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Exenteración pélvica total en cáncer ginecológico. Análisis de factores pronóstico y resultados quirúrgicos en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE
Total pelvic exenteration in gynecologic cancer. Analysis of prognosis factors and surgical results in the Centro Medico Nacional 20 de Noviembre of ISSSTE
Juan Alberto Tenorio-Torresa, Beatriz Arcelia Ortega-Mezaa, Seir Alfonso Cortés-Cárdenasa
a Servicio de Oncología Quirúrgica, sección tumores ginecológicos. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. México, D. F.
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por persistencia o recurrencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento est&#225;ndar para enfermedad invasora temprana es la histerectom&#237;a radical&#59; en tanto que para etapas avanzadas es radio-quimioterapia concomitante o radioterapia radical sola&#46; Aproximadamente la mitad de las pacientes tratadas con cirug&#237;a radical reciben radioterapia postoperatoria por factores histol&#243;gicos de mal pron&#243;stico para el desarrollo de recurrencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">La persistencia o recurrencia de c&#225;ncer cervico uterino en pacientes previamente radiadas&#44; con o sin quimioterapia concomitante&#44; tienen un pron&#243;stico poco favorable y aproximadamente 30&#37; de las muertes son debidas a esta causa&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> El tratamiento quir&#250;rgico de rescate es la exenteraci&#243;n p&#233;lvica que puede ser anterior&#44; posterior o total y est&#225; indicada cuando la actividad tumoral es central&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos casos con persistencia o recurrencia de c&#225;ncer cervico uterino con tumores centrales de dos cent&#237;metros o menores&#44; se les considera como candidatas a histerectom&#237;a radical o braquiterapia&#44; individualizando el caso y dependiendo del tratamiento previo&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">La exenteraci&#243;n p&#233;lvica fue descrita inicialmente por Brunschiwing en 1948 e inclu&#237;a un abordaje abdominal para la resecci&#243;n de &#243;rganos&#44; un tiempo perineal y los procedimientos de derivaci&#243;n urinaria y de la colostom&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces este procedimiento se ha modificado en algunos aspectos&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7-10&#44;12</span></p><p class="elsevierStylePara">Si las pacientes presentan actividad p&#233;lvica fija a pared no se consideran candidatas a este tratamiento quir&#250;rgico&#59;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11 </span>sin embargo&#44; se han descrito t&#233;cnicas quir&#250;rgicas como la exenteraci&#243;n p&#233;lvica extendida&#44; que hace posible realizar este procedimiento aun cuando existe actividad tumoral en pared p&#233;lvica&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se presenta el an&#225;lisis de factores pron&#243;stico en pacientes a quienes se les realiz&#243; exenteraci&#243;n p&#233;lvica total por c&#225;ncer ginecol&#243;gico persistente o recurrente&#44; en un periodo de nueve a&#241;os en el Centro M&#233;dico Nacional 20 de Noviembre del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y se comparan los resultados obtenidos en sobrevida con otro informe realizado en otro pa&#237;s&#46;<span class="elsevierStyleSup">11 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron los expedientes de todas las pacientes sometidas a exenteraci&#243;n p&#233;lvica por c&#225;ncer ginecol&#243;gico persistente o recurrente&#44; corroborado por estudio histol&#243;gico en el CMN 20 de Noviembre del 1&#176; de enero de 2001 a 31 de diciembre del 2009 y se recabaron las siguientes variables&#58; edad&#44; diagn&#243;stico&#44; estirpe histol&#243;gica&#44; grado tumoral&#44; etapa cl&#237;nica inicial&#44; factores histopatol&#243;gicos adversos en la pieza quir&#250;rgica de exenteraci&#243;n p&#233;lvica&#44; tiempo quir&#250;rgico&#44; sangrado&#44; tipo de reconstrucci&#243;n urinaria&#44; creatinina pre y postoperatoria&#44; depuraci&#243;n de creatinina pre y postoperatoria&#44; desarrollo de falla renal y tiempo entre la cirug&#237;a y la falla renal&#44; complicaciones post exenteraci&#243;n&#44; intervalo libre de recurrencia&#44; comorbilidades&#44; sobrevida en meses y descenlace&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se excluy&#243; del