La comunicación en la relación médico-paciente: perspectiva del paciente oncológico

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La comunicación requiere respeto y confianza mutua, así como fuertes herramientas de atención; es definida frecuentemente como "dar a conocer", pero de acuerdo a su derivación latina communis significa "en común, compartir". La buena comunicación mejora la precisión del diagnóstico, el manejo de decisiones y reduce las investigaciones innecesarias y tratamientos inapropiados.4La comunicación entre médicos y pacientes es un fenómeno que reúne dos individuos en posiciones desiguales, con frecuencia no es voluntaria, comprende asuntos de vital importancia, es abrumadora emocionalmente y requiere de una cercana cooperación.3 Asimismo, se vincula a elementos culturales; en este marco, Kim, Kingle, Sharkey, Park, Smith y Cai,5 proponen que la gente de culturas individualistas tienden a un estilo de comunicación más directo y asertivo; mientras que personas pertenecientes a culturas colectivistas, como nuestro país, muestran un estilo indirecto, respeto por la autoridad y adaptación a los otros.La elección del estilo de comunicación dará la pauta para incentivar la confianza, transmitir seguridad, lograr que el paciente sea más participativo durante la consulta y desarrollar lazos terapéuticos significativos que involucran y ofrecen control al paciente para que tome parte activa en su proceso de salud.6-9 El paciente oncológico, en particular, constituye un área importante de investigación, su relación con la comunicación es el tópico de interés en este trabajo. ¿ EL ESCENARIO ONCOLÓGICOEl diagnóstico de cáncer constituye un desafío para los pacientes, que incluye, preocupaciones existenciales, temor a las pruebas y tratamientos, efectos secundarios problemáticos, dificultades en el ajuste a los cambios físicos, la ruptura social y preocupaciones financieras.La investigación en la comunicación entre el médico y el paciente con cáncer ha crecido durante las pasadas dos décadas, dicha relación tiene un matiz particular; forja una conexión íntima dada en dos dimensiones: el tiempo prolongado y la naturaleza de la enfermedad; implica responder a las reacciones emocionales de los pacientes, incluirlos en la toma de decisiones, tratar con el estrés creado por sus expectativas de curación de los pacientes, la inclusión de los miembros de la familia, y el dar esperanza realista aun cuando la situación es sombría.10La impresión que suele dar el entorno y el profesional en el marco oncológico es de tal gravedad y amenaza, que genera niveles altos de ansiedad, los cuales generalmente bloquean la comunicación y pueden afectar el proceso de adaptación del paciente. No es una sorpresa que la gente tienda a preferir médicos que además de poseer conocimientos sean también amables y cuidadosos. La investigación ha demostrado que las primeras impresiones generan esquemas perceptivos que son difíciles de modificar; así, la disposición y el comportamiento en la interacción del médico en las "primeras visitas" de una consulta de oncología, puede tener efectos importantes en la idea que se forme el enfermo acerca de cómo va a ser el tipo de relación con su médico,11 y guiarlo en determinada trayectoria de enfrentamiento.12 ¿ PERCEPCIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICOEl paciente continuamente está manifestando y deseando cualquier tipo de comunicación, independientemente de su estado de gravedad, precisamente porque la comunicación se asocia a esperanza, seguridad y protección; cuando el paciente siente confianza con su médico, percibe que alguien importante se ocupa de él, le supone recuperar la dignidad como persona.13 Doyle,14 resume lo anterior en la siguiente frase: "Existe sólo una regla para comunicarse con los enfermos: responder con afecto y respeto, claridad y dignidad al contacto físico y al acompañamiento humano, como nos gustaría que otras personas lo hicieran con nosotros."El marco legal ha enfatizado la importancia de la comunicación efectiva con el paciente, los artículos 29 y 30 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica establece:15 "El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a que el médico tratante les brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la realidad."Ya en la práctica clínica, los participantes en la interacción médica aprecian la información subjetivamente como buena, neutral o mala, por ejemplo, un ensayo clínico puede ser tomado como una opción optimista o provocar una sensación de ser utilizado para experimentar.16 Encontramos dos construcciones complementarias o divergentes de la enfermedad: la del paciente y sus familiares vs. la del oncólogo; el paciente sufre una visión arraigada en su contexto cultural, interpreta su enfermedad y participa en su cuidado bajo sus expectativas, creencias y representaciones sociales, mientras el oncólogo intenta reconstruir esta experiencia para moderarla;17 el riesgo genético es para los profesionales un concepto basado en la probabilidad y en modelos matemáticos, mientras que para el paciente está asociado a miedo, amenaza, preocupación, intranquilidad, sufrimiento, incertidumbre y un estado permanente de alerta.18El entrenamiento para el equipo médico sobre cómo informar las malas noticias, está generalmente basado en la evidencia empírica y en la opinión de expertos,19 y aunque ningún método puede satisfacer por completo la experiencia del día a día del paciente con su médico, lo que percibe el paciente es un punto clave. En un estudio de las relaciones entre los comportamientos centrados en el paciente y sus resultados, Stewart20 dice que cuando el paciente percibía que tenía puntos en común con su médico, los resultados mejoraban (igual que la satisfacción, menor preocupación sobre la enfermedad y menos peticiones de una segunda opinión). Sin embargo, no había relación entre los comportamientos codificados por observadores externos y los resultados en la salud del paciente. Este descubrimiento apoya las afirmaciones de Street,21 de que la experiencia del paciente puede proporcionar una medida más útil y relevante de la calidad de la relación médico-paciente, que los esquemas codificados basados en el observador.Desde esta perspectiva, se presentan a continuación aspectos cognitivos y emocionales que el paciente oncológico exhibe en el encuentro médico.¿ QUÉ PIDE EL PACIENTE:EXPECTATIVAS Y PREFERENCIASLa percepción que el paciente tiene de la consulta médica, se ve afectada por sus expectativas, las cuales estarán en función de sus creencias y necesidades de control; aunque no debe olvidarse que éstas se irán modificando en el curso de la enfermedad.22Los pacientes en el escenario oncológico buscan un alto grado de involucramiento, esta característica se acompaña del incremento en las expectativas que se depositan en el médico respecto a su preparación técnica, particularmente sobre el control del dolor y el uso de la quimioterapia,23 a ser informado por él, a que dedicara tiempo en escucharlo y proporcionarle algún tipo de apoyo emocional.22 En contraste, los médicos preguntan con poca frecuencia sobre aspectos psicosociales, pues no se sienten capaces de lidiar con ellos y temen caer en burn-out si se exponen frecuentemente con el sufrimiento del paciente; estos profesionales parecen mostrar dificultades en detectar y responder a formas no directas de comunicación,24 en tanto, las claves indirectas de necesidades emocionales y de apoyo son más comunes en los pacientes que las preguntas directas.25Explorando las preferencias de comunicación de los pacientes, Parker, Water, Moor, Lenzi, Kudelka y Cohen,26 crearon una escala compuesta por tres subescalas: 1) contenido, que hace referencia a la competencia del médico y a diferentes aspectos sobre la información; 2) apoyo, relacionado con el soporte emocional, y 3) facilitación, que hace referencia al modo en que se da la información y elementos del contexto que pueden facilitar la comunicación. El instrumento fue utilizado por Sánchez, Sirgo, Hollenstein, León, Lacorte y Salamero,27 con pacientes oncológicos españoles reportando que dicha población da mayor importancia a los aspectos relacionadas con el contenido y la competencia del médico que a las muestras de apoyo y el contexto; estos hallazgos coinciden con el estudio original, en el cual se argumenta que probablemente al momento de recibir la noticia, la prioridad del paciente es tener información respecto a la enfermedad y se encuentran con menos expectativas respecto al apoyo emocional de sus médicos.28Los pacientes piden del equipo de salud una explicación completa sobre su diagnóstico, con información subsecuente individualizada y guía por parte del médico en la toma de decisiones,29 inclusive a la mayoría de los pacientes paliativos les gustaría discutir su expectativa de vida con su médico.30 Asimismo, valoran