un antiandr&#243;geno durante las primeras dos semanas del tratamiento&#44; con lo que se inhibe la estimulaci&#243;n del incremento de la testosterona a nivel del receptor androg&#233;nico&#46;<span class="elsevierStyleSup">68-77</span> Otra alternativa a&#250;n no aceptada fuera de estudios cl&#237;nicos es la supresi&#243;n androg&#233;nica intermitente&#46; Este concepto fue introducido por Klotz y cols&#46;&#44; en 1986 y seguido por estudios a nivel celular y en animales de experimentaci&#243;n&#46; Al mantener clonas hormonosensibles con la terapia intermitente&#44; podr&#237;a prevenirse la ocupaci&#243;n del tumor por c&#233;lulas resistentes&#44; manteniendo as&#237; la hormonodependencia del tumor por periodos prolongados&#46; La evidencia cl&#237;nica actual en favor del bloqueo androg&#233;nico intermitente se debe a resultados de cuatro estudios cl&#237;nicos en los que no se observaron iguales resultados en relaci&#243;n con el bloqueo continuo&#59; pero con menor costo y morbilidad&#44; y con mejor calidad de vida de los pacientes&#46; Se requiere urgentemente de un estudio aleatorizado y multic&#233;ntrico que corrobore estos hallazgos&#46;<span class="elsevierStyleSup">78-82</span> El promedio de tiempo a la progresi&#243;n con bloqueo androg&#233;nico total en pacientes que debutan con enfermedad metast&#225;sica oscila entre 18 y 24 meses&#46; En estos casos&#44; al suspender el antiandr&#243;geno puede observarse una disminuci&#243;n de m&#225;s de 50&#37; en el nivel s&#233;rico del APE&#44; esta respuesta se obtiene en 20-30&#37; de los pacientes y se conoce como &#34;<span class="elsevierStyleItalic">antiandrogen withdrawal</span>&#34;&#46; Cuando se combina el retiro del antiandr&#243;geno con ketoconazol e hidrocortisona o prednisona a bajas dosis no hay mejor&#237;a en la supervivencia&#44; pero s&#237; un mejor control del dolor&#46; El promedio de duraci&#243;n de la respuesta es de 5 meses&#46;<span class="elsevierStyleSup">83-86</span> Cuando el marcador persiste elevado o vuelve a elevarse despu&#233;s del &#34;<span class="elsevierStyleItalic">withdrawal</span>&#34;&#44; se puede intentar una segunda l&#237;nea de terapia hormonal con dosis altas de bicalutamida con un &#237;ndice de respuestas entre 14 y 20&#37; y con una duraci&#243;n de aproximadamente 4 meses&#46; Otra opci&#243;n es nilutamida a dosis de 150 a 300 mg&#47;d&#237;a&#44; con respuestas entre 29 y 50&#37; y con duraci&#243;n de la misma entre 7 y 11 meses&#46; Al progresar a segunda l&#237;nea de terapia hormonal&#44; la enfermedad se considera andr&#243;genoindependiente y el paciente es candidato a quimioterapia&#46; En pacientes bajo terapia hormonal quienes tienen niveles s&#233;ricos de testosterona correspondientes a castraci&#243;n y cursan con progresi&#243;n de la enfermedad&#44; &#233;sta se considera castraci&#243;n-independiente&#46; Aun en pacientes con niveles de castraci&#243;n&#44; se ha encontrado un incremento en la conversi&#243;n intracelular de andr&#243;genos suprarrenales a testosterona y dihidrotestosterona a trav&#233;s de un mecanismo de adaptaci&#243;n de la c&#233;lula prost&#225;tica a la deprivaci&#243;n androg&#233;nica y puede ser un potencial blanco terap&#233;utico&#46; En este contexto&#44; abiraterona&#44; una droga que inhibe a la enzima CYP17 que juega un papel importante en la producci&#243;n de hormonas como la testosterona&#44; reduce hasta en 90&#37; los niveles de APE en pacientes con enfermedad hormonorrefractaria&#46;<span class="elsevierStyleSup">87-96</span> El bloqueo androg&#233;nico total causa una p&#233;rdida significativa de la masa &#243;sea y muscular&#44; con evoluci&#243;n hacia la osteoporosis y un incremento en la presentaci&#243;n de fracturas&#46; La incidencia de las mismas es 7 a 45 veces m&#225;s frecuente que en pacientes sin bloqueo hormonal&#46; El ejercicio es