an&#225;lisis a&#58; Las pacientes con recurrencia que no fueron sometidas a exenteraci&#243;n p&#233;lvica total&#44; por datos de inoperabilidad e irresecabilidad&#59; las pacientes con &#34;segundos primarios&#34;&#44; independientemente del estado tumoral actual de los mismos&#59; falla renal previa al tratamiento inicial del tumor ginecol&#243;gico primario&#44; y&#59; los casos de los que no fue posible recabar los datos completos del expediente cl&#237;nico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; </span>Se utiliz&#243; el programa S&#46;P&#46;S&#46;S&#46; 16&#46;0&#46; Se estableci&#243; el tipo de distribuci&#243;n de las variables mediante an&#225;lisis no param&#233;trico y con ello se realiz&#243; el an&#225;lisis estad&#237;stico correspondiente&#46; Se resumieron las variables de acuerdo con el tipo y distribuci&#243;n de las mismas&#46; Mediante el coeficiente de correlaci&#243;n se evalu&#243; el grado de asociaci&#243;n entre las variables y su significancia estad&#237;stica con base en el tipo y distribuci&#243;n de las mismas &#40;Pearson o Spearman&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> Se llev&#243; a cabo el an&#225;lisis estad&#237;stico comparativo de la sobrevida <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> otro informe&#44; realizado en un hospital fuera de M&#233;xico&#44; mediante <span class="elsevierStyleItalic">Ji cuadrada</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El grupo analizado fue de 19 pacientes a quienes se realiz&#243; exenteraci&#243;n p&#233;lvica total en el periodo enunciado&#46; La edad media fue 53 a&#241;os &#40;rango de 43 a 73 a&#241;os&#41;&#46; El diagn&#243;stico en 17 de las pacientes fue c&#225;ncer c&#233;rvico uterino&#58; siete con persistencia y 10 con recurrencia y dos casos con carcinoma de vagina&#58; uno con persistencia y uno con recurrencia &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187139fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; Distribuci&#243;n de los casos por diagn&#243;stico&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span>Distribuci&#243;n de los casos por diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico histol&#243;gico en 16 pacientes fue carcinoma epidermoide y en tres de adenocarcinoma&#58; bien diferenciados&#44; ocho de ellos &#40;42&#46;1&#37;&#41;&#59; moderadamente diferenciados nueve &#40;47&#46;3&#37;&#41; y&#59; poco diferenciados dos &#40;10&#46;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las variables tuvieron distribuci&#243;n normal&#44; excepto el intervalo libre de enfermedad y los valores de creatinina s&#233;rica pre y postoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etapa cl&#237;nica &#40;EC&#41; inicial del c&#225;ncer c&#233;rvico uterino se distribuy&#243; de la siguiente forma&#58; EC 0&#58; una paciente &#40;5&#46;3&#37;&#41;&#59; EC 1b2&#58; una paciente &#40;5&#46;3&#37;&#41;&#59; EC IIa&#58; tres pacientes &#40;15&#46;8&#37;&#41;&#59; EC IIb&#58; 10 pacientes &#40;52&#46;6&#37;&#41; y&#59; EC IIIb&#58; dos pacientes &#40;10&#46;5&#37;&#41; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41;&#46; Hubo dos casos &#40;10&#46;5&#37;&#41; con c&#225;ncer de vagina&#44; los cuales fueron etapa III&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187139fig2.jpg" alt="Figura 2&#46; Distribuci&#243;n de los casos&#44; con base en la etapa cl&#237;nica inicial del c&#225;ncer c&#233;rvico uterino&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46; </span>Distribuci&#243;n de los casos&#44; con base en la etapa cl&#237;nica inicial del c&#225;ncer c&#233;rvico uterino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las pacientes recibieron alg&#250;n tratamiento previo&#58; seis pacientes &#40;31&#46;6&#37;&#41;&#44; recibieron radioterapia radical &#40;s&#243;lo teleterapia&#41;&#59; ocho &#40;42&#46;1&#37;&#41;&#44; tele y braquiterapia&#59; tres &#40;15&#46;8&#37;&#41; quimio-radioterapia concomitante&#46; Una paciente &#40;5&#46;3&#37;&#41;&#44; recibi&#243; radioterapia&#44; histerectom&#237;a y quimioterapia secuenciales fuera de nuestra unidad&#44; con persistencia de la enfermedad posterior a cada uno de los tratamientos &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>&#41;&#46; Un caso &#40;5&#46;3&#37;&#41; tuvo antecedente de c&#225;ncer cervical <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y fue tratada fuera de nuestra unidad con histerectom&#237;a y posteriormente terapia