Osteorradionecrosis: Experiencia en el Hospital General de México
Osteoradionecrosis: Experience in the General Hospital of Mexico
Tzanda Gabriela Márquez Santanaa, Celia Minerva Díaz Aguirreb, Enrique Echevarría y Pérezc, Estela Brígida Malpica Sánchezd
a Residente de segundo año de la Especialidad de Prótesis Maxilofacial, Hospital General de México, Estudios de Posgrado de la Facultad de Odontología, UNAM.
b Protesista Maxilofacial, Jefe de la Unidad de Prótesis Maxilofacial, Servicio de Oncología del Hospital General de México.
c Protesista Maxilofacial, Profesor adjunto del servicio de Prótesis Maxilofacial, Facultad de Odontología, UNAM.
d Protesista Maxilofacial, Coordinadora de la Especialidad de Prótesis Maxilofacial del Hospital General de México.
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tal herida no debe ser causada por la recurrencia del tumor o por necrosis tumoral durante la radioterapia, y persiste sin sanar de tres a seis meses.<span class="elsevierStyleSup">1 </span></p><p class="elsevierStylePara">La ORN se reporta en diversas series oscilando entre 0.4% y 56%;<span class="elsevierStyleSup">2</span> sin embargo, su incidencia ha disminuido durante las últimas tres décadas3 debido a las nuevas técnicas y a la cooperación entre el oncólogo radioterapeuta y el odontólogo.<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia varía de menos de 1% a 30%; comúnmente se reporta del 10% al 15%.<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">Puede presentarse de forma espontánea en un 10% a un 39% de los casos,<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> pero se presenta con mayor frecuencia (hasta de 90%) por lesión de los tejidos previamente irradiados.<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen condiciones que alteran la vascularidad de los huesos y predisponen al desarrollo de ORN, algunas de carácter sistémico como el deficiente estado nutricional,<span class="elsevierStyleSup">8</span> diabetes mellitus, hipertensión arterial,7 consumo de tabaco y alcohol,<span class="elsevierStyleSup">8-10</span> edad mayor de 50 años;3 ciertas condiciones locales respecto al tumor como el gran tamaño,<span class="elsevierStyleSup">7,10 </span>estadio avanzado,<span class="elsevierStyleSup">7,10</span> proximidad al hueso,<span class="elsevierStyleSup">10</span> y recurrencias; condiciones relacionadas con los tratamientos como intervención quirúrgica previa a la radioterapia,<span class="elsevierStyleSup">7,10</span> resecciones segmentarias de la mandíbula,<span class="elsevierStyleSup">2</span> mandibulotomía dentro del campo de radiación11 o disección radical de cuello, quimioterapia concomitante,<span class="elsevierStyleSup">3,12 </span>alta dosis de radiación<span class="elsevierStyleSup">10 </span>(no debe ser mayor de 70 Gy),<span class="elsevierStyleSup">13 </span>tipo de fraccionamiento (la dosis por fracción no debe exceder de 2.5 Gy/Fx),<span class="elsevierStyleSup">13 </span>tipo de radiación<span class="elsevierStyleSup">4</span> como la braquiterapia,<span class="elsevierStyleSup">1,7</span> cantidad de energía,10 volumen de la mandíbula en el campo de radiación;<span class="elsevierStyleSup">10 </span>complicaciones durante el tratamiento que nos indicaría que existe débil tolerancia tisular; factores dentales y traumáticos como deficiente higiene oral,<span class="elsevierStyleSup">7,10</span> xerostomía,7 trauma del hueso irradiado,<span class="elsevierStyleSup">2,3,12 </span>procedimientos quirúrgicos en el campo de la radiación,<span class="elsevierStyleSup">2 </span>extracciones dentarias<span class="elsevierStyleSup">7,3,10 </span>(responsables de 50%<span class="elsevierStyleSup">2</span> a 89% de los casos),3 procedimientos periodontales invasivos,<span class="elsevierStyleSup">3</span> fracturas, lesiones en el canal radicular durante la instrumentación endodóntica,<span class="elsevierStyleSup">6</span> toma de biopsia (12%; considerar el EscucharLeer fonéticamentemomento en que se realizan),<span class="elsevierStyleSup">7 </span>procedimientos previos a la radioterapia que ocasionan una cicatrización inadecuada;<span class="elsevierStyleSup">2,8,10 </span>incluso formas aparentemente inocuas como la lesión relacionada con prótesis dentales mal ajustadas<span class="elsevierStyleSup">3,8</span> (1% a 6%).<span class="elsevierStyleSup">3,6</span></p><p class="elsevierStylePara">El tejido óseo absorbe entre 1.6 y 1.8 veces más energía que los tejidos blandos debido a su composición mineral, por lo tanto es más susceptible a desarrollar ORN<span class="elsevierStyleBold">.</span><span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">Marx en 1983 propone un modelo biológico;<span class="elsevierStyleSup">6</span> este autor refiere que la radiación ocasiona hipocelularidad, hipovascularidad e hipoxia, lo que se conoce como la triada de las "H" y sugiere una secuencia: primero radiación, tejido hipóxico, hipocelular e hipovascular, muerte celular y lisis de colágeno que supera la síntesis y la replicación celular, y herida que no cicatriza, en la cual la energía, el oxígeno y las demandas metabólicas superan la oferta (<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>). Delanian opina que debido a la disminución de osteoclastos que reabsorban el hueso desvitalizado, la curación se ve deteriorada.