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Síndrome de compresión medular por cáncer
Malignant Spinal Cord Compression
María Yicel Bautista-Hernándeza, Efraín A. Medina-Villaseñorb
a Radio-Oncóloga, Médico Adscrito Unidad de Radioterapia, Servicio de Oncología, Hospital General de México, OD. México, DF.
b Cirujano Oncólogo, Hospital Ángeles Metropolitano, Grupo Ángeles Servicios de Salud. Director Médico Centro Oncológico Betania.
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mieloma y sarcoma&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-3 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ EPIDEMIOLOG&#205;A </span></p><p class="elsevierStylePara">Esta entidad es poco com&#250;n&#46; Revisiones previas indican que representa s&#243;lo el 10&#37; de las causas de muerte por c&#225;ncer y actualmente tiene una presentaci&#243;n de 2&#46;5&#47;100 000 por a&#241;o&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre 2&#37; y 2&#46;5&#37; de los pacientes con c&#225;ncer terminal experimentan CME en los primeros dos a&#241;os de la enfermedad&#46; La incidencia de CME basada en la poblaci&#243;n adulta de 40 a 60 a&#241;os es de 7&#46;37&#37; en c&#225;ncer de mama&#44; 16&#46;98&#37; en c&#225;ncer de pr&#243;stata y 15&#46;38&#37; en mieloma&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En ni&#241;os la incidencia es de 4&#46;0&#37; a 5&#46;5&#37;&#59; la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente es de paraparesia en pacientes de tres meses a 17 a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">En estudios de autopsia se revela que 5&#37; de los pacientes que fallecen por c&#225;ncer tienen compresi&#243;n medular por met&#225;stasis&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ ETIOLOG&#205;A </span></p><p class="elsevierStylePara">En algunas series&#44; los c&#225;nceres de pr&#243;stata&#44; de pulm&#243;n y de mama representan cada uno hasta 15&#37; a 20&#37; de casos de CME&#44; en tanto que a linfoma no Hodgkin&#44; mieloma m&#250;ltiple y c&#225;ncer renal corresponden 5&#37; a 10&#37; de los casos&#46; El c&#225;ncer colorrectal&#44; sarcomas y tumores de origen desconocido tambi&#233;n son causa de CME&#46; En el caso de ni&#241;os las etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes son neuroblastoma&#44; sarcoma de Ewing&#44; tumor de Wilms&#44; sarcoma de tejidos blandos y de hueso&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las formas de compresi&#243;n ocurre por afectaci&#243;n de la columna vertebral &#40;85&#37; a 90&#37; de los casos&#41;&#59; generalmente las lesiones son osteol&#237;ticas &#40;70&#37;&#41; y se presentan en el cuerpo vertebral&#44; lo cual desarrolla compresi&#243;n anterior de la m&#233;dula espinal&#46; Este tipo de compresi&#243;n es frecuente en c&#225;ncer de mama&#44; pr&#243;stata y mieloma&#46; Otra forma de compresi&#243;n es la producida por neoplasias paravertebrales &#40;linfoma&#44; sarcoma&#44; neuroblastoma&#41; que generalmente se extienden por el foramen intervertebral sin compromiso vertebral &#40;10&#37; a 15&#37; de los casos&#41; y en estudios de imagen no se evidencia alteraci&#243;n&#46; Este tipo de compresi&#243;n es m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ FISOPATOLOG&#205;A </span></p><p class="elsevierStylePara">La compresi&#243;n de la m&#233;dula espinal tiene dos fases&#58; uno se produce una compresi&#243;n de la columna espinal y dos por infiltraci&#243;n en el cuerpo vertebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera se presenta diseminaci&#243;n metast&#225;sica a trav&#233;s de las v&#225;lvulas del plexo venoso de Bast&#243;n y la embolizaci&#243;n arterial directa de c&#233;lulas clonog&#233;nicas en la m&#233;dula &#243;sea de la columna como principal mecanismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente la infiltraci&#243;n en el cuerpo vertebral tiene crecimiento que se extiende anteriormente al saco tecal y comprime la m&#233;dula espinal y el plexo venoso epidural &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#46; La destrucci&#243;n del hueso cortical por el tumor contribuye a la compresi&#243;n por colapso del cuerpo vertebral y tambi&#233;n por fragmentos &#243;seos que entran al espacio epidural&#46; La compresi&#243;n epidural por met&#225;stasis directas en este espacio es