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Cáncer y delirium
Cancer and delirium
Ana Laura Rodríguez-Velázqueza, Beatríz Olmeda-Garcíab, Salvador Alvarado-Aguilarc
a Universidad del Valle de México, Campus Tlalpan, México, D. F.
b Universidad Autónoma de Sinaloa. Culiacán, Sin. México.
c Instituto Nacional de Cancerología, México, D. F.
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como el levorfanol&#44; el sulfato de morfina y la meperidina&#44; son causas comunes de estados de confusi&#243;n&#44; particularmente en los ancianos y en los pacientes terminales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales causas de delirium en pacientes con c&#225;ncer&#44; se se&#241;alan en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n02-13153434fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Causas de delirium en pacientes con c&#225;ncer"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los esteroides son los agentes que m&#225;s frecuentemente producen delirium&#59; las alteraciones mentales m&#225;s com&#250;nmente relacionadas con &#233;stos son&#58; labilidad afectiva&#44; trastornos afectivos &#40;man&#237;a o depresi&#243;n&#41;&#44; deterioro cognoscitivo &#40;demencia reversible&#41; y delirium &#40;psicosis por esteroides&#41;&#46; Usualmente se establecen dentro de las dos primeras semanas de tratamiento&#44; pero pueden ocurrir con cualquier dosis y en cualquier momento&#44; incluso durante la fase de retiro progresivo&#46; La incidencia de estos trastornos&#44; oscila entre 3&#37; a 57&#37; y ocurre con mayor frecuencia con el empleo de dosis altas&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">El delirium postoperatorio&#44; es una complicaci&#243;n com&#250;n asociada con &#237;ndices de morbilidad significativa&#44; as&#237; como con la mortalidad de pacientes con c&#225;ncer&#46; Las causas son&#58; edad avanzada&#44; preexistencia de enfermedad cerebral y estado de deterioro intenso preoperatorio&#46; Los factores que precipitan este hecho son la infecci&#243;n&#44; hipoxia&#44; desequilibrios metab&#243;licos y medicamentos anticolin&#233;rgicos&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DESARROLLO</span></p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;ncer es una enfermedad que puede tratarse de diferentes maneras&#46; Es un trastorno que se caracteriza por alteraci&#243;n del equilibrio entre la proliferaci&#243;n y los mecanismos normales de muerte celular&#59; esta alteraci&#243;n conduce al desarrollo de una clona que puede invadir y destruir los tejidos adyacentes y diseminarse a sitios distantes&#44; con formaci&#243;n de nuevas colonias o propagaci&#243;n metast&#225;sica&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">En M&#233;xico&#44; el c&#225;ncer ha irrumpido con gran &#237;mpetu desde el siglo XX<span class="elsevierStyleBold">&#59; </span>en el Instituto Nacional de Cancerolog&#237;a&#44; se registraron 19&#44;264 neoplasias malignas en el periodo que incluye el a&#241;o 2000 al 2004&#46; En los hombres&#44; su frecuencia se registr&#243; en 35&#46;4&#37; y en las mujeres&#44; 64&#46;6&#37;&#46; Se constituye como un importante problema de salud p&#250;blica&#44; debido a lo grave de sus manifestaciones cl&#237;nicas&#44; a su alta letalidad y a la gran variedad de factores de riesgo ambiental e individual con los que se asocia&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> En las d&#233;cadas recientes se han hecho innumerables progresos para el diagn&#243;stico y tratamiento del c&#225;ncer&#46; Existen muchas razones por las que esta enfermedad se asocia con miedo y estigmas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">el c&#225;ncer es igual a muerte</span>&#44; es una sentencia que prevalece entre las personas&#44; quienes manifiestan una intensa necesidad de saber lo que est&#225; sucediendo&#59; especialmente cuando se asocia con alguna otra enfermedad&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Trejo-Contreras y colaboradores &#40;2007&#41;&#44; los trastornos mentales son el resultado de un desequilibrio entre los aspectos biol&#243;gicos y sociales&#44; que reflejan una alteraci&#243;n de las funciones cerebrales&#58; la atenci&#243;n&#44; la memoria&#44; el