el que se proporcionen opciones para acceder a información por ellos mismos, y algunos sienten que un resumen escrito de la consulta sería muy benéfico, la utilidad de audiocasetes es más polémico.31No obstante, un estudio cualitativo encontró que los pacientes no siempre desean escuchar especificaciones cuando se trata de un mal pronóstico.32 Baile, Buckman, Lenzi, Globex, Beale y Kudelka,10 hablan de los pacientes que encuentran la situación demasiado amenazante y despliegan formas de negación, evasión o minimización mientras se encuentran en el tratamiento. Lobb, Butow, Kenny y Tattersall,33 expresan que a los pacientes les gustaría que el médico verificara si quieren saber su pronóstico y qué tipo de información prefieren, y que dichos datos sean transmitidos de manera directa y honesta.34 Además, el mismo porcentaje de población que solicita información precisa, expresa el deseo de ocultarla si es que un familiar es quien tuviera la enfermedad. Esta tendencia aparece en numerosos estudios independientemente de diferencias culturales.35Asimismo, el paciente oncológico prefiere un profesional realista, que dé la oportunidad de hacer preguntas, sea capaz de explicar sus términos, le permita expresar sus necesidades y ofrezca empatía genuina.29 Por el contrario, las características menos deseables son discutir asuntos económicos del paciente y que otro médico esté presente, así como recibir información por teléfono.36Schofield37 señala que otros aspectos importantes para el paciente con cáncer, especialmente durante el diagnóstico, son los siguientes: • Dar el diagnóstico cara a cara.• Sentir la confianza de estar recibiendo el mejor tratamiento, esto es, hablarles de las opciones que pueden ser el antídoto para las malas noticias, ayudándoles a enfrentar de manera más adecuada la situación; no obstante, las opciones terapéuticas estarán en función del tipo de cáncer, por ejemplo, para el melanoma primario se tienen primordialmente opciones quirúrgicas, en tanto que para el cáncer de mama existe un mayor número de alternativas. En este punto, muchos pacientes expresan que pudieron haber elegido otra opción a la ofrecida por el médico, incluyendo el no tratamiento si los hechos se les hubieran presentado claramente,34 y no fuera cuestionada su capacidad para enfrentar las noticias.33• No retrasos en el resultado de los estudios. Se sabe que en la práctica hay retrasos inevitables, pero existen otros que sí pueden aminorarse. • Escuchar la noticia en un lugar privado, que el doctor use la palabra cáncer directamente, y decidir quién esté presente al momento del diagnóstico.El mismo autor señala que los tópicos relativos al apoyo social por parte del equipo de salud, como la ayuda para dar el diagnóstico a otros familiares o referirlos al psicólogo, no aparece entre las prioridades de los pacientes; sin embargo, cuando el servicio es ofrecido, una alta proporción acepta.El paciente cuando acude a la consulta, lo hace con este bagaje cognitivo, su vivencia al estar frente al oncólogo se describe a continuación. ¿ QUÉ PERCIBE EL PACIENTESher, Cella, Leslie, Bonomi, Taylor y Serafian,38 reportan que existen diferencias importantes entre las percepciones de los pacientes y los médicos; se señala que el paciente sólo recuerda 25% de lo ocurrido durante el encuentro con el oncólogo.39De manera global, los pacientes perciben la información recibida como más positiva que los médicos; frecuentemente sobreestiman su expectativa de vida.40 Al respecto, Sher y cols.,38 apuntan dos argumentos probables: 1) la necesidad de exagerar la posibilidad del beneficio terapéutico a fin de consentir los tratamientos que frecuentemente son tóxicos de alto costo y no ofrecen garantía; 2) ver a los médicos de manera más positiva de la real, por las importantes expectativas depositadas en él. En tanto, Butow, Dowsett, Hagerty yTattersall,34 sugieren un fenómeno de negación o un déficit en el intercambio de información específica como explicación de este fenómeno.En un nivel más específico, se han realizado análisis del significado que los pacientes atribuyen a palabras y expresiones verbales determinadas. La elección de palabras que el médico emplea, aunado a la cultura en que se ubica, tiene un efecto en cómo el paciente interpreta la información. Torrecillas,41 sugiere que las frases como "no hay más tratamiento, cáncer, muerte, incurable" no deben ser usadas, ya que bloquean la habilidad del paciente para entender la información posterior. No obstante, el nulo uso de dichas expresiones y el empleo de eufemismos en su lugar, por ejemplo, mencionar sólo "tumor", puede dar al paciente expectativas irreales y crear malentendidos.42 Asimismo, Friedichsen, Strang y Carlsson,43 comentan que la frase "vamos a prevenir el dolor, la náusea y/o la disnea" puede ser interpretado como "el final de la vida será doloroso".Otro tipo de palabra, que los pacientes describen como señales de advertencia es "desafortunadamente" al inicio del discurso. En la literatura estas frases son descritas con el objetivo de prevenir el desfase entre las expectativas, tal vez irreales, del paciente y la realidad que el médico desea transmitir;44 al respecto Maguire y Faulkner,45 establecen que lo más importante al dar información es intentar ir al mismo ritmo del discernimiento del paciente.Salander, Bergenheim, Bergstroem y Henriksson,46 han descrito este fenómeno de reinterpretaciones como la creación de una esperanza ilusoria. Siendo esta esperanza un tópico de especial importancia en el paciente con cáncer, algunos autores,47 han recomendado que los médicos den el diagnóstico sin dejar fuera la esperanza e intentando ser empático. La situación se torna difícil cuando la palabra cáncer está por sí misma cargada emocionalmente y asociada a la muerte;48 sin embargo, aun en pacientes sin tratamiento curativo, es posible manejar una jerarquía de esperanzas como el liberarse de dolor, habilidad para acercarse a los seres queridos y resolver problemas interpersonales pendientes.49 En este tenor, no debe olvidarse que el mensaje es independiente del mensajero, esto es, el transmitir malas noticias no tiene por qué impedir el que se preste un apoyo emocional adecuado y se mantenga la relación médico-paciente basada en la confianza y la empatía.50Las conductas del médico que dan esperanza al paciente son: ofrecer todos los tratamientos disponibles, actualización del médico en su tipo de cáncer, uso ocasional de alguna broma, decirle que su dolor será controlado. En contraste, aquellas conductas que transmiten desesperanza al paciente son: que el doctor se muestre nervioso o incomodo, que dé el pronóstico primero a la familia, el uso de eufemismos, evitar hablar del cáncer y sólo hablar de los tratamientos y usar un contexto impersonal para dar la noticia.34Ahora bien, para el paciente las características de su percepción también cumplen funciones adaptativas. Las frases de advertencia, constituyen una oportunidad de preparación mental; esos segundos dan al paciente tiempo para tomar conciencia y elegir si desea o no más información; y las palabras como cáncer e incurable transmiten la seriedad de la situación en que se encuentra la persona, lo cual es un prerrequisito para la futura posibilidad de adaptación y aceptación,43 proceso a través del cual el paciente experimenta una serie de emociones que a continuación se comentan. ¿ LO QUE EL PACIENTE SIENTEMaguire,51 ha explorado las barreras entre médico y paciente dentro del discurso. Este autor encuentra que los pacientes perciben al equipo médico como personas ocupadas quienes no comprenden sus preocupaciones y les parecen irracionales o anormales; en tanto ellos no quieren ser vistos como no gratos o no cooperativos.Cuando las malas noticias son reveladas sin permitir a los pacientes expresar sus preocupaciones, éste puede sentirse desconcertado, temeroso o enojado,52 ante la frase: "ya no hay nada que ofrecer" puede aparecer una sensación de abandono,4 además, los pacientes pueden creer que su respuesta emocional a la enfermedad es inevitable y no pueden hacer nada respecto a ella. Así un empobrecimiento en la comunicación ocurre paralelamente a un aislamiento social que hace que el paciente se refugie en sí mismo y aumente significativamente la depresión.13Las preguntas pueden ser irritantes para algunos doctores, pero los pacientes sólo están tratando de darle un poco de sentido al caos en que se encuentra su vida, comenta Maguire51 en su estudio, que el sufrimiento, además del estado de enfermedad, viene de la sensación de que el problema no tiene fin, que no hay nada que hacer para mejorar la situación, y que el médico tiene todo el control, el cual incluye la información de su enfermedad que no le es comunicada. Por otro lado, los médicos que se comunican únicamente en términos optimistas, como "curación", y el paciente no se cura, este último tendrá una imagen