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Sarcoma histiocítico. Criterios diagnósticos histopatológicos e inmunohistoquímicos y sus diagnósticos diferenciales
Histiocytic Sarcoma. Diagnostic Histopathologic and Immunohitochemical Criteria and the Differential Diagnosis
Mónica García-Gutiérreza, Carlos Ortiz-Hidalgob
a Departamento de Patología, Centro Médico ABC, México DF.
b Departamento de Biología Celular y Tisular, Universidad Panamericana, México DF.
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tumores derivados de c&#233;lulas de Langerhans&#44; sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas interdigitantes&#44; sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas foliculares&#44; xantogranuloma juvenil diseminado y otras neoplasias de c&#233;lulas dendr&#237;ticas raros &#40;si otra especificaci&#243;n&#41; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Neopasias de c&#233;lulas dendr&#237;ticas e histioc&#237;ticas &#40;OMS 2008&#41;" src="305v10n06-90096927fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El SH &#40;previamente designado linfoma histioc&#237;tico verdadero&#41; es una neoplasia maligna&#44; de etiolog&#237;a desconocida&#44; cuyas c&#233;lulas presentan caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas e inmunofenot&#237;picas de macr&#243;fagos maduros &#40;histiocitos&#41; y representa menos de 1&#37; de todas las neoplasias hematol&#243;gicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">3-7</span> Hist&#243;ricamente&#44; estos tumores se han incluidos bajo diferentes t&#233;rminos como el de reticulosarcoma &#40;<span class="elsevierStyleItalic">retothelsarkom</span>&#41; de Roulet y Oberling&#44;<span class="elsevierStyleSup">8</span> reticulosis medular histiocitaria&#47;histiocitosis maligna de Scott y Robb Smith&#44; o &#34;linfomas histioc&#237;ticos verdaderos&#34;&#44; como fueron designados por Henry Rappaport en 1966&#46;<span class="elsevierStyleSup">9-14</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#46; Es muy probable que esta variedad de t&#233;rminos aplicados a una sola entidad&#44; se base en el hecho de que los autores mencionados&#44; establecieron sus diagn&#243;sticos &#250;nicamente en cortes te&#241;idos con hematoxilina y eosina&#46; Muchos de los tumores que originalmente se diagnosticaron como SH con base en esta t&#233;cnica&#44; fueron reclasificados como linfomas T&#44; linfomas anapl&#225;sicos de c&#233;lulas grandes&#44; linfomas NK&#47;T&#44; linfomas inmunobl&#225;sticos&#44; linfoma de Hodgkin cl&#225;sico&#44; carcinomas&#44; melanomas o diversos sarcomas&#44; cuando estuvieron disponibles nuevos m&#233;todos como la inmunohistoqu&#237;mica y t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15-16</span></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; Henry Rapapport A&#41;&#44; Charles Oberling B&#41; y Alastair Robb-Smith C&#41;&#46;" src="305v10n06-90096927fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Henry Rapapport A&#41;&#44; Charles Oberling B&#41; y Alastair Robb-Smith C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El t&#233;rmino &#34;sarcoma histioc&#237;tico&#34; fue propuesto originalmente por Georges Math&#233; y colaboradores del Instituto Gustave-Roussy&#44; en Par&#237;s en el a&#241;o de 1970&#44;<span class="elsevierStyleSup">17</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41;&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud en su clasificaci&#243;n del 2008&#44; define al SH como una neoplasia maligna con caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas e inmunofenot&#237;picas&#44; semejantes a los histiocitos maduros&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Aproximadamente 50&#37; de los casos se presentan en ganglios linf&#225;ticos&#44; el resto en sitios extraganglionares&#44; afectando principalmente el aparato digestivo&#44; la piel y el sistema nervioso central&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;19</span> El diagn&#243;stico de SH se basa en la verificaci&#243;n de linaje histioc&#237;tico&#44; por medio de inmunohistoqu&#237;mica y la exclusi&#243;n de