pensamiento&#44; el estado de &#225;nimo&#44; la sensopercepci&#243;n&#44; as&#237; como el aprendizaje y la conducta&#44; los cuales resultan determinantes en la vida y productividad del individuo&#46; Cl&#237;nicamente&#44; estos trastornos se caracterizan por un s&#237;ndrome conductual o psicol&#243;gico que se puede asociar con dolor de manera significativa&#59; con el sufrimiento de percibir la muerte&#44; invalidez o una p&#233;rdida importante de independencia&#46; Suelen iniciar en edades tempranas de la vida&#59; en promedio se estiman los 15 a&#241;os de edad para los trastornos de ansiedad&#44; 26 para los trastornos del estado de &#225;nimo y 21 para los relacionados con el uso de sustancias&#59; sin embargo&#44; est&#225;n presentes en todas las etapas de la vida&#59; en hombres y mujeres&#59; tanto en pa&#237;ses desarrollados como en los de econom&#237;a emergente&#46; Se constituyen como uno de los mayores problemas de salud en todo el mundo&#46; En 1998&#44; los trastornos mentales representaron 11&#46;5&#37; de la morbilidad mundial&#46; En el continente americano&#44; se estima que 400 millones de personas sufren actualmente trastornos psiqui&#225;tricos&#44; lo que equivale a 28&#37; del total de las discapacidades&#46; En M&#233;xico&#44; se estima una prevalencia de 20&#37; a 25&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DELIRIUM</span></p><p class="elsevierStylePara">Ropper&#44; en L&#243;pez &#40;2004&#41;&#44; propone que el delirium es un trastorno funcional del sistema nervioso&#44; consecuencia de la presencia en el organismo de una serie de <span class="elsevierStyleItalic">falsos neurotransmisores</span> de origen ex&#243;geno o end&#243;geno&#44; que dan lugar a alteraciones cognitivas&#44; perceptivas&#44; del comportamiento y de la atenci&#243;n del individuo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otros s&#237;ntomas que pueden manifestarse son&#58; la inversi&#243;n del ritmo sue&#241;o-vigilia&#44; labilidad emocional y alteraciones de la actividad psicomotora&#59; dando lugar a la clasificaci&#243;n actual vigente sobre los diferentes subtipos de delirium&#44; a saber&#58; hipoactivo&#44; hiperactivo y mixto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de este s&#237;ndrome oscila entre 15&#37; a 20&#37; de los pacientes con diagn&#243;stico de c&#225;ncer&#59; este dato se incrementa hasta cifras de entre 28&#37; y 48&#37; en los pacientes oncol&#243;gicos&#44; con estadio avanzado de su enfermedad&#44; ingresados en un hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este trastorno mes reversible en una proporci&#243;n de 30&#37; a 75 &#37; de los casos&#44; con la &#250;nica excepci&#243;n que involucra a los pacientes terminales en los que la &#250;nica opci&#243;n terap&#233;utica&#44; es un tratamiento sintom&#225;tico del cuadro&#44; debido al da&#241;o multiorg&#225;nico&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con S&#225;nchez &#40;2000&#41;&#44; el delirium es uno de los problemas psiqui&#225;tricos m&#225;s frecuentes en pacientes con alguna enfermedad aguda&#44; en las que es necesario administrar altas dosis de f&#225;rmacos&#46; Este padecimiento no s&#243;lo es importante por la frecuencia con la que se presenta en esta poblaci&#243;n&#44; sino por sus consecuencias&#44; ya que es un factor de riesgo para el incremento de la morbimortalidad&#44; tanto en el corto como en el largo plazo&#46; Aun cuando esta manifestaci&#243;n es muy com&#250;n&#44; no siempre es diagnosticada correctamente&#44; lo cual limita su tratamiento y&#44; por consecuencia&#44; un progresivo deterioro funcional del paciente que lo presenta&#46;<span class="elsevierStyleSup">9 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CAUSAS</span></p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n de las causas del delirium&#44; constituye el principio esencial para su tratamiento&#46; Para aumentar la eficiencia terap&#233;utica&#44; es necesario involucrar a la familia del paciente durante el proceso de abordaje&#59; desde la informaci&#243;n acerca del significado del delirium y sus implicaciones pron&#243;sticas&#44; hasta apoyo ante los sentimientos de desesperanza que puedan presentarse&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">Massie