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Evaluación funcional y estética de obturadores palatinos en pacientes maxilectomizados
Functional and Aesthetic Evaluation of Palatal Obturators in Maxillectomized Patients
Jorge Sebastián Salinas-Gonzáleza, Celia Minerva Díaz-Aguirreb, Enrique Echevarría-y Pérezc, Arturo Hernández-Cuéllard
a Residente de Prótesis Maxilofacial, Servicio de Oncología Hospital General de México y Facultad de Odontología UNAM.
b Jefe de Prótesis Maxilofacial, Servicio de Oncología Hospital General de México.
c Protesista Maxilofacial, Servicio de Oncología Hospital General de México.
d Cirujano Oncólogo, Servicio de Oncología Hospital General de México.
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causando alteraciones funcionales importantes como son el paso de alimentos y l&#237;quidos de la cavidad oral hacia la cavidad nasal con el riesgo inherente de asfixia&#44; paso de fluidos nasales hacia la cavidad bucal&#44; p&#233;rdida de resonancia en la emisi&#243;n del habla con dificultad para la pronunciaci&#243;n de ciertos fonemas debido a la hipernasalidad&#44; dificultad en la masticaci&#243;n por p&#233;rdida de estructura maxilar incluyendo los dientes&#44; dificultad en la degluci&#243;n por alteraciones del patr&#243;n de cierre velofar&#237;ngeo y alteraciones est&#233;ticas por p&#233;rdida de soporte de los tejidos blandos&#46;<span class="elsevierStyleSup">3-5</span></p><p class="elsevierStylePara">La obturaci&#243;n quir&#250;rgica o prot&#233;sica persigue los mismos objetivos&#58; crear una separaci&#243;n f&#237;sica entre las cavidades oronasales u orosinusales as&#237; como resta0 3-&#43;33urar el habla&#44; la degluci&#243;n&#44; la masticaci&#243;n y dar soporte a los tejidos blandos&#44; el labio y las mejillas&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se alteran la integridad y funci&#243;n del paladar&#44; la fonaci&#243;n y degluci&#243;n se afectan&#44; y por ende debe considerarse su rehabilitaci&#243;n&#46; La p&#233;rdida de habilidad para hablar&#44; comer y controlar los l&#237;quidos orales&#44; adem&#225;s de los defectos est&#233;ticos en la forma de la cara&#44; son los factores m&#225;s importantes a considerar para rehabilitar prot&#233;sicamente a los pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> Debido a esto el protesista maxilofacial desempe&#241;a un papel importante en la restauraci&#243;n de los defectos maxilares&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">Este tratamiento debe ser llevado a cabo desde el principio por un grupo multidisciplinario de m&#233;dicos&#44; cirujanos onc&#243;logos&#44; cirujanos pl&#225;sticos reconstructivos&#44; protesistas maxilofaciales&#44; fisioterapeutas y psicoterapeutas&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">Para esta rehabilitaci&#243;n se requiere del uso de una pr&#243;tesis obturadora palatina o maxilar&#46; &#201;sta se define como cualquier dispositivo destinado a cerrar una abertura cong&#233;nita o adquirida &#40;localizada en dicha regi&#243;n&#41;&#44; separando la cavidad oral de la nasal o antral&#44; cuya funci&#243;n principal ser&#225; evitar el paso de alimento hacia las v&#237;as respiratorias superiores&#44; as&#237; como preservar los dientes y tejidos remanentes en buenas condiciones y brindar al paciente comodidad&#44; est&#233;tica y una funci&#243;n adecuada&#46; El objetivo de estas pr&#243;tesis es impedir la circulaci&#243;n de fluidos y s&#243;lidos entre dichas cavidades y mejorar las funciones propias de la cavidad bucal&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> Las condiciones que deben cumplir las pr&#243;tesis obturadoras son&#58; retenci&#243;n&#44; estabilidad&#44; ligereza&#44; tener apariencia est&#233;tica y ser higi&#233;nicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Sharma y colaboradores<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> una pr&#243;tesis obturadora estar&#237;a indicada en los siguientes casos&#58; primero&#44; pacientes con los suficientes dientes remanentes para dar soporte y estabilidad a la pr&#243;tesis&#59; segundo&#44; defectos del paladar duro&#44; ya que los colgajos realizados en esta zona suelen ser muy voluminosos dificultando el habla y la masticaci&#243;n&#59; y en tercer lugar&#44; pacientes con comunicaciones velo-palatinas&#44; puesto que las reconstrucciones quir&#250;rgicas de esta zona no permiten siempre el cierre velofar&#237;ngeo&#46; Sin embargo&#44; con