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Histerectomía radical modificada en pacientes con cáncer cervicouterino Ib1
Modified radical hysterectomy for cervical cancer Ib1
MA. Morales-Palomaresa, A. Torres-Lobatónb, JC. Oliva-Posadac, TM. Morales-Montesd, G. Hurtado-Estradae, E. Román-Bassauref
a Médico adscrito. Unidad de tumores ginecológicos. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
b Consultor técnico. Unidad de tumores ginecológicos. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
c Jefe de la Unidad. Unidad de tumores ginecológicos. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
d Médico residente del 3er año Servicio de ginecoobstetricia. Unidad de tumores ginecológicos. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
e Exalumno del curso de ginecología oncológica. Unidad de tumores ginecológicos. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
f Jefe del Servicio de oncología.Unidad de tumores ginecológicos. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
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autores como JF Magrina&#44;<span class="elsevierStyleSup">6</span> F Landoni&#44;5 WK Kinney7 y Y Yuh-Cheng&#44;8 entre otros&#44; empezaron a cuestionar las indicaciones de la histerectom&#237;a radical cl&#225;sica en pacientes con carcinomas invasores peque&#241;os al demostrar que cuando estos ten&#237;an di&#225;metros menores de 2 cm sin invasi&#243;n profunda del estroma&#44; la posibilidad de met&#225;stasis ganglionares era menor de 5&#37;&#44; por lo que estas lesiones bien podr&#237;an ser consideradas como de bajo riesgo en relaci&#243;n con las de dimensiones mayores y&#44; por lo tanto&#44; ser tributarias de procedimientos quir&#250;rgicos menos radicales y con menor morbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En un estudio similar&#44; en el decenio de 1980&#44;<span class="elsevierStyleSup">9</span> se identific&#243; un bajo porcentaje de met&#225;stasis ganglionares en pacientes tratadas con histerectom&#237;a radical por c&#225;ncer de cuello uterino cuyos tumores ten&#237;an dimensiones iguales o menores a los 2 cm&#46; Apoyados en los reportes mencionados y en la experiencia generada por la histerectom&#237;a clase II de Piver y Rutledge&#44;<span class="elsevierStyleSup">2 </span>la cual fue realizada circunstancialmente por los autores de este estudio a principios de la presente d&#233;cada en un grupo seleccionado de pacientes tributarias de radioterapia que no recibieron braquiterapia por remodelaci&#243;n de la Unidad respectiva&#44; se tom&#243; la decisi&#243;n de modificar el criterio quir&#250;rgico de manejo para pacientes a quienes se iba a practicar la histerectom&#237;a radical&#44; e iniciar un tratamiento menos radical en aquellas con tumores cervicales de 2 cm o menores&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En esta publicaci&#243;n presentamos la experiencia adquirida con 96 pacientes manejadas con la histerectom&#237;a radical modificada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De octubre de 2004 a junio de 2008&#44; 96 pacientes con c&#225;ncer cervicouterino invasor&#44; que ingresaron a la Unidad de tumores ginecol&#243;gicos del Servicio de oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; &#211;rgano desconcentrado &#40;OD&#41;&#44; con lesiones en estadio Ib1 seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la International Federation of Gynecology and Obstetrics &#40;FIGO&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span> y tumores de 2 cm o menores&#44; fueron seleccionadas para realizar una histerectom&#237;a radical modificada con resecci&#243;n medial de parametrios y disecci&#243;n ganglionar p&#233;lvica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico histopatol&#243;gico se obtuvo mediante evaluaci&#243;n cl&#237;nica y biopsia directa de la lesi&#243;n&#44; a trav&#233;s de evaluaci&#243;n colposc&#243;pica y biopsia dirigida&#44; o mediante un asa obtenida a trav&#233;s de electrocirug&#237;a&#46; En algunas pacientes diagnosticadas fuera de la instituci&#243;n que cubrieron los requisitos de inclusi&#243;n&#44; el diagn&#243;stico fue confirmado mediante revisi&#243;n de laminillas