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La seguridad del paciente oncológico en cirugía; un reto permanente
Cancer patient safety in surgery: A continuing challenge
Francisco Javier Ochoa-Carrilloa, Lilia Cote-Estradab
a Cirujano Oncólogo. Instituto Nacional de Cancerología, México. Presidente de la SMeO, 2004-2005
b Asesor Médico de la Unidad de Atención Médica. Instituto Mexicano del Seguro Social, México. Presidenta Asociación Mexicana de Cirugía General 2009
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el &#250;nico&#44; pod&#237;a curar a los pacientes&#44; caracteriz&#225;ndose por radical y frecuentemente ablativo&#44; lo que deja secuelas est&#233;ticas y funcionales&#44; as&#237; como pobre calidad de vida&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por fortuna&#44; el tratamiento quir&#250;rgico del c&#225;ncer ha cambiado dram&#225;ticamente en las tiempos recientes&#46; Los avances en las t&#233;cnicas operatorias&#44; especialmente menos invasivas&#44; con logros substanciales en la reconstrucci&#243;n inmediata as&#237; como una mejor comprensi&#243;n de la conducta biol&#243;gica de los tumores y el desarrollo de las terapias multimodales&#44; han permitido a los cirujanos realizar la resecci&#243;n de los tumores con mayor porcentaje de &#233;xito para m&#225;s pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los avances en la radioterapia y el desarrollo de tratamientos farmacol&#243;gicos sist&#233;micos&#44; pueden controlar la enfermedad microsc&#243;pica&#44; y han llevado a los cirujanos a re-evaluar la magnitud de la cirug&#237;a necesaria&#46; Actualmente el cirujano retoma un papel central en la prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico&#44; etapificaci&#243;n&#44; tratamiento&#44; cuidados paliativos&#44; reconstrucci&#243;n&#44; rehabilitaci&#243;n y cirug&#237;a de rescate del paciente con c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es infrecuente que los pacientes oncol&#243;gicos sean adultos mayores o con m&#250;ltiples padecimientos asociados&#44; desnutridos y con riesgos potenciales de complicaciones ante cualquier terap&#233;utica oncol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como con cualquier tratamiento&#44; los beneficios potenciales de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica en pacientes con c&#225;ncer deben sopesarse con los riesgos de la cirug&#237;a&#46; La incidencia de la morbilidad operatoria es de gran importancia en la formulaci&#243;n de las decisiones terap&#233;uticas y var&#237;a mucho en diferentes situaciones de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La incidencia de la mortalidad operatoria es un hecho complejo del proceso de la enfermedad de base&#44; que involucra a los factores quir&#250;rgicos&#44; t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; complicaciones operatorias y&#44; lo m&#225;s importante&#58; la capacidad para soportar un trauma quir&#250;rgico&#44; con base en el estado general de salud de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La misi&#243;n principal del cirujano en oncolog&#237;a&#44; como para la profesi&#243;n m&#233;dica en general&#44; es participar en el proceso de atenci&#243;n a los enfermos&#44; con el prop&#243;sito de contribuir a la recuperaci&#243;n de su salud&#46; Dentro de este concepto est&#225; inmerso el precepto se&#241;alado por Hip&#243;crates&#44; relativo a &#34;primero no hacer da&#241;o&#34; y el postulado de Avedis Donabedian de &#34;procurar a los pacientes el m&#225;ximo beneficio&#44; exponi&#233;ndolos al m&#237;nimo riesgo posible&#34;&#46; Es decir evitar los eventos adversos&#46; Sentadas estas premisas&#44; se hace evidente el compromiso del cirujano onc&#243;logo y del m&#233;dico en general&#44; el de prevenir y evitar cualquier acto m&#233;dico que pudiera ocasionar da&#241;o al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; los desaf&#237;os a los cuales se tendr&#225; que dar respuesta son igualmente importantes&#58; aumento considerable de la patolog&#237;a cr&#243;nico-degenerativa y de la poblaci&#243;n geri&#225;trica entre otros&#44; condici&#243;n que no s&#243;lo afecta la salud de la poblaci&#243;n&#44; sino que pone en riesgo el estado financiero de todos los sistemas de salud&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Como una actividad compleja&#44; la atenci&#243;n m&#233;dica est&#225; influida por un sinn&#250;mero de factores en forma determinante y constante&#58; caracter&#237;sticas individuales de cada caso&#44; la presencia de