rara&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089430fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; Lesi&#243;n metast&#225;sica en cuerpo vertebral con extensi&#243;n a la m&#233;dula espinal &#40;flecha&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46; </span>Lesi&#243;n metast&#225;sica en cuerpo vertebral con extensi&#243;n a la m&#233;dula espinal &#40;flecha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El crecimiento tumoral desde la regi&#243;n paraespinal a trav&#233;s del foramen vertebral es poco com&#250;n como causa de CME&#44; los linfomas son ejemplo de esta v&#237;a para la compresi&#243;n epidural&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La consecuencia de los eventos previos es la obstrucci&#243;n del flujo venoso y arterial&#44; uno de los principales efectos es la estenosis y obstrucci&#243;n del plexo venoso epidural que lleva a d&#233;ficit neurol&#243;gico&#46; La consecuencia de lo anterior es una hipertensi&#243;n venosa y edema de la materia blanca&#44; seguidos de disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo de la m&#233;dula espinal&#44; por lo que la isquemia sobreviene por el cese del flujo de las arteriolas en la materia blanca y por infarto en la m&#233;dula espinal&#46; Se ha identificado tambi&#233;n que hay vacuolizaci&#243;n de la materia blanca y edema de la m&#233;dula espinal&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo inicial de lesi&#243;n es el edema vasog&#233;nico de la materia blanca en el que intervienen citocinas&#44; mediadores inflamatorios y neurotransmisores&#46; Uno de los m&#225;s representativos es el factor de crecimiento vascular endotelial &#40;VEGF&#41; que est&#225; asociado con la hipoxia de la m&#233;dula&#46; La prostaglandina E2 es otro mediador expresado que favorece el edema&#46; Finalmente el edema vasog&#233;nico es reemplazado por lesi&#243;n neuronal isqu&#233;mica-hip&#243;xica que lleva a edema citot&#243;xico y muerte neuronal&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CUADRO CL&#205;NICO </span></p><p class="elsevierStylePara">La CME se puede presentar en el 8&#37; a 34&#37; de los casos como manifestaci&#243;n inicial de c&#225;ncer&#46; Hasta el 30&#37; de los pacientes con tumor de origen desconocido&#44; linfoma no Hodgkin&#44; mieloma o c&#225;ncer de pulm&#243;n tiene como manifestaci&#243;n inicial de enfermedad sist&#233;mica la compresi&#243;n epidural&#44; lo cual no sucede en los c&#225;nceres de mama y pr&#243;stata&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n de las met&#225;stasis en la regi&#243;n epidural es la siguiente&#58; 60&#37; a 80&#37; en la regi&#243;n tor&#225;cica&#44; 15&#37; a 30&#37; en regi&#243;n lumbosacra y 10&#37; cervical&#46; En el 50&#37; de los casos los sitios son m&#250;ltiples&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La sintomatolog&#237;a m&#225;s frecuente es el dolor en el 83&#37; a 95&#37; de los casos con una duraci&#243;n media de ocho semanas&#59; puede ser local por expansi&#243;n o radicular por compresi&#243;n de ra&#237;ces nerviosas&#46; El dolor empeora por distensi&#243;n del plexo venoso epidural &#40;maniobras de flexi&#243;n o de Valsalva&#41;&#46; En met&#225;stasis intradurales o intramedulares el dolor es menos frecuente&#46; Se reporta d&#233;ficit motor en el 60&#37; a 85&#37; y en dos tercios de los pacientes se diagnostica estando ya hospitalizados&#59; la CME por arriba del cono medular produce una debilidad de neurona motora superior y generalmente es sim&#233;trica &#40;paraplejia&#41;&#46; El d&#233;ficit sensorial es menos com&#250;n y se presenta en 40&#37; a 90&#37;&#59; los niveles sensoriales afectados son uno a cinco segmentos por debajo del nivel de compresi&#243;n&#46; En met&#225;stasis epidurales a nivel tor&#225;cico es m&#225;s frecuente la p&#233;rdida sensorial&#44; mientras que a nivel lumbosacro el dolor bajo y la debilidad bilateral de extremidades predominan&#46; El signo de Lhermitte se puede presentar en lesiones a nivel cervical o tor&#225;cico superior&#44; pero hay que diferenciar de mielopat&#237;a por quimioterapia o radioterapia&#46; El s&#237;ndrome de Horner tambi&#233;n se presenta en lesiones cervicales y es de muy mal pron&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></p><p class="elsevierStylePara">La disfunci&#243;n