y colaboradores&#44; en DeVita &#40;2006&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> existen causas relacionadas de manera directa con la propia neoplasia&#44; que provoca da&#241;os directos durante su progresi&#243;n a nivel del SNC u ocasiona alteraciones funcionales a nivel sist&#233;mico &#40;afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; renal&#44; pulmonar&#44; entre otras&#41;&#44; que dan lugar a desequilibrios metab&#243;licos o electrol&#237;ticos&#44; causantes del cuadro&#46; En otros pacientes&#44; la explicaci&#243;n se encuentra asociada a la toxicidad o a los efectos secundarios que ocasionan la mayor&#237;a de los recursos terap&#233;uticos que reciben estos pacientes&#58; quimioterapia&#44; radioterapia&#44; corticoides&#44; medicaci&#243;n analg&#233;sica&#44; entre otros&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; es necesario mantener una actitud expectante ante las posibles complicaciones infecciosas -a nivel de SNC&#44; hep&#225;ticos&#44; etc&#233;tera- as&#237; como sobre el d&#233;ficit nutricional que suelen presentar estos enfermos&#59; son tambi&#233;n factores desencadenantes del episodio de delirium&#46; A todo lo anterior se a&#241;aden el resto de etiolog&#237;as que podr&#237;an dar lugar al s&#237;ndrome&#44; en pacientes sin patolog&#237;a de tipo tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo&#44; frecuentemente interrelacionados&#44; son&#58; </p><p class="elsevierStylePara">• Edad avanzada&#58; los ancianos tienen mayor probabilidad de padecer enfermedades cr&#243;nicas severas&#44; demencia o deterioro cognoscitivo&#59; deterioro auditivo y visual&#44; entidades que frecuentemente se asocian con delirium&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Demencia o deterioro cognoscitivo preexistente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Enfermedad cr&#243;nica severa&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Condici&#243;n psiqui&#225;trica significativa preexistente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Historia de abuso o dependencia del alcohol&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Alb&#250;mina s&#233;rica baja&#58; la hipoalbuminemia es un marcador de desnutrici&#243;n o de enfermedad hep&#225;tica o renal&#46; Por s&#237; sola&#44; no es una causa de delirium&#44; pero puede incrementar el porcentaje de medicaci&#243;n no unida a prote&#237;nas y as&#237; determinar niveles t&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Polifarmacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe se&#241;alar que en todo paciente con inicio agudo de confusi&#243;n o deterioro en su estado mental&#44; debe considerarse al delirium&#44; en tanto no se evidencie otro diagn&#243;stico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ TIPOS DE C&#193;NCER QUE DESENCADENAN EL DELIRIUM</span></p><p class="elsevierStylePara">La encefalitis l&#237;mbica&#44; descrita por primera vez por Brierly y colaboradores &#40;1960&#41;&#44; es uno de los s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos&#44; desencadenado por un c&#225;ncer remoto&#46; El m&#225;s frecuente es el c&#225;ncer pulmonar de c&#233;lulas peque&#241;as y los menos frecuentes son las neoplasias del timo&#44; mama&#44; test&#237;culo&#44; ovario&#44; colon&#44; as&#237; como la enfermedad de Hodgkin&#44; las cuales pueden provocar delirium&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los casos&#44; las estructuras l&#237;mbicas muestran p&#233;rdida neuronal&#44; con infiltrados linfocitarios&#59; distribuci&#243;n t&#237;picamente perivascular&#46; Estos cambios suelen ser m&#225;s frecuentes en el l&#243;bulo temporomedial&#44; afectando sobre todo al hipocampo y a la am&#237;gdala&#44; como consecuencia de una agresi&#243;n autoinmunitaria a dichos tejidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> El c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; es otro factor determinante en la aparici&#243;n del delirium&#59; en este caso&#44; la manifestaci&#243;n del trastorno puede estar asociada al temor&#44; a la ansiedad o a ciertos s&#237;ntomas disociativos&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DIAGN&#211;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara">El