Angiomixoma agresivo vulvoperineal: estudio clínico e inmunohistoquímico en cuatro mujeres mexicanas
Vulvo-perineal aggressive angiomyxoma: clinical and immunohistochemical study in four mexican women
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Por inmunohistoquímica las células son positivas a vimentina, actina y desmina.<span class="elsevierStyleSup">2-4</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las características histológicas benignas y su poca probabilidad a generar metástasis, es una lesión localmente infiltrante y recurrente.<span class="elsevierStyleSup">5,6</span> Se han informado tasas de recurrencia entre 9% a 72%; en la bibliografía se encuentra el antecedente de dos casos que desarrollaron metástasis pulmonares.<span class="elsevierStyleSup">7,8</span></p><p class="elsevierStylePara">Su origen no ha sido definido, se postula que se derivan de células mesenquimatosas especializadas del estroma pélvico o de células progenitoras perivasculares multipotenciales que se diferencian a fibroblastos o miofibroblastos. Esta teoría se sustenta por el inmunofenotipo observado (desmina, alfa actina antimúsculo liso).<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha sugerido que el angiomixoma agresivo es una lesión hormonodependiente. Existen estudios que reportan la expresión demostrada por inmunohistoquímica de las células neoplásicas a receptores de estrógenos y progesterona.<span class="elsevierStyleSup">1,9-16</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de primera intención es la resección quirúrgica amplia y en casos de recurrencia, hay autores que proponen tratamiento hormonal por la positividad descrita a receptores hormonales.<span class="elsevierStyleSup">13</span> Se han reportado respuestas objetivas completas con el empleo de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina.<span class="elsevierStyleSup">17-19</span></p><p class="elsevierStylePara">En esta comunicación se presenta el estudio de cuatro pacientes con diagnóstico de angiomixoma agresivo de la región vulvoperineal tratadas en el Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD). </p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron los expedientes clínicos y estudios de biopsias de pacientes con diagnóstico histopatológico de angiomixoma agresivo de la región vulvoperineal que fueron tratados en el Hospital General de México, durante 2002 a 2007. Se realizó revisión histológica y confirmación diagnóstica utilizando los criterios propuestos por la OMS: lesión poco celular, células fusiformes y algunas estelares, con fondo mixoide y proliferación vascular. Se seleccionó un bloque de parafina representativo de cada caso para realizar estudios de inmunohistoquímica.</p><p class="elsevierStylePara">Se hicieron cortes de 4 µm de los bloques de parafina y mediante el método de avidina-biotina se procedió a inmunotinción utilizando los siguientes anticuerpos: Receptores de estrógenos (RE) en una dilución 1:50 (DAKO), receptores de progesterona (RP) en una dilución 1:100 (DAKO), receptores de andrógenos (RA) en una dilución 1:50 (DAKO) y vimentina en una dilución 1:100 (DAKO).</p><p class="elsevierStylePara">Se valoró la inmunorreactividad de los marcadores citados de acuerdo a la positividad de testigos utilizados. Se consideró para todos los marcadores hormonales la positividad nuclear, que se cuantificó de acuerdo al porcentaje de células neoplásicas inmunorreactivas y la intensidad de la misma, expresada en cruces, que fueron desde negativo (0) a muy intenso (+++). </p><p class="elsevierStylePara">¿<span class="elsevierStyleBold"> PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 44 años, multípara, con antecedente de resección de quiste de glándula de Bartholin tres años antes de su ingreso a la institución. Acudió a consulta por primera vez el 23 de noviembre de 2004, refiriendo presencia de aumento de volumen en región vulvar de nueve meses de evolución, de crecimiento lento y no doloroso. A la exploración ginecológica se corroboró presencia de masa piriforme de 10 x 15 cm que ocupaba los dos tercios inferiores del labio mayor izquierdo, los tejidos blandos del periné y se prolongaba a la región glútea ipsilateral. La lesión era de consistencia blanda, libre de planos superficiales y parcialmente fija a los profundos. Se