<span class="elsevierStyleSup">14</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089427fig1.jpg" alt="Figura 1. Fisiopatología de la ORN, según el modelo biológico de Marx."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1. </span>Fisiopatología de la ORN, según el modelo biológico de Marx.</p><p class="elsevierStylePara">De los huesos craneofaciales el más afectado es la mandíbula<span class="elsevierStyleSup">2,5,15</span> (hasta 95% de los casos)7 debido a la mayor densidad del tejido óseo<span class="elsevierStyleSup">7</span> y menor suministro sanguíneo. El cuerpo mandibular es más vulnerado ya que la irrigaás vulnerado ya que la irrigas vulnerado ya que la irrigación solamente es intramedular (arteria dentaria inferior) y en menor proporción a través del periostio. Las áreas más vulnerables son la cortical vestibular de premolares y molares, la región retromolar<span class="elsevierStyleSup">7 </span>(frecuentemente expuesta a radiación debido al mayor número de neoplasias perimandibulares)<span class="elsevierStyleSup">15 </span>y la mucosa delgada.<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones por ORN suelen presentarse en los primeros tres años posteriores al diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">2,10,16 </span>(70% a 94%),<span class="elsevierStyleSup">16</span> pero pueden ocurrir muchos años después de terminada la radioterapia,<span class="elsevierStyleSup">11 </span>por lo que los pacientes permanecen en riesgo durante tiempo indefinido.<span class="elsevierStyleSup">2,10</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el diagnóstico son importantes el examen clínico y los estudios radiológico e histológico. La ORN puede simular una recidiva tumoral e incluso un carcinoma metastásico,<span class="elsevierStyleSup">5 </span>lo que debe descartarse; sin embargo, la biopsia puede empeorar el estado de necrosis por su natural traumatismo.<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara">El examen clínico se basa principalmente en los signos y síntomas que varían dependiendo de la localización y la extensión del daño. Se observa herida que no cicatriza y hueso expuesto<span class="elsevierStyleSup">2,4,5,7,10,13</span> en un periodo de tres<span class="elsevierStyleSup">1,7,10 </span>a seis meses,<span class="elsevierStyleSup">1,10</span> de color gris o amarillo, textura rugosa,<span class="elsevierStyleSup">15</span> sumada a ulceración o necrosis de la mucosa y tejidos blandos adyacentes.<span class="elsevierStyleSup">3,4,5,7</span> Las manifestaciones incluyen dolor<span class="elsevierStyleSup">2,3,5,7</span> el cual es intenso, profundo y persistente<span class="elsevierStyleSup">3</span> (aunque algunos casos son asintomáticos),<span class="elsevierStyleSup">4,8 </span>inflamación,<span class="elsevierStyleSup">3</span> disestesias2,5 incluso anestesia,2,5 fetidez5 y halitosis. La progresión puede conducir a fractura patológica,<span class="elsevierStyleSup">3,10 </span>fístulas intra y/o extraorales,<span class="elsevierStyleSup">2,3,5,7,8,10,13</span> infecciones secundarias,<span class="elsevierStyleSup">2,3,10</span> supuración,7,13 fiebre, trismus,<span class="elsevierStyleSup">2,3</span> dificultad para la masticación y el habla, y disfagia. La lesión puede estar indurada o ulcerada por tumor recurrente.<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara">Radiográficamente se puede confundir con osteomielitis<span class="elsevierStyleSup">17</span> o recidiva tumoral, por lo que se precisan estudios complementarios para el diagnóstico. La ortopantomografía es el más indicado; puede determinar los sitios de lesión ósea. En fase inicial es posible observar pequeños cambios radiográficos; en etapas más avanzadas se advierten áreas líticas,<span class="elsevierStyleSup">3,10</span> de bordes mal delimitados, que se evidencian como áreas radiolúcidas y radiopacas,<span class="elsevierStyleSup">12 </span> mostrando alteración del trabeculado óseo,<span class="elsevierStyleSup">3,10</span> adelgazamiento<span class="elsevierStyleSup">3</span> y destrucción de la cortical,<span class="elsevierStyleSup">10</span> disminución de la densidad ósea.<span class="elsevierStyleSup">10</span> Se puede encontrar también esclerosis,<span class="elsevierStyleSup">5</span> engrosamiento del periostio,<span class="elsevierStyleSup">10</span> secuestro,<span class="elsevierStyleSup">3,5,17</span> involucro<span class="elsevierStyleSup">17</span> y fractura patológica.<span class="elsevierStyleSup">3,5,10</span></p><p class="elsevierStylePara">Como complemento se puede realizar el estudio histopatológico. Los aspectos comúnmente encontrados son obliteración y fibrosis de los vasos sanguíneos, hiperemia, endarteritis, periarteritis, hialinización, pérdida celular, hipovascularización y trombosis. Se puede observar destrucción de osteocitos y ausencia de osteoblastos. Las lesiones tempranas de ORN pueden exhibir características de osteomielitis esclerosante crónica y las lesiones infectadas lucir como osteomielitis aguda.<span class="elsevierStyleSup">18 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span> MÉTODOS</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se presenta la experiencia en el Hospital General de México, con cuatro casos de ORN. