Tratamiento del carcinoma epidermoide de la cavidad oral; el valor de la estadificación quirúrgica
Oral cavity carcinoma treatment: The value of surgical staging
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La frecuencia del CE de cavidad oral (CECavOr) principalmente lengua ha aumentado en mujeres no fumadoras ni bebedoras de alcohol de 45 años o menos;<span class="elsevierStyleSup">3,4</span> este fenómeno ha sido asociado a la infección de VPH.<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de ésta neoplasia es complejo y en la decisión terapéutica influyen las características del paciente, del tumor y la probable causa que dio origen a la enfermedad. Actualmente se sabe que la presencia de VPH implica mejor pronóstico para los pacientes, comparado con aquellos que no lo tienen aunque el valor que la infección tiene en la terapéutica aún es un tema de discusión.<span class="elsevierStyleSup">6</span> La meta en el tratamiento de éstos pacientes es obtener control local y regional de la neoplasia; debido a que el estado histológico ganglionar es el factor pronóstico más importante en pacientes con CECavOr, y la disección de cuello la única forma útil de estadificación, ésta, debe de ser incluida en forma rutinaria como método diagnóstico y de estadificación en todo paciente con neoplasias epiteliales originadas en la mucosa de la cavidad oral</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente artículo es conocer los resultados obtenidos en una serie de pacientes tratados por CECavOr y evaluar la utilidad de la estadificación quirúrgica dentro de la terapéutica inicial de ésta neoplasia. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron los expedientes de los pacientes con CE de la cavidad oral candidatos a tratamiento quirúrgico con fin curativo. Se descartó a los pacientes candidatos a paliación, a soporte médico por lo avanzado de la neoplasia, a los sometidos a quimo-radiación o radioterapia única por tratarse de neoplasias irresecables o no operables.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico inicial consistiendo este en resección del tumor primario, ya sea con glosectomía transversa ± resección del piso de boca y plastía lingual<span class="elsevierStyleSup">7</span> o hemiglosectomía estándar y disección radical de cuello tipo suprahomohioidea (niveles I a III) en los cN0 y radical modificada tipo tres (niveles I a V, preservando las tres estructuras no ganglionares) en los cN(+).</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluó el resultado histopatológico ganglionar comparado con el estado clínico inicial del paciente; se determinó la supervivencia por el método de Kaplan-Meier y se evaluó el valor del estado ganglionar como predictor de supervivencia, comparándose las curvas entre pacientes con ganglios metastásicos pN(+) y pacientes con ganglios negativos a metástasis pN(0). Todos fueron estadificados de acuerdo a la clasificación TNM de la AJCC.<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyó a 30 pacientes con diagnóstico de CECavOr, localizados en la lengua oral (entre la punta y la 'V' lingual) y el piso de la boca; 17 mujeres y 13 hombres, con edad promedio de 60 años ± 13.2 años. De los 30 pacientes, 22 (73.3%) fueron clasificados como cN(0) por no palparse ganglios metastásicos en el cuello y ocho (26.6%) como cN(+). Todos recibieron como tratamiento inicial resección del tumor primario con margen mínimo de 1 cm en forma tridimensional alrededor de la lesión oral y disección radical de cuello ipsilateral a la lesión. </p><p class="elsevierStylePara">En 6/22 (27.3%), el informe histopatológico de la pieza quirúrgica permitió cambiar la etapificación de cN0 a pN(+), debido a la presencia de metástasis ganglionares ocultas; 16/22 cN0 fueron pN0, dado que no mostraron metástasis en los ganglios cervicales disecados (valor predictivo negativo = 72.7% IC95% 59.7-100). </p><p class="elsevierStylePara">Los ocho pacientes clasificados como cN(+) fueron pN(+); no hubo falsos positivos (valor predictivo positivo = 100%, IC95% 59.7-100); (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1)</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n02-90024072fig1.jpg" alt="Tabla 1. Metástasis ganglionares en la disección del cuello."