deteriorada de su doctor y se sentirá abandonado.El mismo autor51 ha descrito que algunos doctores se distancian emocionalmente de los pacientes buscando no involucrarse en demasía, pero esta táctica no resuelve el problema, sólo lo deja en el paciente; pueden ser además temores infundados, que la persona no busque un acercamiento emocional con el profesional, sólo un poco de información.En suma, la actitud paternalista de los médicos, es asumir que los pacientes van a sufrir al recibir malas noticias, sin embargo, mientras que aquellos que escuchan una mala noticia, pueden pasar por una reacción de dolor y entonces confrontar la realidad, aquellos que no poseen noticias no tienen tampoco nada qué confrontar y pueden no ver el fin de sus preocupaciones, y el desgaste es más desmoralizante a largo plazo.51 Cabe señalar que esto no significa forzar a escuchar malas noticias a quien no está preparado para recibirlas, se alude al concepto de "verdad soportable" que implica el respeto por parte del oncólogo a la autonomía del paciente en cuanto al límite de la información;17 tener presentes los principios de la comunicación y de la individualización de todos aquellos elementos del paciente que orientarán el estilo adecuado de comunicación. ¿ FACTORES INDIVIDUALESLa investigación en comunicación con pacientes oncológicos ha arrojado diversos hallazgos en torno a factores sociodemográficos que inciden en sus necesidades, expectativas y percepción de la consulta, algunos de los cuales se describen a continuación.Sexo: Chiu y cols.28 sugieren que las mujeres dan mayor relevancia a recibir apoyo psicológico, social y emocional de sus médicos. Por otro lado, Sapir y cols.23 refieren que los hombres muestran mayor gusto por la posición tradicional del médico detrás del escritorio, en tanto las mujeres prefieren mayor proximidad, aunque el contacto físico ha mostrado ser un factor variable.Edad: Allen, Petrisek y Laliberte53 reportan que mujeres jóvenes desean mayor afinidad e inclusión en la toma de decisiones, que las mujeres mayores, quienes ponen mayor énfasis en las herramientas técnicas del médico.Ansiedad: Esta característica parece mostrar una relación curvilínea, donde los pacientes con mayor y menor puntaje muestran menos interés en la necesidad de apoyo emocional por parte del médico.36 Pacientes con ansiedad leve aunada a un nivel socioeconómico bajo, tienden a buscar un discurso completo del pronóstico.54Estado de la enfermedad: Pacientes diagnosticados con metástasis por un largo periodo y aquellos con mayor expectativa de vida probablemente desearán mayor realismo; quizás dichos pacientes sean más capaces de enfrentar la enfermedad de esta manera a través del tiempo.36 Respecto al pronóstico, Chochinov, Tataryn, Enns y Lander,55 señalan que los pacientes con mejor pronóstico de enfermedad definen a su oncólogo como un comunicador más claro.A partir de esta revisión de la consulta oncológica, desde la perspectiva del paciente, es importante vislumbrar algunas líneas de acción presentes y a futuro. ¿ ¿QUÉ ESTAMOS HACIENDO?Para incidir en el fenómeno de la comunicación médicopaciente con mayor impacto, las intervenciones debieran dirigirse al médico, al paciente y al sistema de salud. La importancia de este tema para los oncólogos se ha visto reflejada en su inclusión dentro de las reuniones de la ASCO desde 1999.52 En una encuesta de esta asociación, se preguntó a los médicos sobre la utilidad del protocolo para dar malas noticias denominado SPIKES, 90% reportaron que encuentran al protocolo práctico y fácil de entender; sin embargo, expresan que usar expresiones de exploración, validación y empáticas puede ser el mayor desafío (52%).10 El contenido del protocolo SPIKES refleja de manera muy cercana el consenso de los elementos esenciales para dar malas noticias de pacientes y profesionales.31Lo ideal sería establecer las condiciones del paciente, trastornos o entorno en los que sería más conveniente comunicarse de una u otra forma; sin embargo, estas condiciones no están claramente especificadas, y pese a ello, el oncólogo enfrenta esta situación de manera cotidiana.35El médico se auxilia en esta tarea de elementos del paciente como su nivel de escolaridad reflejado en el nivel de expresión y comprensión, aspecto físico, actitud hacia la enfermedad (pasiva-activa), información previa, y si tienen o no tratamiento psicológico.35 Preguntar a los pacientes su percepción de la situación, permite establecer qué tanto sabe o quiere saber el paciente, da la oportunidad de confirmar malas noticias más que revelar, así como ayudar a identificar alguna forma de negación que necesite ser abordada.4Por el lado del paciente, se refiere el entrenamiento en habilidades de comunicación y de enfrentamiento. Kaplan, Greenfield y Ware56 demostraron intervenciones de éxito con pacientes, enseñándoles a interpretar sus propios informes y a hacer preguntas concretas al médico. Adicionalmente, se requiere mayor investigación en cómo el entorno que rodea a los médicos y a los pacientes afecta a la calidad de la interacción; así como la inclusión de estrategias que faciliten la interacción con múltiples participantes (paciente y acompañantes) en las guías para dar malas noticias.16 ¿ DISCUSIÓNLa comunicación entre el oncólogo y su paciente constituye un complejo difícil de abordar, la demanda del paciente, en particular del oncológico, no incluye solamente los conocimientos y habilidades técnicas del médico, sino también una serie de conductas que lo hagan sentirse comprendido y fomenten un vínculo que le permita bordear lo delicado de cada momento de la enfermedad.El presente trabajo se enfoca precisamente a esta perspectiva del paciente; conocer a la persona que padece el cáncer nos permite como equipo de salud hacerlo nuestro aliado y, de esta manera, obtener herramientas que incidan en el beneficio de su salud a partir de la consulta médica. Es cierto que los pacientes no deben ser la única fuente de información respecto al contenido y calidad de la comunicación, pero sí tener presente qué resultados terapéuticos, como la adherencia, están más correlacionados con la percepción del paciente que con codificadores externos.De acuerdo a lo revisado, los aspectos a resaltar son: • El oncólogo recibe una importante valoración positiva por las altas expectativas que el paciente deposita en él.• La mayoría de los pacientes desean información más específica y detallada.• Los pacientes valoran médicos que se comportan profesionalmente y con humanidad, lo cual se traduce en competencia profesional, el que hagan un esfuerzo por moderar su lenguaje técnico y ofrezcan empatía genuina. Desde el marco metodológico, resaltan dos puntos: 1) en gran parte de los estudios la muestra es predominantemente de cáncer de mama, se deben considerar las implicaciones de este sesgo; y 2) las medidas perceptuales se han trabajado, considerando las expectativas, preferencias y resultados en el estado de salud del paciente; no obstante, es necesario el desarrollo de instrumentos que valoren las habilidades del médico desde el punto de vista del paciente oncológico bajo nuestro contexto cultural, permitiéndonos evaluar de manera más directa los entrenamientos que se dan al equipo de salud.Es así que, como profesionales de la Psicología de la Salud es importante auxiliar al equipo médico para que identifique los factores que inciden en la comunicación médico-paciente y trabaje con los pacientes cuando una visión más realista sea necesaria; y con los pacientes cuando un entrenamiento en habilidades de comunicación y estrategias de enfrentamiento se requieran. La capacidad para adoptar distintos estilos de comunicación según el tipo de paciente, se convierte entonces en una de las características que define la comunicación efectiva. <hr></hr>Correspondencia: Mtra. en Psic. Ma. de los Ángeles Edith García Cerón. Norte 88 No. 4736, Col. Nueva Tenochtitlán, C.P. 07890. México, D.F. Correo electrónico: <a href="mailto:angie_edith@correo.unam.mx" class="elsevierStyleCrossRefs">angie_edith@correo.unam.mx</a>" "pdfFichero" => "305v08n03a13150133pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec176536" "palabras" => array:1 [ 0 => "comunicación, relación médico-paciente, paciente oncológico, perspectiva" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec176537" "palabras" => array:1 [ 0 => "communication, doctor-patient relation, oncological patient, perspective" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La comunicación médico-paciente es un fenómeno complejo en el que intervienen tres clases de variables: contextuales, del proceso y resultados en el paciente. 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Estadísticas

Communication in physician-patient relationship: a cancer patient´s perspective

MÁE García-Ceróna, S. Alvarado-Aguilarb

a Medicina Conductual. Facultad de Psicología, UNAM.