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO 1 </span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente masculino de 79 años de edad, antecedentes de tabaquismo y alcoholismo e hipertensión arterial sin tratamiento, con carcinoma de labio inferior derecho, con reporte histopatológico (RHP) de carcinoma epidermoide de células grandes queratinizante, clasificado como T4A N1 M0, etapa clínica (EC) IVA. </p><p class="elsevierStylePara">Se dan indicaciones de higiene, se realizan múltiples extracciones previa profilaxis antimicrobiana en el servicio de prótesis maxilofacial, se procede a tratamiento con radioterapia, 50 Gy en 20 Fx, dosis por día de 2.5 Gy en cobalto 60, tres campos al primario, utilizando molde homogenizador plano, y dos campos a cuello; incremento con electrones en acelerador lineal, 25 Gy en 10 Fx, recibiendo un total de 75 Gy, con respuesta del 100%. Durante el tratamiento se reporta irritación en laringe, radioepitelitis GII y mucositis GII.</p><p class="elsevierStylePara">A los 10 meses de haber terminado el tratamiento se practica plastia de vestíbulo con colgajo de mucosa de carrillo del lado derecho, debido a una sinequia en labio, con necrosis del colgajo y exposición ósea al mes. Posteriormente se realiza colgajo de cara lateral de lengua para cubrir la zona expuesta y se efectúan extracciones de incisivos inferiores sin soporte óseo para cubrir con colgajo; sin embargo, se presenta fractura patológica del lado derecho de la mandíbula (<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>). Se reseca fragmento óseo mandibular necrosado y se indica antibiótico de amplio espectro; el RHP es de ORN. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089427fig2.jpg" alt="Figura 2. Fotografía extraoral. Se observa fistula orocutánea con exposición ósea de 3 cm en la región mentoniana."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2.</span> Fotografía extraoral. Se observa fistula orocutánea con exposición ósea de 3 cm en la región mentoniana.</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente se observa diminución de la exposición en un 50%, se realizan curaciones con una mezcla de óxido de zinc y neomicina cada semana, intraoralóxido de zinc y neomicina cada semana, intraoralxido de zinc y neomicina cada semana, intraoralmente se evidencia tejido de cicatrización, la mucosa adyacente luce de coloración normal; extraoralmente se advierte cierre casi completo de la fistula. El paciente se refiere asintomático y presenta curación hasta del 80%; continúa en control y con curaciones en casa. Fallece después de 13 años del diagnóstico de la ORN a la edad de 97 años. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO 2 </span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente femenino de 57 años de edad, antecedentes de tabaquismo y alcoholismo, con carcinoma en el borde lateral izquierdo en el tercio medio en lengua, con RHP de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado invasor, clasificado como T2 N0 M0, EC II. </p><p class="elsevierStylePara">Se indican medidas de higiene, se realiza hemiglosectomía izquierda y disección radical modificada de cuello izquierdo ya que el examen transoperatorio reportó ganó ganganglios metastásicos. Se da tratamiento con radioterapia por presentar tumor a 2 mm del lecho quirúrgico, con electrones en acelerador lineal en equipo Elekta 45 Gy en 25 Fx, dosis por día de 1.8 Gy, energía de 6 MeV, tres campos (uno anterior y dos laterales, derecho e izquierdo) con dispositivo de apertura elaborado en el servicio de prótesis maxilofacial, incremento de 21.6 Gy en 12 Fx, dosis diaria de 1.8 Gy, recibiendo un total de 66.6 Gy, con respuesta del 100%. Durante el tratamiento presenta xerostomía, mucositis GIII y candidiasis. </p><p class="elsevierStylePara">A los 31 meses de terminado el tratamiento se observa fractura horizontal de órganos dentarios anteriores inferiores 41 y 31, asintomático. Se realiza eliminación de tejido pulpar. Posteriormente refiere dolor espontáneo en hemiarcada inferior derecha. A la exploración intraoral se aprecia exposición ósea en zona anterior mandibular, sugestiva de ORN. Radiográficamente se observa una lesión osteolítica difusa, mal delimitada en región anterior mandibular y órgano dentario retenido. Se realiza barrido mecánico con gasa embebida en clorhexidina, lavado con solución fisiológica, desbridamiento y colocación de apósito de neomicina con pasta de óxido de zinc, refiriendo mejoría de la sintomatología. Se indica lavado y curación cada tercer día, antibiótico sistémico y continuación del control clínico y radiográfico.</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente refiere dolor, se observa exudado purulento, aparece nueva lesión en región posterior derecha de la mandíbula, donde en radiografías anteriores se observa resto radicular, clínicamente con diámetro mayor de 1cm. Se indica Terapia de Oxigeno Hiperbárico, (TOHB) 30 sesiones diarias de lunes a viernes a 2.3 atmósferas de presión (ATA) durante 60 minutos, refiriendo mejoría sintomática, posteriormente continúa con curaciones. Se observa clínica y radiográficamente progresión de la lesión anterior con dirección hacia la posterior.