por los pat&#243;logos del Hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables consideradas en el estudio incluyeron&#58; edad&#44; estirpe histol&#243;gica&#44; tama&#241;o de la lesi&#243;n&#44; duraci&#243;n del procedimiento quir&#250;rgico&#44; morbilidad intraoperatoria y postoperatoria&#44; p&#233;rdida de volumen sangu&#237;neo&#44; d&#237;as de estancia hospitalaria&#44; tiempo de permanencia de la sonda de Foley&#44; correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica&#44; n&#250;mero de ganglios resecados&#44; reporte de los espec&#237;menes quir&#250;rgicos y evoluci&#243;n a mediano y largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada consiste en una laparotom&#237;a media supra e infraumbilical&#44; con exposici&#243;n del campo operatorio y demostraci&#243;n de ausencia de diseminaci&#243;n tumoral fuera de la pelvis&#46; Se hace exposici&#243;n&#44; pinzamiento&#44; corte y ligadura de ambos ligamentos infundibulop&#233;lvicos&#44; con conservaci&#243;n y ascenso de uno o dos de los ovarios en pacientes menores de 45 a&#241;os&#46; Se realiza una secci&#243;n de ambos ligamentos redondos y apertura del peritoneo posterior con exposici&#243;n de los vasos iliacos primitivos y de ambos m&#250;sculos psoas por arriba del cruce de ambos ur&#233;teres&#46; Se practica la disecci&#243;n de ganglios iliacos primitivos&#44; e iliacos externos con apertura digital de la fosa obturatriz y exposici&#243;n del piso de la pelvis&#46; Se resecan los ganglios obturadores y se extrae la grasa en torno al nervio obturador hasta la bifurcaci&#243;n de la vena iliaca primitiva&#46; Se realiza la apertura del espacio para-rectal y la resecci&#243;n de los ganglios hipog&#225;stricos sin lesionar los vasos del plexo respectivo&#46; Posteriormente&#44; se lleva a cabo la apertura del peritoneo vesicouterino y el rechazamiento de la vejiga hasta exponer la vagina en el sitio de secci&#243;n&#46; Se contin&#250;a con la apertura de la hoja posterior del ligamento ancho y la identificaci&#243;n de ambos ur&#233;teres&#44; la apertura del fondo de saco de Douglas&#44; la separaci&#243;n del recto y la identificaci&#243;n de ambos ligamentos uterosacros&#44; luego de lo cual se rechaza cuidadosamente hacia fuera del plexo hipog&#225;strico y el ur&#233;ter&#46; Se practica el pinzamiento y ligadura de ambos ligamentos uterosacros a la mitad de la distancia entre el &#250;tero y el recto&#46; Enseguida se tracciona la vejiga y se exponen cortan y ligan los ligamentos pubovesicales&#46; Se tracciona el &#250;tero con pinzas de Kocher y se inicia la &#34;tunelizaci&#243;n&#34; del ur&#233;ter del lado derecho&#46; Se identifica el cruce de los vasos uterinos con las pinzas de Mixter&#44; los cuales se seccionan y ligan rechazando lateralmente el ur&#233;ter para&#44; enseguida&#44; exponer la cara dorsal y medial del ligamento cardinal y del paracolpo a aproximadamente 2 cm por fuera del c&#233;rvix y de la vagina&#46; Estas estructuras se seccionan y ligan rechazando la vejiga y manteniendo a la vista el uretero para no lesionarlo&#46; Se diseca lateralmente el uretero con lo que se expone la porci&#243;n medial del parametrio&#44; del tejido paracervical y del paracolpo que se incorporan a la pieza quir&#250;rgica&#46; Se revisa la hemostasia y se llevan a cabo las mismas maniobras en el lado opuesto&#44; para seccionar finalmente la vagina dando un adecuado margen al tumor&#46; Se revisa la hemostasia y&#44; a juicio del cirujano&#44; se coloca o no drenaje &#40;<span class="elsevierStyleItalic">penrose</span>&#41; en el lecho quir&#250;rgico que se exterioriza por la vagina&#46; Se &#34;peritoniza&#34; el defecto de la pelvis y se sutura la pared del abdomen en la forma habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 49 pacientes se utiliz&#243; pinza de Ligasure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;pinza XTD y Atlas corta&#41; para el manejo de ped&#237;culos y&#44; en la mayor&#237;a de estas&#44; para la secci&#243;n de la vagina&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿<span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos cl&#237;nico patol&#243;gicos&#46; </span>En el lapso analizado se llevaron