></img></p><p class="elsevierStylePara">La tasa global de metástasis ganglionares en la serie completa fue de 46.6% (14/30 pacientes), 53.4% de los pacientes fueron pN0. La sensibilidad calculada para la detección clínica de metástasis ganglionares cervicales fue de 57% (IC95% 26.6-81.2) y la tasa de falsos negativos de 42.9%. La probabilidad de metástasis ganglionares cervicales fue mayor en pacientes T2-3 <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> T1, aunque no en forma estadísticamente significativa (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n02-90024072fig2.jpg" alt="Tabla 2. Estado ganglionar de la pieza de disección de cuello."></img></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia a cinco años se relacionó en forma directamente proporcional con el estadio histopatológico ganglionar cervical; en pacientes pN(+) fue de 38% y en pacientes pN(-) fue de 95%, Log-rank test=5.7, p=0.016.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia del CECavOr se ha incrementado en la última década; según informes recientes, ocupa el sexto lugar de todas las neoplasias de la economía. En etapas iniciales y loco-regionalmente avanzadas pero resecables, el abordaje terapéutico inicial es quirúrgico y las metas de éste son dos: la remoción completa del tumor primario con márgenes suficientes en forma tridimensional, manteniendo siempre un equilibrio entre la seguridad oncológica, la funcionalidad y la calidad de vida,<span class="elsevierStyleSup">9</span> además de lograr una adecuada estadificación histopatológica que nos permita diferenciar entre pacientes con riesgo moderado y con riesgo elevado de recurrencia<span class="elsevierStyleSup">10-12</span> para que con base en él se decida el tratamiento oncológico adyuvante (únicamente radioterapia o asociación de quimioterapia-radioterapia concomitantes).</p><p class="elsevierStylePara"> La base de la estadificación histológica es la cirugía, la cual consiste en la resección completa del tumor primario con al menos 1 cm de margen quirúrgico y la disección ganglionar cervical ipsilateral. La extensión de ésta última depende de la estadificación clínica inicial; en pacientes sin ganglios palpables la disección supraomohioidea es considerada suficiente y en cN(+) se deben incluir en la disección los cinco niveles ganglionares aunque pueden preservarse las tres estructuras no ganglionares, el esternocleidomastoideo, el nervio accesorio espinal y la yugular interna.</p><p class="elsevierStylePara">La omisión de la disección cervical en pacientes con cáncer de cavidad oral, impide la adecuada estadificación, no permite identificar pacientes con alto riesgo de recurrencia e incrementa la tasa de recaída cervical la cual impacta nocivamente en la supervivencia.<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara">El CECavOr tiene gran capacidad de enviar metástasis ganglionares en fase temprana, principalmente a los primeros relevos, considerados los localizados en los niveles submentoniano, submaxilares, yugulares superiores y yugulares medios (I-III), la tasa de metástasis clínicas y ocultas depende del tamaño del tumor y oscila entre 30% y 70%.<span class="elsevierStyleSup">14,15</span> En la presente serie, 46% de los pacientes tuvieron metástasis ganglionares cervicales; en 27% fueron ocultas, esto es, no detectables antes del tratamiento; la disección electiva de cuello en éstos pacientes, permitió la adecuada estadificación. Esta tasa de metástasis ocultas, justifica plenamente la indicación de realizar al menos disección supraomohioidea (I a III) en forma rutinaria, en pacientes con CECavOr cN0. </p><p class="elsevierStylePara">Debido a la elevada tasa de metástasis ganglionares cervicales de ésta neoplasia (46% en la presente serie), en el tratamiento quirúrgico inicial se debe incluir además de la resección del tumor primario, la linfadenectomía cervical; probablemente sólo los pacientes con espesor tumoral menor a 4 mm, puedan evitar ser sometidos a disección de cuello. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La omisión de la linfadenectomía cervical, incrementa la tasa de recurrencias regionales, evita la adecuada estadificación de los pacientes con carcinoma epidermoide invasor de la cavidad oral e impide la identificación de pacientes con riesgo elevado de recurrencia. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia: Dr. José Francisco Gallegos Hernández. <br></br> Av. Cuauhtémoc 330. Col. Doctores. 06725. México, D. F. Teléfono: 5627 6900 (ext. 22778). 