vesical o intestinal es una manifestaci&#243;n de compresi&#243;n avanzada y cerca de la mitad de los pacientes la presentan al diagn&#243;stico&#59; la retenci&#243;n urinaria es la manifestaci&#243;n m&#225;s com&#250;n en CME&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La ataxia es rara pero se puede presentar debido a que la p&#233;rdida sensorial lleva a &#233;sta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ FACTORES PRON&#211;STICOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Una vez que se presenta met&#225;stasis en la m&#233;dula la manifestaci&#243;n inicial puede ser dolor de espalda que dura d&#237;as o meses&#59; el dolor evoluciona a debilidad y d&#233;ficit sensorial&#44; y con el tiempo llegan la paraplejia y la disfunci&#243;n de esf&#237;nteres&#46; El tiempo entre la aparici&#243;n de signos neurol&#243;gicos y paraplejia oscila entre siete y 10 d&#237;as &#40;65&#37; de los pacientes&#41; y hasta 48 horas &#40;22&#37;&#41;&#59; la progresi&#243;n r&#225;pida puede estar relacionada con los cambios vasculares y el edema&#46; La propia progresi&#243;n de la paraplejia se debe a la compresi&#243;n gradual&#44; constituy&#233;ndose en una emergencia que debe tratarse eficazmente para evitar el deterioro neurol&#243;gico&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">Muchos estudios se han realizado para identificar cu&#225;les son los factores relacionados con los resultados de pacientes que reciben tratamiento&#44; pero debido a los diferentes an&#225;lisis de variables ha sido dif&#237;cil hacer comparaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos generales la expectativa de vida despu&#233;s del diagn&#243;stico de compresi&#243;n alcanza tres a seis meses&#46; Dentro de los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes de sobrevida se encuentran el tipo de tumor y d&#233;ficit neurol&#243;gico al diagn&#243;stico&#46; En muchas revisiones se observa que el tiempo de sobrevida es m&#225;s corto en pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n comparado con c&#225;ncer de mama&#44; lo que tiene que ver con la actividad tumoral del primario a&#250;n despu&#233;s de la compresi&#243;n&#46; Se ha observado que pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n tienen mayor tendencia a la infiltraci&#243;n de columna tor&#225;cica&#44; de ah&#237; su mayor progresi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> Los pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata tienen una expectativa de vida intermedia&#46; El segundo factor importante es la condici&#243;n del paciente &#40;si es ambulatorio o no antes del tratamiento&#44; ya que pacientes ambulatorios tienen mayor periodo de sobrevida&#41;&#59; la mayor&#237;a de pacientes que no son ambulatorios se recupera despu&#233;s del tratamiento&#44; pero un 16&#37; despu&#233;s de radioterapia llegan a ser ambulatorios&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> En estudios de pacientes con par&#225;lisis manejados con radioterapia se ha observado mejor&#237;a en la funci&#243;n de la marcha despu&#233;s del manejo&#44; y es que se han descrito casos de recuperaci&#243;n tard&#237;a lo que se compara con la mayor&#237;a de los pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> Se ha visto que puede haber confusi&#243;n en los resultados finales en identificar que los pacientes tienen habilidad para caminar&#44; es decir que el &#233;xito del tratamiento en pacientes no ambulatorios deriva en que se reconoce una mejor&#237;a en la funci&#243;n de la marcha&#44; comparados con los ambulatorios que permanecieron as&#237; despu&#233;s del manejo&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> Pacientes con enfermedad de Hodgkin y no Hodgkin llegan a ser ambulatorios despu&#233;s de radio-quimioterapia si experimentan paraplejia a la presentaci&#243;n&#46; Estudios retrospectivos y prospectivos identifican que el 90&#37; de los pacientes con deterioro lento de la funci&#243;n motora &#40;&#60; 14 d&#237;as&#41; exhibe mejor&#237;a despu&#233;s de radiaci&#243;n&#44; comparado con 10&#37; solamente si el deterioro tiene lugar en uno a 13 d&#237;as&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8 </span></p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n ambulatoria pretratamiento es el mayor determinante de la funci&#243;n