a cabo 96 histerectom&#237;as radicales modificadas&#46; La edad media de las pacientes fue de 43 a&#241;os con rangos entre los 23 y 76 a&#241;os&#46; El 82&#46;2&#37; de las lesiones fue carcinoma epidermoide y en 34 casos &#40;35&#46;4&#37;&#41; no exist&#237;a una lesi&#243;n cl&#237;nica evidente &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150136fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas de 96 pacientes&#46; Servicio de oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; octubre de 2004 a junio de 2008"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos quir&#250;rgicos&#46;</span> La duraci&#243;n promedio de los procedimientos fue de 130 minutos y el sangrado estimado promedio fue de 360 cc&#46; Tres pacientes requirieron transfusi&#243;n intraoperatoria&#46; Se registraron dos accidentes en el transoperatorio durante los primeros meses de iniciado el estudio&#44; que consistieron en la secci&#243;n accidental de un uretero&#44; lo cual fue corregido intraoperatoriamente&#46; Asimismo&#44; una paciente debi&#243; ser reintervenida en el postoperatorio inmediato debido al sangrado de una colateral de la vena obturatriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se resecaron entre 6 y 31 ganglios&#44; es decir&#44; un promedio de 14&#44; de los cuales en cuatro casos &#40;4&#46;1&#37;&#41; fueron reportados como metast&#225;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n posoperatoria&#46;</span> La estancia hospitalaria oscil&#243; entre 2 y 10 d&#237;as con un promedio de 3 d&#237;as&#59; la sonda de Foley se retir&#243; entre los 2 y los 10 d&#237;as con un promedio&#44; igualmente&#44; de 3 d&#237;as&#46; La orina residual se cuantific&#243; en 63 cc en promedio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Morbilidad y mortalidad&#46;</span> En el presente estudio no se registraron fallecimientos&#46; Trece pacientes &#40;13&#46;5&#37;&#41; desarrollaron complicaciones relacionadas con la cirug&#237;a&#46; La m&#225;s com&#250;n fue la disfunci&#243;n vesical&#44; observada en 8 pacientes &#40;8&#46;3&#37;&#41; quienes recuperaron el deseo de realizar la micci&#243;n entre 1 y 3 meses despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; salvo una mujer que debi&#243; ser manejada en el Servicio de urolog&#237;a por una disfunci&#243;n prolongada&#46; Como se mencion&#243;&#44; en dos casos hubo lesi&#243;n accidental de un uretero&#44; una paciente fue reintervenida por sangrado y dos pacientes desarrollaron infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150136fig2.jpg" alt="Tabla 2&#46; Morbilidad tras la cirug&#237;a en 96 procedimientos&#46; Servicio de oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; octubre de 2004 a junio de 2008"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reportes definitivos de Patolog&#237;a</span>&#46; En esta serie&#44; 34 casos &#40;35&#46;4&#37;&#41; ingresaron al quir&#243;fano sin evidencia cl&#237;nica de lesi&#243;n neopl&#225;sica&#44; en 14 de estas pacientes &#40;41&#46;1&#37;&#41; el esp&#233;cimen quir&#250;rgico se report&#243; como c&#225;ncer invasor&#44; en 10 &#40;29&#46;4&#37;&#41; se report&#243; como carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; en tres casos &#40;8&#46;8&#37;&#41;&#44; como carcinoma microinvasor&#44; y en cinco pacientes &#40;14&#46;7&#37;&#41; no se identific&#243; lesi&#243;n residual &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150136fig3.jpg" alt="Tabla 3&#46; Reporte definitivo de Patolog&#237;a en pacientes sin lesi&#243;n cl&#237;nica&#46; Servicio de oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; octubre de 2004 a junio de 2008"></img></p><p class="elsevierStylePara">El reporte definitivo de Patolog&#237;a de las 96 pacientes del presente estudio se muestra en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 4</span>&#44; en la que se aprecia que en 57 casos &#40;59&#46;3&#37;&#41; se corrobor&#243; el reporte de c&#225;ncer invasor&#59; en 25&#37; de &#233;stos se demostr&#243; la existencia de neoplasias preinvasoras o microinvasoras&#44; y en 15&#46;6&#37; no se demostr&#243; la presencia de c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150136fig4.jpg" alt="Tabla 