co-morbilidades&#44; variabilidad terap&#233;utica del profesional de salud y el vertiginoso desarrollo de la tecnolog&#237;a&#44; que en conjunto&#44; traducen vulnerabilidad y posibles riesgos dentro de este proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La esencia de la actividad asistencial consiste en promover y propiciar la prevenci&#243;n&#44; tratar de alcanzar la curaci&#243;n o paliar las dolencias&#46; La integraci&#243;n de todos estos elementos en la organizaci&#243;n&#44; aspira otorgar la atenci&#243;n con la mejor calidad&#44; incluyendo uno de sus principales atributos&#44; la seguridad&#59; de tal suerte que se evite la posibilidad de riesgos y errores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bajo estas condiciones&#44; la seguridad del paciente se ha convertido en una preocupaci&#243;n imperativa y en la actualidad constituye un pilar fundamental en las estrategias de salud&#46; En este orden de ideas&#44; es importante conocer la frecuencia de los eventos adversos &#40;EA&#41; y desarrollar su detecci&#243;n&#44; la posibilidad de prevenirlos y establecer las acciones dirigidas a reducir al m&#225;ximo los riesgos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Pese a que existen estudios previos relacionados con la investigaci&#243;n de &#40;EA&#41;&#44; el m&#225;s importante&#44; por la metodolog&#237;a utilizada&#44; fue el desarrollado en 1984 en Nueva York &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Harvard Medical Practice Study</span>&#41;&#46; La magnitud del problema se comienza a dimensionar con mayor claridad a partir de este estudio&#44; el cual estim&#243; una incidencia de &#40;EA&#41; de 3&#46;8&#37;&#59; se produjo discapacidad leve o transitoria en 70&#37; de estos casos&#59; en 3&#37; fue permanente y en 14&#37; se provoc&#243; la muerte&#46; El motivo de la revisi&#243;n era principalmente establecer el grado de negligencia para estos EA y no tanto medir la posibilidad de prevenci&#243;n de los mismos&#46; Los EA m&#225;s frecuentes fueron las reacciones a los medicamentos &#40;19&#37;&#41;&#44; seguido de las infecciones de herida quir&#250;rgica &#40;14&#37;&#41; y de las complicaciones t&#233;cnicas &#40;13&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En 1992&#44; un estudio realizado con la misma metodolog&#237;a en los estados de Utah y Colorado&#44; demostr&#243; una incidencia anual de sucesos adversos de 2&#46;9&#37; despu&#233;s de haber revisado 15 000 expedientes&#46; El estudio de calidad en el Sistema Australiano de salud&#44; efectuado en 28 hospitales&#44; revel&#243; una tasa de EA de 16&#46;6&#37;&#44; lo trascendente consisti&#243; en detectar que 51&#37; de ellos eran prevenibles&#46; Los sucesos altamente evitables se asociaron a los de mayor discapacidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1998&#44; el Instituto de Medicina &#40;IOM&#41; en los EE UU&#44; inici&#243; un proyecto denominado&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Quality of Health Care in America</span>&#44; cuyo objetivo consisti&#243; en desarrollar una estrategia que diera lugar a una mejora significativa en la calidad en el sistema de salud de los EE UU a lo largo de la siguiente d&#233;cada&#46; Dentro de este amplio proyecto&#44; se inscribi&#243; en una fase inicial el informe&#58; <span class="elsevierStyleItalic">To Err is Human&#58; building a Safer Health System</span>&#44; que examin&#243; los errores m&#233;dicos y concluy&#243; que 4&#37; de los pacientes hospitalizados sufr&#237;an alg&#250;n tipo de da&#241;o por eventos adversos&#59; 70&#37; provocaban incapacidad temporal y 14&#37; de los incidentes eran mortales&#59; la mayor significancia de este estudio estriba en se&#241;alar que la mortalidad de pacientes hospitalizados por errores m&#233;dicos oscilaba entre 44 000 y 98 000 por a&#241;o&#44; por arriba de accidentes automovil&#237;sticos&#44; c&#225;ncer de mama o SIDA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las consecuencias relacionadas con el posible da&#241;o a la salud del paciente&#44; la inconformidad o rechazo del resultado&#44; el resultado es una demanda por la v&#237;a legal con las consecuencias jur&#237;dicas que cada caso implica&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></p><p class="elsevierStylePara">En el Reino Unido&#44; despu&#233;s de identificar hallazgos semejantes&#44; se ha promovido una pol&#237;tica de identificaci&#243;n y reducci&#243;n de errores m&#233;dicos&#46; As&#237;&#44; tras la publicaci&#243;n del informe del Servicio Nacional de Salud &#40;NHS&#41;&#58; &#34;Una organizaci&#243;n con memoria&#34;&#44; se ha puesto en marcha un plan de gobierno con el objetivo de promover la seguridad del paciente&#44; el cual queda incluido en el programa &#34;Construyendo un Sistema Seguro&#34;&#46; Este programa se ha beneficiado de intensos contactos e intercambios entre representantes del Reino Unido&#44; Australia y los EE UU y&#44; entre otras iniciativas&#44; ha conducido a la creaci&#243;n de un sistema obligatorio para notificar los eventos adversos y complicaciones derivados de la asistencia sanitaria&#44; gestionado por un organismo de reciente creaci&#243;n&#44; la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; la seguridad del paciente tambi&#233;n es una pol&#237;tica prioritaria&#46; Desde 2005&#44; el Ministerio de Sanidad desarrolla una Pol&#237;tica Social&#44; que incluye como objetivos&#58; 1&#41; Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en cualquier nivel de atenci&#243;n sanitaria incluyendo la difusi&#243;n de los proyectos desarrollados &#40;entre ellos el estudio ENEAS&#44; formaci&#243;n de los profesionales y promoci&#243;n de la investigaci&#243;n&#44; 2&#41; Dise&#241;ar y establecer sistemas para la comunicaci&#243;n de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente&#44; 3&#41; Promover la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud y 4&#41; Facilitar la participaci&#243;n de pacientes y ciudadanos&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">En Latinoam&#233;rica&#44; el Estudio IBEAS desarrollado en cinco pa&#237;ses &#40;M&#233;xico&#44; Per&#250;&#44; Argentina&#44; Costa Rica y Colombia&#41;&#44; se&#241;ala que la incidencia de los eventos adversos fue de 11&#46;85&#37; y la evitabilidad de 65&#37;&#46; Los EA estaban relacionados con los cuidado en 13&#46;27 &#37;&#44; con el uso de medicaci&#243;n en 8&#46;23&#37;&#44; con infecciones nosocomiales 37&#46;14&#37;&#44; con alg&#250;n procedimiento 28&#46;69&#37; y con el diagn&#243;stico 6&#46;15&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El 62&#46;9&#37; de los EA aumentaron los d&#237;as de estancia&#44; con una media de 16&#46;1 d&#237;as y en 18&#46;2 &#37; motivaron el reingreso&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos estos estudios&#44; ha sido posible detectar que en casi la mitad de los casos&#44; los eventos adversos pudieron prevenirse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la importancia del tema&#44; en la LVII Asamblea de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; se propuso crear una alianza internacional que facilitara la formulaci&#243;n de pol&#237;ticas sobre la seguridad del paciente&#44; el fomento de pr&#225;cticas adecuadas en todos los Estados Miembros e impulsara el logro de mejoras a escala internacional&#46; La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue puesta en marcha en octubre de 2004&#59; tiene por objeto coordinar&#44; difundir y acelerar la mejora de la seguridad del paciente en todo el mundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente son iniciativas a fin de establecer un programa de acci&#243;n bienal que aborde una esfera de riesgo que revista importancia para todos los pa&#237;ses&#46; El primer Reto Mundial que se eligi&#243; fue el que plantean las infecciones asociadas a la atenci&#243;n de salud&#44; en 2005 y 2006 estuvo enfocada a &#171;Una atenci&#243;n limpia es una atenci&#243;n m&#225;s segura&#187;&#46; El segundo reto&#58; &#171;Cirug&#237;a Segura&#44; Salva Vidas&#187;&#44; con el que se pretende evitar los errores para garantizar cirug&#237;a correcta en sitio correcto&#44; en el paciente correcto&#46;<span class="elsevierStyleSup">5 </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;¿ <span class="elsevierStyleBold">EL PACIENTE QUIR&#218;RGICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Los problemas cl&#237;nicos que requieren tratamiento quir&#250;rgico van en aumento&#44; en la actualidad se estima que en el mundo&#44; cada a&#241;o&#44; se realizan 234 millones de cirug&#237;as bajo anestesia general&#44; regional o con sedaci&#243;n profunda&#46; La cirug&#237;a en ocasiones es la &#250;nica opci&#243;n para curar una enfermedad&#44; paliar la sintomatolog&#237;a o reducir la mortalidad&#59; pese a todas las bondades que ofrece esta terap&#233;utica&#44; siempre existen riesgos&#44; los cuales se deben evitar o minimizar&#46; En este sentido&#44; en pa&#237;ses desarrollados se da cuenta de tasas de mortalidad y de complicaciones de entre 0&#46;4&#37; a 0&#46;8&#37; y 3&#37; a 