un obturador se puede conseguir este cierre m&#225;s f&#225;cilmente&#44; mejorando as&#237; el habla y la degluci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">Estas pr&#243;tesis pueden ser clasificadas seg&#250;n el momento de su colocaci&#243;n en&#58; pr&#243;tesis obturadora quir&#250;rgica o inmediata&#44; pr&#243;tesis obturadora transicional o intermedia y pr&#243;tesis obturadora definitiva o final&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">El obturador definitivo se elabora generalmente despu&#233;s del sexto mes de la cirug&#237;a&#44; cuando el paciente se encuentra libre de enfermedad&#44; con adecuada epitelizaci&#243;n en el &#225;rea posquir&#250;rgica y cuenta con la aprobaci&#243;n del equipo tratante&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere al dise&#241;o de las pr&#243;tesis para los defectos maxilares&#44; debemos considerar las estructuras de soporte&#58; los dientes remanentes&#44; el reborde alveolar residual&#44; el paladar duro y las paredes laterales del defecto&#46; Este concepto es muy importante puesto que se va a necesitar la m&#225;xima retenci&#243;n y estabilidad para contrarrestar las fuerzas verticales que podr&#237;an conducir a la desinserci&#243;n de la pr&#243;tesis&#46; Las pr&#243;tesis obturadoras removibles consisten en una estructura met&#225;lica &#40;armaz&#243;n&#41; como cualquier pr&#243;tesis convencional&#44; elementos retentivos &#40;retenedores directos e indirectos&#41; y un bulbo obturador &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 1 y 2</span>&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089428fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; Imagen de paciente con defecto palatino por hemimaxilectom&#237;a debido a carcinoma epidermoide de enc&#237;a superior&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46; </span>Imagen de paciente con defecto palatino por hemimaxilectom&#237;a debido a carcinoma epidermoide de enc&#237;a superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089428fig2.jpg" alt="Figura 2&#46; Imagen del paciente de Figura 1&#44; con obturador palatino definitivo colocado&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46; </span>Imagen del paciente de Figura 1&#44; con obturador palatino definitivo colocado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una situaci&#243;n desfavorable ocurre cuando el tama&#241;o del defecto es m&#225;s grande que los tejidos remanentes&#59; esto se traduce en una pr&#243;tesis demasiado grande y pesada en la que la estabilidad se encuentra comprometida&#46; Cuando hablamos de inestabilidad de un obturador existen condiciones como la filtraci&#243;n de aire y l&#237;quidos hacia la cavidad nasal y un compromiso importante de funciones b&#225;sicas como la degluci&#243;n y la fonaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; puede decirse que lo que se busca con la colocaci&#243;n de las pr&#243;tesis obturadoras es el restablecimiento funcional de la masticaci&#243;n&#44; degluci&#243;n y fonaci&#243;n&#44; as&#237; como la mejora est&#233;tica del paciente&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con lesiones neopl&#225;sicas del maxilar se caracterizan por presentar p&#233;rdida del reborde alveolar y los dientes relacionados con &#233;ste&#44; limitaci&#243;n de la apertura bucal&#44; desviaci&#243;n de la comisura labial&#44; hundimiento de la hemicara y bolsa palpebral del lado afectado&#59; adem&#225;s&#44; presentan anomal&#237;as funcionales para masticar&#44; hablar&#44; deglutir y alteraciones est&#233;ticas por la falta de soporte &#243;seo de la musculatura facial&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando existen causas estructurales como la resecci&#243;n total o parcial del paladar y los dientes&#44; la masticaci&#243;n y degluci&#243;n se ven afectadas&#44; ya que al masticar los alimentos se trituran y la lengua los proyecta hacia el paladar para formar el bolo alimenticio junto con la saliva&#46; La degluci&#243;n es la actividad que transporta sustancias s&#243;lidas&#44; l&#237;quidas y saliva desde la boca hacia el est&#243;mago&#59; esto se logra gracias a las fuerzas&#44; movimientos&#44; presiones y relajaciones que se inician en la boca&#44; mecanismo que puede fallar en presencia de alteraciones funcionales&#44; estructurales o ambas&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></p><p class="elsevierStylePara">La rehabilitaci&#243;n f&#237;sica de los pacientes