</p><p class="elsevierStylePara">Se sugiere tratamiento quirúrgico para reconstrucción con colgajo de peroné, que la paciente no acepta. La exposición de hueso necrótico es mayor, de coloración café amarillento en zona anterior de la mandíbula extendiéndose a la zona molar del lado derecho, de 5 cm de longitud (<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>). Radiográficamente se observa lesión osteolítica difusa, mal delimitada en región anterior mandibular cercana a borde basal, así como la continuidad con la lesión en zona molar posterior (<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089427fig3.jpg" alt="Figura 3. Fotografía intraoral. Se observa la exposición de tejido óseo necrótico en zona anterior de la mandíbula extendiéndose a la zona molar del lado derecho. "></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3. </span>Fotografía intraoral. Se observa la exposición de tejido óseo necrótico en zona anterior de la mandíbula extendiéndose a la zona molar del lado derecho. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089427fig4.jpg" alt="Figura 4. Ortopantomografía. Se observa lesión osteolítica difusa, mal delimitada, en región anterior mandibular cercana a borde basal, así como la continuidad con la lesión en zona molar posterior."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span> Ortopantomografía. Se observa lesión osteolítica difusa, mal delimitada, en región anterior mandibular cercana a borde basal, así como la continuidad con la lesión en zona molar posterior.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO 3 </span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente masculino de 66 años de edad, antecedentes de tabaquismo, con carcinoma en labio inferior derecho, con RHP de carcinoma epidermoide bien diferenciado no queratinizante invasor, clasificado como T4A N0 M0, EC IVA.</p><p class="elsevierStylePara">Se dan indicaciones de higiene y se realizan múltiples extracciones dentarias previa profilaxis antimicrobiana, con posterior sutura de la mucosa. Se da tratamiento con radioterapia 45 Gy en 25 Fx, dosis por fracción de 1.8 Gy incremento con electrones a dosis de 23.4 Gy en 13 Fx y quimioterapia concomitante (cisplatino 152 mg día 1 y 5FU 1520 mg días 1-4, cada 28 días durante la radioterapia y después cada 21 días), con respuesta del 100%. Durante el tratamiento presenta radioepitelitis GI, dolor local, mucositis GII y xerostomía. En consulta refiere dolor en la zona de premolar inferior derecho; se toman radiografías periapical y oclusal de dicha zona sin hallazgos. </p><p class="elsevierStylePara">A los 28 meses de haber terminado el tratamiento de radioterapia, se observa fístula cutánea de lado derecho en la parte media del cuerpo mandibular con exudado purulento (<span class="elsevierStyleBold">Figura 5</span>). Intraoralmente se advierte tejido óseo expuesto en la zona de la extracción, exudado con estría sanguinolenta e induración del piso de la boca <span class="elsevierStyleBold">(Figura 6)</span>. Refiere haber sido sometido a extracción de canino inferior en otra institución hospitalaria. En la ortopantomografía se observa área osteolítica difusa, mal delimitada en la zona del canino inferior derecho en el cuerpo de la mandíbula. Se toma biopsia incisional bajo anestesia general, con RHP de necrosis y cambios por radioterapia. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089427fig5.jpg" alt="Figura 5. Fotografía intraoral. Se observa tejido óseo expuesto de color amarillento, con exudado purulento."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5. </span>Fotografía intraoral. Se observa tejido óseo expuesto de color amarillento, con exudado purulento.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089427fig6.jpg" alt="Figura 6. Fotografía extraoral. Se observa fístula cutánea del lado derecho de la mandíbula."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6.</span> Fotografía extraoral. Se observa fístula cutánea del lado derecho de la mandíbula.</p><p class="elsevierStylePara"> El paciente refiere dolor y limitación de la apertura bucal. Se prescribe clorhexidina tres veces al día durante dos semanas y barrido mecánico con gasas. Se observa progresión de la necrosis (<span class="elsevierStyleBold">Figura 6</span>). Se indica TOHB 15 sesiones a 2.5 ATA, durante 90 minutos. Se realiza hemimandibulectomía derecha, se coloca fijación intermaxilar con alambre durante 1.5 mes, se dan indicaciones de higiene con clorhexidina durante 15 días. Se observa herida quirúrgica dehiscente en área del mentón y fístula orocutánea; se realiza lavado con microcin en área cruenta. Tras la resolución se reinicia TOHB 15 sesiones a 2.5 ATA durante 90 minutos, se retira la fijación y se colocan férulas de polimetilmetacrilato autocurable liberando la zona de la resección. Posteriormente se elaboran prótesis dentales y se explica al paciente la importancia de las revisiones periódicas. Actualmente sin datos de actividad tumoral ni de ORN, asintomático y portador de prótesis funcionales. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO 4 </span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente femenino de 43 años de edad, con carcinoma en paladar duro del lado derecho biopsiado fuera de la unidad por lo que no es posible estadificar, con RHP de carcinoma adenoideo quístico de glándula salival.</p><p class="elsevierStylePara">Se dan indicaciones de higiene y se realiza tratamiento dental. Se practica maxilectomía de infraestructura. El RHP señala tumor en lecho quirúrgico que infiltra hueso de paladar. Se da tratamiento con radioterapia conformal en acelerador lineal 55 Gy en 25 sesiones, energía de 6 MeV, tres campos de tratamiento, con respuesta del 100%. Durante el tratamiento presenta mucositis GII.