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Náusea, vómito y ansiedad anticipatorios, una explicación conductual
Nausea, vomiting and anxiety anticipatory, a behavioral explanation
Ana Laura Rodríguez-Velázqueza, Aime Edith Martínez-Basurtob, Andrea Lozano-Arrazolab, Salvador Alvarado-Aguilarc
a Universidad del Valle de México, Campus Tlalpan.
b Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México.
c Instituto Nacional de Cancerología de México.
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</p><p class="elsevierStylePara">•<span class="elsevierStyleItalic"> Est&#237;mulo incondicionado &#40;EI&#41;&#58;</span> es el que invariablemente produce cierta reacci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">•<span class="elsevierStyleItalic"> Respuesta incondicionada &#40;RI&#41;&#58;</span> este t&#233;rmino designa la reacci&#243;n que siempre es provocada por un est&#237;mulo incondicionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">•<span class="elsevierStyleItalic"> Est&#237;mulo condicionado &#40;EC&#41;&#58;</span> es el que al principio resulta neutral con respecto a la respuesta deseada&#44; y se convierte en est&#237;mulo cuando se presenta junto con el EI&#59; juntos dan lugar al cuarto elemento</p><p class="elsevierStylePara">•<span class="elsevierStyleItalic"> Respuesta condicionada &#40;RC&#41;&#58;</span> es la respuesta que se obtiene&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acorde con lo expuesto por P&#233;rez-Acosta &#40;2003&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">3</span> podemos considerar el condicionamiento pavloviano o cl&#225;sico como el aprendizaje de las relaciones entre los eventos ambientales que ocurren fuera de control del organismo&#46; Es decir&#44; como resultado del arreglo ambiental entre dos eventos&#44; el organismo experimenta un aprendizaje&#44; el cual&#44; posteriormente&#44; se ve reflejado en cambios de conducta&#46; El aspecto esencial consiste en que el organismo aprende a partir de las relaciones entre eventos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">N&#193;USEA Y V&#211;MITO ANTICIPATORIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La n&#225;usea anticipatoria &#40;NA&#41; se observa en un 29&#37; de los pacientes que reciben quimioterapia o&#44; aproximadamente&#44; en uno de cada tres&#44; mientras que los v&#243;mitos anticipatorios &#40;VA&#41; se manifiestan en 11&#37; de los pacientes o en uno de cada 10&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos de la n&#225;usea y el v&#243;mito anticipatorios pueden llegar a ser tan graves que el paciente&#44; con frecuencia&#44; desea abandonar el tratamiento&#44; sin importarle su propia salud ni su recuperaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">Es posible explicar claramente tanto la NA como el VA gracias a las bases te&#243;ricas del condicionamiento cl&#225;sico&#58; en quimioterapia oncol&#243;gica&#44; las primeras aplicaciones del tratamiento constituyen los eventos de aprendizaje&#46; Los f&#225;rmacos representan el est&#237;mulo incondicionado&#44; que en algunos pacientes provoca la n&#225;usea y el v&#243;mito despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de los agentes quimioterap&#233;uticos&#46; As&#237;&#44; los enfermos asocian a su reacci&#243;n una serie de est&#237;mulos ambientales neutrales&#44; como los olores&#44; el personal de oncolog&#237;a&#44; la sala de quimioterapia&#44; el hospital&#44; etc&#46; De esta manera&#44; estos est&#237;mulos&#44; que anteriormente eran neutrales&#44; se convierten entonces en el EI que provoca NVA en las sesiones de quimioterapia posteriores&#46; La NVA en manera alguna constituye la manifestaci&#243;n de una psicopatolog&#237;a&#44; sino m&#225;s bien una respuesta aprendida&#44; que&#44; en otras situaciones de la vida &#40;como en la intoxicaci&#243;n con alimentos&#41;&#44; constituye una evitaci&#243;n adaptativa&#46; Varios estudios de correlaci&#243;n dan apoyo emp&#237;rico al condicionamiento cl&#225;sico&#46; Por ejemplo&#44; la incidencia de NVA antes de la primera sesi&#243;n de quimioterapia es muy rara&#44; y pocos pacientes la sufren sin antes haber padecido de n&#225;useas postratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> Adem&#225;s&#44; en la mayor&#237;a de los estudios se ha observado que la probabilidad de que ocurra aumenta con el n&#250;mero de aplicaciones quimioterap&#233;uticas&#44; pues se intensifica conforme se aproxima el momento de la administraci&#243;n de los f&#225;rmacos&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> En