otras neoplasias malignas de c&#233;lulas grandes poco diferenciadas&#46;<span class="elsevierStyleSup">3 </span></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2&#46; Georges Math&#233; y la portada del art&#237;culo donde se da el nombre de Sarcomas Histioc&#237;tico&#46; British Journal of Cancer 1970&#59;24&#58;687-695&#46;" src="305v10n06-90096927fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Georges Math&#233; y la portada del art&#237;culo donde se da el nombre de Sarcomas Histioc&#237;tico&#46; British Journal of Cancer 1970&#59;24&#58;687-695&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ MONOPOYESIS Y DIFERENCIACI&#211;N HACIA MOCR&#211;FAGOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Fue el hist&#243;logo franc&#233;s Louis-Antoine Ranvier quien denomin&#243; como &#34;clasmocitos&#34; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">clasmocitos de Ranvier</span>&#41; &#40;que significa c&#233;lulas que se fragmentan&#44; porque supuso que sus cortas prolongaciones podr&#237;an separarse del cuerpo celular&#41;&#44; a las c&#233;lulas con capacidades fagociticas&#46; Reconoci&#243; que estos &#34;clasmocitos&#34; se transformaban en elementos con capacidad fagoc&#237;tica&#44; cuando algunas part&#237;culas extra&#241;as entraban al organismo&#46; Posteriormente&#44; Joseph Louis Renaut observ&#243; que algunos clasmocitos conten&#237;an granulaciones intracitopl&#225;smicas&#44; como ya lo hab&#237;a indicado Ranvier&#44; y pens&#243; que tales elementos ten&#237;an la capacidad de elaborar productos de secreci&#243;n y las llam&#243; &#34;c&#233;lulas ragiocrinas&#34; &#40;que producen elementos celulares migrantes&#41;&#46; La fagocitosis fue reconocida en 1880 por Elie Metchnikoff&#44; por lo que fue galardonado con el premio Nobel en medicina en 1908 &#40;compartido con Paul Ehrlich&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> Aunque William Osler inform&#243; cinco a&#241;os antes &#40;en 1875&#41;&#44; en un an&#225;lisis histol&#243;gico de pulmones de mineros&#44; la fagocitosis de part&#237;culas de carb&#243;n e inyect&#243; tinta china en las axilas y pulmones de gatos&#44; donde histol&#243;gicamente encontr&#243; c&#233;lulas cargadas con gr&#225;nulos oscuros&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> El t&#233;rmino de fagocitosis fue utilizado por Metchikoff hasta 1884&#44;<span class="elsevierStyleSup">21</span> Alexander A&#46; Maximow determin&#243; la morfolog&#237;a y el papel funcional de los &#34;clasmocitos de Ranvier&#34; y los llam&#243; poliblastos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Poliblastos de Maximow</span>&#41;&#46; &#201;l observ&#243; que estas c&#233;lulas conten&#237;an numerosos granulaciones intracitopl&#225;smicas&#44; y supuso que eran productos de secreci&#243;n&#46; Metchnikoff les llam&#243; macr&#243;fagos para diferenciarlos de los micr&#243;fagos &#40;como fueron conocidos los polimorfonucleares neutr&#243;filos originalmente&#41;&#44; y esta capacidad fagoc&#237;tica&#44; fue lo que dio idea a Ludwig Aschoff para proponer el concepto de &#34;sistema ret&#237;culo endotelial&#34;&#44; que posteriormente fue llamado sistema fagoc&#237;tico mononuclear por Ralph van Furth y colaboradores&#46;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los macr&#243;fagos &#40;histiocitos&#41; se originan de monocitos procedentes de la m&#233;dula &#243;sea&#46; A partir de una c&#233;lula madre pluripotencial se originan dos l&#237;nea celulares&#44; la c&#233;lula madre linfoide y c&#233;lula madre mieloide &#40;CMM&#41;&#46; La CMM da lugar a la unidad formadora de colonias &#40;UFC&#41; de la serie bas&#243;fila&#44; eosin&#243;fila&#44; eritroc&#237;tica&#44; megacarioc&#237;tica y una c&#233;lula madre bipotencial para la serie granuloc&#237;tica-monoc&#237;tica&#44; de esta &#250;ltima deriva la UFC para la serie neutrofila y monoc&#237;tica&#44; de la que proviene el monoblasto&#46; El monoblasto es una c&#233;lulas grande &#40;15-25&#956;&#41; que se caracteriza por tener citoplasma abundante bas&#243;filo&#44; n&#250;cleo redondo y numerosos nucl&#233;olos&#44; que