</p><p class="elsevierStylePara">Después de terminado el tratamiento se observa exposición ósea sin comunicación, la cual se deja libre para buena cicatrización; se realiza obturador transicional con dientes. A los cuatro meses se observa una lesión sugestiva de ORN (<span class="elsevierStyleBold">Figura 7</span>). Se indica antibiótico de amplio espectro durante 10 días. Se toma biopsia con gubia, con RHP de ORN. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089427fig7.jpg" alt="Figura 7. Fotografía intraoral de maxilar. Se observa exposición de tejido óseo, con aspecto necrótico en zona de paladar duro, lado derecho, correspondiente al lecho quirúrgico. "></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 7. </span>Fotografía intraoral de maxilar. Se observa exposición de tejido óseo, con aspecto necrótico en zona de paladar duro, lado derecho, correspondiente al lecho quirúrgico. </p><p class="elsevierStylePara">Inicia tratamiento de TOHB, 15 sesiones a 2.5 ATA durante 90 minutos. Se realiza maxilectomía de infraestructura, se extrae incisivo superior derecho por exposición radicular y falta de soporte óseo, se procede a alisado de bordes filosos con gubia, se coloca injerto de espesor parcial en zona cruenta, apósito de gasas yodadas y obturador quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara">El RHP es de necrosis de tejido óseo. Se continúan 15 seciones más de TOHB. Se elabora obturador tranás de TOHB. Se elabora obturador trans de TOHB. Se elabora obturador transicional, se indican 30 sesiones más de TOHB debido a que aún presenta exposición ósea en la zona de la resecún presenta exposición ósea en la zona de la resecn presenta exposición ósea en la zona de la resección, se realiza retiro de espículas óseas con gubia, bajo tratamiento de antibiótico sistémico y enjuagues con clorhexidina 10 días, se indican 30 sesiones más. La paciente no acude a consulta hasta la sesión 20, cuando se observa exposición ósea en maxilar y múltiples esquirlas de coloración blanquecina, que varían de 1 mm a 2.5 mm de diámetro y un área mayor de 10 mm de longitud. Se realiza secuestrectomía bajo tratamiento con antibiótico y se indica aseo con clorhexidina al 12%. El RHP refiere necrosis. Se efectúa curetaje y alisado de la zona, previa profilaxis antimicrobiana y enjuagues con clorhexidina, irrigación con jeringa y colocación de curación a base de óxido de zinc. La paciente ya no está en TOHB; a los 5 días se observa herida con recubrimiento por mucosa. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">En esta revisión de 10 años (mayo de 2000 a septiembre de 2010), en la que se encontraron 1919 pacientes tratados en el servicio de radioterapia en el Hospital General de México, con diferentes dosis y tipos de tratamiento, tres de los cuatro casos de ORN presentados corresponden al periodo analizado, lo que arroja una incidencia de 0.15% (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089427fig8.jpg" alt="Tabla 1. Número de pacientes tratados en el servicio de radioterapia en diferentes sitios y subsitios del área de cabeza y cuello. Revisión de 10 años (mayo de 2000 a septiembre de 2010) en el Hospital General de México."></img></p><p class="elsevierStylePara">La distribución respecto al género fue de 50% (dos hombres y dos mujeres). El promedio de edad fue de 60.5 años con un rango que fluctuó entre 40 y 79 años. Tres de los pacientes tenían antecedentes de tabaquismo y dos de alcoholismo. En tres de ellos la ORN se presentó en mandíbula y en uno en maxilar. Los estadios fueron avanzados en dos de los casos (uno EC II y otro que no fue posible clasificar). </p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento contra el cáncer al que fueron sometidos, éste fue multidisciplinario. Dos de los pacientes fueron tratados con cobalto 60 y dos con acelerador lineal, recibiendo una dosis total de 55 a 75 Gy (media de 66.25 Gy) con una dosis por día que varía de 1.8 a 2.5 Gy (media de 2.075 Gy al día) (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089427fig9.jpg" alt="Tabla 2. Tipo, dosis y fracciones de tratamiento de radioterapia empleados en cada paciente."></img></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo en que se estableció el diagnóstico de la ORN fue 6 a 34 meses después de haber iniciado el tratamiento de radioterapia (media de 20.5 meses) y 4 a 31 meses tras haberlo terminado (media de 17.75 meses) (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089427fig10.jpg" alt="Tabla 3. Tiempo comprendido entre el inicio y el final del tratamiento (tx) de radioterapia (RT) y la aparición de la ORN."></img></p><p class="elsevierStylePara">Dos pacientes fueron tratados conservadoramente con curetaje y secuestrectomía, uno de ellos con TOHB 30 sesiones a 2.3 ATA durante 60 minutos, sin obtener curación completa. Los dos pacientes restantes llegaron a consulta con necrosis avanzada y recibieron tratamiento radical con 15 sesiones previas a la cirugía a 2.5 ATA durante 90 minutos y posteriormente 15 sesiones en un caso y 75 sesiones en otro, debido a que aún presenta hueso expuesto, estos últimos dos pacientes con respuesta total al tratamiento, sin datos de ORN (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 4</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089427fig11.jpg" alt="Tabla 4. Tratamientos establecidos para la ORN en cada paciente y estado de curación."