con c&#225;ncer de cabeza y cuello consiste en retornar a la normalidad o a niveles cerca de lo normal la apariencia y&#47;o la funci&#243;n de las estructuras relacionadas con los defectos provocados por el tratamiento de la enfermedad&#46; La rehabilitaci&#243;n psicosocial debe extenderse para abarcar la habilidad del paciente para comunicarse&#44; presentarse en p&#250;blico&#44; comer en p&#250;blico&#44; manejar una presentaci&#243;n m&#225;s aceptable en la intimidad&#44; en la sociedad o en el trabajo&#46; Debemos recordar que todas estas habilidades del paciente van a depender no s&#243;lo de su compromiso ni de nuestra labor&#44; sino tambi&#233;n de los resultados del tratamiento y de la enfermedad misma&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se presentan los resultados obtenidos en la evaluaci&#243;n funcional y est&#233;tica de los pacientes portadores de obturador palatino definitivo realizado en la Unidad de Pr&#243;tesis Maxilofacial del Servicio de Oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; donde se observa la mejor&#237;a sustancial con el uso del obturador en la recuperaci&#243;n de funciones perdidas por el tratamiento oncol&#243;gico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ M&#201;TODOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiza estudio observacional&#44; prospectivo&#44; longitudinal y descriptivo&#44; evaluando la funcionalidad y est&#233;tica de los obturadores palatinos en 10 pacientes maxilectomizados debido a lesi&#243;n neopl&#225;sica maxilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la funci&#243;n masticatoria&#44; deglutoria&#44; fon&#233;tica y est&#233;tica se realiza con el obturador palatino colocado&#46; Para la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n masticatoria se proporcion&#243; a cada paciente un trozo de goma de consistencia firme &#40;hidrocoloide irreversible &#34;Alginato&#34;&#44; marca Maxprint Cyan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; de 3 x 3 cm para triturarlo durante 30 segundos y proceder a contar el n&#250;mero de trozos en que fue partido&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> Tambi&#233;n se escogieron cinco trozos de alimento de 2 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada uno y diferente consistencia&#58; suave &#40;trozo de pan&#41;&#44; duro &#40;trozo de zanahoria cruda&#41;&#44; consistente &#40;trozo de manzana&#41;&#44; fibroso &#40;trozo de apio&#41; y jugoso &#40;trozo de mel&#243;n&#41;&#46; Se procedi&#243; a tomar el tiempo requerido por cada paciente para masticar y deglutir cada bocado desde el momento de ponerlo en su boca hasta la degluci&#243;n del mismo sin tomar ning&#250;n l&#237;quido durante el proceso&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n fon&#233;tica se realiz&#243; utilizando el test de articulaci&#243;n con ayuda de un listado de palabras en las que se evaluaron diferentes fonemas&#44; en distintas posiciones &#40;inicial&#44; media y final&#41;&#46; En el test de articulaci&#243;n se evalu&#243; la calidad de pronunciaci&#243;n de cada paciente&#59; consisti&#243; en pronunciar diversos fonemas compuestos por vocales&#44; consonantes y sinfones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las letras fueron colocadas en palabras para ser repetidas por los pacientes&#46; Por ejemplo&#44; para la letra A se busc&#243; una palabra en la que &#233;sta apareciera en posici&#243;n inicial como <span class="elsevierStyleItalic">amar</span>&#44; luego se busc&#243; otra palabra con la letra A en posici&#243;n media como <span class="elsevierStyleItalic">helado</span> y finalmente otra donde la A apareciera en la &#250;ltima posici&#243;n como <span class="elsevierStyleItalic">mona</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De igual forma se buscaron palabras con las consonantes y sinfones&#44; ubicados al inicio&#44; en medio y al final&#44; obteniendo una lista de palabras que los pacientes deb&#237;an repetir despacio y fuerte&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el test de articulaci&#243;n&#44; se anotaron en las casillas seg&#250;n fuese el caso las letras O &#40;omite&#41;&#44; S &#40;sustituye&#41; y A &#40;adiciona&#41;&#59; estas letras se colocaron en la casilla inicial &#40;I&#41;&#44; media &#40;M&#41; o final &#40;F&#41;&#44; dependiendo del resultado&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Omite</span> denota que el paciente no pronuncia la