b Servicio de Psicooncología. Instituto Nacional de Cancerología, México.

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los tipos de pacientes y cl&#237;nicos&#44; y las caracter&#237;sticas de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• <span class="elsevierStyleItalic">Variables del proceso&#58;</span> aquellas que ocurren dentro del encuentro&#44; que comprenden los tipos de comunicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• <span class="elsevierStyleItalic"> Resultados en el paciente&#58;</span> aspectos posteriores a la consulta que se ven influidos por los componentes anteriores&#44; entre ellos est&#225;n la satisfacci&#243;n&#44; adherencia&#44; enfrentamiento&#44; calidad de vida y morbilidad psiqui&#225;trica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La comunicaci&#243;n requiere respeto y confianza mutua&#44; as&#237; como fuertes herramientas de atenci&#243;n&#59; es definida frecuentemente como &#34;dar a conocer&#34;&#44; pero de acuerdo a su derivaci&#243;n latina <span class="elsevierStyleItalic">communis </span>significa &#34;en com&#250;n&#44; compartir&#34;&#46; La buena comunicaci&#243;n mejora la precisi&#243;n del diagn&#243;stico&#44; el manejo de decisiones y reduce las investigaciones innecesarias y tratamientos inapropiados&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">La comunicaci&#243;n entre m&#233;dicos y pacientes es un fen&#243;meno que re&#250;ne dos individuos en posiciones desiguales&#44; con frecuencia no es voluntaria&#44; comprende asuntos de vital importancia&#44; es abrumadora emocionalmente y requiere de una cercana cooperaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Asimismo&#44; se vincula a elementos culturales&#59; en este marco&#44; Kim&#44; Kingle&#44; Sharkey&#44; Park&#44; Smith y Cai&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> proponen que la gente de culturas individualistas tienden a un estilo de comunicaci&#243;n m&#225;s directo y asertivo&#59; mientras que personas pertenecientes a culturas colectivistas&#44; como nuestro pa&#237;s&#44; muestran un estilo indirecto&#44; respeto por la autoridad y adaptaci&#243;n a los otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n del estilo de comunicaci&#243;n dar&#225; la pauta para incentivar la confianza&#44; transmitir seguridad&#44; lograr que el paciente sea m&#225;s participativo durante la consulta y desarrollar lazos terap&#233;uticos significativos que involucran y ofrecen control al paciente para que tome parte activa en su proceso de salud&#46;<span class="elsevierStyleSup">6-9</span> El paciente oncol&#243;gico&#44; en particular&#44; constituye un &#225;rea importante de investigaci&#243;n&#44; su relaci&#243;n con la comunicaci&#243;n es el t&#243;pico de inter&#233;s en este trabajo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">EL ESCENARIO ONCOL&#211;GICO</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de c&#225;ncer constituye un desaf&#237;o para los pacientes&#44; que incluye&#44; preocupaciones existenciales&#44; temor a las pruebas y tratamientos&#44; efectos secundarios problem&#225;ticos&#44; dificultades en el ajuste a los cambios f&#237;sicos&#44; la ruptura social y preocupaciones financieras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n en la comunicaci&#243;n entre el m&#233;dico y el paciente con c&#225;ncer ha crecido durante las pasadas dos d&#233;cadas&#44; dicha relaci&#243;n tiene un matiz particular&#59; forja una conexi&#243;n &#237;ntima dada en dos dimensiones&#58; el tiempo prolongado y la naturaleza de la enfermedad&#59; implica responder a las reacciones emocionales de los pacientes&#44; incluirlos en la toma de decisiones&#44; tratar con el estr&#233;s creado por sus expectativas de curaci&#243;n de los pacientes&#44; la inclusi&#243;n de los miembros de la familia&#44; y el dar esperanza realista aun cuando la situaci&#243;n es sombr&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara">La impresi&#243;n que suele dar el entorno y el profesional en el marco oncol&#243;gico es de tal gravedad y amenaza&#44; que genera niveles altos de ansiedad&#44; los cuales generalmente bloquean la comunicaci&#243;n y pueden afectar el proceso de adaptaci&#243;n del paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">No es una sorpresa que la gente tienda a preferir m&#233;dicos que adem&#225;s de poseer conocimientos sean tambi&#233;n amables y cuidadosos&#46; La investigaci&#243;n ha demostrado que las primeras impresiones generan esquemas perceptivos que son dif&#237;ciles de modificar&#59; as&#237;&#44; la disposici&#243;n y el comportamiento en la interacci&#243;n del m&#233;dico en las &#34;primeras visitas&#34; de una consulta de oncolog&#237;a&#44; puede tener efectos importantes en la idea que se forme el enfermo acerca de c&#243;mo va a ser el tipo de relaci&#243;n con su m&#233;dico&#44;<span class="elsevierStyleSup">11</span> y guiarlo en determinada trayectoria de enfrentamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">12 </span></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">PERCEPCI&#211;N DEL PACIENTE ONCOL&#211;GICO</span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente continuamente est&#225; manifestando y deseando cualquier tipo de comunicaci&#243;n&#44; independientemente de su estado de gravedad&#44; precisamente porque la comunicaci&#243;n se asocia a esperanza&#44; seguridad y protecci&#243;n&#59; cuando el paciente siente confianza con su m&#233;dico&#44; percibe que alguien importante se ocupa de &#233;l&#44; le supone recuperar la dignidad como persona&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> Doyle&#44;<span class="elsevierStyleSup">14</span> resume lo anterior en la siguiente frase&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#34;Existe s&#243;lo una regla para comunicarse con los enfermos&#58; responder con afecto y respeto&#44; claridad y dignidad al contacto f&#237;sico y al acompa&#241;amiento humano&#44; como nos gustar&#237;a que otras personas lo hicieran con nosotros&#46;&#34;</span></p><p class="elsevierStylePara">El marco legal ha enfatizado la importancia de la comunicaci&#243;n efectiva con el paciente&#44; los art&#237;culos 29 y 30 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestaci&#243;n de servicios de atenci&#243;n m&#233;dica establece&#58;<span class="elsevierStyleSup">15 </span><span class="elsevierStyleItalic">&#34;El paciente&#44; o en su caso el responsable&#44; tienen derecho a que el m&#233;dico tratante les brinde informaci&#243;n completa sobre el diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico y tratamiento&#59; se exprese siempre en forma clara y comprensible&#59; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz&#44; ajustada a la realidad&#46;&#34;</span></p><p class="elsevierStylePara">Ya en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; los participantes en la interacci&#243;n m&#233;dica aprecian la informaci&#243;n subjetivamente como buena&#44; neutral o mala&#44; por ejemplo&#44; un ensayo cl&#237;nico puede ser tomado como una opci&#243;n optimista o provocar una sensaci&#243;n de ser utilizado para experimentar&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> Encontramos dos construcciones complementarias o divergentes de la enfermedad&#58; la del paciente y sus familiares <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> la del onc&#243;logo&#59; el paciente sufre una visi&#243;n arraigada en su contexto cultural&#44; interpreta su enfermedad y participa en su