electroencefalograma &#40;EEG&#41;&#44; tiene un valor limitado&#46; Sin embargo&#44; puede ser de utilidad cuando el diagn&#243;stico de delirium es dudoso&#44; ya que presenta una alta sensibilidad para el diagn&#243;stico&#44; pero poca especificidad&#46; En los pacientes con delirium&#44; el EEG usualmente muestra enlentecimiento generalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los instrumentos que sirven para evaluar este trastorno se agrupan en tres categor&#237;as&#44; las cuales se presentan a continuaci&#243;n&#58; </p><p class="elsevierStylePara">• Las pruebas que miden el deterioro cognoscitivo&#44; como el Mini Mental State Examination &#40;MMSE&#41;&#44; se ha convertido en una prueba neuropsicol&#243;gica muy utilizada&#44; aunque no es una herramienta espec&#237;fica de tamizaje para delirium&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Los instrumentos diagn&#243;sticos de delirium basados en el DSM IV-R o en el CIE que se usan para hacer un juicio de la presencia o ausencia de delirium y las escalas num&#233;ricas espec&#237;ficas para delirium&#44; como la Delirium Rating Scale &#40;DRS&#41;&#44; que pueden ser usadas para confirmar el diagn&#243;stico o para evaluar la severidad del cuadro cl&#237;nico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• El Confusion Assessment Method &#40;Inouye y colaboradores&#44; 1990&#41;&#44; es un instrumento f&#225;cil de usar&#44; sensible y espec&#237;fico&#44; que permite a los m&#233;dicos no psiquiatras&#44; detectar este trastorno de manera r&#225;pida&#46; El diagn&#243;stico diferencial del delirium se hace principalmente con la demencia&#44; las psicosis y de otros trastornos psiqui&#225;tricos&#44; como la depresi&#243;n&#46; Es necesario tomar en cuenta los datos obtenidos en la historia cl&#237;nica y el examen mental&#44; especialmente los relacionados con las funciones cognoscitivas&#44; el inicio y evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; la variaci&#243;n del cuadro cl&#237;nico durante el d&#237;a o la noche as&#237; como el nivel del estado de conciencia&#46;13 </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">En primera instancia&#44; el tratamiento del delirium debe ser etiol&#243;gico&#46; La primera regla de tratamiento es la detecci&#243;n temprana&#44; la identificaci&#243;n y la soluci&#243;n de la causa subyacente&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span></p><p class="elsevierStylePara">Porta y colaboradores &#40;2004&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">15</span> afirman que esta patolog&#237;a habitualmente suele ser multifactorial&#46; Cuando se detectan estos factores&#44; debe iniciarse simult&#225;neamente el tratamiento sintom&#225;tico y el etiol&#243;gico del delirium&#46; En muchas ocasiones&#44; los psicof&#225;rmacos son causa de delirium&#44; particularmente en los pacientes con c&#225;ncer avanzado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez diagnosticado el delirium&#44; es necesario instaurar ciertas medidas de soporte oportuno para el paciente&#58; crear un ambiente relajante&#44; con una iluminaci&#243;n adecuada&#44; preferentemente luz natural&#44; que permita distinguir al paciente entre el d&#237;a y la noche&#59; disminuir los est&#237;mulos externos&#44; tanto lum&#237;nicos&#44; ac&#250;sticos o t&#233;rmicos &#40;timbres&#44; tel&#233;fono&#44; televisi&#243;n&#44; excesiva calefacci&#243;n o aire acondicionado&#44; entre otros&#41;&#44; asimismo se debe intentar reorientar al paciente&#44; evitando corregirle sus errores&#44; para esto es de mucha utilidad el uso de relojes o calendarios&#44; como herramientas de reorientaci&#243;n verbal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas farmacol&#243;gicas se basan esencialmente en tres grupos&#58; neurol&#233;pticos&#44; benzodiacepinas y&#44; en algunas ocasiones&#44; puede ser necesario el uso de anest&#233;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los neurol&#233;pticos m&#225;s utilizados est&#225;n las butirofenonas&#44; como el haloperidol&#59; fenotiazinas como&#58; la clorpromazina y los at&#237;picos como risperidona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las