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Factores que impactan en el pronóstico de los pacientes con carcinoma epidermoide de la cavidad oral
Factors that impact on the prognosis of patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity
José Francisco Gallegos-Hernándeza
a Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello. Hospital de Oncología del CMN SXXI. Instituto Mexicano del Seguro Social. México
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hecho que no ha cambiado en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; debido principalmente a que la etapa en que se diagnostica es avanzada&#46; Es por ello que la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; recomienda identificar a los sujetos de riesgo&#44;<span class="elsevierStyleSup">2 </span> con el objeto de someterlos a un escrutinio que permita la identificaci&#243;n de etapas iniciales o de lesiones pre-neopl&#225;sicas&#46; Hasta la fecha&#44; el examen oral convencional es el mejor m&#233;todo de pesquisa y cuando &#233;ste identifica lesiones de sospecha&#44; se recomienda la quimioluminiscencia y tinci&#243;n con azul de toluidina o la evaluaci&#243;n con luz fluorescente&#59;<span class="elsevierStyleSup">3</span> el CECO es un problema de salud mundial&#44; lo que amerit&#243; que la OMS emitiera el decreto <span class="elsevierStyleItalic">The Crete Declaration on Oral Cancer Prevention 2005&#46; A commitment to action</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">4</span> que compromete a las naciones a luchar contra la neoplasia y sus factores de riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque es m&#225;s frecuente en hombres mayores de 40 a&#241;os que consumen tabaco y alcohol&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada se ha incrementado en mujeres que no lo hacen&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> La causa es hasta el momento desconocida&#44; si bien se le ha asociado a la presencia del virus del papiloma humano y a factores inmunol&#243;gicos locales de la cavidad oral y gen&#233;ticos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Podemos identificar tres grupos de riesgo para presentar CECO&#58; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Riesgo elevado&#58; Pacientes de 18 a 39 a&#241;os sin un estilo de vida en el que incluyan los factores predisponentes conocidos &#40;alcohol&#47;tabaco&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Alto riesgo&#58; pacientes de 40 a&#241;os o m&#225;s&#44; sin factores de riesgo o entre 18 y 39 a&#241;os&#44; con estilo de vida de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Riesgo muy alto&#58; Pacientes de 40 a&#241;os o m&#225;s&#44; con estilo de vida de alto riesgo&#44; o pacientes con historia de c&#225;ncer de la cavidad oral&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">D&#46; El objetivo del presente trabajo es mostrar&#44; con base en la evidencia&#44; cuales son los FP que actualmente son considerados de importancia en pacientes con CECO&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Factores pron&#243;sticos relacionados al paciente&#58; </span></span>Los m&#225;s importantes son&#58; La edad&#44; estado socio-econ&#243;mico&#44; localizaci&#243;n del tumor&#44; g&#233;nero y h&#225;bito alcoholo-tab&#225;quico&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#46;</span> Hist&#243;ricamente se ha reconocido a este factor&#44; mismo que impacta en el pron&#243;stico&#46; En general&#44; los pacientes menores de 40 a&#241;os no tienen tumores asociados a consumo de alcohol o tabaco&#59; los factores de riesgo en &#233;ste grupo de pacientes est&#225; en estudio&#59; probablemente tengan relaci&#243;n con la infecci&#243;n del VPH&#46; El valor de la edad como FP&#44; es discutible&#46; Anteriormente se hab&#237;a considerado que los pacientes menores de 40 a&#241;os ten&#237;an pron&#243;stico desfavorable&#44; sin embargo&#44; recientemente y con base en un an&#225;lisis de SEER de 19681 pacientes&#44; Goldenberg y colaboradores han informado que la supervivencia es mejor en menores de 45 a&#241;os de edad&#44; con