></img></p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores de riesgo exhibidos por los pacientes, fue posible establecer edad avanzada y mala higiene bucal en tres de los casos, uno de los pacientes presentaba hipertensión arterial y dos estadio avanzado con estrecha proximidad de la lesión al hueso. Sólo uno de los pacienólo uno de los pacienlo uno de los pacientes se manejó con altas dosis (hasta 75 Gy), un paciente recibió quimioterapia concomitante y otro fue sometido a cirugía previa. Todos presentaron toxicidad importante durante el tratamiento. Dos casos presentaron lesión quirúrgica posterior a la radiación, uno después de la rotación del colgajo y otro de extracciones, en la zona donde se desarrolló la ORN. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿DISCUSIÓN </span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia reportada en este estudio correspondiente a un periodo de 10 años es de 0.15% entre 1919 pacientes irradiados en el área de cabeza y cuello. D´Souza<span class="elsevierStyleSup">16 </span>en 2007 en Liverpool, Reino Unido, realiza una revisión a ocho años (1996 - 2003) en la que refiere 23 pacientes con ORN. Delanian<span class="elsevierStyleSup">14</span> en su estudio a siete años (1995 - 2002), encuentra 18 casos de ORN. Reuther<span class="elsevierStyleSup">18</span> en 2003 realiza una revisión retrospectiva en 830 pacientes durante 30 años (1969 - 1999), encontrando 68 casos (incidencia de 8.2%). En un estudio más reciente llevado a cabo por Freiberger<span class="elsevierStyleSup">9 </span>en 2009 en Duke University Medical Center, Durham NC, Estados Unidos, y que correspondió a una revisión a 10 años (1997 - 2007) se presentaron 65 casos.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la distribución por género, en nuestra revisión fue de 50% para cada grupo (dos hombres y dos mujeres); Freiberger<span class="elsevierStyleSup">9</span> reporta 72% de los casos en hombres y 28% en mujeres, mientras que según Reuther18 91% de los casos correspondieron a hombres.</p><p class="elsevierStylePara">El promedio de edad fue de 60.5 años, con un rango de 40 a 79 años. Freiberger<span class="elsevierStyleSup">9 </span>reporta edades entre 27 a 86 años, con una media de 59 años, similar a la encontrada en nuestra revisión. </p><p class="elsevierStylePara">De los factores de riesgo presentados, tres pacientes tenían antecedentes de tabaquismo y dos de alcoholismo, descritos por Wang,<span class="elsevierStyleSup">8 </span>Freiberger,<span class="elsevierStyleSup">9 </span>Pérez,<span class="elsevierStyleSup">10 </span>Reuther<span class="elsevierStyleSup">18</span> y Glanzmann.<span class="elsevierStyleSup">19</span> Un paciente con hipertensión arterial fue sometido a procedimiento quirúrgico tras la irradiación para reconstrucción con colgajo, lo cual fue descrito por Rosen.<span class="elsevierStyleSup">2</span> En otro caso se realizó disección de cuello, referida previamente por Rahn.<span class="elsevierStyleSup">20</span> Un paciente más recibió tratamiento concomitante con quimioterapia, descrito por Blanchaert<span class="elsevierStyleSup">3 </span>y Neville,<span class="elsevierStyleSup">12</span> además de realizársele extracción dental posterior a la radioterapia, lo que coincide con las descripciones hechas por Blanchaert,<span class="elsevierStyleSup">3 </span>Pérez,<span class="elsevierStyleSup">10</span> Valderpuye<span class="elsevierStyleSup">7 </span>y Sha.<span class="elsevierStyleSup">11 </span>En otro caso se practicó cirugía previa a la radiación de la zona, lo que coincide con Valderpuye<span class="elsevierStyleSup">7 </span>y Pérez.<span class="elsevierStyleSup">10</span> Sólo un paciente recibió dosis mayor de 70 Gy, señalada como límite por Hansen.<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo en que se diagnosticó la ORN fue de 6 a 34 meses, con una media de 20.5 meses después de haber iniciado el tratamiento de radioterapia y de 4 a 31 meses de haberlo terminado (media de 17.75 meses), presentándose la ORN antes de 32 meses. Rosen,<span class="elsevierStyleSup">2</span> Pérez,<span class="elsevierStyleSup">10 </span>D´Souza<span class="elsevierStyleSup">16</span> y Glanzmann,19 reportan que los casos se presentan antes de tres años de haberse iniciado el tratamiento; sin embargo, quedan en riesgo durante tiempo indefinido, como reportaran Berger y Symington<span class="elsevierStyleSup">21</span> en 1990, al describir dos casos en los cuales se presentó la ORN después de 38 y 45 años, y Marchetta,<span class="elsevierStyleSup">22</span> quien señaló que en nueve pacientes la presentación varió entre uno y 16 años.</p><p class="elsevierStylePara"> Dos de nuestros pacientes recibieron tratamiento conservador, uno con TOHB sin secuestrectomía, y otros dos tratamiento radical con TOHB previas y posteriores a la cirugía con respuesta total al tratamiento. </p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores apoyan el tratamiento con TOHB como Marx<span class="elsevierStyleSup">6 </span>(quien incorpora antibióticos, cirugía y TOHB), Aitasalo<span class="elsevierStyleSup">23 </span>y Celedón.<span class="elsevierStyleSup">24 </span>Leer fonéticamente</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores refutan estas teorías, indicando la ineficiencia de la TOHB, como D´Souza,<span class="elsevierStyleSup">16 </span>Wong,<span class="elsevierStyleSup">26</span> Annane,<span class="elsevierStyleSup">26</span> y Mendenhall.27 Lin28 en 2009 menciona que existe la posibilidad de recurrencias de la neoplasia.