benzodiacepinas estar&#237;an indicadas exclusivamente cuando con los neurol&#233;pticos no se consigue controlar la agitaci&#243;n&#44; o para el caso en que se requiera una sedaci&#243;n profunda de forma r&#225;pida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La intervenci&#243;n psicol&#243;gica contribuye a la mejor&#237;a de la enfermedad psiqui&#225;trica&#44; facilitan la adaptaci&#243;n psicosocial a la enfermedad&#44; adem&#225;s contribuye en la adherencia al tratamiento&#46; Las intervenciones psicosociales en pacientes con c&#225;ncer incluyen la educaci&#243;n&#44; la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas conductuales como la relajaci&#243;n para reducir el estr&#233;s psicol&#243;gico&#44; psicoterapia individual y las intervenciones grupales&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara">Si combinamos la medicaci&#243;n del paciente psiqui&#225;trico con la psicoterapia&#44; se obtendr&#237;an mejores resultados&#44; debido a que&#44; adem&#225;s de la necesidad de la administraci&#243;n de medicamentos&#44; el paciente requiere de apoyo para insertarse de nuevo a la sociedad&#46; Por ello&#44; la participaci&#243;n del psic&#243;logo es indispensable&#59; &#233;l cumplir&#237;a la funci&#243;n de orientar al paciente a manejar sus problemas en la &#34;vida real&#34;&#44; para tener un rol aceptable y buenas relaciones interpersonales con los dem&#225;s&#44; haciendo hincapi&#233; en que &#233;stos se enfrenten con el medio ambiente&#44; en vez de sucumbir a &#233;l&#44; ayudando a favorecer la salud&#44; m&#225;s que a reducir los s&#237;ntomas y reforzando la confianza en el potencial productivo del propio enfermo&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DIAGN&#211;STICO Y GU&#205;AS DE MANEJO</span></p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n temprana del delirium&#44; es esencial para el &#233;xito del tratamiento&#59; su diagn&#243;stico se basa en la observaci&#243;n de los criterios cl&#237;nicos que lo definen &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#46; Las m&#225;s importantes son&#58; trastorno de atenci&#243;n&#44; fallo cognitivo y alteraciones de conducta&#44; es importante tomar en cuenta el diagn&#243;stico diferencial del delirium&#44; para que &#233;ste no se confunda con alguna otra alteraci&#243;n psiqui&#225;trica&#44; con objeto de recibir tratamiento oportuno&#59; los factores importantes a considerar&#44; para establecer el diagn&#243;stico diferencial&#44; se presentan en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n02-13153434fig2.jpg" alt="Tabla 2&#46; Criterios DSM IV-R para el diagn&#243;stico de delirium&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n02-13153434fig3.jpg" alt="Tabla 3&#46; Diagn&#243;stico diferencial del delirium&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para poder proporcionar un adecuado tratamiento del delirium&#44; es importante que se realice el siguiente proceso&#58; </p><p class="elsevierStylePara">• Detecci&#243;n del trastorno por parte del personal de salud o por la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Identificaci&#243;n de la cusa &#40;f&#225;rmacos&#44; tumor primario&#44; met&#225;stasis&#44; alteraci&#243;n metab&#243;lica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Realizaci&#243;n de pruebas necesarias para diagnosticar delirium&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Efectuar un buen diagn&#243;stico diferencial&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Diagnosticar el trastorno&#46; </p><p class="elsevierStylePara">• Remitir al servicio de psiquiatr&#237;a y psicolog&#237;a&#44; para inicio de tratamiento desde ambos enfoques&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; Ana Laura Rodr&#237;guez Vel&#225;zquez&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;ana&#95;ro&#95;vel&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">ana&#95;ro&#95;vel&#64;hotmail&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2024 Octubre 259 25 284
2024 Septiembre 317 17 334
2024 Agosto 223 13 236
2024 Julio 306 8 314
2024 Junio 223 11 234
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2023 Noviembre 156 11 167
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