resultado estad&#237;sticamente significativo&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> La asociaci&#243;n de diversos factores cl&#237;nicos&#44; incluida una edad mayor a 70 a&#241;os&#44; ha mostrado ser de mal pron&#243;stico en pacientes con CECO&#44; muy probablemente por el tiempo de intoxicaci&#243;n por el alcohol y tabaco&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha identificado al VPH&#44; tipos 16 Y 18&#44; como FP en j&#243;venes&#44;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;9</span> al parecer la presencia del virus en estos pacientes implica un mejor control local&#46;<span class="elsevierStyleSup">9 </span></p><p class="elsevierStylePara">En menores de 40 a&#241;os&#44; podr&#237;a existir inestabilidad gen&#243;mica que aumente el riesgo de CECO&#44; independientemente de la exposici&#243;n a otros factores de riesgo&#44; sin embargo no se ha demostrado que tenga valor pron&#243;stico etapa por etapa&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estado socio-econ&#243;mico&#46;</span> Al analizar la prevalencia del CECO de acuerdo al estado socio-econ&#243;mico de los diversos pa&#237;ses&#44; con base en el nivel de desarrollo y el ingreso per c&#225;pita&#59; Warnakulasuriya y colaboradores demostraron que en pa&#237;ses con nivel socio-econ&#243;mico bajo&#44; la frecuencia de c&#225;ncer de la cavidad oral es mayor y la posibilidad de tener acceso a terap&#233;utica temprana y adecuada es menor&#44; lo que repercute en el control loco-regional y supervivencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> El CECO no s&#243;lo es m&#225;s frecuente en pa&#237;ses subdesarrollados y en v&#237;as de desarrollo&#44; sino que la mortalidad es mayor debido a identificaci&#243;n de etapas tard&#237;as&#44; recursos terap&#233;uticos limitados y menor acceso al sistema de salud&#46; El nivel socio-econ&#243;mico bajo se asocia a pobre higiene bucal&#44; mayor consumo alcohol-tabaco&#44; multicentricidad neopl&#225;sica en mucosa oral&#44; mayor tasa de recurrencia y menor supervivencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n del tumor</span>&#46; Esta caracter&#237;stica impacta en la supervivencia en forma directamente proporcional a su capacidad para enviar met&#225;stasis ganglionares y &#233;sta capacidad&#44; a su vez&#44; se relaciona en forma inversamente proporcional a la distancia del tumor a la lengua&#59; entre m&#225;s alejado est&#225; el tumor de la lengua&#44; la posibilidad de met&#225;stasis ganglionares es menor&#59; los tumores del piso de la boca tienen mayor posibilidad de met&#225;stasis en los ganglios linf&#225;ticos que los de la enc&#237;a y &#233;stos m&#225;s que los de la mucosa yugal y as&#237; sucesivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tumores originados en labios tanto en la porci&#243;n del bermell&#243;n como d&#233;rmica&#44; tienen un comportamiento oncol&#243;gico m&#225;s parecido a las neoplasias de c&#233;lulas escamosas de la piel&#44; por lo que labio se considera un <span class="elsevierStyleItalic">subsitio</span> diferente a la cavidad oral&#59; sin embargo&#44; cuando los carcinomas epidermoides originados en labio tienen infiltraci&#243;n mucosa extensa hacia el sulcus inferior&#44; infiltraci&#243;n &#243;sea mandibular o en todo el espesor del labio incluyendo por un lado piel y por el otro mucosa oral&#44; el pron&#243;stico es similar a los originados en la boca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general el pron&#243;stico de los pacientes con c&#225;ncer de lengua&#44; es peor que el de los pacientes con carcinomas originados en la mucosa de la cavidad oral fen&#243;meno principalmente relacionado con la mayor frecuencia de met&#225;stasis ganglionares cervicales&#44; mayor infiltraci&#243;n en el espesor muscular y mayor facilidad de extensi&#243;n por los haces musculares linguales<span class="elsevierStyleSup">11</span> y por consecuencia&#44; mayor diseminaci&#243;n e infiltraci&#243;n de los tejidos blandos del &#225;rea de cabeza y cuello&#59; sin embargo en enfermedad locoregionalmente avanzada &#40;N2-3&#41; la localizaci&#243;n