</p><p class="elsevierStylePara">Stevenson<span class="elsevierStyleSup">15</span> recomienda la reconstrucción y señala que preferentemente debe ser microvascular de peroné, cresta ilíaca o costilla, según lo descrito por Wang,<span class="elsevierStyleSup">8 </span>Shah<span class="elsevierStyleSup">11</span> y Pingarrón,<span class="elsevierStyleSup">29</span> con TOHB como sugiere Vanderpuye,7 o sin ella como recomienda Blanchaert.<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIÓN </span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de 0.15% hallada en esta revisión de 10 años de experiencia en el Hospital General de México, representa un bajo índice de casos en comparación con la referida en la literatura mundial reciente, lo que posiblemente sea resultado de la colaboración del equipo multidisciplinario con el que se cuenta.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, es relevante considerar las medidas preventivas (previas, durante y posteriores), en los pacientes sometidos a tratamiento de radioterapia en el área de cabeza y cuello, así como las revisiones periódicas en las que se preste mayor atención a las zonas de riesgo, y la importancia de la unificación de criterios y la implementación de protocolos de tratamiento en caso de complicaciones por radioterapia. </p><p class="elsevierStylePara">En la experiencia del Hospital General de México se recomienda la clasificación de Epstein, que incluye tres estadios y una descripción sintomática. Las clasificaciones de Schwartz y Notani serán de utilidad ya que muestran el aspecto clínico y la extensión de la lesión. En algunos casos será de ayuda la clasificación de Freiberger, quien refiere el número de heridas mandibulares y tamaños. Se puede optar, a través de un protocolo de prevención previo al tratamiento, por el mantenimiento durante y posterior a la radiación.</p><p class="elsevierStylePara">En casos de ORN ya establecida, el manejo se hará dependiendo del grado. En estadios tempranos consiste en terapia conservadora con curetaje, antibiótico en caso de infección, enjuagues con clorhexidina y agua bicarbonatada, así como colocación de curación a base de óxido de zinc, con o sin TOHB. Sin embargo, si no se establece mejoría o si la lesión es avanzada se emplearán 20 sesiones iniciales con TOHB, al 100% a 2.4 ATA durante 90 minutos, cirugía y posteriormente 10 sesiones más de TOHB, como lo indica Rosen.<span class="elsevierStyleSup">2</span> Debe tenerse en cuenta el protocolo establecido por Marx;6 el de Notani podrá ser aplicable en pacientes que no son candidatos a TOHB, con buenos resultados.</p><p class="elsevierStylePara">Con la reconstrucción microvascular se obtienen buenos resultados estéticos y funcionales, ya que además permite la rehabilitación intraoral con implantes osteointegrados; no obstante, esto dependerá del caso específico.</p><p class="elsevierStylePara">Son de suma importancia la aceptación y cooperación del paciente y sus familiares, las medidas de higiene, la buena y correcta alimentación, y la mejora del estado general. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span> Dra. Tzanda Gabriela Márquez Santana. <br></br> Cecilio García No. 26 Colonia Obrera, Morelia Michoacán, México. CP. 58130. <br></br> Teléfono celular: 045 44 31 11 87 68. <br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electrónico: </span><a href="mailto:marquez_pmf@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">marquez_pmf@hotmail.com</a></p>" "pdfFichero" => "305v10n05a90089427pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec176283" "palabras" => array:1 [ 0 => "Osteorradionecrosis, lesiones por radiación, mandíbula, maxilar, México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec176284" "palabras" => array:1 [ 0 => "Osteoradionecrosis, radiation injuries, mandible, maxilla, Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción: La osteorradionecrosis (ORN) es una complicación del tejido óseo irradiado, en la cual el hueso desvitalizado se expone a través de una herida y persiste sin sanar de tres a seis meses. A pesar de los avances en el campo de la radioterapia y de la implementación de servicio integral al paciente con cáncer, esta complicación aún se presenta; su incidencia varía del 0.4% al 56%. Métodos: Revisión de la experiencia en el Hospital General de México, con cuatro pacientes con ORN, tres de mandíbula y uno de maxilar, los cuales tuvieron diferentes protocolos de tratamiento, con y sin terapia de oxígeno hiperbárico (TOHB). Resultados: La incidencia de ORN a 10 años es del 0.15%. Los pacientes tratados con TOHB, remoción quirúrgica del tejido necrosado y antibiótico tuvieron mejores resultados. Conclusión: Es importante establecer y unificar criterios para la prevención y el tratamiento de la ORN en nuestra población e implementar equipos multidisciplinarios para el tratamiento del paciente con cáncer de cabeza y cuello." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction: Osteoradionecrosis (ORN) is a complication of irradiated bone tissue, in which devitalized bone is exposed through an unhealed wound and persists for 3 to 6 months. Despite advances in the field of radiotherapy and the implementation of comprehensive service to cancer patients, this complication still occurs; its incidence varies from 0.4% to 56%. Methods: Review of the experience at the General Hospital of Mexico, which includes 4 patients with ORN (3 of the jaw and 1 of the maxilla), who underwent different treatment protocols, with and without hyperbaric oxygen therapy (HBOT). Results: The 10-year incidence of ORN is 0.15%. 