probablemente la mejor protecci&#243;n contra estos efectos&#46; No obstante&#44; el uso de &#225;cido zoledr&#243;nico incrementa la masa &#243;sea en forma significativa y disminuye el riesgo de fracturas&#46; Estudios iniciales demostraron estos efectos cuando se administraron 4 mg cada 3 meses&#44; durante el primer a&#241;o del tratamiento&#46; Un estudio m&#225;s reciente demostr&#243; que una sola dosis anual de &#225;cido zoledr&#243;nico incrementa la densidad &#243;sea lumbar en forma similar a la reportada con la administraci&#243;n trimestral&#46; En presencia de met&#225;stasis &#243;seas&#44; la administraci&#243;n de 4 mg de &#225;cido zoledr&#243;nico cada 3-4 semanas&#44; disminuye significativamente el dolor&#44; el consumo de opi&#225;ceos y la presentaci&#243;n de eventos &#243;seos como fracturas&#46; Su uso puede prolongarse con seguridad hasta por 24 meses&#46; Las complicaciones m&#225;s comunes asociadas con los bifosfonatos son falla renal&#44; por lo que se recomienda monitorear la funci&#243;n renal y administrar la infusi&#243;n en m&#225;s de 15 minutos&#46; Otra complicaci&#243;n poco frecuente es la necrosis mandibular&#44; por lo que antes de iniciar el tratamiento el paciente debe someterse a profilaxis odontol&#243;gica y evitar procedimientos dentales invasivos durante la terapia&#46;<span class="elsevierStyleSup">97-104 </span></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">QUIMIOTERAPIA</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con enfermedad&#44; resistente a tratamiento hormonal&#44; la siguiente opci&#243;n terap&#233;utica es quimioterapia&#46; Durante muchos a&#241;os se intent&#243; encontrar un esquema eficaz&#44; sin lograrlo&#46; En 1996 se public&#243; un estudio aleatorizado que demostr&#243; un beneficio en la paliaci&#243;n de s&#237;ntomas utilizando mitoxantrona m&#225;s prednisona <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> prednisona sola&#44; sin mejor&#237;a de la supervivencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">105-107</span> En 2004 se publicaron dos estudios aleatorizados que demostraron un beneficio estad&#237;sticamente significativo en la supervivencia general&#46; El primero de ellos llamado TAX 327&#44; aleatoriz&#243; a 1006 pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata metast&#225;sico y hormonoindependientes en tres grupos&#58; docetaxel 75 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>SC IV c&#47;21 d&#237;as &#43; prednisona 5 mg VO c&#47;12 h continuamente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> docetaxel 30 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> c&#47;semana x 5 a 6 semanas &#43; prednisona 5 mg VO c&#47;12 h continuamente <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> mitoxantrona 12 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> c&#47;21 d&#237;as &#43; prednisona 5 mg VO c&#47;12 h continuamente&#46; La duraci&#243;n del tratamiento en los tres brazos fue de 30 semanas&#46; La mediana de supervivencia fue de 18&#46;9 meses para todo el grupo&#46; El an&#225;lisis por subgrupos mostr&#243; que la mediana de supervivencia en meses fue de 18&#46;9&#44; 17&#46;3 y 16&#46;4 para los pacientes tratados con docetaxel cada 3 semanas &#43; prednisona&#44; docetaxel semanal &#43; prednisona y mitoxantrona &#43; prednisona&#44; respectivamente&#46; La diferencia fue estad&#237;sticamente significativa entre los tres grupos a favor de docetaxel cada 3 semanas m&#225;s prednisona&#46; En este estudio&#44; se observ&#243; mayor beneficio en pacientes de 69 a&#241;os de edad o mayores y en asintom&#225;ticos <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> sintom&#225;ticos&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; que&#44; el tiempo de doblaje del APE es un predictor de supervivencia&#58; Con un tiempo de doblaje menor a un mes&#44; la