del tumor poco importa&#59; el FP m&#225;s importante es la etapa <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> Los originados en la mucosa del paladar tienen la menor tasa de met&#225;stasis ganglonares y el mejor pron&#243;stico en la cavidad bucal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaquismo&#46;</span> Tiene un papel importante en la etiolog&#237;a y el pron&#243;stico de los pacientes con CEECO&#46; El tabaquismo intenso&#44; una o m&#225;s cajetillas al d&#237;a&#44; se asocia a un peor pron&#243;stico cuando se compara con pacientes que hab&#237;an dejado de fumar a&#241;os antes del diagn&#243;stico o dejan de hacerlo a partir del mismo&#46; El hecho de continuar fumando posterior al tratamiento de un c&#225;ncer de la cavidad oral&#44; incrementa la tasa de reca&#237;das y disminuye la supervivencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Alcoholismo&#46;</span> El hecho de continuar consumiendo etanol despu&#233;s del diagn&#243;stico y tratamiento del CECO&#44; impacta nocivamente en el pron&#243;stico de los pacientes con c&#225;ncer de la cavidad bucal&#44; aunque su importancia es menos clara que la que existe en pacientes que contin&#250;an fumando&#59; es importante conminar a los pacientes en seguimiento a evitar el consumo de alcohol&#44; principalmente cerveza y destilados claros&#44; durante la fase de seguimiento posterior al tratamiento&#44; con el objeto de disminuir la tasa de reca&#237;das locales&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">G&#233;nero&#46;</span> Recientemente esta variable ha cobrado importancia como factor pron&#243;stico en CECO&#59; la prevalencia de &#233;sta neoplasia se ha incrementado en mujeres&#44; sobre todo en las que no fuman ni consumen alcohol&#44; esto probablemente relacionado con la presencia del VPH&#46; Parece ser que en este grupo&#44; el pron&#243;stico es mejor cuando se le compara con pacientes fumadoresbebedores masculinos&#59; a&#250;n no queda claro si es por el g&#233;nero en s&#237; o por la presencia del VPH&#46; En mujeres fumadoras y consumidoras de alcohol&#44; el pron&#243;stico es similar a su contraparte varones&#46;<span class="elsevierStyleSup"> 17</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ FACTORES PRON&#211;STICO ASOCIADOS AL TUMOR</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estado ganglionar &#40;N&#41;&#46;</span> Es probablemente el factor m&#225;s importante en pacientes con c&#225;ncer de cabeza y cuello en general&#44; y en particular&#44; en la cavidad oral&#46; La supervivencia a cinco a&#241;os en pacientes con carcinoma epidermoide de lengua sin ganglios metast&#225;sicos&#44; es de 90&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46; </span>50&#37; cuando hay uno o m&#225;s ganglios con met&#225;stasis&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> En pacientes con ganglios metast&#225;sicos &#40;GM&#41; el n&#250;mero&#44; el nivel cervical en donde se encuentran y la ruptura capsular son tambi&#233;n factores que impactan el pron&#243;stico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Cuando los GM se localizan fuera del &#225;rea de primer relevo&#44; el pron&#243;stico es peor&#46; Los sitios de primer relevo par la cavidad oral&#44; son los niveles I&#59; IIA&#44; IIB y III&#44; la presencia de GM en niveles IV o V en pacientes con CECO&#44; incrementa la recurrencia regional&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con tres o m&#225;s GM tienen pron&#243;stico adverso y son considerados de alto riesgo&#44;<span class="elsevierStyleSup">18</span> probablemente estos pacientes tienen necesidad de recibir otro tipo de terapia adyuvante&#44; m&#225;s agresiva con objeto de incrementar su supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infiltraci&#243;n tumoral a la c&#225;psula ganglionar&#44; su transgresi&#243;n y la invasi&#243;n a los tejidos blandos peri-ganglionares&#44; fen&#243;meno conocido como invasi&#243;n extracapsular&#44; impacta negativamente en el pron&#243;stico&#46; Desde hace m&#225;s de 20 a&#241;os se conoce que la invasi&#243;n extracapsular ganglionar