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Conclusions: It is important to establish and standardize the criteria for ORN prevention and treatment in our population and to implement multidisciplinary teams to treat patients with head and neck cancer." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v10n05-90089427fig1.jpg" "Alto" => 725 "Ancho" => 1033 "Tamanyo" => 68910 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fisiopatología de la ORN, según el modelo biológico de Marx." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v10n05-90089427fig2.jpg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1004 "Tamanyo" => 85396 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fotografía extraoral. 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Información del artículo
ISSN: 16659201Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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| 2024 Octubre | 323 | 34 | 357 |
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| 2022 Diciembre | 189 | 52 | 241 |
| 2022 Noviembre | 362 | 63 | 425 |
| 2022 Octubre | 257 | 32 | 289 |
| 2022 Septiembre | 181 | 37 | 218 |
| 2022 Agosto | 200 | 27 | 227 |
| 2022 Julio | 159 | 22 | 181 |
| 2022 Junio | 157 | 28 | 185 |
| 2022 Mayo | 227 | 41 | 268 |
| 2022 Abril | 179 | 24 | 203 |
| 2022 Marzo | 239 | 47 | 286 |
| 2022 Febrero | 197 | 36 | 233 |
| 2022 Enero | 237 | 28 | 265 |
| 2021 Diciembre | 202 | 25 | 227 |
| 2021 Noviembre | 294 | 52 | 346 |
| 2021 Octubre | 229 | 41 | 270 |
| 2021 Septiembre | 152 | 22 | 174 |
| 2021 Agosto | 137 | 13 | 150 |
| 2021 Julio | 181 | 26 | 207 |
| 2021 Junio | 158 | 28 | 186 |
| 2021 Mayo | 247 | 31 | 278 |
| 2021 Abril | 461 | 109 | 570 |
| 2021 Marzo | 271 | 32 | 303 |
| 2021 Febrero | 186 | 29 | 215 |
| 2021 Enero | 261 | 63 | 324 |
| 2020 Diciembre | 220 | 18 | 238 |
| 2020 Noviembre | 323 | 24 | 347 |
| 2020 Octubre | 199 | 26 | 225 |
| 2020 Septiembre | 162 | 16 | 178 |
| 2020 Agosto | 136 | 13 | 149 |
| 2020 Julio | 125 | 19 | 144 |
| 2020 Junio | 174 | 22 | 196 |
| 2020 Mayo | 201 | 31 | 232 |
| 2020 Abril | 202 | 20 | 222 |
| 2020 Marzo | 118 | 17 | 135 |
| 2020 Febrero | 120 | 7 | 127 |
| 2020 Enero | 96 | 13 | 109 |
| 2019 Diciembre | 91 | 11 | 102 |
| 2019 Noviembre | 111 | 4 | 115 |
| 2019 Octubre | 118 | 16 | 134 |
| 2019 Septiembre | 143 | 15 | 158 |
| 2019 Agosto | 143 | 19 | 162 |
| 2019 Julio | 73 | 22 | 95 |
| 2019 Junio | 158 | 38 | 196 |
| 2019 Mayo | 322 | 99 | 421 |
| 2019 Abril | 186 | 70 | 256 |
| 2019 Marzo | 45 | 10 | 55 |
| 2019 Febrero | 73 | 14 | 87 |
| 2019 Enero | 49 | 13 | 62 |
| 2018 Diciembre | 54 | 14 | 68 |
| 2018 Noviembre | 81 | 15 | 96 |
| 2018 Octubre | 112 | 16 | 128 |
| 2018 Septiembre | 105 | 10 | 115 |
| 2018 Agosto | 51 | 25 | 76 |
| 2018 Julio | 38 | 11 | 49 |
| 2018 Junio | 49 | 14 | 63 |
| 2018 Mayo | 50 | 21 | 71 |
| 2018 Abril | 45 | 12 | 57 |
| 2018 Marzo | 39 | 2 | 41 |
| 2018 Febrero | 22 | 1 | 23 |
| 2018 Enero | 21 | 2 | 23 |
| 2017 Diciembre | 29 | 1 | 30 |
| 2017 Noviembre | 27 | 2 | 29 |
| 2017 Octubre | 26 | 4 | 30 |
| 2017 Septiembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Agosto | 19 | 6 | 25 |
| 2017 Julio | 25 | 12 | 37 |
| 2017 Junio | 37 | 1 | 38 |
| 2017 Mayo | 50 | 1 | 51 |
| 2017 Abril | 52 | 2 | 54 |
| 2017 Marzo | 48 | 1 | 49 |
| 2017 Febrero | 98 | 0 | 98 |
| 2017 Enero | 18 | 0 | 18 |
| 2016 Diciembre | 20 | 0 | 20 |
| 2016 Noviembre | 26 | 0 | 26 |
| 2016 Octubre | 12 | 0 | 12 |
| 2016 Septiembre | 11 | 1 | 12 |
| 2016 Agosto | 7 | 1 | 8 |
| 2016 Julio | 52 | 6 | 58 |
| 2016 Junio | 145 | 22 | 167 |
| 2016 Mayo | 153 | 25 | 178 |
| 2016 Abril | 138 | 21 | 159 |
| 2016 Marzo | 166 | 32 | 198 |
| 2016 Febrero | 126 | 30 | 156 |
| 2016 Enero | 116 | 25 | 141 |
| 2015 Diciembre | 126 | 22 | 148 |
| 2015 Noviembre | 147 | 9 | 156 |
| 2015 Octubre | 175 | 17 | 192 |
| 2015 Septiembre | 110 | 10 | 120 |
| 2015 Agosto | 160 | 8 | 168 |
| 2015 Julio | 148 | 8 | 156 |
| 2015 Junio | 97 | 0 | 97 |
| 2015 Mayo | 127 | 7 | 134 |
| 2015 Abril | 105 | 7 | 112 |
| 2015 Marzo | 172 | 5 | 177 |
| 2015 Febrero | 43 | 3 | 46 |
| 2015 Enero | 80 | 2 | 82 |
| 2014 Diciembre | 138 | 7 | 145 |
| 2014 Noviembre | 150 | 13 | 163 |
| 2014 Octubre | 152 | 8 | 160 |
| 2014 Septiembre | 135 | 5 | 140 |
| 2014 Agosto | 113 | 5 | 118 |
| 2014 Julio | 125 | 10 | 135 |
| 2014 Junio | 105 | 9 | 114 |
| 2014 Mayo | 81 | 8 | 89 |
| 2014 Abril | 97 | 11 | 108 |
| 2014 Marzo | 115 | 8 | 123 |
| 2014 Febrero | 93 | 9 | 102 |
| 2014 Enero | 97 | 12 | 109 |
| 2013 Diciembre | 47 | 4 | 51 |
| 2013 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
| 2013 Octubre | 20 | 0 | 20 |
| 2013 Septiembre | 22 | 0 | 22 |
| 2013 Agosto | 14 | 0 | 14 |
| 2013 Julio | 25 | 0 | 25 |
| 2013 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Mayo | 27 | 0 | 27 |
| 2013 Abril | 27 | 0 | 27 |
| 2013 Marzo | 15 | 0 | 15 |
| 2013 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2013 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2012 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Octubre | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Agosto | 1856 | 0 | 1856 |
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