letra&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Sustituye</span> indica que pronuncia una letra diferente a la que se est&#225; evaluando y <span class="elsevierStyleItalic">Adiciona</span> que el paciente agrega una letra a la palabra evaluada&#46;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n deglutoria&#44; se pidi&#243; al paciente tomar 30 mL de agua en tres ocasiones diferentes para determinar en cu&#225;ntos sorbos lograba ingerirla sin ahogarse&#44; asentando el resultado en la hoja de evaluaci&#243;n de la degluci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n del esf&#237;nter velofar&#237;ngeo se realiz&#243; me&#237;nter velofar&#237;ngeo se realiz&#243; mevelofar&#237;ngeo se realiz&#243; mediante el uso de un fibronaso-endoscopio flexible&#44; modelo Wolf marca Stryker&#174;&#44; introducido a trav&#233;s de la narina para observar la continuidad de la musculatura velopalatina&#44; el tama&#241;o del defecto de cierre del esf&#237;nter&#44; la hipertrofia de am&#237;gdalas&#44; adenoides o cornetes&#44; la insuficiencia velo-far&#237;ngea y el movimiento del esf&#237;nter velo-far&#237;ngeo desde una vista superior&#44; observando el patr&#243;n de cierre&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo se realiz&#243; la evaluaci&#243;n est&#233;tica&#44; de forma objetiva y subjetiva&#46; Para la primera se efectu&#243; un examen cl&#237;nico facial anotando caracter&#237;sticas de los labios&#44; p&#225;rpa&#225;rparpados&#44; mejillas y dientes anteriores&#46; La segunda fue realizada por el paciente indicando los aspectos que no le gustan y aquellos que desear&#237;a corregir&#44; e indagando si el obturador mejor&#243; su apariencia est&#233;tica&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">La media de edad de los diez pacientes evaluados fue de 45&#46;1 a&#241;os y la mediana 47 a&#241;os&#59; la edad m&#225;s alta fue de 70 a&#241;os y la m&#225;s baja de 22 a&#241;os&#46; En cuanto al sexo&#44; 60&#37; fueron mujeres y 40&#37; hombres&#46; En el resultado histopatol&#243;gico definitivo se encontr&#243; un predominio del carcinoma epidermoide de antro maxilar y del carcinoma adenoideo qu&#237;stico de gl&#225;ndula salival menor en paladar&#44; ambos con un 30&#37; de los casos&#44; seguidos del carcinoma epidermoide de enc&#237;a con un 20&#37; y del angiosarcoma maxilar y el melanoma maligno de paladar con 10&#37; cada uno&#46; En cuanto a la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada se consider&#243; maxilectom&#237;a en un 80&#37; y escisi&#243;n local amplia palatina en un 20&#37;&#46; Para el tratamiento adyuvante&#44; cinco pacientes recibieron radioterapia sola&#44; dos pacientes quimioterapia m&#225;s radioterapia concomitante y tres fueron tratados &#250;nicamente con cirug&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089428fig3.jpg" alt="Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas generales de los pacientes evaluados&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tiempo de uso del obturador se present&#243; una media de 19&#46;7 meses&#44; una mediana y una moda de 12 meses&#44; siendo 60 meses el mayor tiempo de uso y cuatro meses el menor&#46; En lo que se refiere a la clasificaci&#243;n del defecto&#44; bas&#225;ndonos en la clasificaci&#243;n de Seto17 se encontr&#243; que predominaron los defectos que incluyen reborde alveolar y paladar duro unilateral &#40;40&#37; de los casos&#41;&#44; seguidos de los defectos limitados al paladar duro con un 30&#37;&#59; los defectos del reborde alveolar y paladar duro que van m&#225;s all&#225; de la l&#237;nea media se encontraron en 20&#37; de los pacientes y los defectos alveolares de premaxila y paladar duro unilateral se observaron en un 10&#37;&#46; En los defectos del paladar blando se observaron defectos de margen anterior del paladar blando en un 30&#37;&#59; en el rango de apertura bucal se observ&#243; afecci&#243;n severa de la apertura en 20&#37; de los pacientes&#44; afecci&#243;n moderada en 10&#37; y ausencia de afecci&#243;n en 70&#37;&#46; En t&#233;rminos de cantidad de dientes remanentes se encontr&#243; que 50&#37; de los pacientes ten&#237;an siete o m&#225;s dientes remanentes&#44; 30&#37; presentaron entre cuatro y seis dientes remanentes&#44; 10&#37; uno a tres y 10&#37; no ten&#237;an dientes remanentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la prueba de masticaci&#243;n 50&#37; de los pacientes pudieron romper la goma en tres o m&#225;s piezas&#44; 