supervivencia media fue de 13&#46;3 meses <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46; </span>25 meses cuando el tiempo de doblaje fue mayor a 6 meses &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> menor de 0&#46;001&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">108-109</span> El segundo estudio es conocido como SWOG 99-16&#46; En &#233;ste&#44; se aleatorizaron 674 pacientes para recibir estramustina 280 mg VO 3 veces&#47;d&#237;a&#47; 5 d&#237;as &#43; docetaxel 60 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>SC cada 21 d&#237;as o mitoxantrona 12 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>SC &#43; prednisona 5mg VO c&#47;12 h&#44; continuamente&#46; La mediana de supervivencia para el subgrupo tratado con docetaxel &#43; estramustina fue de 17&#46;5 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 15&#46;6 meses para el subgrupo con mitoxantrona &#43; prednisona&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;02&#41;&#46; La mediana de tiempo a la progresi&#243;n tambi&#233;n fue mejor para el subgrupo con docetaxel&#58; 6&#46;3 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 3&#46;2 meses &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#46;001&#41;&#46;110 La duraci&#243;n exacta del tratamiento con quimioterapia a&#250;n no ha sido definida y no existe una segunda l&#237;nea eficaz de tratamiento despu&#233;s de 10 a 12 ciclos de docetaxel&#46; En el estudio ASCENT&#44; los autores intentaron determinar la eficacia de docetaxel semanal a dosis de 36 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con o sin calcitriol&#44; administrado en 3 de cada 4 semanas&#44; de manera intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento era suspendido al observarse un descenso del APE en m&#225;s de 50&#37; o a una cifra de 4 ng&#47;mL o menor &#40;<span class="elsevierStyleItalic">treatment holiday</span>&#41;&#46; Entonces&#44; se monitorizaba el comportamiento s&#233;rico del APE cada 4 semanas y estudios de imagen cada 8 semanas en caso de tener enfermedad medible&#46; Cuando se elevaba el APE nuevamente en 50&#37; o m&#225;s o era de 2 ng&#47;mL o mayor&#44; o hab&#237;a evidencia radiol&#243;gica o cl&#237;nica de progresi&#243;n se reiniciaba el tratamiento&#46; En los 45 pacientes estudiados&#44; la mediana de tiempo despu&#233;s de la primera suspensi&#243;n del tratamiento fue de 18 semanas&#46; Al reiniciar el tratamiento 45&#46;5&#37; tuvieron respuesta manifestada por reducci&#243;n del APE en 50&#37; o m&#225;s&#44; 45&#46;5&#37; experimentaron estabilizaci&#243;n de su enfermedad por al menos 12 semanas y 9&#37; tuvieron progresi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">111 </span></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">VALORACI&#211;N DE LA RESPUESTA</span></p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la respuesta a la terapia sist&#233;mica en pacientes con enfermedad metast&#225;sica castraci&#243;n-independiente dentro de estudios cl&#237;nicos&#44; las recomendaciones del &#34;<span class="elsevierStyleItalic">Prostate Cancer Clinical Trials Working Group</span>&#34; son&#58; realizar una determinaci&#243;n del APE&#44; fosfatasa alcalina&#44; deshidrogenasa l&#225;ctica y evaluaci&#243;n de s&#237;ntomas cada 3-4 semanas&#44; estudios de imagen incluyendo gammagrama &#243;seo&#44; tomograf&#237;a computarizada y&#47;o resonancia magn&#233;tica nuclear cada 12 semanas&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se recomienda continuar con el tratamiento sist&#233;mico por lo menos 12 semanas&#44; antes de realizar una valoraci&#243;n integral de la respuesta cl&#237;nica&#46; Lo anterior bajo el concepto te&#243;rico de permitir una adecuada exposici&#243;n al f&#225;rmaco&#44; ya que frecuentemente se observa una elevaci&#243;n transitoria del APE o un incremento de los s&#237;ntomas&#44; antes