de la marcha postratamiento&#46; El tiempo de sobrevida de pacientes no ambulatorios puede mejorar si el tratamiento se indica a la brevedad&#46; Se ha se&#241;alado que la histolog&#237;a del primario resulta en una mayor respuesta al tratamiento en pacientes con paresia o paraplejia&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara">Otros factores asociados son las disfunciones vesical e intestinal que tienen pron&#243;stico desfavorable&#46; Un factor independiente es la presencia de met&#225;stasis m&#250;ltiples en m&#233;dula espinal &#40;25&#37; a 40&#37; de los pacientes&#41; que empeoran el pron&#243;stico&#44; lo mismo que las met&#225;stasis viscerales&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente otro factor propuesto es la respuesta al esquema de radioterapia utilizado&#46; Los resultados con un esquema corto de radiaci&#243;n &#40;dosis &#250;nica de 8 Gy o cinco sesiones de 4 Gy cada una&#41; o bien un esquema largo &#40;10 sesiones de 3 Gy por sesi&#243;n&#47;20 sesiones de 2 Gy cada una&#47;15 sesiones de 2&#46;5 Gy por sesi&#243;n&#41;&#44; han indicado que pacientes con expectativa de vida &#62; 6 meses pueden beneficiarse de esquemas largos ya que hay un mayor control de la enfermedad&#46; Cuando la expectativa es &#60; 6 meses es mayor el beneficio con esquemas cortos de radiaci&#243;n&#46; Pacientes con met&#225;stasis viscerales&#44; no ambulatorios&#44; con d&#233;ficit motor &#40;uno a 7 d&#237;as&#41; antes de la radiaci&#243;n y un estado funcional deteriorado &#40;ECOG 3-4&#41; podr&#237;an ser considerados para un esquema corto de radioterapia&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DIAGN&#211;STICO </span></p><p class="elsevierStylePara">Si bien el cuadro cl&#237;nico orienta el diagn&#243;stico&#44; los estudios de imagen son los m&#233;todos que ayudan a determinar si existe compresi&#243;n medular&#44; adem&#225;s de que permiten dirigir la mejor opci&#243;n de tratamiento&#46; La tomograf&#237;a computada &#40;TC&#41; y la imagen de resonancia magn&#233;tica &#40;IRM&#41; son los m&#225;s utilizados&#46; Hasta en un 46&#37; de los casos el manejo puede cambiar con una resonancia magn&#233;tica&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Los rayos X pueden demostrar alteraci&#243;n hasta en el 80&#37; de los casos con met&#225;stasis espinales sintom&#225;ticas&#44; con un valor predictivo positivo del 98&#37;&#44; pero falsos negativos en el 17&#37;&#46; La mielograf&#237;a &#40;introducci&#243;n de medio radiopaco dentro del saco tecal&#41; fue un estudio muy utilizado antes de la TC&#44; pero actualmente no se utiliza&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></p><p class="elsevierStylePara">La TC es un m&#233;todo que identifica compresi&#243;n espinal y lesiones paraespinales&#44; la desventaja es que no contrasta bien en tejidos blandos&#46; Este m&#233;todo es utilizado para planear la instrumentaci&#243;n en caso que el paciente sea quir&#250;rgico o en la planeaci&#243;n de radioterapia en caso de que se maneje con &#233;sta&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></p><p class="elsevierStylePara">La IRM es el m&#233;todo de elecci&#243;n en compresi&#243;n con una sensibilidad del 91&#37;&#44; una especificidad de 97&#37; y una agudeza diagn&#243;stica del 95&#37;&#46; El estudio muestra adecuadamente el nivel de la compresi&#243;n&#44; tiene alta resoluci&#243;n en tejidos blandos y adem&#225;s identifica lesiones intradurales e intramedulares&#46; Dos patrones de compresi&#243;n pueden identificarse con resonancia magn&#233;tica&#58; enfermedad epidural de tejidos blandos en el 73&#37; y colapso vertebral en 24&#37;&#46; Con IRM se pueden identificar lesiones metast&#225;sicas espinales m&#250;ltiples que se presentan hasta en el 70&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span> El estudio de IRM debe incluir im&#225;genes sagitales ponderadas en T1 y T2 de toda la m&#233;dula espinal&#46; Im&#225;genes ponderadas en T1 permiten diferenciar tumores que tienen baja se&#241;al con la grasa de la m&#233;dula &#243;sea que tiene alta se&#241;al &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41;&#46; La imagen T2 se usa m&#225;s para evaluar infiltraci&#243;n del saco tecal&#44; debido a que el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo que tiene alta