implica una mayor posibilidad de recurrencia regional&#44;<span class="elsevierStyleSup">19</span> la ruptura capsular&#44; a&#250;n en un s&#243;lo GM&#44; identifica a pacientes con alto riesgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de GM depende del sitio de origen del tumor&#44; de su tama&#241;o y en etapas iniciales de la profundidad de invasi&#243;n en mil&#237;metros&#59; la tasa de met&#225;stasis ganglionares ocultas en los pacientes con c&#225;ncer de lengua y piso de boca es 35&#37;&#44; cifra que justifica el tratamiento cervical&#44; el no hacerlo impacta como factor pron&#243;stico adverso&#44; increment&#225;ndose la recurrencia regional&#59; s&#243;lo 20&#37; de ellas son rescatadas&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 21-23</span> El tratamiento del tumor primario y de las posibles met&#225;stasis ganglionares al inicio de la terap&#233;utica&#44; son un factor pron&#243;stico fundamental&#59; en CECO&#44; la disecci&#243;n cervical rutinaria supraomohioidea ofrece informaci&#243;n pron&#243;stica y de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o y extensi&#243;n del tumor &#40;T&#41;&#46;</span> Dependiendo del tama&#241;o y de las estructuras vecinas que el tumor infiltre&#44; es la magnitud del impacto en el pron&#243;stico de los tumores de la cavidad bucal&#46; El tama&#241;o del tumor primario tiene una relaci&#243;n directamente proporcional con la presencia de ganglios cervicales metast&#225;sicos&#59; la posibilidad de tener met&#225;stasis ganglionares en tumores T3-4 se incrementa hasta 70&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La invasi&#243;n de estructuras adyacentes es un FP adverso que depende de la estructura adyacente invadida &#40;la invasi&#243;n a la base leingual es peor que a la mand&#237;bula&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico de los pacientes con tumores originados en la orofaringe y en los que &#233;sta es infiltrada secundariamente por tumores originados en la cavidad oral&#44; es malo comparados con los pacientes con tumores limitados a la cavidad bucal&#44;<span class="elsevierStyleSup">26</span> por ello&#44; durante la evaluaci&#243;n inicial de un paciente&#44; debe precisarse no s&#243;lo el tama&#241;o del tumor&#44; sino el sitio en el que se origina y las estructuras vecinas a la cavidad bucal que &#233;ste infiltre&#59; no necesariamente requerimos de un <span class="elsevierStyleItalic">gran tumor</span> para que el pron&#243;stico sea malo&#44; los tumores originados en el tr&#237;gono retromolar o en el tercio posterior de la lengua muy cercanos a la <span class="elsevierStyleItalic">V lingual</span>&#44; no necesitan ser muy grandes para infiltrar la orofaringe y autom&#225;ticamente ensombrecer el pron&#243;stico&#46; Los tumores de 2 cm a 3 cm&#44; pueden disminuir la supervivencia a 50&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 70&#37; de los del mismo tama&#241;o en la punta o bordes linguales&#59;<span class="elsevierStyleSup">26</span> el subsitio orofar&#237;ngeo tambi&#233;n es FP&#44; la base de lengua es peor que la am&#237;gdala y el velo palatino&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los tumores originados en el tr&#237;gono retromolar pueden infiltrar incipientemente el pilar amigdalino anterior y por &#233;l diseminarse a la regi&#243;n intermaxilar&#44; al ligamento pterigomaxilar y al m&#250;sculo pterigoideo interno&#59; lo que cl&#237;nicamente se traduce en trismus y ensombrece el pron&#243;stico por la gran dificultad para obtener m&#225;rgenes de resecci&#243;n suficientes&#44; cuando el tumor se extiende al lecho amigdalino e infiltra el pilar posterior puede extenderse al espesor del velo palatino por los haces del m&#250;sculo faringoestafilino y esto no ser aparente hasta el momento de la intervenci&#243;n&#44; puede tambi&#233;n infiltrar la ap&#243;fisis pterigoides y descender a la hipofaringe y el esf&#237;nter esof&#225;gico superior lo cual compromete seriamente el abordaje quir&#250;rgico&#59; estos puntos son importantes de tomar en cuenta en la evaluaci&#243;n pre-tratamiento para disminuir la