diagnosticó clínicamente como probable lipoma de región vulvoperineal vs sarcoma. Se programó escisión local amplia, realizándose abordaje perineal que debió ser complementado con laparotomía por extensión de la lesión a la fosa isquiorectal y a la fosa obturatriz ipsilateral con dimensiones de 15 x 7 cm (<span class="elsevierStyleBold">Imagen 1</span>). El informe histopatológico definitivo fue angiomixoma agresivo de vulva, con tumor en bordes quirúrgicos, por lo que fue valorada por el Servicio de radioterapia, recibiendo 45 Gy en 25 sesiones y por Oncología médica donde se prescribió tratamiento mensual por tres meses con Gosereline 3.5 mg. La paciente se mantuvo en control por tres años sin evidencia clínica de reactivación tumoral.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150141fig1.jpg" alt="Imagen 1. Pieza quirúrgica con lesión neoplásica mal delimitada, bordes infiltrantes, aspecto mixoide, color blanco grisáceo que infiltra región vulvar"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> I</span><span class="elsevierStyleBold">magen 1.</span> Pieza quirúrgica con lesión neoplásica mal delimitada, bordes infiltrantes, aspecto mixoide, color blanco grisáceo que infiltra región vulvar</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2 </span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 44 años, multípara, sin antecedentes de importancia. Acudió al Servicio por primera vez asintomática el 11 de agosto de 2005 para revisión colposcópica. La exploración locorregional mostró una lesión nodular de 1.5 x 1.0 cm hiperpigmentada, dura, móvil, con pedículo de 0.5 cm de ancho, localizada en el tercio inferior de la pared posterior de la vagina. Se diagnosticó clínicamente como probable papiloma. Se realizó electrocirugía de la lesión, con informe histopatológico de angiomixoma que midió 2.0 x 1.5 cm sin tumor en bordes quirúrgicos. La paciente se mantuvo en seguimiento por dos años sin evidencia de recurrencia. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3 </span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 39 años, multípara, sin antecedentes de importancia. Acudió al Servicio por primera vez el 2 de enero de 2006 refiriendo dolor en el labio mayor derecho asociado a tumor de 1.0 cm de eje mayor, de un año de evolución. La exploración física mostró presencia de un tumor de 2.0 x 2.0 cm duro, móvil, ligeramente doloroso, no adherido a planos profundos ni superficiales, localizado en el tercio medio del labio mayor derecho. Se diagnosticó clínicamente como probable fibroma. Posteriormente se realizó escisión de la lesión, con informe histopatológico de angiomixoma, que midió 3.5 x 3.0 x 3.5 cm sin tumor en bordes quirúrgicos (<span class="elsevierStyleBold">Imagen 2</span>). La paciente se mantuvo en seguimiento clínico sin evidencia de enfermedad durante 15 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150141fig2.jpg" alt="Imagen 2. Pieza quirúrgica de región vulvar, bien delimitada, no encapsulada, aspecto mixoide, con áreas quísticas que corresponden a vasos sanguíneos"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 2. </span>Pieza quirúrgica de región vulvar, bien delimitada, no encapsulada, aspecto mixoide, con áreas quísticas que corresponden a vasos sanguíneos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 37 años, multípara, sin antecedentes de importancia. Acudió al Servicio por primera vez el 30 de diciembre de 2006 refiriendo dolor con presencia de tumoración en región vulvar, con incremento progresivo de tamaño de cinco meses de evolución. La exploración ginecológica mostró presencia de tumor en región perineal de 4.0 x 3.0 x 3.0 cm con bordes irregulares, de consistencia blanda, no adherida a planos profundos ni superficiales, con pedículo de 1.0 cm de ancho. Se diagnosticó clínicamente como quiste vulvo-perineal. Posteriormente se realizó escisión local de la lesión con informe histopatológico de angiomixoma, que midió 6.0 x 4.0 x 3.5 cm sin tumor en bordes quirúrgicos. La paciente se mantuvo en seguimiento clínico por ocho meses sin evidencia de enfermedad. </p><p class="elsevierStylePara">¿<span class="elsevierStyleBold"> REPORTES DE PATOLOGÍA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista de anatomía patológica, macroscópicamente los cuatro casos se presentaron como lesiones irregulares, algunas con bordes infiltrantes otras con bordes definidos, de color blanco grisáceo, de aspecto mucoide y de consistencia blanda (<span class="elsevierStyleBold">Imágenes 1 y 2</span>).