se&#241;al genera un efecto de mielograf&#237;a&#46; Im&#225;genes T1 sagital &#250;nicas no son suficientes para evaluar compresi&#243;n ya que tienen una sensibilidad de 87&#37; por lo que se recomienda tambi&#233;n im&#225;genes T1 y&#47;o T2 axiales en lesiones de compresi&#243;n medular &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>&#41;&#46; Im&#225;genes axiales identifican mejor infiltraci&#243;n de ra&#237;ces nerviosas&#46; En lesiones intramedulares el uso de gadolinio mejora la identificaci&#243;n de &#233;stas&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089430fig2.jpg" alt="Figura 2&#46; IRM sagital ponderada en T1 en compresi&#243;n medular por c&#225;ncer de mama metast&#225;sico&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46; </span>IRM sagital ponderada en T1 en compresi&#243;n medular por c&#225;ncer de mama metast&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n05-90089430fig3.jpg" alt="Figura 3&#46; IRM axial ponderada en T2 en compresi&#243;n medular tor&#225;cica por c&#225;ncer pulmonar&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46; </span>IRM axial ponderada en T2 en compresi&#243;n medular tor&#225;cica por c&#225;ncer pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; es un estudio que mide la captaci&#243;n de 18-fluorodesoxiglucosa y puede identificar lesiones metast&#225;sicas captantes&#44; pero tiene escasa resoluci&#243;n anat&#243;mica comparada con la IRM&#46;<span class="elsevierStyleSup">3 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ TRATAMIENTO </span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal en el manejo de pacientes con compresi&#243;n es preservar o recuperar la funci&#243;n nerviosa y la estabilidad de la columna&#44; con lo que debe presentarse el alivio del dolor&#46; El tratamiento debe individualizarse seg&#250;n las condiciones del paciente&#44; las opciones son radioterapia y cirug&#237;a sola o combinada&#46; La quimioterapia tiene un nivel de evidencia 3 y puede indicarse en j&#243;venes y adultos con tumores quimiosensibles que no son candidatos a cirug&#237;a o radiaci&#243;n&#46; El reposo es una de las primeras indicaciones para los pacientes&#44; seguido de medicaci&#243;n a base de esteroides &#40;nivel de evidencia 1&#41; si ya se ha confirmado compresi&#243;n medular&#46; En los linfomas los esteroides tienen un efecto antitumoral&#46; El efecto de estos agentes es que reducen el edema&#44; inhiben la respuesta inflamatoria y estabilizan la membrana vascular&#44; retardando el d&#233;ficit neurol&#243;gico&#46; En met&#225;stasis epidurales los corticosteroides alivian r&#225;pidamente el dolor y generan r&#225;pida recuperaci&#243;n&#46; La dexametasona es el esteroide m&#225;s utilizado&#44; su beneficio est&#225; en relaci&#243;n con la dosis&#46; En 1998 se recomendaban 96 mg&#47;24 horas por tres d&#237;as y despu&#233;s reducci&#243;n&#46; Un estudio piloto del Trans-Tasman Radiation Oncology Group &#40;TROG&#41; 01&#46;05 compara 96 mg <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 16 mg&#47;d&#237;a&#44; sin encontrar diferencia en sobrevida&#44; pero s&#237; mayor toxicidad con dosis m&#225;s elevadas de esteroides&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Otros estudios reportan que dosis altas como 100 mg en bolo intravenoso &#40;IV&#41; seguido de 24 mg cada 6 horas&#47;d&#237;a durante tres d&#237;as son una opci&#243;n adecuada&#44; pero no hay evidencia importante para soportar estas dosis&#46; Por lo tanto&#44; dosis de 16-100 mg por d&#237;a pueden ser apropiadas&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span> Se obtiene mayor beneficio cuando se combinan radioterapia y esteroides&#44; hasta 81&#37; de los pacientes son ambulatorios despu&#233;s del manejo <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 63&#37; cuando s&#243;lo reciben radioterapia&#46; La dosis de dexametasona debe disminuirse en forma paulatina cuando se adiciona radioterapia&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">Los analg&#233;sicos pueden utilizarse en combinaci&#243;n de esteroides y radioterapia&#59; cuando hay dolor severo se manejan opioides y en dolor neurop&#225;tico se utilizan gabapentina y amitriptilina&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RADIOTERAPIA</span></p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia es el est&#225;ndar de manejo en pacientes con met&#225;stasis en columna y datos de compresi&#243;n medular&#46; Radioterapia sola o combinada con cirug&#237;a puede ser una opci&#243;n terap&#233;utica&#44; aunque es debatible&#46; La radioterapia es m&#225;s factible de administrar y ofrece menos toxicidad&#44; est&#225; indicada en casos de met&#225;stasis epidurales&#44; cuando hay lesiones m&#250;ltiples&#44; en pacientes con tumores radiosensibles y cuando no son candidatos a cirug&#237;a&#46; Los resultados con radioterapia son excelentes en los tumores radiosensibles &#40;linfomas&#44; sarcoma de Ewing&#44; mieloma&#44; seminoma y neuroblastoma&#41; y adecuados en c&#225;ncer de mama&#44; pr&#243;stata y c&#233;lulas peque&#241;as de pulm&#243;n&#46; La respuesta completa se expresa como recuperaci&#243;n o preservaci&#243;n de la marcha&#46; El alivio parcial o completo del dolor de espalda se observa en 70&#37; a 85&#37; de los pacientes y 80&#37; a 100&#37; permanecen ambulatorios si antes de radioterapia se encontraban as&#237;&#46; Hay un 30&#37; de pacientes tratados con radiaci&#243;n que sobreviven un a&#241;o&#44; pero el tiempo es mayor en quienes son capaces de caminar antes y despu&#233;s de recibir radioterapia&#44; y en aquellos con histolog&#237;a favorable&#46; Pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata tienen mejor&#237;a en la funci&#243;n motora en el 50&#37; a 60&#37; despu&#233;s de radioterapia y en linfoma no Hodgkin que son par&#233;ticos a la presentaci&#243;n&#59; en su mayor&#237;a son ambulatorios y tienen una larga sobrevida despu&#233;s de radiaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los fraccionamientos de radiaci&#243;n m&#225;s frecuentes son&#58; 30 Gy en 10 sesiones&#44; 40 Gy en 20&#44; 37 Gy en 15 o esquemas muy cortos como 20 Gy en cinco sesiones y 8 Gy en dosis &#250;nica semanal o dos dosis semanales&#46; Maranzano y colaboradores reportan que este esquema puede ser efectivo en pacientes con pobre estado neurol&#243;gico&#46;<span class="elsevierStyleSup">13 </span> En la mayor&#237;a de las revisiones no hay diferencia en los resultados funcionales ni en la sobrevida con los diferentes esquemas&#44; pero s&#237; en el control local&#58; esquemas largos ofrecen mejor control que esquemas cortos&#46; Pacientes con corta expectativa de vida &#40;&#60;6 meses&#41;&#44; enfermedad metast&#225;sica extensa y tumor primario de pulm&#243;n&#44; melanoma&#44; sarcoma se benefician de esquemas m&#225;s cortos&#44; a diferencia de aquellos con mayor expectativa &#40;mieloma&#44; linfoma&#44; c&#225;ncer de mama y pr&#243;stata&#41; que se pueden tratar con esquemas m&#225;s prolongados&#46;<span class="elsevierStyleSup">15-17</span> Se ha observado que pacientes que reciben esquemas m&#225;s largos de radiaci&#243;n tienen menos porcentaje de recurrencia en el sitio previamente irradiado&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con radioterapia en a&#241;os previos utilizaba s&#243;lo equipos de cobalto que daban menor protecci&#243;n a &#243;rganos de riesgo&#46; En la actualidad la mejor t&#233;cnica de radiaci&#243;n es con equipos de megavoltaje para ofrecer radioterapia conformal con una dosis superior al volumen blanco e inferior a los tejidos sanos&#59; esto se logra porque el plan de tratamiento se realiza mediante im&#225;genes de TC o IRM que visualizan adecuadamente el sitio de la lesi&#243;n&#46; Otra modalidad es radioterapia de intensidad modulada &#40;IMRT&#41; en la que es a&#250;n menor la dosis a los &#243;rganos de riesgo&#59; esta t&#233;cnica puede usarse en reirradiaci&#243;n con buenos resultados&#58; hasta el 94&#46;7&#37; de control local&#44; 81&#37; alivio del dolor y en el 42&#37; mejor&#237;a neurol&#243;gica&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">La radiocirug&#237;a es otra modalidad de tratamiento con una dosis &#250;nica y grande de radiaci&#243;n en el volumen blanco mediante una gu&#237;a esterot&#225;ctica&#44; son pocos los reportes y el rol es a&#250;n limitado en compresi&#243;n medular&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La braquiterapia es una t&#233;cnica en la cual se implantan semillas radioactivas &#40;I<span class="elsevierStyleSup">125</span>&#41; directamente en el sitio de la lesi&#243;n&#44; pero es una modalidad