posibilidad de cirug&#237;a insuficiente que traduce mal pron&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara">El tama&#241;o tumoral se asocia a m&#225;rgenes positivos o cercanos&#59; los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos son factor pron&#243;stico adverso&#44; y la radioterapia posterior no necesariamente hace que este mal pron&#243;stico desaparezca&#59; se consideran pacientes con alto riesgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;28-30</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Espesor tumoral &#40;ET&#41;&#46;</span> Desde que fue inicialmente reportado por Spiro&#44;<span class="elsevierStyleSup">31 </span>el ET ha sido constantemente asociado al pron&#243;stico de los pacientes con CECO&#58; a mayor ET en etapas iniciales &#40;T1-2&#41;&#44; peor pron&#243;stico&#46; El ET exacto a partir del cual el pron&#243;stico se ensombrece&#44; ha sido tema de discusi&#243;n&#59; en el informe original de Spiro&#44; se mencionaba que era a partir de 2 mm cuando la frecuencia de met&#225;stasis ganglionares se incrementaba&#59; este valor vari&#243; entre 1&#46;5 mm y 6 mm&#46;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;32-35</span> hasta que el meta-an&#225;lisis de Huang<span class="elsevierStyleSup">36</span> &#40;16 estudios y 1136 pacientes&#41;&#44; demostr&#243; con nivel de evidencia uno que a partir de 4 mm&#44; la tasa de met&#225;stasis ganglionares aumenta&#59; el ET es el FP mas importante en CECO en etapas iniciales sin ganglios palpables&#44; el pron&#243;stico es mejor con ET &#60; 4 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variedad histol&#243;gica &#40;onco-tipo&#41;&#46;</span> Las dos variantes mas frecuentes e importantes del c&#225;ncer epidermoide son verrucoso y sarcomatoide&#59;<span class="elsevierStyleSup">37</span> el verrucoso es bien diferenciado&#44; con base de sustentaci&#243;n amplia e infiltra en forma de <span class="elsevierStyleItalic">bordes empujantes</span>&#44; se asocia a lesiones precursoras &#40;leucoplasia&#41; y al VPH&#44; tiene evoluci&#243;n m&#225;s lenta que su contraparte el carcinoma epidermoide <span class="elsevierStyleItalic">t&#237;pico</span>&#59; se considera de mejor pron&#243;stico&#44; aunque su radio-sensibilidad es menor&#44;<span class="elsevierStyleSup">37</span> su capacidad de enviar met&#225;stasis ganglionares y sist&#233;micas es pr&#225;cticamente nula&#44; el tratamiento es esencialmente quir&#250;rgico y la supervivencia a cinco a&#241;os es de 80&#37;&#44; comparada con 50&#37; en carcinoma epidermoide <span class="elsevierStyleItalic">t&#237;pico</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> La variedad sarcomatoide es de crecimiento r&#225;pido&#44; infiltra en forma difusa los tejidos subyacentes a la mucosa&#44; es altamente linfof&#237;lico&#44; tiene mayor facilidad para enviar met&#225;stasis a distancia y se asocia a pacientes que son grandes consumidores de tabaco o alcohol&#59; su pron&#243;stico es malo&#46;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> El oncotipo es el FP mas importante para tomar decisiones terap&#233;uticas&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;rgenes quir&#250;rgicos &#40;MQ&#41;&#46;</span> Los MQ insuficientes se dividen en cercanos y positivos&#59; los positivos pueden ser microsc&#243;picos o macrosc&#243;picos&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> Los MQ positivos macrosc&#243;picamente&#44; se deben a mala evaluaci&#243;n cl&#237;nica y mala decisi&#243;n terap&#233;utica&#59; son un FP adverso y se asocian a mala evoluci&#243;n oncol&#243;gica y postoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los MQ cercanos&#44; el tumor est&#225; a menos de 0&#46;5 cm del borde entintado sin infiltrarlo&#44; tiene pr&#225;cticamente el mismo valor que el margen microsc&#243;picamente positivo y se asocia a incremento en la recurrencia local y menor supervivencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">21&#44; 37</span></p><p class="elsevierStylePara">Los MQ positivos incrementan el riesgo de mortalidad 2&#46;5 veces&#44; cuando se compara