de percatarse una mejor&#237;a cl&#237;nica o un descenso del marcador&#46;<span class="elsevierStyleSup">112</span> Con base al estudio TAX 327 hoy d&#237;a la primera l&#237;nea de quimioterapia considerada como est&#225;ndar en c&#225;ncer de pr&#243;stata metast&#225;sico hormonorrefractario es docetaxel cada 3 semanas m&#225;s prednisona&#46; Los pacientes que m&#225;s se han beneficiado son aquellos con APE menor de 115 ng&#47;mL&#44; sin dolor&#44; con Karnofsky igual o mayor a 90&#37; y sin involucro visceral&#46;<span class="elsevierStyleSup">109 </span></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de doblaje del APE es un factor importante que predice recurrencia en enfermedad localizada y supervivencia en enfermedad avanzada&#46;<span class="elsevierStyleSup">113-117 </span></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">NOMOGRAMAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; el grupo de Urolog&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">Memorial Sloan Kettering Cancer Center</span>&#44; ha desarrollado una serie de tablas logar&#237;tmicas que predicen con alta precisi&#243;n la posibilidad de reca&#237;da&#44; invasi&#243;n extraprost&#225;tica&#44; ganglios positivos&#44; malignidad en funci&#243;n del nivel del APE&#44; etc&#46; Estas tablas predictivas llamadas nomogramas cada vez ganan m&#225;s aceptaci&#243;n en la comunidad m&#233;dica urol&#243;gica y oncol&#243;gica&#46; Desafortunadamente&#44; muchos nomogramas se basan en resultados de estudios retrospectivos y hoy en d&#237;a se est&#225;n realizando estudios prospectivos para definir su valor real&#46; Basados en los resultados del estudio TAX 327&#44; Armstrong y cols&#46;&#44; identificaron diez variables pron&#243;sticas independientes y han propuesto un nomograma que intenta predecir con certeza la supervivencia a 1&#44; 2 y 5 a&#241;os en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata metast&#225;sico y hormonoindependiente tratados con docetaxel-prednisona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de concordancia en este estudio fue de 0&#46;69 y dentro de los factores identificados se encuentra el tiempo de doblaje del APE&#44; la intensidad del dolor&#44; la forma de progresi&#243;n y el n&#250;mero de sitios con met&#225;stasis&#46;<span class="elsevierStyleSup">118-123 </span></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del c&#225;ncer de pr&#243;stata es multidisciplinario y la terapia est&#225;ndar hasta hoy incluye cirug&#237;a&#44; radioterapia&#44; terapia hormonal y quimioterapia&#46; Aun est&#225; por dilucidarse el papel de nuevas combinaciones y drogas como satraplatino&#44; terapias blanco como los inhibidores de la angiog&#233;nesis &#40;bevacizumab&#44; aflibercept&#41;&#44; antagonistas del receptor de endotelina&#44; anticuerpos contra RANKL como denosumab&#44; abiraterona&#46;<span class="elsevierStyleSup">124-130</span> Estas nuevas drogas podr&#225;n en un futuro formar parte de la terapia multimodal del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; con lo que posiblemente se mejore la supervivencia y la calidad de vida de nuestros pacientes&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;<br></br></span>Dr&#46; Mario A&#46; &#193;lvarez Blanco&#46;<br></br> Tepic 139-608&#44; Col&#46; Roma Sur&#44; Del&#46; Cuauht&#233;moc&#44; C&#46;P&#46; 06760&#46; M&#233;xico D&#46;F&#46;<br></br> Celular&#58; 55-54-53-11-73&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="file&#58;&#47;&#47;&#47;C&#58;&#47;Documents&#37;20and&#37;20Settings&#47;usuari&#47;Escritorio&#47;DOYMA&#47;DOYMA&#37;20REVISTES&#47;PER&#37;20FER&#37;20HTML&#47;GamoVol8n3&#47;Html&#47;marioonco&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">marioonco&#64;hotmail&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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