de irradiaci&#243;n limitada a pacientes con buen estado funcional y una larga expectativa de vida&#46; La cirug&#237;a seguida de braquiterapia ofrece buenos resultados incluso con un 84&#46;7&#37; de control local a dos a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">4 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CIRUG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un procedimiento que alivia en forma inmediata la compresi&#243;n y lleva a estabilidad mec&#225;nica directa de la columna vertebral&#46; Es una decisi&#243;n multifactorial y debe considerarse riesgo&#47;beneficio en cada paciente&#46; La cirug&#237;a sola se indica en pacientes en quienes sea factible realizar descompresi&#243;n quir&#250;rgica y en quienes no pueden recibir radioterapia &#40;tumores poco sensibles&#44; no factibles de reirradiaci&#243;n&#41;&#46; Pacientes con met&#225;stasis extensas y expectativa de vida &#60;3 meses no son candidatos a cirug&#237;a&#46; Pacientes con columna inestable en quienes la descompresi&#243;n y fijaci&#243;n es la &#250;nica forma de preservar la marcha deben someterse a cirug&#237;a y radioterapia&#46; La descompresi&#243;n puede indicarse tambi&#233;n para impedir disfunci&#243;n de esf&#237;nteres&#46; Cirug&#237;a y radioterapia pueden mantener ambulatorios a los pacientes por m&#225;s tiempo que la radioterapia sola&#44; aunque con las nuevas t&#233;cnicas de radiaci&#243;n puede haber mejores resultados&#46;<span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;3&#44;17</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen algunos sistemas de clasificaci&#243;n &#40;Harrington&#44; Weinstein-Boriani&#44; Tokuhashi&#44; Tomita&#44;<span class="elsevierStyleSup">19-22</span> incluyendo el estado de Karnofsky&#41; que ayudan a definir el tipo de cirug&#237;a m&#225;s adecuado&#44; ya que valoran el grado de deterioro neurol&#243;gico&#44; colapso vertebral&#44; inestabilidad&#44; n&#250;mero de cuerpos vertebrales afectados y extensi&#243;n&#44; y finalmente localizaci&#243;n del primario&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Laminectom&#237;a&#58;</span> Desde los setenta hasta mediados de 1980 se utilizaba laminectom&#237;a y detumorizaci&#243;n&#46; La primera consiste en remover el arco posterior de la v&#233;rtebra&#44; un nivel arriba y un nivel abajo del sitio de la compresi&#243;n&#44; con lo que se logra la descompresi&#243;n del canal y de la m&#233;dula espinal&#46; Este procedimiento s&#243;lo es efectivo para la compresi&#243;n posterior&#44; no as&#237; para la anterior &#40;m&#225;s com&#250;n&#41;&#46; Ni&#241;os con tumores de tejidos blandos o adultos con sarcoma &#243;seo podr&#237;an beneficiarse de este procedimiento&#46; Estudios retrospectivos muestran mayor beneficio en pacientes que recibieron radioterapia despu&#233;s de la laminectom&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> radioterapia sola&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;17</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Descompresi&#243;n anterior&#58; </span>Es una resecci&#243;n del cuerpo vertebral con lesi&#243;n que permite adem&#225;s remover el tumor&#46; Se puede realizar mediante una toracotom&#237;a o una disecci&#243;n retroperitoneal &#40;individualizar en cada paciente&#41;&#46; Este tipo de procedimiento permite una descompresi&#243;n neural directa y mantiene la estabilidad&#46; Est&#225; indicado en compresi&#243;n epidural focal&#44; pacientes con buen estado funcional y con paraparesia&#46; El cuerpo vertebral es reemplazado por una pr&#243;tesis sint&#233;tica &#40;2-metil metacrilato&#41; y varios instrumentos de fijaci&#243;n&#44; que se colocan adyacentes a los cuerpos vertebrales&#46; La instrumentaci&#243;n puede ser aplicada anteriormente&#44; posteriormente o ambas&#44; seg&#250;n el objetivo de la estabilidad&#46; No se indica injerto &#243;seo porque el lecho tumoral queda con tumor y adem&#225;s la radioterapia puede generar rechazo del mismo&#46; En diferentes estudios retrospectivos y prospectivos no aleatorizados se ha observado mejor&#237;a en el 80&#37; de los pacientes en t&#233;rminos de alivio del dolor y estabilidad ambulatoria&#44; pero la estabilidad se mantiene si se adiciona radioterapia&#46; El tiempo para iniciar radiaci&#243;n no es claro pero se propone que sea de tres