17&#37; respectivamente&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque al realizar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica lo &#250;nico que se tiene en mente es obtener buenos resultados&#44; es un hecho que existen no s&#243;lo complicaciones inherentes a la patolog&#237;a o a la respuesta individual de cada paciente&#59; tambi&#233;n existe la posibilidad de presentar un evento adverso generado por un error&#46; De una revisi&#243;n de 427 informes&#44; 253 estuvieron relacionadas con <span class="elsevierStyleItalic">cuasierrores</span>&#44; 174 con errores al inicio de la cirug&#237;a&#44; 34 con el paciente incorrecto&#44; 39 con el procedimiento in-correcto y 298 con la cirug&#237;a en el lado incorrecto&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">Del an&#225;lisis de las quejas gestionadas en la Comisi&#243;n Nacional de Arbitraje M&#233;dico &#40;enero - junio 2007&#41;&#44; 35&#37; estuvieron relacionadas con el tratamiento quir&#250;rgico y conten&#237;an elementos de mala pr&#225;ctica&#44; 71&#37; de &#233;stas correspondieron a las especialidades de cirug&#237;a general y ginecolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Del total de las quejas&#44; en 47&#37; no se produjo da&#241;o f&#237;sico&#44; en 21&#37; el da&#241;o fue temporal&#44; en 14&#37; fue permanente y en 18&#37; el paciente falleci&#243;&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">Estos posibles riesgos pueden generar situaciones catastr&#243;ficas&#44; con gastos altos por los da&#241;os a la salud y el gran impacto relacionado al costo social y financiero que producen&#46; Reconocer y dimensionar los efectos de este fen&#243;meno han hecho posible dise&#241;ar estrategias dirigidas a reducir al m&#225;ximo los riesgos&#46; Estas medidas de manera inicial est&#225;n enfocadas a la implantaci&#243;n de dos instrumentos&#44; el protocolo universal y la lista de verificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Protocolo Universal es un apoyo indispensable prevenir eventos adversos en cirug&#237;a&#44; est&#225; sustentado en tres recomendaciones&#58; la primera consiste en la verificaci&#243;n de todo el proceso antes del procedimiento y como segunda&#44; el marcado del sitio quir&#250;rgico&#46; En estos dos pasos&#44; el paciente tiene una participaci&#243;n determinante&#44; estas acciones pueden ser en el cuarto del paciente&#46; La tercera recomendaci&#243;n&#44; es la verificaci&#243;n inmediata antes de iniciar la cirug&#237;a&#59; un <span class="elsevierStyleItalic">Time out</span>&#59; un &#34;tiempo fuera&#34; a realizarse en la sala de operaciones&#59; consiste en una pausa quir&#250;rgica en la que se involucra a todo el equipo y que permite una &#250;ltima revisi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">La lista de verificaci&#243;n permite explorar otros puntos&#44; sin embargo&#44; sigue siendo una forma r&#225;pida de corroborar los puntos centrales del procedimiento quir&#250;rgico&#59; esta lista de cotejo reduce significativamente los riesgos&#46; Esta construida en tres fases&#44; confirmando los datos m&#225;s importante a la entrada en la pausa quir&#250;rgica y a la salida de la sala de operaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> La utilizaci&#243;n de este recurso&#44; ha reducido de manera importante la morbimortalidad&#44; las complicaciones&#58; de 11&#37; a 7&#46;0&#37;&#44; reintervenciones de 2&#46;4&#37; a 1&#46;8&#37; y la mortalidad de 1&#46;5&#37; a 0&#46;9&#37; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;003&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Con base en todo lo anterior&#44; queda claro que una de las prioridades de las pol&#237;ticas p&#250;blicas en salud y del quehacer cotidiano de cirujano tendr&#225; que mirar hacia la seguridad del paciente quir&#250;rgico&#44; siendo as&#237;&#44; un reto permanente por el que debemos trabajar de manera constante todos los directamente involucrados&#58; los sistemas de salud&#44; los profesionales de la salud y los propios pacientes&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Camino a Santa Teresa N&#176;1055-123&#46; Col&#46;<br></br> H&#233;roes de Padierna&#44; Delegaci&#243;n Magdalena Contreras&#46; M&#233;xico&#44; D&#46;F&#46; 10700&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;ochoacarrillo&#64;prodigy&#46;net&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">ochoacarrillo&#64;prodigy&#46;net&#46;mx</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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