30&#37; &#250;nicamente lograron que la goma cambiara de forma&#44; 10&#37; la rompieron en dos piezas y otro 10&#37; s&#243;lo consigui&#243; que la goma mostrara muescas&#59; se agrup&#243; al 60&#37; de los pacientes con buena funci&#243;n masticatoria&#44; 30&#37; con funci&#243;n regular y 10&#37; con mala funci&#243;n&#46; En la prueba de masticaci&#243;n y degluci&#243;n con alimentos de consistencia variable&#44; el de consistencia dura &#40;trozo de zanahoria&#41; fue el que m&#225;s tiempo tard&#243; en ser deglutido con 45&#46;3 segundos en promedio&#44; seguido del alimento consistente &#40;trozo de manzana&#41; con 37&#46;7 segundos y el de consistencia suave &#40;trozo de pan&#41; con 36&#46;9 segundos&#59; el de consistencia fibrosa &#40;trozo de apio&#41; tard&#243; 36 segundos en ser deglutido y por &#250;ltimo el alimento de consistencia jugosa &#40;trozo de mel&#243;n&#41; con 28&#46;2 segundos fue el que m&#225;s r&#225;pido fue masticado y deglutido &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 3 y 4</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089428fig4.jpg" alt="Figura 3&#46; Representaci&#243;n de los cambios que hubo en la goma despu&#233;s de la prueba de masticaci&#243;n de 30 segundos en los pacientes evaluados&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46; </span>Representaci&#243;n de los cambios que hubo en la goma despu&#233;s de la prueba de masticaci&#243;n de 30 segundos en los pacientes evaluados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089428fig5.jpg" alt="Figura 4&#46; Gr&#225;fica que representa el promedio del tiempo en segundos en que los pacientes deglutieron los diferentes alimentos&#44; mostrando el alimento que tard&#243; m&#225;s en ser deglutido&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46; </span>Gr&#225;fica que representa el promedio del tiempo en segundos en que los pacientes deglutieron los diferentes alimentos&#44; mostrando el alimento que tard&#243; m&#225;s en ser deglutido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la prueba de valoraci&#243;n de cierre velofar&#237;ngeo mediante fibronasoendoscopia se observ&#243; que un s&#243;lo paciente no present&#243; continuidad del velo del paladar&#46; En cuanto al cierre velofar&#237;ngeo&#44; 60&#37; de los pacientes presentaron un cierre circular&#44; 30&#37; cierre coronal y 10&#37; cierre sagital&#59; 30&#37; de los pacientes presentaron defectos de cierre velofar&#237;ngeo&#44; cinco exhibieron hipertrofia de cornetes medios&#44; dos en adenoides y cuatro no presentaron hipertrofia&#44; un paciente present&#243; insuficiencia velofar&#237;ngea y uno incompetencia velofar&#237;ngea &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089428fig6.jpg" alt="Tabla 2&#46; Hallazgos en el cierre velofar&#237;ngeo durante la degluci&#243;n en la prueba de fibronasoendoscopia en los pacientes evaluados&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">De las 30 pruebas realizadas para evaluar la degluci&#243;n de l&#237;quido&#44; la categor&#237;a en la que el paciente bebe toda el agua de un trago sin haber penetraci&#243;n o derrame por narinas se present&#243; en 23&#46;3&#37; de los casos&#44; la categor&#237;a donde el paciente bebe toda el agua en dos o m&#225;s sorbos sin que haya penetraci&#243;n o derrame por narinas se present&#243; en 50&#37;&#44; aquella donde el paciente puede beber el agua en dos o m&#225;s tragos&#44; pero de vez en cuando se ahoga se present&#243; en 13&#37; y la categor&#237;a donde el paciente no puede beber toda la cantidad de agua se present&#243; en 10&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la valoraci&#243;n est&#233;tica&#44; 60&#37; de los pacientes exhibieron retracci&#243;n del labio superior&#44; 40&#37; retracci&#243;n del parpado inferior&#44; 60&#37; intrusi&#243;n de mejillas&#44; 40&#37; distorsi&#243;n del perfil y 50&#37; ausencia de &#243;rganos dentarios anteriores&#46; En lo relativo a la satisfacci&#243;n personal con su aspecto&#44; el 100&#37; mencion&#243; que el obturador mejoraba su apariencia est&#233;tica&#59; el 60&#37; se encontraba satisfecho con su apariencia y el 40&#37; no lo estaba&#44; debido a las secuelas faciales de la cirug&#237;a&#46; Hablando de correcci&#243;n de defectos est&#233;ticos&#44; el deseo de correcci&#243;n de la desviaci&#243;n del ala de la nariz fue manifestado por 10&#37; de los pacientes&#44; la correcci&#243;n de incisi&#243;n facial tipo Moustarde por 