posteriormente se diferencia hacia promonocito &#40;15-20&#956;&#41;&#44; con citoplasma intensamente bas&#243;filo &#40;por su gran cantidad de polirribosomas&#41; y con n&#250;cleo irregular formado por pliegues o surcos&#46; Los promonocitos pueden proliferar r&#225;pidamente formando monocitos&#44; que salen de la m&#233;dula &#243;sea hacia la sangre&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;24</span> Los monocitos cumplen su funci&#243;n en los diferentes tejidos donde se diferencian hacia macr&#243;fagos tisulares &#40;histiocitos&#41;&#46; La monopoyesis es estimulada por diversos factores de crecimiento que incluyen&#58; GM-CSF &#40;factor estimulante de colonias granulocito-monocito&#41;&#44; M-CSF &#40;factor estimulante de colonias de macr&#243;fagos&#41;&#44; monocitopoyetina y la IL-3 &#40;Interleucina 3&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> Se ha propuesto&#44; que debido a que las los SH expresan caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas e inmunofenot&#237;picas de macr&#243;fagos&#44; pudieran ser estas c&#233;lulas el origen de estas neoplasias &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3&#46; Esquema donde se representa la diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#47; histioc&#237;ticas&#44; haciendo alusi&#243;n a sus respectivas neoplasias&#46; " src="305v10n06-90096927fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>Esquema donde se representa la diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#47; histioc&#237;ticas&#44; haciendo alusi&#243;n a sus respectivas neoplasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otro lado&#44; la maduraci&#243;n de c&#233;lulas dendr&#237;ticas es a partir de UFC granuloc&#237;tica-monoc&#237;tica que est&#225; regulada por la IL-4&#44; el factor estimulante de colonias macr&#243;fago&#47;granulocito y el factor de necrosis tumoral a&#46; Existe una gran flexibilidad en este sistema&#44; tanto macr&#243;fagos como c&#233;lulas dendr&#237;ticas pueden derivar en la direcci&#243;n una de la otra&#44; es decir&#44; las c&#233;lulas con fenotipo dendr&#237;tico pueden diferenciarse hacia un fenotipo de macr&#243;fagos por acci&#243;n de IL-10 o M-CSF&#46; Por lo anterior&#44; no es de sorprender que exista una &#34;zona gris&#34;&#44; en la cual la distinci&#243;n de macr&#243;fagos y de c&#233;lulas dendr&#237;ticas no sea absoluto&#44; y &#233;sta es la explicaci&#243;n del por qu&#233; algunas neoplasias histioc&#237;ticas&#47;dendr&#237;ticas pueden compartir inmunofenotipo&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span></p><p class="elsevierStylePara"> El origen del precursor de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas foliculares a&#250;n no est&#225; claro&#46; Hay autores que han sugerido un origen hematopoy&#233;tico por la expresi&#243;n de algunos ant&#237;genos asociados a c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> No obstante&#44; hay evidencias recientes de que derivan de c&#233;lulas mesenquimatosas&#44; que se ha hecho evidente tanto por la morfolog&#237;a fibrobl&#225;sticas que presentan <span class="elsevierStyleItalic">in-vitro</span>&#44; como por la expresi&#243;n de ant&#237;genos asociados a los fibroblastos y por la falta de expresi&#243;n de CD45 &#40;ant&#237;genos lecocitario com&#250;n&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">28 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ PRESENTACI&#211;N CL&#205;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los SH se presentan desde la infancia hasta la vejez&#44; sin embrago la mayor&#237;a de los casos ocurren en adultos&#44; con una edad media de 52 a&#241;os de edad&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span> No hay predilecci&#243;n por el g&#233;nero&#44; ya que var&#237;a seg&#250;n las series informadas&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;18</span> Las manifestaciones depender&#225;n del sitio de afecci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46; Los pacientes pueden presentar s&#237;ntomas sist&#233;micos inespec&#237;ficos como fiebre&#44; mal estado