l&#225;ser por recurrencia vaginal&#46; Present&#243; una segunda recurrencia de carcinoma epidermoide invasor&#44; que amerit&#243; exenteraci&#243;n p&#233;lvica total en nuestra unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187139fig3.jpg" alt="Figura 3&#46;Distribuci&#243;n de los casos por el tratamiento previo&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span>Distribuci&#243;n de los casos por el tratamiento previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media del tiempo quir&#250;rgico fue 7&#46;5 horas&#46; La media de p&#233;rdida sangu&#237;nea transoperatoria fue 2216 mL&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 2402 mL&#59; la media de hemoglobina postoperatoria fue de 9&#46;5 g&#47;dL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nueve pacientes &#40;47&#46;4&#37;&#41; presentaron factores adversos tales como bordes cercanos&#44; tumores poco diferenciados&#44; permeaci&#243;n linf&#225;tica y vascular&#44; invasi&#243;n perineural&#44; ganglios p&#233;lvicos positivos&#44; infiltraci&#243;n a capa profunda del &#250;tero&#44; gran tama&#241;o tumoral&#44; tumor ulcerado o con amplia necrosis&#46; Los bordes quir&#250;rgicos fueron negativos en todos los casos&#46; La reconstrucci&#243;n urinaria se realiz&#243; con colon distal &#40;conducto col&#243;nico&#41; en 10 &#40;52&#46;6&#37;&#41; e &#237;leon terminal &#40;Bricker&#41; en nueve &#40;47&#46;3&#37;&#41;&#44; siendo en ambos casos con anastomosis en manga de camisa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presentaron complicaciones en 13 pacientes &#40;68&#46;4 &#37;&#41; las cuales se especifican en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#46; La mortalidad operatoria fue de 21&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187139fig4.jpg" alt="Tabla 1&#46;Complicaciones derivadas del procedimiento de exenteraci&#243;n&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se evidenci&#243; asociaci&#243;n entre el tiempo de aparici&#243;n de falla renal y la sobrevida&#44; establecido por un coeficiente de correlaci&#243;n Pearson de 0&#46;74&#44; lo cual traduce que a mayor periodo libre de falla renal mayor sobrevida&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;001 &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>&#41;&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n entre el intervalo libre de enfermedad y la sobrevida ni entre creatinina preoperatoria y sobrevida &#40;Spearman -0&#46;18 y Pearson 0&#46;075 respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187139fig5.jpg" alt="Figura 4&#46; Muestra sobre la asociaci&#243;n entre el tiempo de presentaci&#243;n de la falla renal y la sobrevida&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46; </span>Muestra sobre la asociaci&#243;n entre el tiempo de presentaci&#243;n de la falla renal y la sobrevida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencia en la sobrevida cuando se compararon los subgrupos persistencia versus recurrencia como indicaci&#243;n de la exenteraci&#243;n p&#233;lvica total &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;53&#41;&#46; Tampoco hubo diferencia estad&#237;stica al comparar la etapa cl&#237;nica inicial en relaci&#243;n a la sobrevida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;66&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La ausencia de complicaciones se asoci&#243; con una disminuci&#243;n del riesgo de muerte en 84&#37; &#40;raz&#243;n de momio 0&#46;16&#41;&#46; El resto de las variables no mostr&#243; asociaci&#243;n con la sobrevida&#46; La media de sobrevida fue de 21&#46;15 meses con una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 19&#46;3 meses&#44; existiendo una diferencia discreta en la sobrevida&#44; con respecto a otro centro en otro pa&#237;s &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p </span>&#61; 0&#46;045&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara">Tres pacientes recurrieron un a&#241;o despu&#233;s de la exenteraci&#243;n y fallecieron con actividad tumoral&#46; Sobreviven sin actividad tumoral cuatro y una paciente abandon&#243; el control&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La exenteraci&#243;n p&#233;lvica esta indicada en algunos casos con etapa cl&#237;nica IVa si existe f&#237;stula vesicovaginal o rectovaginal&#44; siempre y cuando sea resecable&#44; as&#237; como en tumores persistentes a radioterapia o en tumores de &#250;tero que invaden recto y&#47;o