cuidado bajo sus expectativas&#44; creencias y representaciones sociales&#44; mientras el onc&#243;logo intenta reconstruir esta experiencia para moderarla&#59;<span class="elsevierStyleSup">17</span> el riesgo gen&#233;tico es para los profesionales un concepto basado en la probabilidad y en modelos matem&#225;ticos&#44; mientras que para el paciente est&#225; asociado a miedo&#44; amenaza&#44; preocupaci&#243;n&#44; intranquilidad&#44; sufrimiento&#44; incertidumbre y un estado permanente de alerta&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara">El entrenamiento para el equipo m&#233;dico sobre c&#243;mo informar las malas noticias&#44; est&#225; generalmente basado en la evidencia emp&#237;rica y en la opini&#243;n de expertos&#44;<span class="elsevierStyleSup">19</span> y aunque ning&#250;n m&#233;todo puede satisfacer por completo la experiencia del d&#237;a a d&#237;a del paciente con su m&#233;dico&#44; lo que percibe el paciente es un punto clave&#46; En un estudio de las relaciones entre los comportamientos centrados en el paciente y sus resultados&#44; Stewart<span class="elsevierStyleSup">20</span> dice que cuando el paciente percib&#237;a que ten&#237;a puntos en com&#250;n con su m&#233;dico&#44; los resultados mejoraban &#40;igual que la satisfacci&#243;n&#44; menor preocupaci&#243;n sobre la enfermedad y menos peticiones de una segunda opini&#243;n&#41;&#46; Sin embargo&#44; no hab&#237;a relaci&#243;n entre los comportamientos codificados por observadores externos y los resultados en la salud del paciente&#46; Este descubrimiento apoya las afirmaciones de Street&#44;<span class="elsevierStyleSup">21</span> de que la experiencia del paciente puede proporcionar una medida m&#225;s &#250;til y relevante de la calidad de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; que los esquemas codificados basados en el observador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde esta perspectiva&#44; se presentan a continuaci&#243;n aspectos cognitivos y emocionales que el paciente oncol&#243;gico exhibe en el encuentro m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">QU&#201; PIDE EL PACIENTE&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EXPECTATIVAS Y PREFERENCIAS</span></p><p class="elsevierStylePara">La percepci&#243;n que el paciente tiene de la consulta m&#233;dica&#44; se ve afectada por sus expectativas&#44; las cuales estar&#225;n en funci&#243;n de sus creencias y necesidades de control&#59; aunque no debe olvidarse que &#233;stas se ir&#225;n modificando en el curso de la enfermedad&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en el escenario oncol&#243;gico buscan un alto grado de involucramiento&#44; esta caracter&#237;stica se acompa&#241;a del incremento en las expectativas que se depositan en el m&#233;dico respecto a su preparaci&#243;n t&#233;cnica&#44; particularmente sobre el control del dolor y el uso de la quimioterapia&#44;<span class="elsevierStyleSup">23</span> a ser informado por &#233;l&#44; a que dedicara tiempo en escucharlo y proporcionarle alg&#250;n tipo de apoyo emocional&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> En contraste&#44; los m&#233;dicos preguntan con poca frecuencia sobre aspectos psicosociales&#44; pues no se sienten capaces de lidiar con ellos y temen caer en <span class="elsevierStyleItalic">burn-out</span> si se exponen frecuentemente con el sufrimiento del paciente&#59; estos profesionales parecen mostrar dificultades en detectar y responder a formas no directas de comunicaci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup">24</span> en tanto&#44; las claves indirectas de necesidades emocionales y de apoyo son m&#225;s comunes en los pacientes que las preguntas directas&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span></p><p class="elsevierStylePara">Explorando las preferencias de comunicaci&#243;n de los pacientes&#44; Parker&#44; Water&#44; Moor&#44; Lenzi&#44; Kudelka y Cohen&#44;<span class="elsevierStyleSup">26</span> crearon una escala compuesta por tres subescalas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41; contenido</span>&#44; que hace referencia a la competencia del m&#233;dico y a diferentes aspectos sobre la informaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41; apoyo</span>&#44; relacionado con el soporte emocional&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41; facilitaci&#243;n</span>&#44; que hace referencia al modo en que se da la informaci&#243;n y elementos del contexto que pueden facilitar la comunicaci&#243;n&#46; El instrumento fue utilizado por S&#225;nchez&#44; Sirgo&#44; Hollenstein&#44; Le&#243;n&#44; Lacorte y Salamero&#44;<span class="elsevierStyleSup">27</span> con pacientes oncol&#243;gicos espa&#241;oles reportando que dicha poblaci&#243;n da mayor importancia a los aspectos relacionadas con el contenido y la competencia del m&#233;dico que a las muestras de apoyo y el contexto&#59; estos hallazgos coinciden con el estudio original&#44; en el cual se argumenta que probablemente al momento de recibir la noticia&#44; la prioridad del paciente es tener informaci&#243;n respecto a la enfermedad y se encuentran con menos expectativas respecto al apoyo emocional de sus m&#233;dicos&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes piden del equipo de salud una explicaci&#243;n completa sobre su diagn&#243;stico&#44; con informaci&#243;n subsecuente individualizada y gu&#237;a por parte del m&#233;dico en la toma de decisiones&#44;<span class="elsevierStyleSup">29</span> inclusive a la mayor&#237;a de los pacientes paliativos les gustar&#237;a discutir su expectativa de vida con su m&#233;dico&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> Asimismo&#44; valoran el que se proporcionen opciones para acceder a informaci&#243;n por ellos mismos&#44; y algunos sienten que un resumen escrito de la consulta ser&#237;a muy ben&#233;fico&#44; la utilidad de audiocasetes es m&#225;s pol&#233;mico&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span></p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; un estudio cualitativo encontr&#243; que los pacientes no siempre desean escuchar especificaciones cuando se trata de un mal pron&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span> Baile&#44; Buckman&#44; Lenzi&#44; Globex&#44; Beale y Kudelka&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> hablan de los pacientes que encuentran la situaci&#243;n demasiado amenazante y despliegan formas de negaci&#243;n&#44; evasi&#243;n o minimizaci&#243;n mientras se encuentran en el tratamiento&#46; Lobb&#44; Butow&#44; Kenny y Tattersall&#44;<span class="elsevierStyleSup">33</span> expresan que a los pacientes les gustar&#237;a que el m&#233;dico verificara si quieren saber su pron&#243;stico y qu&#233; tipo de informaci&#243;n prefieren&#44; y que dichos datos sean transmitidos de manera directa y honesta&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> Adem&#225;s&#44; el mismo porcentaje de poblaci&#243;n que solicita informaci&#243;n precisa&#44; expresa el deseo de ocultarla si es que un familiar es quien tuviera la enfermedad&#46; Esta tendencia aparece en numerosos estudios independientemente de diferencias culturales&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span></p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; el paciente oncol&#243;gico prefiere un profesional realista&#44; que d&#233; la oportunidad de hacer preguntas&#44; sea capaz de explicar sus t&#233;rminos&#44; le permita expresar sus necesidades y ofrezca