4&#46; Reporte definitivo de patolog&#237;a en 96 pacientes&#46; Servicio de oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; octubre de 2004 a junio de 2008"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuatro casos &#40;4&#46;1&#37;&#41; se demostr&#243; la presencia de ganglios metast&#225;ticos&#44; en tres &#40;3&#46;1&#37;&#41; hubo reporte de bordes vaginales positivos para c&#225;ncer y en dos &#40;2&#46;0&#37;&#41;&#44; reporte de invasi&#243;n linfovascular &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 5</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados del tratamiento&#46;</span> Nueve pacientes con factores pron&#243;sticos adversos&#44; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 5</span>&#41; recibieron ciclo p&#233;lvico de radioterapia en el postoperatorio&#46; Dos pacientes de la serie global abandonaron sus controles durante los primeros meses consecutivos a la cirug&#237;a y no fueron consideradas para los resultados finales&#46; Las 94 pacientes restantes tuvieron un seguimiento de ocho meses a cuatro a&#241;os sin evidencia de recurrencia tumoral&#44; con una media de 30 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150136fig5.jpg" alt="Tabla 5&#46; Factores pron&#243;sticos adversos&#46; Servicio de oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; octubre de 2004 a junio de 2008"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las altas cifras de morbilidad de la histerectom&#237;a radical cl&#225;sica registradas en nuestro servicio en la d&#233;cada de los ochentas&#44; las cuales fueron encabezadas por la disfunci&#243;n vesical observada en el 27&#46;6&#37; de los casos y las f&#237;stulas urinarias en un 11&#46;8&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup">9</span> el descenso de estas proporciones a inicios de la d&#233;cada de los noventas mediante la realizaci&#243;n de una cuidadosa t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; 18&#46;1&#37; para las primeras y 3&#37; para las segundas&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> y el hecho de que el porcentaje de met&#225;stasis ganglionares con lesiones de 2 cm o menos fue menor del 5&#37;&#59;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span> nos alent&#243; a buscar una alternativa quir&#250;rgica diferente para ofrecer a estas pacientes&#44; quienes de acuerdo a reportes de la literatura m&#233;dica en la d&#233;cada de los noventas se estaban catalogando como pacientes de bajo riesgo elegibles para la realizaci&#243;n de procedimientos quir&#250;rgicos menos agresivos&#46;<span class="elsevierStyleSup">5- 8</span></p><p class="elsevierStylePara">La opci&#243;n adoptada&#44; la histerectom&#237;a clase II de Piver y Rutledge<span class="elsevierStyleSup">2</span> con linfadenectom&#237;a p&#233;lvica&#44; mostraba como factor limitante la resecci&#243;n parcial del tejido parametrial &#40;porci&#243;n medial&#41; pues esta intervenci&#243;n conserva tejido ganglionar potencialmente canceroso en el parametrio distal no resecado&#46; Sin embargo&#44; aunque diversas publicaciones se&#241;alan que los ganglios m&#225;s afectados por la neoplasia son los de la fosa obturatriz y los il&#237;acos externos&#44;<span class="elsevierStyleSup">12-14</span> los autores del presente art&#237;culo tuvieron la inquietud de investigar el comportamiento de estas lesiones mediante la b&#250;squeda del ganglio centinela en 25 pacientes con neoplasias de 2 cm o menores&#44; tratadas con histerectom&#237;a radical cl&#225;sica&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> As&#237;&#44; fue posible verificar la ausencia de met&#225;stasis en 382 ganglios resecados y la presencia de un ganglio centinela parametrial en un caso&#44; &#40;1&#46;7&#37;&#41;&#44; situaci&#243;n que ya hab&#237;a sido comentada en la bibliograf&#237;a en estudios similares&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></p><p class="elsevierStylePara">Lo anterior&#44; m&#225;s el desarrollo de la t&#233;cnica operatoria de la intervenci&#243;n se&#241;alada en un grupo de 62 pacientes&#44; que por remodelaci&#243;n del edificio de radioterapia del Servicio no recibieron braquiterapia y fueron