con m&#225;rgenes negativos&#59; la supervivencia es 39&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 79&#37; respectivamente&#59; el MQ m&#237;nimo debe ser mayor a 3 mm en el an&#225;lisis histol&#243;gico final&#59; cada mil&#237;metro de margen negativo incrementa el control local&#59; por ello es importante decidir en la evaluaci&#243;n inicial&#44; de acuerdo a las caracter&#237;sticas del tumor &#40;oncotipo&#44; sitio&#44; tama&#241;o&#44; subsitios infiltrados&#41;&#44; si es posible ofrecer este margen&#59; de no ser as&#237;&#44; el paciente es candidato a otra variedad terap&#233;utica antes de la cirug&#237;a para mejorar el pron&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">37&#44; 38</span></p><p class="elsevierStylePara">Los MQ negativos con displasia severa no son indicaci&#243;n de terapia adyuvante pero si identifican pacientes con riesgo de segundo primario&#44; el advenimiento de la evaluaci&#243;n mucosa preoperatoria con quimioluminiscencia y fluorescencia podr&#237;an en un futuro facilitar la resecci&#243;n mucosa&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mutaci&#243;n de p53&#46;</span> Esta prote&#237;na es el producto del oncog&#233;n supresor p53&#59; su expresi&#243;n ha sido asociada con mal pron&#243;stico y se le considera un factor independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El oncog&#233;n p53 es supresor de tumor y est&#225; implicado en la regulaci&#243;n del ciclo celular y en la apoptosis&#44; ante el stress genot&#243;xico la tasa de prote&#237;na p53 se incrementa conduciendo al ciclo celular a detenerse en la fase G1&#44; lo que permite la reparaci&#243;n celular o la apoptosis&#46; La presencia de un oncog&#233;n p53 funcional es necesario para la apoptosis inducida por la asociaci&#243;n de quimioterapiaradiaci&#243;n&#44; la mutaci&#243;n de &#233;ste oncog&#233;n es un factor de quimio-radio-resistencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span> Ha sido demostrado que los pacientes que expresan esta prote&#237;na tienen mayor posibilidad de met&#225;stasis ganglionares y su sensibilidad a la quimio-radiaci&#243;n es menor<span class="elsevierStyleSup">41</span> adem&#225;s de que la tasa de recurrencia loco-regional es mayor comparada con la de los pacientes sin mutaci&#243;n de p53&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> Actualmente se trata de identificar a p53 como un predictor de respuesta a la terapia adyuvante que permita seleccionar el tratamiento de acuerdo a su expresi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Receptor de crecimiento epid&#233;rmico &#40;RCE&#41;&#46;</span> El RCE o EGFR es una prote&#237;na trans-membrana que se sobreexpresa en 80&#37; a 100&#37; de los pacientes con carcinomas epidermoides originados en mucosas del &#225;rea de cabeza y cuello&#59; la familia RCE tiene cuatro receptores identificados hasta la actualidad&#58; HER-1&#40;erb-B1&#41;&#44; HER-2&#40;erb-B2&#47;neu&#41;&#44; HER3&#40;erb-B3&#41; y HER-4&#40;erb-B4&#41;&#59; cuando RCE se activa&#44; estimula la proliferaci&#243;n celular&#44; act&#250;a en la diferenciaci&#243;n celular&#44; inhibe la apoptosis&#44; aumenta la movilidad celular&#44; estimula la angiog&#233;nesis&#59; en s&#237;ntesis favorece un <span class="elsevierStyleItalic">fenotipo metast&#225;sico</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> Ha sido demostrada la asociaci&#243;n entre la sobre-expresi&#243;n de REC y la disminuci&#243;n de la supervivencia y la resistencia a la radioterapia&#44; actualmente la sobre-expresi&#243;n de REC es considerada un factor pron&#243;stico adverso con valor independiente&#46; La inhibici&#243;n del receptor RCE por un anticuerpo monoclonal anti-RCE &#40;cetuximab&#41;&#44; mejora la respuesta a la radiaci&#243;n&#59; el control local y la supervivencia son dos veces mejores en pacientes tratados con asociaci&#243;n Cetuximab-Radioterapia comparados con los tratados s&#243;lo con radiaciones ionizantes&#46;<span class="elsevierStyleSup">42 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Virus del papiloma Humano &#40;VPH&#41;&#46;</span> El