empat&#237;a genuina&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> Por el contrario&#44; las caracter&#237;sticas menos deseables son discutir asuntos econ&#243;micos del paciente y que otro m&#233;dico est&#233; presente&#44; as&#237; como recibir informaci&#243;n por tel&#233;fono&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span></p><p class="elsevierStylePara">Schofield<span class="elsevierStyleSup">37</span> se&#241;ala que otros aspectos importantes para el paciente con c&#225;ncer&#44; especialmente durante el diagn&#243;stico&#44; son los siguientes&#58; </p><p class="elsevierStylePara">• Dar el diagn&#243;stico cara a cara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Sentir la confianza de estar recibiendo el mejor tratamiento&#44; esto es&#44; hablarles de las opciones que pueden ser el ant&#237;doto para las malas noticias&#44; ayud&#225;ndoles a enfrentar de manera m&#225;s adecuada la situaci&#243;n&#59; no obstante&#44; las opciones terap&#233;uticas estar&#225;n en funci&#243;n del tipo de c&#225;ncer&#44; por ejemplo&#44; para el melanoma primario se tienen primordialmente opciones quir&#250;rgicas&#44; en tanto que para el c&#225;ncer de mama existe un mayor n&#250;mero de alternativas&#46; En este punto&#44; muchos pacientes expresan que pudieron haber elegido otra opci&#243;n a la ofrecida por el m&#233;dico&#44; incluyendo el no tratamiento si los hechos se les hubieran presentado claramente&#44;<span class="elsevierStyleSup">34</span> y no fuera cuestionada su capacidad para enfrentar las noticias&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span></p><p class="elsevierStylePara">• No retrasos en el resultado de los estudios&#46; Se sabe que en la pr&#225;ctica hay retrasos inevitables&#44; pero existen otros que s&#237; pueden aminorarse&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Escuchar la noticia en un lugar privado&#44; que el doctor use la palabra c&#225;ncer directamente&#44; y decidir qui&#233;n est&#233; presente al momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mismo autor se&#241;ala que los t&#243;picos relativos al apoyo social por parte del equipo de salud&#44; como la ayuda para dar el diagn&#243;stico a otros familiares o referirlos al psic&#243;logo&#44; no aparece entre las prioridades de los pacientes&#59; sin embargo&#44; cuando el servicio es ofrecido&#44; una alta proporci&#243;n acepta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente cuando acude a la consulta&#44; lo hace con este bagaje cognitivo&#44; su vivencia al estar frente al onc&#243;logo se describe a continuaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">QU&#201; PERCIBE EL PACIENTE</span></p><p class="elsevierStylePara">Sher&#44; Cella&#44; Leslie&#44; Bonomi&#44; Taylor y Serafian&#44;<span class="elsevierStyleSup">38 </span>reportan que existen diferencias importantes entre las percepciones de los pacientes y los m&#233;dicos&#59; se se&#241;ala que el paciente s&#243;lo recuerda 25&#37; de lo ocurrido durante el encuentro con el onc&#243;logo&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span></p><p class="elsevierStylePara">De manera global&#44; los pacientes perciben la informaci&#243;n recibida como m&#225;s positiva que los m&#233;dicos&#59; frecuentemente sobreestiman su expectativa de vida&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span> Al respecto&#44; Sher y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">38</span> apuntan dos argumentos probables&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41; </span>la necesidad de exagerar la posibilidad del beneficio terap&#233;utico a fin de consentir los tratamientos que frecuentemente son t&#243;xicos de alto costo y no ofrecen garant&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> ver a los m&#233;dicos de manera m&#225;s positiva de la real&#44; por las importantes expectativas depositadas en &#233;l&#46; En tanto&#44; Butow&#44; Dowsett&#44; Hagerty yTattersall&#44;<span class="elsevierStyleSup">34</span> sugieren un fen&#243;meno de negaci&#243;n o un d&#233;ficit en el intercambio de informaci&#243;n espec&#237;fica como explicaci&#243;n de este fen&#243;meno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un nivel m&#225;s espec&#237;fico&#44; se han realizado an&#225;lisis del significado que los pacientes atribuyen a palabras y expresiones verbales determinadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de palabras que el m&#233;dico emplea&#44; aunado a la cultura en que se ubica&#44; tiene un efecto en c&#243;mo el paciente interpreta la informaci&#243;n&#46; Torrecillas&#44;<span class="elsevierStyleSup">41</span> sugiere que las frases como &#34;no hay m&#225;s tratamiento&#44; c&#225;ncer&#44; muerte&#44; incurable&#34; no deben ser usadas&#44; ya que bloquean la habilidad del paciente para entender la informaci&#243;n posterior&#46; No obstante&#44; el nulo uso de dichas expresiones y el empleo de eufemismos en su lugar&#44; por ejemplo&#44; mencionar s&#243;lo &#34;tumor&#34;&#44; puede dar al paciente expectativas irreales y crear malentendidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> Asimismo&#44; Friedichsen&#44; Strang y Carlsson&#44;<span class="elsevierStyleSup">43</span> comentan que la frase &#34;vamos a prevenir el dolor&#44; la n&#225;usea y&#47;o la disnea&#34; puede ser interpretado como &#34;el final de la vida ser&#225; doloroso&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro tipo de palabra&#44; que los pacientes describen como se&#241;ales de advertencia es &#34;desafortunadamente&#34; al inicio del discurso&#46; En la literatura estas frases son descritas con el objetivo de prevenir el desfase entre las expectativas&#44; tal vez irreales&#44; del paciente y la realidad que el m&#233;dico desea transmitir&#59;<span class="elsevierStyleSup">44</span> al respecto Maguire y Faulkner&#44;<span class="elsevierStyleSup">45</span> establecen que lo m&#225;s importante al dar informaci&#243;n es intentar ir al mismo ritmo del discernimiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Salander&#44; Bergenheim&#44; Bergstroem y Henriksson&#44;<span class="elsevierStyleSup">46</span> han descrito este fen&#243;meno de reinterpretaciones como la creaci&#243;n de una esperanza ilusoria&#46; Siendo esta esperanza un t&#243;pico de especial importancia en el paciente con c&#225;ncer&#44; algunos autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">47</span> han recomendado que los m&#233;dicos den el diagn&#243;stico sin dejar fuera la esperanza e intentando ser emp&#225;tico&#46; La situaci&#243;n se torna dif&#237;cil cuando la palabra c&#225;ncer est&#225; por s&#237; misma cargada emocionalmente y asociada a la muerte&#59;<span class="elsevierStyleSup">48 </span>sin embargo&#44; aun en pacientes sin tratamiento curativo&#44; es posible manejar una jerarqu&#237;a de esperanzas como el liberarse de dolor&#44; habilidad para acercarse a los seres queridos y resolver problemas interpersonales pendientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">49</span> En este tenor&#44; no debe olvidarse que el mensaje es independiente del mensajero&#44; esto es&#44; el transmitir malas noticias no tiene por qu&#233; impedir el que se preste un apoyo emocional adecuado y se mantenga la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente basada en la confianza y la empat&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">50</span></p><p class="elsevierStylePara">Las conductas del m&#233;dico que dan esperanza al paciente