</p><p class="elsevierStylePara">Histológicamente se manifestaron como lesiones neoplásicas benignas, formadas por células poco fusiformes y estelares en fondo mixoide, con proliferación de vasos sanguíneos, algunos con paredes engrosadas (<span class="elsevierStyleBold">Imagen 3</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150141fig3.jpg" alt="Imagen 3. (Hematoxilina y Eosina 100x) Lesión neoplásica benigna con pocas células estelares, fondo mixoide y proliferación vascular"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagen 3.</span> (Hematoxilina y Eosina 100x) Lesión neoplásica benigna con pocas células estelares, fondo mixoide y proliferación vascular</p><p class="elsevierStylePara">Con el estudio de inmunohistoquímica, los cuatro casos presentaron positividad citoplasmática intensa a vimentina y también positividad difusa, intensa y nuclear para receptores de estrógenos y progesterona; pero presentaron escasa positividad con baja intensidad a receptores de andrógenos (<span class="elsevierStyleBold">Imagen 4, Tabla 1</span>). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150141fig4.jpg" alt="Imagen 4. A) Receptor de estrógenos: positividad intensa y difusa. B) Receptor de progesterona: positividad intensa y difusa. 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Sólo uno de los casos fue asintomático y se detectó durante colposcopia. Tres de las lesiones fueron resueltas con cirugía y la restante, que presentó tumor en bordes quirúrgicos, recibió tratamiento adyuvante con radioterapia y hormonoterapia. Todos se mantuvieron en vigilancia sin evidencia de enfermedad por un periodo entre 8 y 30 meses. </p><p class="elsevierStylePara">Los angiomixomas agresivos son neoplasias poco frecuentes, benignas histológicamente pero localmente infiltrantes y altamente recurrentes. Se presentan con mayor frecuencia en mujeres, con edad media de 39 años,<span class="elsevierStyleSup">7,9</span> la cual concuerda con los casos reportados. </p><p class="elsevierStylePara">Histológicamente están integradas por fibroblastos y miofibroblastos fusiformes, algunos estelares, con un estroma mixoide; además de proliferación de vasos sanguíneos, algunos con engrosamiento de pared. Por inmunohistoquímica las células son positivas a vimentina, actina y desmina.<span class="elsevierStyleSup">2-4 </span>A pesar de las características histológicas benignas y su poca probabilidad a desarrollar metástasis, es una lesión localmente infiltrante y recurrente.<span class="elsevierStyleSup">5,6</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay diversos estudios publicados que evalúan la "dependencia" hormonal de esta lesión, por ejemplo Htwe M y colaboradores informaron un caso de una gestante que presentó crecimiento rápido de la lesión y las células neoplásicas expresaron receptores de progesterona, pero no de estrógenos; en este caso se consideró al estímulo hormonal como el causante del crecimiento acelerado de la neoplasia;<span class="elsevierStyleSup">10</span> existen varios estudios que evaluaron la expresión de receptores hormonales en estas lesiones, con resultados variables. De Salvia D y colaboradores, en un estudio realizado en población Italiana, informaron positividad para estrógenos y progesterona en cinco casos;<span class="elsevierStyleSup">13</span> Rotmensch E y colaboradores, en Estados Unidos de América (EUA), informaron positividad débil para receptores hormonales en un caso.<span class="elsevierStyleSup">12 </span>Amescua C y colaboradores informaron positividad tanto para estrógenos, en 10/12 casos, como para progesterona, en 11/12 casos, en EUA;<span class="elsevierStyleSup">20</span> Mc Cluggage y colaboradores, en población de Irlanda del Norte, documentaron positividad para receptores de estrógeno en 5/5 casos, pero no todos fueron intensamente positivos y para receptores de progesterona presentaron positividad en 4/5 casos de manera intensa.<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta neoplasia también se presenta en hombres, hay estudios publicados con evaluación hormonal por inmunohistoquímica. Idrees M y colaboradores informaron cuatro casos en hombres, donde uno fue positivo para receptores de estrógeno y tres para progesterona, en EUA.