vejiga&#46; Tambi&#233;n se emplea&#44; aunque con menor frecuencia&#44; en c&#225;ncer de endometrio&#44; vagina&#44; vulva&#44; vejiga&#44; recto y ano&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">En sus inicios&#44; se consideraba como un procedimiento con fines paliativos&#44; por lo que se asociaba con cifras de mortalidad elevadas&#46; Actualmente esto se ha modificado gracias a los avances en las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; el proceso anest&#233;sico&#44; los cuidados en unidades de terapia intensiva&#44; as&#237; como el uso de antimicrobianos y tratamientos nutricios de apoyo&#44; con lo que la sobrevida a cinco a&#241;os resulta entre 20&#37; a 60&#37;&#44; en comparaci&#243;n con los informes iniciales de 0&#37; a 30&#37; a cinco a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las complicaciones propias de este procedimiento est&#225;n&#58; F&#237;stula urinaria&#44; enterocut&#225;nea&#44; obstrucci&#243;n intestinal&#44; desequilibrio hidroelectrol&#237;tico -que depende del &#243;rgano utilizado para la neovejiga-&#44; infecciones urinarias&#44; adem&#225;s de la insuficiencia renal postrenal&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;8</span></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad operatoria reportada por Brunschwig&#44; fue cercana a 20&#37;&#44; siendo uno de los motivos principales por los que perdi&#243; popularidad durante los primeros a&#241;os de haber sido descrita&#46; Otros motivos importantes que disminuyeron su uso fueron la p&#233;rdida de la funci&#243;n sexual&#44; as&#237; como alteraciones psicol&#243;gicas debido a los estomas&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se presenta un an&#225;lisis sobre los factores para pron&#243;stico en pacientes exenteradas por c&#225;ncer ginecol&#243;gico&#44; evidenci&#225;ndose como principal variable relacionada con la sobrevida&#44; el tiempo de presentaci&#243;n de falla renal&#46; Dicho en otras palabras a mayor tiempo de aparici&#243;n de la falla renal mayor sobrevida&#44; determin&#225;ndose por una sola variable 74&#37; de &#233;sta &#250;ltima &#40;Pearson de 0&#46;74&#41;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico comparativo&#44; mostr&#243; una diferencia discreta en cuanto a la sobrevida al compararse <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> otro centro hospitalario extranjero<span class="elsevierStyleSup">11</span> el cual inform&#243; sobrevida de 20&#37; a 60&#37;&#59; siendo menor en nuestro centro&#46; Esto puede deberse al tama&#241;o de la muestra de este trabajo&#44; ya que en la mayor&#237;a de los informes previos&#44; se incluyeron m&#225;s pacientes de los que obtuvimos en el nuestro&#46; Por ello creemos que debe realizarse un c&#225;lculo para determinar el tama&#241;o de muestra y con ello determinar de manera m&#225;s firme&#44; si existe diferencia entre nuestros resultados quir&#250;rgicos y los obtenidos por otros investigadores&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Con base en los resultados obtenidos en el presente estudio&#44; concluimos que la sobrevida est&#225; determinada en gran parte por la presencia de falla renal y&#44; en forma m&#225;s espec&#237;fica&#44; por el tiempo de evoluci&#243;n de la misma&#46; Por ello&#44; debe establecerse una conducta m&#225;s estricta en cuanto a la temprana detecci&#243;n de la falla renal y m&#225;s a&#250;n&#44; a establecer estrategias que favorezcan una adecuada funci&#243;n renal durante un periodo m&#225;s prolongado&#46; Consideramos que mediante el empleo de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que disminuyan el reflujo urinario&#44; podr&#237;a prolongarse este periodo&#46; Adem&#225;s sugerimos realizar un estudio comparativo entre anastomosis ureteral antirreflujo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> la cl&#225;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia de complicaciones se asoci&#243; con una disminuci&#243;n del riesgo de muerte&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; Juan Alberto Tenorio Torres&#46;<br></br> Av&#46; Coyoac&#225;n N&#176; 524&#46; Delegaci&#243;n Benito Ju&#225;rez CP 3100&#46; M&#233;xico D&#46; F&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;jalbertotenorio&#95;27&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">jalbertotenorio&#95;27&#64;hotmail&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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