son&#58; ofrecer todos los tratamientos disponibles&#44; actualizaci&#243;n del m&#233;dico en su tipo de c&#225;ncer&#44; uso ocasional de alguna broma&#44; decirle que su dolor ser&#225; controlado&#46; En contraste&#44; aquellas conductas que transmiten desesperanza al paciente son&#58; que el doctor se muestre nervioso o incomodo&#44; que d&#233; el pron&#243;stico primero a la familia&#44; el uso de eufemismos&#44; evitar hablar del c&#225;ncer y s&#243;lo hablar de los tratamientos y usar un contexto impersonal para dar la noticia&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span></p><p class="elsevierStylePara">Ahora bien&#44; para el paciente las caracter&#237;sticas de su percepci&#243;n tambi&#233;n cumplen funciones adaptativas&#46; Las frases de advertencia&#44; constituyen una oportunidad de preparaci&#243;n mental&#59; esos segundos dan al paciente tiempo para tomar conciencia y elegir si desea o no m&#225;s informaci&#243;n&#59; y las palabras como c&#225;ncer e incurable transmiten la seriedad de la situaci&#243;n en que se encuentra la persona&#44; lo cual es un prerrequisito para la futura posibilidad de adaptaci&#243;n y aceptaci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup">43 </span>proceso a trav&#233;s del cual el paciente experimenta una serie de emociones que a continuaci&#243;n se comentan&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">LO QUE EL PACIENTE SIENTE</span></p><p class="elsevierStylePara">Maguire&#44;<span class="elsevierStyleSup">51</span> ha explorado las barreras entre m&#233;dico y paciente dentro del discurso&#46; Este autor encuentra que los pacientes perciben al equipo m&#233;dico como personas ocupadas quienes no comprenden sus preocupaciones y les parecen irracionales o anormales&#59; en tanto ellos no quieren ser vistos como no gratos o no cooperativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando las malas noticias son reveladas sin permitir a los pacientes expresar sus preocupaciones&#44; &#233;ste puede sentirse desconcertado&#44; temeroso o enojado&#44;<span class="elsevierStyleSup">52</span> ante la frase&#58; &#34;ya no hay nada que ofrecer&#34; puede aparecer una sensaci&#243;n de abandono&#44;<span class="elsevierStyleSup">4</span> adem&#225;s&#44; los pacientes pueden creer que su respuesta emocional a la enfermedad es inevitable y no pueden hacer nada respecto a ella&#46; As&#237; un empobrecimiento en la comunicaci&#243;n ocurre paralelamente a un aislamiento social que hace que el paciente se refugie en s&#237; mismo y aumente significativamente la depresi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara">Las preguntas pueden ser irritantes para algunos doctores&#44; pero los pacientes s&#243;lo est&#225;n tratando de darle un poco de sentido al caos en que se encuentra su vida&#44; comenta Maguire<span class="elsevierStyleSup">51</span> en su estudio&#44; que el sufrimiento&#44; adem&#225;s del estado de enfermedad&#44; viene de la sensaci&#243;n de que el problema no tiene fin&#44; que no hay nada que hacer para mejorar la situaci&#243;n&#44; y que el m&#233;dico tiene todo el control&#44; el cual incluye la informaci&#243;n de su enfermedad que no le es comunicada&#46; Por otro lado&#44; los m&#233;dicos que se comunican &#250;nicamente en t&#233;rminos optimistas&#44; como &#34;curaci&#243;n&#34;&#44; y el paciente no se cura&#44; este &#250;ltimo tendr&#225; una imagen deteriorada de su doctor y se sentir&#225; abandonado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mismo autor<span class="elsevierStyleSup">51</span> ha descrito que algunos doctores se distancian emocionalmente de los pacientes buscando no involucrarse en demas&#237;a&#44; pero esta t&#225;ctica no resuelve el problema&#44; s&#243;lo lo deja en el paciente&#59; pueden ser adem&#225;s temores infundados&#44; que la persona no busque un acercamiento emocional con el profesional&#44; s&#243;lo un poco de informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En suma&#44; la actitud paternalista de los m&#233;dicos&#44; es asumir que los pacientes van a sufrir al recibir malas noticias&#44; sin embargo&#44; mientras que aquellos que escuchan una mala noticia&#44; pueden pasar por una reacci&#243;n de dolor y entonces confrontar la realidad&#44; aquellos que no poseen noticias no tienen tampoco nada qu&#233; confrontar y pueden no ver el fin de sus preocupaciones&#44; y el desgaste es m&#225;s desmoralizante a largo plazo&#46;<span class="elsevierStyleSup">51</span> Cabe se&#241;alar que esto no significa forzar a escuchar malas noticias a quien no est&#225; preparado para recibirlas&#44; se alude al concepto de &#34;verdad soportable&#34; que implica el respeto por parte del onc&#243;logo a la autonom&#237;a del paciente en cuanto al l&#237;mite de la informaci&#243;n&#59;<span class="elsevierStyleSup">17</span> tener presentes los principios de la comunicaci&#243;n y de la individualizaci&#243;n de todos aquellos elementos del paciente que orientar&#225;n el estilo adecuado de comunicaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">FACTORES INDIVIDUALES</span></p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n en comunicaci&#243;n con pacientes oncol&#243;gicos ha arrojado diversos hallazgos en torno a factores sociodemogr&#225;ficos que inciden en sus necesidades&#44; expectativas y percepci&#243;n de la consulta&#44; algunos de los cuales se describen a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo&#58;</span> Chiu y cols&#46;28 sugieren que las mujeres dan mayor relevancia a recibir apoyo psicol&#243;gico&#44; social y emocional de sus m&#233;dicos&#46; Por otro lado&#44; Sapir y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> refieren que los hombres muestran mayor gusto por la posici&#243;n tradicional del m&#233;dico detr&#225;s del escritorio&#44; en tanto las mujeres prefieren mayor proximidad&#44; aunque el contacto f&#237;sico ha mostrado ser un factor variable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#58; </span>Allen&#44; Petrisek y Laliberte<span class="elsevierStyleSup">53</span> reportan que mujeres j&#243;venes desean mayor afinidad e inclusi&#243;n en la toma de decisiones&#44; que las mujeres mayores&#44; quienes ponen mayor &#233;nfasis en las herramientas t&#233;cnicas del m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ansiedad&#58;</span> Esta caracter&#237;stica parece mostrar una relaci&#243;n curvil&#237;nea&#44; donde los pacientes con mayor y menor puntaje muestran menos inter&#233;s en la necesidad de apoyo emocional por parte del m&#233;dico&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> Pacientes con ansiedad leve aunada a un nivel socioecon&#243;mico bajo&#44; tienden a buscar un discurso completo del pron&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">54</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estado de la enfermedad&#58;</span> Pacientes diagnosticados con met&#225;stasis por un largo periodo y aquellos con mayor expectativa de vida probablemente desear&#225;n mayor realismo&#59; quiz&#225;s dichos pacientes sean m&#225;s capaces de enfrentar la enfermedad de esta manera a trav&#233;s del tiempo&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> Respecto al pron&#243;stico&#44; Chochinov&#44; Tataryn&#44; Enns y Lander&#44;<span class="elsevierStyleSup">55</span> se&#241;alan que los pacientes con mejor pron&#243;stico de enfermedad definen a su onc&#243;logo como un comunicador m&#225;s claro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de esta