<span class="elsevierStyleSup">16 </span>Martínez A y colaboradores informaron dos casos en hombres mexicanos, donde las células neoplásicas no fueron positivas a receptores hormonales.<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de los cuatro casos presentados tuvo recurrencia documentada ni metástasis en el período de seguimiento de 8 a 30 meses. Solamente existen dos casos informados en la literatura mundial con metástasis, uno, una mujer de 27 años de edad que presentó varias recurrencias, posteriormente metástasis pulmonares y falleció.<span class="elsevierStyleSup">8</span> El segundo caso, una mujer de 63 años de edad, con tumor pélvico con múltiples metástasis que afectaron ambos pulmones, ganglios linfáticos mediastinales, ilíacos y aórticos, además de peritoneo.<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de tratarse de tumores con crecimiento lento, existe un elevado índice de recurrencia por escisión incompleta debido a la naturaleza infiltrante de la lesión, por esto el seguimiento clínico debe ser a largo plazo, debido a que la recidiva puede aparecer varios años después de la resección. </p><p class="elsevierStylePara">Como se puede observar en los estudios publicados, la expresión en distintas poblaciones es variable, esto puede sugerir predisposición de expresión hormonal de acuerdo a la raza, aunque esta variable no fue considerada en ninguna de las investigaciones. </p><p class="elsevierStylePara">En la serie presentada que corresponde a cuatro casos de mujeres mexicanas, todas tuvieron positividad difusa e intensa tanto para receptores de estrógenos como de progesterona. También se evaluó la expresión de receptores de hormonas androgénicas, como era de esperar, fueron débilmente positivas. Lo anterior demuestra la dependencia hormonal de esta neoplasia, situación que puede tenerse en cuenta para su abordaje terapéutico unido a la resección quirúrgica, tal como se realizó en el primer caso del presente estudio. </p><p class="elsevierStylePara">Si se reúnen los resultados de este análisis con el realizado en dos hombres mexicanos por Martínez y colaboradores,<span class="elsevierStyleSup">6</span> donde ninguno presentó expresión inmunohistoquímica a receptores hormonales, se deduce que la expresión de receptores hormonales se presenta principalmente en mujeres. </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">El angiomixoma agresivo es una neoplasia benigna localmente infiltrante y recurrente, que afecta comúnmente a mujeres en edad reproductiva; con expresión intensa y difusa a receptores hormonales, (estrógenos y progesterona) situación que puede ser utilizada como blanco terapéutico en casos de difícil resección o recurrencia. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span> Dr. Alfonso Torres Lobatón.<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electrónico: </span><a href="mailto:drtorreslobaton@prodigy.net.mx" class="elsevierStyleCrossRefs">drtorreslobaton@prodigy.net.mx</a><br></br> -Dr. Francisco Castillo Pinto.<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electrónico: </span><a href="mailto:franciscocapi@yahoo.es" class="elsevierStyleCrossRefs">franciscocapi@yahoo.es</a><br></br> -Dr. Danny Soria Céspedes.<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electrónico: </span><a href="mailto:dannysoria@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">dannysoria@hotmail.com</a><br></br> Hospital General de México. 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Se presenta un análisis de cuatro casos de angiomixoma agresivo de la región vulvoperineal en mujeres tratadas en el Hospital General de México, OD, cuyo diagnóstico se estableció utilizando los criterios propuestos por la OMS. Los especímenes fueron sometidos a estudio de inmunohistoquímica para determinación de receptores de estrógenos, progesterona, andrógenos y vimentina. La edad media de las pacientes fue de 41 años con intervalo entre 37 a 44 años. La lesión menor midió 1.5 cm y la mayor 15 cm. Histológicamente los casos cumplieron con los criterios histológicos de la OMS: Lesiones poco celulares, células fusiformes y algunas estelares con fondo mixoide y proliferación vascular. Los cuatro especímenes mostraron expresión intensa y difusa a estrógenos y progesterona con escasa positividad a receptores de andrógenos. Todas fueron tratadas con cirugía y la de mayor tamaño requirió radioterapia adyuvante. Las cuatro pacientes se mantuvieron en control sin evidencia de enfermedad entre 8 y 36 meses. El angiomixoma agresivo es una neoplasia benigna localmente infiltrante y con tendencia a recurrir con expresión de receptores de estrógenos y de progesterona, situación que puede ser utilizada como blanco terapéutico en casos de difícil resección o recurrencia." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Aggressive angiomyxoma is a rare histological benign tumor but with invasive and recurrent behavior that affects mustly young women. Histologically it is composed by fibroblastic and miofibroblastic cells with mixoid stroma and proliferation of blood vessels. In immunohistochemical studies they express estrogen and progesterone receptors. We present four cases of aggressive angiomyxoma of the vulvoperineal region treated at General Hospital of Mexico City. The diagnosis was made following the WHO criteria and confirmed by immunohistochemical studies for estrogen, progesterone and androgen receptors. 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Información del artículo
ISSN: 16659201Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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| 2020 Octubre | 29 | 7 | 36 |
| 2020 Septiembre | 18 | 7 | 25 |
| 2020 Agosto | 13 | 4 | 17 |
| 2020 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2020 Junio | 13 | 1 | 14 |
| 2020 Mayo | 11 | 4 | 15 |
| 2020 Abril | 9 | 1 | 10 |
| 2020 Marzo | 11 | 2 | 13 |
| 2020 Febrero | 10 | 5 | 15 |
| 2020 Enero | 11 | 4 | 15 |
| 2019 Diciembre | 13 | 7 | 20 |
| 2019 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2019 Octubre | 6 | 1 | 7 |
| 2019 Septiembre | 12 | 5 | 17 |
| 2019 Agosto | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Julio | 6 | 6 | 12 |
| 2019 Junio | 24 | 19 | 43 |
| 2019 Mayo | 55 | 15 | 70 |
| 2019 Abril | 34 | 8 | 42 |
| 2019 Marzo | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Febrero | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Enero | 4 | 9 | 13 |
| 2018 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2018 Octubre | 5 | 11 | 16 |
| 2018 Septiembre | 15 | 5 | 20 |
| 2018 Agosto | 4 | 8 | 12 |
| 2018 Julio | 6 | 3 | 9 |
| 2018 Junio | 6 | 6 | 12 |
| 2018 Mayo | 6 | 9 | 15 |
| 2018 Abril | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Marzo | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2017 Octubre | 10 | 5 | 15 |
| 2017 Septiembre | 10 | 7 | 17 |
| 2017 Agosto | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Julio | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Junio | 20 | 3 | 23 |
| 2017 Mayo | 18 | 8 | 26 |
| 2017 Abril | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Marzo | 23 | 23 | 46 |
| 2017 Febrero | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2016 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Noviembre | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Octubre | 12 | 4 | 16 |
| 2016 Septiembre | 8 | 4 | 12 |
| 2016 Agosto | 9 | 1 | 10 |
| 2016 Julio | 10 | 5 | 15 |
| 2016 Junio | 22 | 12 | 34 |
| 2016 Mayo | 26 | 13 | 39 |
| 2016 Abril | 26 | 17 | 43 |
| 2016 Marzo | 20 | 13 | 33 |
| 2016 Febrero | 19 | 10 | 29 |
| 2016 Enero | 17 | 11 | 28 |
| 2015 Diciembre | 23 | 11 | 34 |
| 2015 Noviembre | 21 | 5 | 26 |
| 2015 Octubre | 21 | 5 | 26 |
| 2015 Septiembre | 24 | 11 | 35 |
| 2015 Agosto | 39 | 5 | 44 |
| 2015 Julio | 39 | 5 | 44 |
| 2015 Junio | 27 | 5 | 32 |
| 2015 Mayo | 30 | 3 | 33 |
| 2015 Abril | 20 | 14 | 34 |
| 2015 Marzo | 23 | 9 | 32 |
| 2015 Febrero | 24 | 2 | 26 |
| 2015 Enero | 25 | 3 | 28 |
| 2014 Diciembre | 30 | 5 | 35 |
| 2014 Noviembre | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Octubre | 51 | 2 | 53 |
| 2014 Septiembre | 27 | 0 | 27 |
| 2014 Agosto | 27 | 3 | 30 |
| 2014 Julio | 39 | 6 | 45 |
| 2014 Junio | 36 | 1 | 37 |
| 2014 Mayo | 15 | 1 | 16 |
| 2014 Abril | 13 | 1 | 14 |
| 2014 Marzo | 19 | 2 | 21 |
| 2014 Febrero | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Enero | 17 | 3 | 20 |
| 2013 Diciembre | 9 | 2 | 11 |
| 2009 Junio | 337 | 0 | 337 |
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