inter&#233;s del VPH como factor etiol&#243;gico en c&#225;ncer de cavidad oral y orofaringe&#44; data de 1983 cuando se asoci&#243; por primera vez la presencia de VPH al carcinoma epidermoide de la orofaringe&#44;<span class="elsevierStyleSup">43</span> aproximadamente 60&#37; de los pacientes con carcinoma epidermoide originado en mucosas de cabeza y cuello&#44; presentan infecci&#243;n por VPH principalmente 16 y 18 &#40;alto riesgo&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span></p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por VPH ha sido asociada a mejor pron&#243;stico&#44; mayor control y supervivencia m&#225;s larga&#44; comparada con los pacientes sin la presencia del virus&#59; ha sido demostrado tambi&#233;n que la mutaci&#243;n de p53 inducida por el VPH es diferente a la causada por los factores etiol&#243;gicos comunes&#59; este hallazgo asociado al hecho de que probablemente el <span class="elsevierStyleItalic">campo de cancerizaci&#243;n</span> no se presente en &#233;stos pacientes&#44; debido a la falta de consumo cr&#243;nico de alcohol o tabaco&#44; son probablemente las causas por las cuales la radio-sensibilidad de los tumores asociados a VPH&#44; es mayor y el pron&#243;stico de los pacientes mejor&#46; Se estima que la mortalidad de los pacientes con c&#225;ncer de orofaringe VPH-negativos&#44; disminuye en 50&#37;&#44; comparada con los VPH-positivos&#59; actualmente la determinaci&#243;n de VPH debe considerarse como de rutina en la evaluaci&#243;n inicial y en un futuro inmediato&#44; probablemente tenga implicaciones para la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ OTROS FP MOLECULARES</span></p><p class="elsevierStylePara">Ciclina D1&#58; es una prote&#237;na que controla la progresi&#243;n a la fase G1&#44; su sobre-expresi&#243;n se asocia a mayor recurrencia loco-regional&#59; presente 35&#37; de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bcl-2&#58; Prote&#237;na anti-apopt&#243;tica&#59; su sobre-expresi&#243;n se asocia mayor radio-respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">STAT 1 y STAT 2&#46; Prote&#237;nas asociadas a la regulaci&#243;n del crecimiento celular y angiog&#233;nesis&#59; dependen de REC y su sobre-expresi&#243;n implica pron&#243;stico adverso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Angiog&#233;nesis&#46;</span> La expresi&#243;n aumentada del VEGF &#40;factor de crecimiento vascular-epid&#233;rmico&#41; aumenta la neo-angiog&#233;nesis tumoral e implica mal pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Valor de la TEP-TAC &#40;PET-CT&#41;&#46;</span> La tomograf&#237;a con 18-F-Fluorodesoxiglucosa se utiliza como evaluaci&#243;n de pacientes con c&#225;ncer de cabeza y cuello&#44; ya sea en forma inicial o durante su seguimiento oncol&#243;gico y se ha informado que un SUV &#62; 7 pre-tratamiento implica alta radio-resistencia &#40;mal pron&#243;stico&#41; y que la disminuci&#243;n significativa del SUV al inicio del manejo podr&#237;a predecir un mayor control loco-regional&#59; sin embargo esta informaci&#243;n debe a&#250;n ser validada con un mayor n&#250;mero de pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n RPA&#46;</span> Antes de iniciar el tratamiento de un paciente con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello&#44; debemos conocer el riesgo de reca&#237;da y de met&#225;stasis a distancia para dise&#241;ar la mejor estrategia terape&#250;tica&#44; la clasificaci&#243;n RPA &#40;an&#225;lisis divisorio con m&#233;todo recursivo&#59; por sus siglas en Ingl&#233;s&#41; dise&#241;ada por Langendink<span class="elsevierStyleSup">46</span> es probablemente la forma mas pr&#225;ctica de hacerlo&#59; tiene tres grupos de riesgo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo 1 &#40;riesgo intermedio&#41;&#58; M&#225;rgenes quir&#250;rgicos negativos y ganglios sin ruptura capsular ganglionar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Grupo 2 &#40;alto riesgo&#41;&#58; Tumores T1&#44; T2 o T4 con m&#225;rgenes cercanos &#40;&#60; 5 mm&#41; o invadidos por neoplasia o con una met&#225;stasis ganglionar con ruptura