10&#37;&#44; la correcci&#243;n de retracci&#243;n de parpado inferior por 40&#37; y la correcci&#243;n de retracci&#243;n del labio superior por 20&#37;&#46; La proporci&#243;n de pacientes que no deseaban ninguna correcci&#243;n represent&#243; el 40&#37; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3 y Figura 5</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089428fig7.jpg" alt="Tabla 3&#46; Principales alteraciones est&#233;ticas faciales en los pacientes evaluados&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089428fig8.jpg" alt="Figura 5&#46; Alteraciones faciales presentadas que a los pacientes evaluados les gustar&#237;a corregir para mejorar su aspecto&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46; </span>Alteraciones faciales presentadas que a los pacientes evaluados les gustar&#237;a corregir para mejorar su aspecto&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la evaluaci&#243;n fon&#233;tica&#44; para la prueba sin obturador colocado&#44; se presentaron fonemas omitidos en 43&#37; de los casos&#44; fonemas adicionados en un 4&#37;&#44; fonemas sustituidos en un 18&#37; y fonemas correctos en un 35&#37; en comparaci&#243;n con la prueba con obturador colocado&#44; donde se presentaron fonemas omitidos en un 5&#37;&#44; fonemas adicionados en un 3&#37;&#44; fonemas sustituidos en un 10&#37; y fonemas correctos en 82&#37;&#46; En la prueba de fonaci&#243;n se observa una mejor&#237;a en la pronunciaci&#243;n de fonemas de un 47&#37; en los pacientes con obturador en comparaci&#243;n con los pacientes sin obturador&#46; En cuanto a los fonemas omitidos&#44; hubo una disminuci&#243;n de estos en un 38&#37; en los pacientes que usaron obturador&#59; para los fonemas sustituidos hubo una disminuci&#243;n de 8&#37; en los pacientes con obturador y en los fonemas adicionados hubo una disminuci&#243;n de 1&#37; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 6</span>&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089428fig9.jpg" alt="Figura 6&#46; Comparaci&#243;n de los fonemas evaluados en los pacientes con y sin obturador&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 6&#46;</span> Comparaci&#243;n de los fonemas evaluados en los pacientes con y sin obturador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DISCUSI&#211;N Y CONCLUSIONES </span></p><p class="elsevierStylePara">Una de las conclusiones a las que pudimos llegar en este estudio&#44; es que el uso de obturador en caso de defectos maxilares provocados por cirug&#237;a oncol&#243;gica sigue siendo el tratamiento de elecci&#243;n para mejorar la calidad de vida de este tipo de pacientes&#44; ya que no s&#243;lo mejora de manera sustancial funciones b&#225;sicas del sistema estomatogn&#225;tico como son la fonaci&#243;n&#44; la masticaci&#243;n y la degluci&#243;n&#44; adem&#225;s de la est&#233;tica facial&#44; sino que recobra el 100&#37; de la funci&#243;n en algunos casos&#46; Con el uso del obturador se alcanza un nivel muy alto de funcionalidad y adaptaci&#243;n&#44; mejor de lo que ser&#237;a permanecer con el defecto sin obturar o con reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la evaluaci&#243;n de los defectos&#44; estos fueron de tama&#241;o y ubicaci&#243;n variables&#44; sin que se encontrara una correlaci&#243;n directa entre el tama&#241;o del defecto o su ubicaci&#243;n con la dificultad para masticar o hablar con el obturador colocado&#44; complicaciones que dependieron de otros factores&#46; Posiblemente se necesite de un estudio con mayor n&#250;mero de pacientes y enfocado &#250;nicamente en la clasificaci&#243;n del defecto para encontrar una relaci&#243;n directa entre &#233;ste y las alteraciones mencionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio tambi&#233;n llegamos a la conclusi&#243;n de que un factor importante para el mejor funcionamiento de los obturadores es la cantidad de dientes sanos remanentes&#44; ya que los pacientes con siete o m&#225;s dientes remanentes presentaron mejor funcionalidad del obturador en cuanto a masticaci&#243;n y fonaci&#243;n&#44; debido a su mayor estabilidad y retenci&#243;n&#46; No ocurri&#243; as&#237; en los pacientes con menos de tres dientes o ed&#233;ntulos&#44; quienes presentaron mayor dificultad para la masticaci&#243;n y fonaci&#243;n&#44; advirtiendo que a medida que disminu&#237;a la cantidad de dientes&#44; mayor era la dificultad para la masticaci&#243;n y para pronunciar fonemas de manera adecuada&#46; Este