un ensayo experimental&#44; se mostr&#243; que una bebida nueva pod&#237;a convertirse en un est&#237;mulo condicionado y provocar n&#225;useas cuando se asociaba a varios tratamientos de quimioterapia&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo a Kvale&#44; Hugdahl &#38; Asbjornsen &#40;1994&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">9</span> para que se produzca el condicionamiento de NVA son necesarios al menos dos de los factores de predicci&#243;n principales&#58; n&#250;mero de sesiones y magnitud de la respuesta incondicionada &#40;de NVA&#41;&#46; No obstante&#44; los mismos autores consideran que adem&#225;s del condicionamiento&#44; otros factores&#44; como las respuestas autom&#225;ticas&#44; desempe&#241;an un papel importante en el surgimiento de la respuesta condicionada&#46; Es decir&#44; son variables que facilitan la aparici&#243;n de la RC&#46; Por su parte&#44; Guitera los denomina factores moduladores que dependen del tipo de respuesta &#40;incondicionada o condicionada&#41;&#46; Los factores moduladores que pueden propiciar la respuesta incondicionada son&#58; tipo de quimioterapia&#44; dosis&#44; n&#250;mero de sesiones&#44; edad&#44; nivel de ansiedad&#44; reactividad g&#225;strica&#44; etc&#46; En cambio&#44; en la respuesta condicionada resultan importantes&#58; n&#225;useas y v&#243;mitos post-tratamiento&#44; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; habilidades de afrontamiento&#44; etc&#233;tera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha investigado muchas variables como posibles factores que correlacionan con la incidencia de NVA&#44; con la finalidad de crear una lista de los factores de riesgo&#44; pero a&#250;n no hay consenso en cuanto a los factores que predicen NVA&#46; Sin embargo&#44; se ha observado que cuando un paciente presenta menos de tres de las primeras ocho caracter&#237;sticas que aparecen en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#44; rara vez padece NVA&#44; y que es posible identificar a los enfermos con mayor probabilidad de padecer estos s&#237;ntomas&#44; mediante un examen de detecci&#243;n realizado despu&#233;s de la primera quimioterapia&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n01-13150431fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Variables relacionadas con NVA&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el condicionamiento cl&#225;sico&#44; el paradigma de adquisici&#243;n de las reacciones de n&#225;usea y v&#243;mito anticipatorios se representa de la siguiente manera&#58; </p><p class="elsevierStylePara">• N&#225;usea y v&#243;mito postratamiento &#40;RI&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Sala de tratamiento &#40;EC&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• N&#225;usea y v&#243;mito anticipatorios &#40;RC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en cualquier condicionamiento&#44; &#233;ste ser&#225; determinado&#44; en mayor o menor medida&#44; por la naturaleza&#44; expresi&#243;n e intensidad del EI y el EC&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Resulta complicado determinar con certeza el arreglo exacto que hace posible el condicionamiento&#44; y esto se debe&#44; principalmente&#44; a que puede variar&#44; de una sesi&#243;n a otra&#44; el orden temporal en el que ocurren los est&#237;mulos EC-EI&#46; Dado que diversos EC &#40;pensamiento alusivo al tratamiento&#44; conversaciones sobre el tratamiento&#44; vista de la fachada del hospital&#44; ingreso al edificio&#44; enfermeras&#44; sala de tratamiento&#44; medicamentos&#44; olores&#44; etc&#46;&#41; dan lugar a la respuesta condicionada &#40;NVA&#41;&#44; los arreglos de cada uno de ellos pueden ser diferentes&#46; Se deduce&#44; entonces&#44; que desde el punto de vista de los factores temporales del condicionamiento&#44; puede haber gran variaci&#243;n entre los arreglos EC-EI&#46; Algunos EC&#44; como la sala de tratamiento&#44; son permanentes y se encuentran presentes desde antes que se administre el EI&#44; hasta que concluye el tratamiento&#44; ya que el paciente puede permanecer en la sala hasta que se le administren los medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del EC&#44; que podemos denominar &#34;presencia del personal m&#233;dico&#34;&#44; es posible observar que tal est&#237;mulo puede aparecer de manera intermitente durante la sesi&#243;n&#46; No obstante&#44; en este caso no podemos determinar si la sola presencia f&#237;sica de las enfermeras act&#250;a como est&#237;mulo condicionado o si el conocimiento del