revisi&#243;n de la consulta oncol&#243;gica&#44; desde la perspectiva del paciente&#44; es importante vislumbrar algunas l&#237;neas de acci&#243;n presentes y a futuro&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">&#191;QU&#201; ESTAMOS HACIENDO&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Para incidir en el fen&#243;meno de la comunicaci&#243;n m&#233;dicopaciente con mayor impacto&#44; las intervenciones debieran dirigirse al m&#233;dico&#44; al paciente y al sistema de salud&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La importancia de este tema para los onc&#243;logos se ha visto reflejada en su inclusi&#243;n dentro de las reuniones de la ASCO desde 1999&#46;<span class="elsevierStyleSup">52</span> En una encuesta de esta asociaci&#243;n&#44; se pregunt&#243; a los m&#233;dicos sobre la utilidad del protocolo para dar malas noticias denominado SPIKES&#44; 90&#37; reportaron que encuentran al protocolo pr&#225;ctico y f&#225;cil de entender&#59; sin embargo&#44; expresan que usar expresiones de exploraci&#243;n&#44; validaci&#243;n y emp&#225;ticas puede ser el mayor desaf&#237;o &#40;52&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> El contenido del protocolo SPIKES refleja de manera muy cercana el consenso de los elementos esenciales para dar malas noticias de pacientes y profesionales&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span></p><p class="elsevierStylePara">Lo ideal ser&#237;a establecer las condiciones del paciente&#44; trastornos o entorno en los que ser&#237;a m&#225;s conveniente comunicarse de una u otra forma&#59; sin embargo&#44; estas condiciones no est&#225;n claramente especificadas&#44; y pese a ello&#44; el onc&#243;logo enfrenta esta situaci&#243;n de manera cotidiana&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span></p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;dico se auxilia en esta tarea de elementos del paciente como su nivel de escolaridad reflejado en el nivel de expresi&#243;n y comprensi&#243;n&#44; aspecto f&#237;sico&#44; actitud hacia la enfermedad &#40;pasiva-activa&#41;&#44; informaci&#243;n previa&#44; y si tienen o no tratamiento psicol&#243;gico&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span> Preguntar a los pacientes su percepci&#243;n de la situaci&#243;n&#44; permite establecer qu&#233; tanto sabe o quiere saber el paciente&#44; da la oportunidad de confirmar malas noticias m&#225;s que revelar&#44; as&#237; como ayudar a identificar alguna forma de negaci&#243;n que necesite ser abordada&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">Por el lado del paciente&#44; se refiere el entrenamiento en habilidades de comunicaci&#243;n y de enfrentamiento&#46; Kaplan&#44; Greenfield y Ware<span class="elsevierStyleSup">56</span> demostraron intervenciones de &#233;xito con pacientes&#44; ense&#241;&#225;ndoles a interpretar sus propios informes y a hacer preguntas concretas al m&#233;dico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Adicionalmente&#44; se requiere mayor investigaci&#243;n en c&#243;mo el entorno que rodea a los m&#233;dicos y a los pacientes afecta a la calidad de la interacci&#243;n&#59; as&#237; como la inclusi&#243;n de estrategias que faciliten la interacci&#243;n con m&#250;ltiples participantes &#40;paciente y acompa&#241;antes&#41; en las gu&#237;as para dar malas noticias&#46;<span class="elsevierStyleSup">16 </span></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La comunicaci&#243;n entre el onc&#243;logo y su paciente constituye un complejo dif&#237;cil de abordar&#44; la demanda del paciente&#44; en particular del oncol&#243;gico&#44; no incluye solamente los conocimientos y habilidades t&#233;cnicas del m&#233;dico&#44; sino tambi&#233;n una serie de conductas que lo hagan sentirse comprendido y fomenten un v&#237;nculo que le permita bordear lo delicado de cada momento de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo se enfoca precisamente a esta perspectiva del paciente&#59; conocer a la persona que padece el c&#225;ncer nos permite como equipo de salud hacerlo nuestro aliado y&#44; de esta manera&#44; obtener herramientas que incidan en el beneficio de su salud a partir de la consulta m&#233;dica&#46; Es cierto que los pacientes no deben ser la &#250;nica fuente de informaci&#243;n respecto al contenido y calidad de la comunicaci&#243;n&#44; pero s&#237; tener presente qu&#233; resultados terap&#233;uticos&#44; como la adherencia&#44; est&#225;n m&#225;s correlacionados con la percepci&#243;n del paciente que con codificadores externos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo a lo revisado&#44; los aspectos a resaltar son&#58; </p><p class="elsevierStylePara">• El onc&#243;logo recibe una importante valoraci&#243;n positiva por las altas expectativas que el paciente deposita en &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• La mayor&#237;a de los pacientes desean informaci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica y detallada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Los pacientes valoran m&#233;dicos que se comportan profesionalmente y con humanidad&#44; lo cual se traduce en competencia profesional&#44; el que hagan un esfuerzo por moderar su lenguaje t&#233;cnico y ofrezcan empat&#237;a genuina&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Desde el marco metodol&#243;gico&#44; resaltan dos puntos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41; </span>en gran parte de los estudios la muestra es predominantemente de c&#225;ncer de mama&#44; se deben considerar las implicaciones de este sesgo&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> las medidas perceptuales se han trabajado&#44; considerando las expectativas&#44; preferencias y resultados en el estado de salud del paciente&#59; no obstante&#44; es necesario el desarrollo de instrumentos que valoren las habilidades del m&#233;dico desde el punto de vista del paciente oncol&#243;gico bajo nuestro contexto cultural&#44; permiti&#233;ndonos evaluar de manera m&#225;s directa los entrenamientos que se dan al equipo de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es as&#237; que&#44; como profesionales de la Psicolog&#237;a de la Salud es importante auxiliar al equipo m&#233;dico para que identifique los factores que inciden en la comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente y trabaje con los pacientes cuando una visi&#243;n m&#225;s realista sea necesaria&#59; y con los pacientes cuando un entrenamiento en habilidades de comunicaci&#243;n y estrategias de enfrentamiento se requieran&#46; La capacidad para adoptar distintos estilos de comunicaci&#243;n seg&#250;n el tipo de paciente&#44; se convierte entonces en una de las caracter&#237;sticas que define la comunicaci&#243;n efectiva&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span> Mtra&#46; en Psic&#46; Ma&#46; de los &#193;ngeles Edith Garc&#237;a Cer&#243;n&#46;<br></br> Norte 88 No&#46; 4736&#44; Col&#46; Nueva Tenochtitl&#225;n&#44; C&#46;P&#46; 07890&#46; M&#233;xico&#44; D&#46;F&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;angie&#95;edith&#64;correo&#46;unam&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">angie&#95;edith&#64;correo&#46;unam&#46;mx</a></p>"
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	172	39	211
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2014 Abril	62	5	67
2014 Marzo	43	1	44
2014 Febrero	62	4	66
2014 Enero	62	5	67
2013 Diciembre	19	3	22
2009 Abril	959	0	959

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