tratadas quir&#250;rgicamente con histerectom&#237;as clase II con o sin linfadenectom&#237;a &#40;experiencia por publicarse pr&#243;ximamente&#41;&#44; abri&#243; la posibilidad de implementar la histerectom&#237;a clase II con linfadenectom&#237;a p&#233;lvica en un grupo de pacientes&#44; lo cual se presenta en esta publicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en esta serie en cuanto a los aspectos quir&#250;rgicos muestran la factibilidad del procedimiento&#44; el cual puede ser llevado a cabo con razonables m&#225;rgenes de seguridad en cuanto a su morbilidad si se compara con la morbilidad reportada en la realizaci&#243;n de la histerectom&#237;a radical cl&#225;sica&#46;<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> La t&#233;cnica de la histerectom&#237;a radical modificada &#40;Histerectom&#237;a clase II&#41; que involucra menos disecci&#243;n parametrial&#44; preserva el suplemento sangu&#237;neo y la inervaci&#243;n del ur&#233;ter distal y la vejiga&#44; lo que favorece una menor morbilidad&#46;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> La mayor parte de nuestras pacientes fueron egresadas de hospitalizaci&#243;n sin sonda vesical y s&#243;lo una de ellas requiri&#243; de su uso por m&#225;s de 4 meses&#44; as&#237; como de manejo en el Servicio de urolog&#237;a&#46; Autores como F&#46; Landoni&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> J&#46;F&#46; Magrina&#44;<span class="elsevierStyleSup">6</span> Yuh-Cheng8 y Peter G&#46; Rose19 destacan que uno de los beneficios de este procedimiento est&#225; relacionado precisamente con una menor cantidad de complicaciones urinarias en relaci&#243;n a la t&#233;cnica convencional&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> F&#46; Landoni y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">5</span> realizaron un estudio con un alto nivel de evidencia&#44; para apoyar la histerectom&#237;a radical modificada&#44; con 243 pacientes en etapas IB - IIA con c&#225;ncer cervical&#44; tratados con histerectom&#237;a tipo II y tipo III&#44; en el que obtuvieron resultados similares en los dos brazos del estudio&#44; en relaci&#243;n con la recurrencia y la sobrevida global&#46; El beneficio de la histerectom&#237;a tipo II se dio en relaci&#243;n con la morbilidad operatoria y postoperatoria&#44; particularmente en la disfunci&#243;n vesical&#46; La perdida sangu&#237;nea operatoria y los requerimientos de transfusi&#243;n sangu&#237;nea no fueron estad&#237;sticamente menores para la histerectom&#237;a tipo II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los accidentes intraoperatorios de lesi&#243;n ureteral observados en dos pacientes de nuestro an&#225;lisis estuvieron relacionados con el empleo de Ligasure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; cuya implementaci&#243;n en el Servicio se llev&#243; a cabo precisamente en esa &#233;poca&#46; Con su uso&#44; se apreci&#243; un menor sangrado y una disminuci&#243;n del tiempo operatorio&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Respecto al n&#250;mero de ganglios reportados en este estudio&#44; 14 en promedio&#44; la cifra es menor a la reportada en la literatura incluyendo las Instituciones oncol&#243;gicas de nuestro pa&#237;s&#44; cuyo n&#250;mero es mayor de 20&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;20 </span>Esta situaci&#243;n&#44; que podr&#237;a interpretarse como debida a una linfadenectom&#237;a incompleta&#44; consideramos que obedece m&#225;s bien a los criterios que se tienen en el Servicio de patolog&#237;a para disecar el tejido ganglionar de los especimenes quir&#250;rgicos&#44; pues lamentablemente no tuvimos especial cuidado de evaluar conjuntamente con ellos el material enviado&#46; La presencia de ganglios metast&#225;ticos en 4 pacientes del estudio &#40;4&#46;1&#37;&#41; confirma la informaci&#243;n reportada en dos estudios previos de la casu&#237;stica del Servicio&#44; los cuales mostraron cifras de met&#225;stasis ganglionares inferiores al 5&#37; en pacientes con tumores de 2 cm o menos&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span> Esto se corresponde con lo publicado por autores como JF Magrina&#44; quien no