paciente sobre la presencia de las enfermeras &#40;aunque no las vea&#41; en las instalaciones pr&#243;ximas a la sala de tratamiento&#44; funciona como un EC continuo&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">La literatura sobre condicionamiento cl&#225;sico &#40;Klein&#44; 1994&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span> expone que&#44; en general&#44; los intervalos EC-EI deben ser breves para garantizar que se lleve a cabo el condicionamiento&#44; sin embargo&#44; en el fen&#243;meno denominado condicionamiento aversivo al sabor&#44; se pueden observar algunas salvedades&#46; Seg&#250;n Guiteras &#40;1990&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">11</span> las personas que est&#225;n expuestas a ciclos de quimioterapia&#44; por lo regular experimentan los efectos aversivos del tratamiento algunas horas despu&#233;s de que concluye la sesi&#243;n&#46; No obstante&#44; se puede desarrollar el condicionamiento aversivo inclusive con los alimentos ingeridos en periodos de tiempo inmediatos o proporcionalmente largos&#44; antes de la administraci&#243;n del EI &#40;quimioterapia&#41;&#44; lo cual hace que el sujeto rechace ciertos alimentos por considerar que le causan efectos nocivos &#40;Carlson&#44; 1996&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Un estudio realizado por Bernstein&#44; en 1978&#44;<span class="elsevierStyleSup">12</span> mostr&#243; la manera en que unos ni&#241;os sujetos a quimioterapia desarrollaron aversi&#243;n condicionada a un helado &#40;sabor a nuez negra y arce&#41; que consumieron antes de recibir la terap&#233;utica&#46; Este fen&#243;meno no se observ&#243; en el grupo control que no consumi&#243; el helado antes de la quimioterapia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A la luz del condicionamiento cl&#225;sico&#44; estos hallazgos son importantes al momento de hacer un an&#225;lisis de los sujetos sometidos a tratamiento de quimioterapia&#44; ya que cabe deducir que es posible disponer algunos est&#237;mulos&#44; como los alimentos&#44; de tal manera que no se desarrolle la aversi&#243;n condicionada&#44; lo cual tiene la ventaja adicional de que puede favorecer la recuperaci&#243;n del enfermo &#40;Klein&#44; 1994&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Con base en el an&#225;lisis cl&#225;sico&#44; se han desarrollado algunas estrategias de intervenci&#243;n para mejorar la calidad de vida de los pacientes&#46; Algunas investigaciones &#40;Stockhorts&#44; Klosterhalfen&#44; Klostherhalfen&#44; Winkelmann &#38; Steingrueber&#44; 1990&#59; Stockhorst&#44; Wiener&#44; Klosterhalfen&#44; Klosterhalfen&#44; Aul&#44; Steingr&#252;ber&#44; 1998&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">13</span> sugieren el uso de la t&#233;cnica de ensombrecimiento&#44; para reducir la frecuencia de las n&#225;useas anticipatorias en los enfermos&#46; El ensombrecimiento se logra cuando un EC m&#225;s prominente &#34;oscurece&#34; a otro EC menos relevante&#46; En un estudio se pidi&#243; a los sujetos del grupo experimental que ingirieran jugos de sabor fuerte&#44; como el de mora&#44; minutos antes de la aplicaci&#243;n del tratamiento con el prop&#243;sito de evitar la n&#225;usea y el v&#243;mito anticipatorios&#46; Los resultados mostraron que los sujetos usaron el jugo de mora como una sustancia que evitaba NVA&#44; una especie de efecto placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los investigadores sugieren&#44; adem&#225;s&#44; el uso de t&#233;cnicas como la inhibici&#243;n latente&#44; el bloqueo y la extinci&#243;n&#44; como parte de la terapia de condicionamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extinci&#243;n como procedimiento para eliminar el condicionamiento durante los ciclos de quimioterapia&#44; tambi&#233;n conlleva algunos problemas&#44; especialmente por la imposibilidad de suspender el EI &#40;quimioterapia&#41;&#44; y por sus efectos &#40;RI&#41; ante la presencia de los EC&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">ANSIEDAD ANTICIPATORIA</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el Instituto Nacional del C&#225;ncer&#44; la ansiedad es una reacci&#243;n normal ante esta enfermedad&#44; cualquier persona puede experimentarla al someterse al examen de detecci&#243;n&#44; al esperar los resultados&#44; al recibir el diagn&#243;stico&#44; al sujetarse a los tratamientos o cuando anticipa una reca&#237;da&#46; La ansiedad relacionada con el c&#225;ncer puede contribuir a un incremento de la sensaci&#243;n de dolor&#44; interferir con el sue&#241;o&#44; provocar