hallazgo es similar al del estudio de Matsuyama y colaboradores donde se concluye que a mayor n&#250;mero de dientes posteriores mejoran la fuerza de mordida y la funci&#243;n masticatoria&#46; Tambi&#233;n en el estudio realizado por Ono y colaboradores en el que se evalu&#243; la masticaci&#243;n de pacientes ed&#233;ntulos portadores de obturador&#44; se observ&#243; que hab&#237;a menor superficie oclusal de masticaci&#243;n y menor fuerza de mordida en los pacientes ed&#233;ntulos que en los dentados&#44; concluyendo que los pacientes ed&#233;ntulos portadores de obturador tienen mayor dificultad para la masticaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a esto es importante realizar una planeaci&#243;n junto con el equipo quir&#250;rgico para conservar la mayor cantidad posible de dientes durante la escisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; as&#237; como realizar tratamiento odontol&#243;gico previo al paciente para tener una mejor calidad de dientes pilares que sostengan al obturador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; se observ&#243; que en la categor&#237;a de compromiso de la apertura bucal&#44; los pacientes que ten&#237;an una afecci&#243;n severa ten&#237;an mayor dificultad para la masticaci&#243;n&#44; similar a lo observado en el estudio de Ono y colaboradores&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara">En la evaluaci&#243;n del cierre velofar&#237;ngeo mediante fibronasoendocopia se observ&#243; que la hipertrofia de los cornetes medios&#44; adenoides o am&#237;gdalas no interfiere en la competencia velofar&#237;gea&#44; en la degluci&#243;n o masticaci&#243;n de los alimentos ni en la pronunciaci&#243;n de los fonemas evaluados&#46; En este estudio se observ&#243; tambi&#233;n que el tama&#241;o del defecto guarda relaci&#243;n directa con el patr&#243;n de cierre velofar&#237;ngeo&#44; ya que cuanto mayor es el tama&#241;o del defecto y m&#225;s posterior se encuentre&#44; habr&#225; cambios en el patr&#243;n de cierre velofar&#237;ngeo&#46; Es importante mencionar que algunos de los pacientes que presentan alteraciones en el patr&#243;n de cierre velofar&#237;ngeo pasan por un proceso de adaptaci&#243;n en el que las paredes far&#237;ngeas laterales o la pared far&#237;ngea posterior realizan movimientos para encontrarse y as&#237; lograr el cierre y mejorar la degluci&#243;n y la fonaci&#243;n&#46; Es igualmente importante mencionar que el tama&#241;o del defecto debido al tama&#241;o de la lesi&#243;n&#44; guarda relaci&#243;n directa con la posibilidad de da&#241;o de las paredes far&#237;ngeas por extensi&#243;n de la escisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; aumentando el riesgo de par&#225;lisis de las mismas&#44; dificultando el cierre velofar&#237;ngeo de manera permanente&#44; provocando dificultad para la fonaci&#243;n y la degluci&#243;n sin importar que el obturador tenga la retenci&#243;n y la estabilidad necesarias y selle de manera adecuada el defecto&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la prueba de fonaci&#243;n se observ&#243; una relaci&#243;n directa entre el tama&#241;o del defecto y el cierre velofar&#237;ngeo para la pronunciaci&#243;n de fonemas&#44; debido a que los pacientes con defectos de mayor tama&#241;o sin el obturador colocado tuvieron un &#237;ndice superior de fonemas omitidos&#44; sustituidos e incorrectos&#59; lo mismo ocurri&#243; con los pacientes que presentaron incompetencia velofar&#237;ngea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante mencionar que un factor que influy&#243; en la mejor pronunciaci&#243;n de los fonemas fue el dise&#241;o del obturador&#44; esto porque uno de los pacientes evaluados present&#243; un obturador retenido mediante aditamentos intraradiculares de semiprecisi&#243;n&#44; lo cual mejor&#243; de manera notable todas las funciones de la pr&#243;tesis&#44; en especial la funci&#243;n fon&#233;tica&#59; este paciente pronunci&#243; la totalidad de los fonemas de manera correcta con el uso del obturador a pesar de contar con un defecto de tama&#241;o considerable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pudimos observar de igual forma que hubo fonemas que por s&#237; mismos se hac&#237;an complicados de pronunciar para los pacientes independientemente del tama&#241;o del defecto&#44; el dise&#241;o del obturador o la cantidad de dientes remanentes&#46; Tal fue el caso de los fonemas de tipo sinf&#243;n donde se involucran dos