encontr&#243; met&#225;stasis ganglionares en 47 pacientes con tumores de 2 cm o menores&#44;<span class="elsevierStyleSup">6</span> y con Yuh-Cheng&#44; quien s&#243;lo encontr&#243; dos ganglios afectados en 39 pacientes sometidas a este procedimiento &#40;5&#46;1&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">Un problema que a&#250;n inquieta a nuestro grupo de trabajo es c&#243;mo estimar en forma adecuada el tama&#241;o del tumor antes de la cirug&#237;a&#46; La estadificaci&#243;n convencional de la FIGO se hace mediante la evaluaci&#243;n cl&#237;nica y no mide el volumen tumoral real&#46; Las im&#225;genes obtenidas con la resonancia magn&#233;tica son superiores a las de la tomograf&#237;a computarizada o el ultrasonido transrectal para estimar el tama&#241;o tumoral&#59; sin embargo&#44; estas no siempre son adecuadas para ver lesiones peque&#241;as y el costo-beneficio es controversial&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> En nuestro estudio&#44; la conizaci&#243;n preoperatoria proporcion&#243; documentaci&#243;n adecuada en relaci&#243;n a las caracter&#237;sticas del tumor&#44; pero la decisi&#243;n final respecto a la evaluaci&#243;n del tama&#241;o real de la lesi&#243;n&#44; y por ende&#44; a la indicaci&#243;n de llevar a cabo o no una histerectom&#237;a radical modificada se tom&#243; con base a consensos tomados en el seno de una junta terap&#233;utica entre los cirujanos involucrados en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguna paciente del presente an&#225;lisis se demostr&#243; el desarrollo de recurrencias tumorales durante el per&#237;odo de seguimiento&#44; en promedio de 30 meses&#44; no obstante que nueve de ellas hab&#237;an recibido radioterapia adyuvante por factores pron&#243;sticos adversos&#46; Estos resultados son similares a los obtenidos en las series de J&#46;F&#46; Magrina<span class="elsevierStyleSup">6</span> y Yuh-Cheng&#46;8 Kinney y colaboradores&#44; en un estudio de 83 pacientes con lesiones igual o menores de 2 cm sin invasi&#243;n linfovascular y sin infiltraci&#243;n parametrial cuyas pacientes tuvieron caracter&#237;sticas similares a las de nuestra serie&#44; obtuvieron una sobrevida libre de enfermedad de 97&#46;6&#37;&#44; con lo cual concluyeron&#44; al igual que otros autores&#44; que estas pacientes son de bajo riesgo y que deben ser manejadas con cirug&#237;as menos radicales&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">Con base en los resultados aqu&#237; presentados y en la informaci&#243;n obtenida de la bibliograf&#237;a consultada&#44; concluimos que pacientes de c&#225;ncer cervicouterino que cursan con lesiones de 2 cm o menores deben ser consideradas como pacientes de bajo riesgo y manejadas quir&#250;rgicamente mediante cirug&#237;as menos radicales&#46; La histerectom&#237;a clase II con linfadenectom&#237;a p&#233;lvica &#40;histerectom&#237;a radical modificada&#41; constituye la alternativa de elecci&#243;n para estas pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un futuro deber&#225; adecuarse la clasificaci&#243;n del c&#225;ncer cervicouterino para su etapa IB1&#44; que incluye neoplasias invasoras entre 6 y 40 mm&#44; y para ello se propone la siguiente subdivisi&#243;n&#58; estadio IB1a&#44; tumores de 6 a 10 mm&#59; estadio IB1b&#44; tumores de 11 a 20 mm con invasi&#243;n estromal menor de 10 mm&#44; y estadio IB1c&#44; tumores de 21 a 40 mm y&#47;o invasi&#243;n estromal mayor de 10 mm&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span><br></br> Servicio de oncolog&#237;a&#44; Hospital General de M&#233;xico&#44; &#211;rgano Desconcentrado&#46;<br></br> Dr&#46; Balmis No&#46; 148 Col&#46; Doctores&#44; CP 06726&#44; M&#233;xico&#44; DF&#46;</p>"