n&#225;usea y v&#243;mito&#44; as&#237; como alterar la calidad de vida no s&#243;lo del paciente sino tambi&#233;n de su familia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span> presenta los criterios de la American Psychiatric Association para el diagn&#243;stico de la ansiedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n01-13150431fig2.jpg" alt="Tabla 2&#46; Criterios diagn&#243;sticos de ansiedad&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">La ansiedad se manifiesta con niveles variables en pacientes con c&#225;ncer&#44; adem&#225;s&#44; puede aumentar conforme evoluciona la enfermedad o se torna m&#225;s intenso el tratamiento&#46; Varios investigadores han descubierto que 44&#37; de los enfermos de c&#225;ncer declaran sentir ansiedad&#59; de ellos&#44; 23&#37; aducen experimentarla en un nivel significativo&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span></p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n de adquisici&#243;n de la ansiedad anticipatoria&#44; seg&#250;n el condicionamiento cl&#225;sico&#44; se representa de la siguiente manera&#58; </p><p class="elsevierStylePara">• Sala de tratamiento&#44; hospital&#44; personal de salud&#44; entre otros&#44; &#40;EI&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Ansiedad &#40;RI&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Sala de tratamiento&#44; hospital&#44; personal de salud&#44; &#40;EC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Ansiedad &#40;RC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el paciente acude por vez primera al hospital &#40;EI&#41; experimenta ansiedad &#40;RI&#41; por la incertidumbre&#44; desconocimiento&#44; temor a que diagnostiquen c&#225;ncer&#44; etc&#46; Cuando se le informa que su padecimiento es maligno&#44; as&#237; como los tratamientos a los que tendr&#225; que someterse&#59; se inicia un aprendizaje en el que relaciona de manera autom&#225;tica el EC con los pron&#243;sticos negativos RC&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">INTERVENCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Al hacer una revisi&#243;n de los estudios de Redd &#40;1989&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">15</span> se advierte que&#44; ante el fracaso de los sedantes y antiem&#233;ticos para controlar la n&#225;usea y el v&#243;mito&#44; se han utilizado distintas t&#233;cnicas conductuales que han tenido &#233;xito y se describen a continuaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Relajaci&#243;n con imaginer&#237;a guiada&#44; la cual&#44; de acuerdo con Le Baron y colaboradores &#40;1989&#41;&#44; reduce NVA&#46; Por su parte&#44; Redd y colaboradores &#40;1982&#41; llevaron a cabo una investigaci&#243;n en la que trataron de determinar si el uso de la hipnosis pod&#237;a lograr reducciones cl&#237;nicamente significativas de las n&#225;useas&#46; Para tal fin realizaron la inducci&#243;n conforme se describe en estos tres pasos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> • En primer lugar&#44; se pide al paciente que se fije su vista en un punto fijo de la pared&#44; o del techo&#44; y que se concentre en la voz y sugerencias del terapeuta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Despu&#233;s&#44; se induce una relajaci&#243;n muscular profunda&#44; por medio de las sensaciones que le sugieren comodidad en diferentes grupos de m&#250;sculos&#44; mientras se avanza de los pies a la cabeza y a la espalda dos veces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Por &#250;ltimo&#44; se introduce la relajaci&#243;n por imaginer&#237;a guiada mediante la descripci&#243;n de diversas escenas agradables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a de la aplicaci&#243;n del tratamiento&#44; el paciente se re&#250;ne con el psicoonc&#243;logo&#44; quien induce la relajaci&#243;n&#44; para que posteriormente el enfermo sea llevado en silla de ruedas a la sala de tratamiento para quimioterapia&#46; Este procedimiento se repiti&#243;&#44; durante las sesiones de aplicaci&#243;n que determin&#243; el m&#233;dico&#44; en todos los pacientes que participaron en el estudio&#46; La hipnosis elimin&#243; NVA en todos los enfermos&#59; cabe mencionar que durante los ciclos en los que no se indujo la hipnosis se manifestaron estos s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relajaci&#243;n muscular progresiva reduce la tensi&#243;n muscular&#44; la ansiedad&#44; y proporciona sensaci&#243;n de bienestar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Burish y colaboradores &#40;Redd 1979&#41; efectuaron