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La frecuencia se ha incrementado y se le ha asociado a la presencia del virus del papiloma humano, el factor pronóstico más importante es el estado ganglionar cervical por lo que en el tratamiento se debe incluir la disección cervical para obtener pronóstico y adecuada estadificación. Objetivo: conocer los resultados obtenidos en una serie de pacientes tratados por carcinoma epidermoide de la cavidad oral y evaluar la utilidad de la estadificación quirúrgica dentro de la terapéutica inicial de ésta neoplasia. Métodos: Estudio retrospectivo de los expedientes de pacientes con carcinoma epidermoide de cavidad oral tratados con glosectomía y disección cervical, se comparó el resultado de la estadificación clínica con la patológica y se calculó la supervivencia por método de Kaplan Meier. Resultados: Treinta pacientes fueron incluidos; 27.3% fueron "sobre-etapificados" ya que tuvieron metástasis ganglionares ocultas; la tasa de metástasis ganglionares en toda la serie fue de 46.6% y estuvo relacionada con el tamaño del tumor. La supervivencia se relacionó en forma estadísticamente significativa con el estado histológico ganglionar. Conclusiones: El carcinoma epidermoide de la cavidad oral tiene elevada tasa de metástasis ganglionares 22% de ellas no son identificadas en el momento del diagnóstico; todos los pacientes con éste diagnóstico, deben ser sometidos a disección cervical además del tratamiento en el tumor primario." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: The most common malignancy in the mucosa of the upper aero-digestive tract is squamous cell carcinoma; oral cavity sites affected more frequently are the tongue and the floor of mouth. The frequency of this tumor has increased in the last decade and has been associated with the presence of human papillomavirus, the most important prognostic factor is cervical lymph node status so in the treatment of this neoplasia, radical neck dissection must be included in order to obtain appropriate prognosis and staging. Objective: To know the results obtained with the treatment of a series of patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity and evaluate the usefulness of surgical staging in initial treatment. Methods: A retrospective study of records of patients with oral squamous cell carcinoma treated with glossectomy and neck dissection, we compared the results of clinical with pathological staging; survival was calculated by the Kaplan-Meier method. Results: 30 patients were included, 27.3% were "over-staged" because they had hidden nodal metastases, and the rate of lymph node metastasis in the entire series was 46.6% and was related to tumor size. Survival was statistically significantly associated with histological nodal status. Conclusions: The squamous cell carcinoma of the oral cavity has a high rate of lymph node metastases, 22% of them are not identified at the time of diagnosis, and all patients with this tumor should undergo neck dissection in addition to treatment in the primary tumor." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "305v10n02-90024072fig1.jpg" "imagenAlto" => 325 "imagenAncho" => 975 "imagenTamanyo" => 39109 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metástasis ganglionares en la disección del cuello." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "305v10n02-90024072fig2.jpg" "imagenAlto" => 495 "imagenAncho" => 987 "imagenTamanyo" => 75361 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estado ganglionar de la pieza de disección de cuello." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Buccal mucosa, alveolus, retromolar trigone, floor of mouth, hard palate, and tongue tumors. 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Información del artículo
ISSN: 16659201Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 72 | 4 | 76 |
| 2024 Octubre | 734 | 43 | 777 |
| 2024 Septiembre | 504 | 11 | 515 |
| 2024 Agosto | 529 | 22 | 551 |
| 2024 Julio | 498 | 21 | 519 |
| 2024 Junio | 610 | 20 | 630 |
| 2024 Mayo | 625 | 39 | 664 |
| 2024 Abril | 523 | 31 | 554 |
| 2024 Marzo | 571 | 17 | 588 |
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| 2024 Enero | 620 | 22 | 642 |
| 2023 Diciembre | 445 | 28 | 473 |
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| 2014 Noviembre | 341 | 10 | 351 |
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| 2014 Agosto | 202 | 8 | 210 |
| 2014 Julio | 278 | 11 | 289 |
| 2014 Junio | 295 | 14 | 309 |
| 2014 Mayo | 330 | 13 | 343 |
| 2014 Abril | 198 | 10 | 208 |
| 2014 Marzo | 208 | 8 | 216 |
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| 2014 Enero | 224 | 11 | 235 |
| 2013 Diciembre | 78 | 5 | 83 |
| 2011 Marzo | 4400 | 0 | 4400 |
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