consonantes juntas&#44; ya sea al principio&#44; en medio o al final de la palabra como por ejemplo los sinfones &#34;BR&#34; como en <span class="elsevierStyleItalic">Brasil</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">sabroso</span> y <span class="elsevierStyleItalic">pobre</span> o &#34;PR&#34; en <span class="elsevierStyleItalic">prado</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">reproducir</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Capri</span>&#44; fonemas que la mayor&#237;a de los pacientes no logr&#243; pronunciar de manera correcta&#46; Por otro lado&#44; observamos que hubo fonemas que la mayor&#237;a de los pacientes pronunci&#243; correctamente como fueron los fonemas que incorporaban vocales solas o juntas como en los diptongos&#44; fonemas como &#34;A&#34; en <span class="elsevierStyleItalic">amar</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">helado</span> y <span class="elsevierStyleItalic">mona</span> o &#34;IE&#34; como en <span class="elsevierStyleItalic">nieve</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">relieve</span> y <span class="elsevierStyleItalic">serie</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n observamos el caso de un paciente que present&#243; incompetencia velofar&#237;ngea debido a par&#225;lisis de las paredes far&#237;ngeas&#44; lo que imped&#237;a un cierre velofar&#237;ngeo adecuado&#44; provocando incapacidad para pronunciar los fonemas apropiadamente&#44; a pesar de contar con un defecto de tama&#241;o regular&#44; buena cantidad de dientes para retener el obturador y una pr&#243;tesis conveniente que sellaba de manera correcta el defecto&#44; todo esto evaluado mediante fibronasofaringoscopia&#46; Sugerimos una mayor cantidad de estudios que eval&#250;en de manera espec&#237;fica la relaci&#243;n entre el cierre velofar&#237;ngeo y la pronunciaci&#243;n de fonemas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por lo expuesto concluimos que los defectos del cierre velofar&#237;ngeo intervienen en el adecuado funcionamiento de una pr&#243;tesis obturadora&#44; ya que los pacientes que presentan estas alteraciones tienen mayor dificultad para pronunciar fonemas y para deglutir cualquier tipo de alimento sin importar que la pr&#243;tesis obturadora se encuentre en buenas condiciones y selle de manera adecuada el defecto quir&#250;rgico&#46; Sugerimos tener en cuenta esta complicaci&#243;n al momento de ajustar o adaptar un obturador palatino que pareciera no ser funcional&#44; as&#237; como evitar lesionar estructuras que parecieran no ser importantes&#44; pero que para fines prot&#233;sicos y de rehabilitaci&#243;n son fundamentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mencionamos tambi&#233;n que la evaluaci&#243;n est&#233;tica tiene un valor subjetivo ya que muchos pacientes valoran m&#225;s el hecho de estar vivos dejando de lado la apariencia est&#233;tica&#44; aun cuando cl&#237;nicamente presenten secuelas faciales por el tratamiento oncol&#243;gico&#44; manifestando conformidad con su apariencia f&#237;sica&#59; por el contrario&#44; hay pacientes con secuelas m&#237;nimas que se manifiestan inconformes con su aspecto&#46; Proponemos realizar estudios con un n&#250;mero mayor de pacientes que valoren la apariencia est&#233;tica de manera objetiva tomando en cuenta los factores psicol&#243;gicos de los pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; concluimos que los obturadores palatinos realizados en la Unidad de Pr&#243;tesis Maxilofacial del Servicio de Oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico cumplen con los par&#225;metros necesarios de funcionalidad y contribuyen a la mejora del paciente en cuanto a su calidad de vida se refiere&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58; </span>Dr&#46; Balmis No&#46;148 Colonia Doctores Delegaci&#243;n Cuauht&#233;moc&#44; C&#46;P&#46; 06726 M&#233;xico D&#46;F&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; 2789 2000 Ext&#46; 1649 Celular&#58; 044 22 24 71 86 97 <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="file&#58;&#47;&#47;&#47;C&#58;&#47;Documents&#37;20and&#37;20Settings&#47;usuari&#47;Escritorio&#47;DOYMA&#47;DOYMA&#37;20REVISTES&#47;PER&#37;20FER&#37;20GMIMI&#47;02&#37;20GAMOn5&#47;Html&#47;droncoestoma&#64;&#37;20hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">droncoestoma&#64; hotmail&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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