una serie de estudios para mejorar las respuestas anticipatorias&#46; Para ello dieron al paciente un entrenamiento de relajaci&#243;n&#44; que consiste en tensar y aflojar los m&#250;sculos&#46; Una vez que el paciente aprende a relajarse&#44; un terapeuta lo ayuda a prepararse antes y durante la aplicaci&#243;n del tratamiento&#46; En este estudio&#44; los sujetos con NVA recibieron alrededor de cinco a 10 aplicaciones consecutivas de quimioterapia&#46; Durante estas sesiones se les tomaron mediciones de frecuencia del pulso y presi&#243;n arterial&#59; las de ansiedad y depresi&#243;n se obtuvieron durante los tratamientos&#44; al igual que las de los v&#243;mitos&#46; Los resultados mostraron reducci&#243;n de la frecuencia del pulso y de la presi&#243;n arterial&#44; as&#237; como de la ansiedad y la n&#225;usea&#44; en el auto reporte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha usado la biorretroalimentaci&#243;n para mejorar la relajaci&#243;n durante la aplicaci&#243;n de las drogas&#46; Burish y colaboradores &#40;1981&#41;&#44; realizaron un estudio de caso en el que ense&#241;aron a los pacientes a relajarse y a medir sus niveles de relajaci&#243;n&#44; por medio de una computadora&#46; Una vez que el paciente era capaz de reducir su excitaci&#243;n fisiol&#243;gica y mantenerse en estado de tranquilidad y relajamiento&#44; se le presentaban im&#225;genes de drogas durante las infusiones&#59; los resultados fueron menos n&#225;useas y ansiedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La desensibilizaci&#243;n sistem&#225;tica constituye un contracondicionamiento&#44; que se utiliza para tratar fobias y des&#243;rdenes relacionados con ansiedad&#46; El objetivo es lograr que la persona sienta comodidad en situaciones en las que normalmente ha experimentado malestar&#46; En primer lugar hay que ense&#241;ar al paciente a que se relaje&#44; y&#44; de manera progresiva&#44; se le incita a que imagine los momentos en los que ha experimentado ese malestar&#44; con el fin de que pueda controlarlo relaj&#225;ndose&#46; La t&#233;cnica m&#225;s utilizada en esta intervenci&#243;n es la denominada muscular progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio con 60 pacientes&#44; llevado a cabo por Morrow y Morrel &#40;1982&#41;&#44; demostr&#243; que en las aplicaciones de quimioterapia&#44; las n&#225;useas y los v&#243;mitos anticipatorios se presentaron en niveles significativamente bajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante hacer hincapi&#233; en que las intervenciones no deben aplicarse a todos los pacientes&#44; sino que cada uno&#44; debe recibir la intervenci&#243;n adecuada seg&#250;n su enfermedad&#44; estadio&#44; tratamientos previos&#44; actuales&#44; futuros y la situaci&#243;n en la que se encuentra&#44; ya que algunas t&#233;cnicas est&#225;n contraindicadas para algunos enfermos y podr&#237;an da&#241;arlo e incluso incrementar sus s&#237;ntomas&#46; Se debe recordar que cada persona es un ser &#250;nico&#44; y que&#44; por lo tanto&#44; debe recibir un tratamiento individualizado&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span><br></br> Dra&#46; Ana Laura Rodr&#237;guez Vel&#225;zquez&#46;<br></br> Tochihuitl No&#46; 45 Miguel Hidalgo CP 14410 Tlalpan&#46; M&#233;xico D&#46;F&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; 5171 1581&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;ana&#95;ro&#95;vel&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">ana&#95;ro&#95;vel&#64;hotmail&#46;com</a>&#44; <br></br><a href="mailto&#58;lic&#46;analaurarovel&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">lic&#46;analaurarovel&#64;hotmail&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 22 2 24
2024 Octubre 208 44 252
2024 Septiembre 232 66 298
2024 Agosto 143 47 190
2024 Julio 149 52 201
2024 Junio 238 38 276
2024 Mayo 191 44 235
2024 Abril 163 49 212
2024 Marzo 165 43 208
2024 Febrero 183 50 233
2024 Enero 205 74 279
2023 Diciembre 191 85 276
2023 Noviembre 263 75 338
2023 Octubre 290 74 364
2023 Septiembre 179 65 244
2023 Agosto 137 56 193
2023 Julio 162 47 209
2023 Junio 208 51 259
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2023 Enero 111 32 143
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2022 Octubre 196 32 228
2022 Septiembre 165 39 204
2022 Agosto 105 50 155
2022 Julio 112 26 138
2022 Junio 99 38 137
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2016 Febrero 68 12 80
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2015 Diciembre 70 7 77
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