capsular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo 3 &#40;muy alto riesgo&#41;&#58; T3 con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos cercanos o positivos o con m&#250;ltiples met&#225;stasis ganglionares con ruptura capsular o cualquier T con conglomerados ganglionares metast&#225;sicos mayores a 6 cm &#40;N3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma epidermoide es la neoplasia m&#225;s frecuente de la cavidad oral&#46; El sitio anat&#243;mico que con mayor frecuencia presenta &#233;ste tumor&#44; es la lengua seguida del piso de la boca y la enc&#237;a&#59; el riesgo para padecer c&#225;ncer bucal es mayor en individuos que consumen alcohol y tabaco&#44; en los que tienen placa dento-bacteriana&#44; periodontitis y en aquellos con infecci&#243;n de VPH con variedades de alto riesgo &#40;16 y 18&#41;&#44; &#233;ste &#250;ltimo agente etiol&#243;gico ha surgido en la &#250;ltima d&#233;cada como el factor m&#225;s importante en personas menores de 40 a&#241;os que no fuman ni beben alcohol&#59; en la actualidad la determinaci&#243;n del VPH por hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> es considerada est&#225;ndar en la evaluaci&#243;n anatomopatol&#243;gica de los pacientes con c&#225;ncer de la boca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de control oncol&#243;gico depende de los factores pron&#243;stico y &#233;stos&#44; a su vez&#44; determinan el tratamiento ideal en cada individuo&#59; en la actualidad no basta con la estadificaci&#243;n oncol&#243;gica&#44; debemos conocer &#233;stos factores para ofrecer la mejor alternativa terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores pron&#243;sticos dependen del individuo y del tumor&#59; los que mayor impacto en la supervivencia y control oncol&#243;gico tienen son&#58; el estado ganglionar &#40;N&#41;&#44; infiltraci&#243;n tumoral alrededor de los ganglios metast&#225;sicos &#40;ruptura capsular ganglionar&#41;&#44; tama&#241;o&#44; localizaci&#243;n y extensi&#243;n del tumor primario &#40;T&#41;&#44; sitio de origen del tumor&#44; profundidad en mil&#237;metros de la invasi&#243;n tumoral &#40;en etapas iniciales&#41;&#44; estado de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos&#44; onco-tipo y estado de infecci&#243;n del virus del papiloma humano&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Cada paciente con diagn&#243;stico de carcinoma epidermoide de la cavidad oral debe de ser evaluado individualmente de acuerdo a sus factores pron&#243;stico con el objeto de ofrecer las mejores alternativas terap&#233;uticas y la secuencia ideal del mismo&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; Jos&#233; Francisco Gallegos Hern&#225;ndez&#46;<br></br> Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello&#46; Hospital de Oncolog&#237;a&#44; CMN SXXI&#46; IMSS&#46; Avenida Cuauht&#233;moc 330&#46; Col&#46; Doctores&#46; CP 08725&#46; M&#233;xico&#44; D&#46; F&#46; Tel&#233;fonos&#58; 5246 9723 y 5246 9759&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;gal61&#64;prodigy&#46;net&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">gal61&#64;prodigy&#46;net&#46;mx</a>&#44; <a href="mailto&#58;govame&#64;gmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">govame&#64;gmail&#46;com</a>&#44; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;govame&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;govame&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 22 3 25
2024 Octubre 218 15 233
2024 Septiembre 239 20 259
2024 Agosto 255 19 274
2024 Julio 298 9 307
2024 Junio 256 17 273
2024 Mayo 268 21 289
2024 Abril 225 20 245
2024 Marzo 277 17 294
2024 Febrero 344 16 360
2024 Enero 323 18 341
2023 Diciembre 261 14 275
2023 Noviembre 220 10 230
2023 Octubre 230 14 244
2023 Septiembre 174 10 184
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2023 Julio 143 11 154
2023 Junio 163 6 169
2023 Mayo 248 9 257
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2023 Marzo 158 4 162
2023 Febrero 157 5 162
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2021 Agosto 174 13 187
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