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        "resumen" => "Objetivo&#58; Mostrar que la histerectom&#237;a radical clase II con linfadenectom&#237;a p&#233;lvica&#44; ofrece los mismos resultados que la histerectom&#237;a radical cl&#225;sica en pacientes con c&#225;ncer cervicouterino en estadio Ib1&#44; pero con menor morbilidad&#46; Presentamos nuestra experiencia Institucional con el procedimiento Ligasure&#174; en algunos casos&#46; Material y m&#233;todos&#58; De octubre de 2004 a junio de 2008&#44; se realizaron 96 histerectom&#237;as radicales modificadas con tumores menores de 2 cm en el Servicio de oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; OD&#46; Para el an&#225;lisis se incluyeron las siguientes variables&#58; edad&#44; tama&#241;o del tumor&#44; estado de los m&#225;rgenes de secci&#243;n quir&#250;rgica&#44; n&#250;mero de ganglios&#44; d&#237;as de estancia hospitalaria&#44; morbilidad&#44; mortalidad y seguimiento&#46; Resultados&#58; La edad promedio fue de 43 a&#241;os&#46; Setenta y nueve casos &#40;82&#46;2&#37;&#41; presentaron carcinoma epidermoide&#46; En cuanto al tama&#241;o del tumor&#44; en 34 pacientes &#40;35&#46;4&#37;&#41; no hab&#237;a lesi&#243;n cl&#237;nica&#44; en 18 &#40;18&#46;7&#37;&#41; las lesiones midieron menos de 1 cm&#44; y en 38 &#40;39&#46;5&#37;&#41; fueron de 1 a 2 cm&#46; El tiempo quir&#250;rgico promedio fue de 130 minutos&#46; El sangrado estimado promedio fue de 360 cent&#237;metros c&#250;bicos &#40;cc&#41;&#46; En 49 pacientes &#40;51&#37;&#41; se utiliz&#243; Ligasure&#174;&#46; El promedio de la estancia hospitalaria fue de tres d&#237;as&#46; El n&#250;mero de ganglios resecados fue de 14 en promedio &#40;6 a 31&#41;&#46; En 13 pacientes &#40;13&#46;5&#37;&#41; hubo morbilidad operatoria la cual consisti&#243; en lesiones ureterales intraoperatorias en dos pacientes &#40;2&#46;0&#37;&#41;&#59; dos infecciones de la herida quir&#250;rgica&#59; una reoperaci&#243;n por sangrado &#40;1&#46;0&#37;&#41;&#59; y ocho disfunciones vesicales &#40;8&#46;3&#37;&#41;&#46; En cuatro casos &#40;4&#46;1&#37;&#41; se reportaron met&#225;stasis ganglionares y en nueve pacientes &#40;9&#46;3&#37;&#41; se requiri&#243; de radioterapia adyuvante&#46; Dos pacientes abandonaron el seguimiento sin actividad tumoral&#44; mientras que en ninguno de los 94 restantes se demostr&#243; recurrencia tumoral en un lapso promedio de 30 meses &#40;rango de 8 a 48&#41;&#46; Conclusiones&#58; La histerectom&#237;a radical modificada es una alternativa adecuada para el manejo quir&#250;rgico de pacientes con c&#225;ncer cervicouterino Ib1 con tumores de 2 cm o de menor dimensi&#243;n&#46; El empleo de Ligasure&#174; ayuda a disminuir el tiempo quir&#250;rgico y el sangrado intraoperatorio&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 44 4 48
2024 Octubre 387 34 421
2024 Septiembre 432 26 458
2024 Agosto 344 44 388
2024 Julio 243 29 272
2024 Junio 218 21 239
2024 Mayo 266 25 291
2024 Abril 267 20 287
2024 Marzo 229 24 253
2024 Febrero 288 24 312
2024 Enero 302 23 325
2023 Diciembre 201 23 224
2023 Noviembre 313 33 346
2023 Octubre 391 41 432
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2023 Agosto 365 22 387
2023 Julio 370 23 393
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2022 Noviembre 294 27 321
2022 Octubre 306 41 347
2022 Septiembre 347 42 389
2022 Agosto 160 30 190
2022 Julio 170 16 186
2022 Junio 106 22 128
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2022 Febrero 103 10 113
2022 Enero 104 15 119
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2021 Noviembre 129 21 150
2021 Octubre 140 9 149
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2021 Julio 95 17 112
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2021 Mayo 121 12 133
2021 Abril 204 12 216
2021 Marzo 125 11 136
2021 Febrero 83 8 91
2021 Enero 96 21 117
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2020 Noviembre 152 8 160
2020 Octubre 148 8 156
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2020 Mayo 96 9 105
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2019 Noviembre 75 3 78
2019 Octubre 88 14 102
2019 Septiembre 103 14 117
2019 Agosto 69 15 84
2019 Julio 46 19 65
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2016 Noviembre 5 14 19
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2016 Marzo 27 228 255
2016 Febrero 19 155 174
2016 Enero 10 180 190
2015 Diciembre 14 118 132
2015 Noviembre 12 167 179
2015 Octubre 34 202 236
2015 Septiembre 22 156 178
2015 Agosto 40 129 169
2015 Julio 19 126 145
2015 Junio 11 111 122
2015 Mayo 14 112 126
2015 Abril 21 97 118
2015 Marzo 18 113 131
2015 Febrero 10 79 89
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