a seis semanas&#46; El riesgo de complicaci&#243;n puede limitar la opci&#243;n quir&#250;rgica&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;17</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Vertebroplastia&#58; </span> M&#233;todo utilizado como paliaci&#243;n del dolor en lesiones de cuerpo vertebral con o sin colapso&#46; La t&#233;cnica consiste en la fijaci&#243;n de tornillos o de metacrilato en el ped&#237;culo posterior del cuerpo vertebral&#46; El abordaje percut&#225;neo ha sido reportado en estudios retrospectivos&#44; iniciando con Galibert y colaboradores en 1987&#44;<span class="elsevierStyleSup">4 </span>que indican adecuada mejor&#237;a del dolor&#46; Algunas series han informado complicaciones como embolia pulmonar&#44; infarto cerebral&#44; choque cardiog&#233;nico y lesi&#243;n medular por fuga del cemento dentro del canal medular&#46; El &#250;nico estudio prospectivo en este procedimiento es multi-institucional fase I&#47;II del Japan Interventional Radiology in Oncology Study Group &#40;JIVROSG&#41; 0202&#44; y los reportes en t&#233;rminos de alivio del dolor son similares a los ya referidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara">El mayor beneficio de vertebroplastia se ha visto en pacientes con mieloma&#44; con alivio del dolor en el 83&#37; de los casos&#46; Cuando se compara este abordaje con radioterapia se benefician m&#225;s los pacientes con vertebroplastia porque el alivio es inmediato luego del procedimiento &#40;primer d&#237;a&#41; y con radiaci&#243;n se alcanza el control del dolor despu&#233;s de una a dos semanas&#46;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;22&#44;23</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia y hormonoterapia&#58; </span>El tratamiento con quimioterapia en compresi&#243;n es limitado y se reserva a tumores quimiosensibles&#46; Tumores en ni&#241;os como neuroblastoma&#44; enfermedad de Hodgkin y tumor germinal tienen buena respuesta&#46; El tratamiento combinado con cirug&#237;a o radioterapia es mejor por lo que quimioterapia sola &#250;nicamente se indica en pacientes no candidatos a los manejos previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo hormonal s&#243;lo se indica en c&#225;ncer de mama y pr&#243;stata y generalmente asociado a cirug&#237;a o radioterapia&#46;<span class="elsevierStyleSup">1 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ COMPLICACIONES </span></p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a es una buena opci&#243;n de manejo pero debe ser selectiva para ciertos pacientes&#44; previa identificaci&#243;n de factores pron&#243;sticos&#44; debido a la dificultad de la t&#233;cnica&#44; el riesgo de complicaci&#243;n &#40;10-53&#37;&#41; y la mortalidad perioperatoria &#40;3-10&#37;&#41;&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s relacionada con radiaci&#243;n es la mielopat&#237;a&#44; pero en la actualidad con las nuevas t&#233;cnicas de radioterapia puede disminuir hasta 1&#37;&#44; por lo que la accesibilidad y el menor riesgo la hacen una excelente opci&#243;n terap&#233;utica&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ PRON&#211;STICO </span></p><p class="elsevierStylePara">La sobrevida en promedio oscila entre tres y seis meses&#46; El pron&#243;stico es individualizado&#44; ya que depende de todos los factores relacionados con el paciente y el tumor&#44; pero indudablemente el diagn&#243;stico oportuno y el tratamiento ideal pueden mejorar la calidad de vida y la misma sobrevida&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58; </span>Dr&#46; Efra&#237;n A&#46; Medina Villase&#241;or&#46; <br></br> Cirujano Onc&#243;-logo&#44; Hospital &#193;ngeles Metropolitano&#46; Tlacotalpan No&#46; 59&#44; Torre Diamante&#44; Consultorio 735&#44; Col&#46; Roma Sur&#44; 06760&#44; M&#233;xico&#44; DF&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; 5858 4039&#46; <br></br> P&#225;gina web&#58; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;oncologiabetania&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;oncologiabetania&#46;com</a><span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;efra73&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">efra73&#64;hotmail&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 2340 242 2582
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