general&#44; anorexia&#44; astenia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; pancitopenia y hepatoesplenomegalia&#46; Cuando el SH afecta la piel&#44; las manifestaciones pueden ser diversas e ir desde una erupci&#243;n cut&#225;nea &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rash</span>&#41;&#44; de apariencia benigna hasta lesiones solitarias nodulares o numerosos tumores&#44; afectando tronco y extremidades&#46; Los pacientes con lesiones intestinales a menudo manifiestan dolor&#44; pesantez abdominal y obstrucci&#243;n intestinal&#46; Cuando hay afecci&#243;n &#243;sea&#44; suele haber dolor y en ocasiones pueden identificarse lesiones l&#237;ticas por estudios de imagenolog&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span></p><p class="elsevierStylePara"> Algunos casos se han presentado en pacientes con tumor de c&#233;lulas germinales mediastinales &#40;la mayor&#237;a teratoma maligno con o sin componente de tumor del saco vitelino&#41;&#46; Se ha sugerido que a partir del teratocarcinoma&#44; las c&#233;lulas malignas pueden diferenciarse hacia c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> Es de inter&#233;s que los pacientes con tumores germinales no seminomatosos&#44; tienen un riesgo mayor que el de la poblaci&#243;n general de desarrollar alteraciones hematol&#243;gicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span></p><p class="elsevierStylePara"> El SH puede asociarse a linfoma linfobl&#225;stico&#44; linfoma folicular&#44; linfoma de la zona marginal &#40;linfoma tipo MALT-&#41;&#44; mielodisplasia&#44; mielofibrosis idiop&#225;tica&#44; trombocitemia esencial y algunas leucemias &#40;leucemia megacariobl&#225;stica aguda&#44; leucemia mielomonoc&#237;tica cr&#243;nica o mielodisplasia&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span> En la mayor&#237;a de estos casos&#44; el SH comparte caracter&#237;sticas moleculares y citogen&#233;ticas con las neoplasias asociadas&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span> Feldamn y cols han sugerido que el SH puede originarse por tres v&#237;as&#46; Una&#44; a partir de la transformaci&#243;n maligna de macr&#243;fagos tisulares maduros &#40;SH genuino&#47;primario&#41;&#44; otra como resultado de transdiferenciaci&#243;n de otra neoplasia con diferente estirpe celular y la tercera&#44; a partir de una neoplasia monoc&#237;tica como la leucemia monoc&#237;tica&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> Los siete casos informados por Fedman que presentaban SH secundarios a linfomas foliculares&#44; mostraron la translocaci&#243;n t &#40;14&#59;18&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span> Hay estudios recientes donde se han descrito casos raros de SH que se originaron de la transformaci&#243;n de linfoma folicular&#44; fen&#243;meno que recibe el nombre de transdiferencaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span> La transdiferenciaci&#243;n corresponde a la conversi&#243;n de una c&#233;lula progenitora madura a otra c&#233;lula madura de linaje distinto&#46; En el sistema hematopoy&#233;tico existe un grado de plasticidad&#44; especialmente entre las c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#47;histioc&#237;ticas y las c&#233;lulas B&#46; Experimentalmente se han determinado que linfocitos B pueden mostrar transdiferenciaci&#243;n hacia macr&#243;fagos&#44; y a su vez diferenciarse hacia una c&#233;lula precursora y subsecuentemente hacia c&#233;lulas T&#44; debido a la ganancia o p&#233;rdida de factores de transcripci&#243;n como C&#47;EBP&#44; PAX-5&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span> Igualmente&#44; las c&#233;lulas mieloides pueden diferenciarse hacia c&#233;lulas dendr&#237;ticas en presencia de interfer&#243;n alfa&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> Es asombroso saber qu&#233; c&#233;lulas maduras&#44; puedan ser capaces de tal transformaci&#243;n&#46; &#191;Cu&#225;l es la forma en que esto se controla y qu&#233; grado de plasticidad tienen las c&#233;lulas diferenciadas&#63;&#44; &#191;Las c&#233;lulas se reprograman directamente hacia un tipo celular diferente &#40;transdiferenciaci&#243;n&#41; o sufren regresi&#243;n hacia un estado inmaduro &#40;desdiferenciaci&#243;n&#41; y posteriormente se diferencian hacia otra c&#233;lulas&#63;<span class="elsevierStyleSup">37</span> Cobaleda y colaboradores han mostrado que puede haber desdiferenciaci&#243;n&#44; durante la transformaci&#243;n de un linfocito B maduro hacia una c&#233;lulas T funcional&#44; y se&#241;alaron que la deleci&#243;n del Pax5&#44; es un factor importante en la diferenciaci&#243;n de c&#233;lulas B y responsable de esta desdiferencaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> De la misma forma&#44; Xie y colaboradores han elegantemente expuesto&#44; que por efecto de la expresi&#243;n de factores de transcripci&#243;n como el C&#47;EBP&#945; y C&#47;EBP&#946; en linfocitos B diferenciados&#44; estos r&#225;pida y eficientemente son reprogramados hacia macr&#243;fagos&#44; mediante la inhibici&#243;n del Pax5&#44; que a su vez desregula &#40;<span class="elsevierStyleItalic">downregulation</span>&#41; el CD19 y estimula la expresi&#243;n el factor de transcripic&#243;n PU&#46;1 y el factor de la familia ETS&#44; lo que condiciona la expresi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">upregulation</span>&#41; del Mac-1 y otros marcadores mieloides&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span></p><p class="elsevierStylePara"> En diversas series&#44; el SH afecta primordialmente sitios extraganglionares como el aparato digestivo&#44; la piel y el sistema nervioso central&#46; Sin embrago&#44; como expusimos anteriormente&#44; tambi&#233;n puede primariamente afectar ganglios linf&#225;ticos y bazo&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> Existen informes de SH originados en sitios como la tiroides&#44; cavidad nasal&#44; pulm&#243;n&#44; hueso&#44; m&#233;dula &#243;sea y paladar&#44;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;18&#44;40&#44;41 </span>y hay casos informados de afecci&#243;n sist&#233;mica involucrando m&#250;ltiples sitios&#44; a lo que ha sido referido como &#34;histiocitosis maligna&#34;&#46;<span class="elsevierStyleSup">42 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ HISTAPATOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara"> La imagen histol&#243;gica del SH puede ser variable&#44; pero por lo general est&#225;n compuestos de c&#233;lulas grandes &#40;&#62; de 20 &#956;m&#41; usualmente de redondas a ovales&#44; con pleomorfismo acentuado &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>&#41;&#46; Se han descrito c&#233;lulas de aspecto epitelioide y fusiforme con formaci&#243;n focal de empalizadas&#44; lo que puede simular tumores de vaina nerviosa perif&#233;rica&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4&#46; Histopatolog&#237;a del SH&#46; A&#41; C&#233;lulas grandes con abundante citoplasma eosin&#243;filo &#40;epitelioides&#41; con pleomorfismo moderado&#46; B&#41; Aspecto fusiforme del sarcoma histio&#237;tico&#46; C&#41; Colon infiltrado por SH con c&#233;lulas pleom&#243;rficas de aspecto epitelioide&#46; D&#41; C&#233;lulas de SH con pleomorfismo acentuado asociado a abundante infiltrado inflamatorio de neutr&#243;filos&#46; " src="305v10n06-90096927fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; </span>Histopatolog&#237;a del SH&#46; A&#41; C&#233;lulas grandes con abundante citoplasma eosin&#243;filo &#40;epitelioides&#41; con pleomorfismo moderado&#46; B&#41; Aspecto fusiforme del sarcoma histio&#237;tico&#46; C&#41; Colon infiltrado por SH con c&#233;lulas pleom&#243;rficas de aspecto epitelioide&#46; D&#41; C&#233;lulas de SH con pleomorfismo acentuado asociado a abundante infiltrado inflamatorio de neutr&#243;filos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El citoplasma es abundante y eosin&#243;filo y pueden tener vacuolas finas&#46; Es usual encontrar c&#233;lulas bi o multinucleadas &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 5A </span>y<span class="elsevierStyleBold"> 5B</span>&#41; y ocasionalmente hemofagocitosis por las c&#233;lulas neopl&#225;sicas &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 5C </span>y <span class="elsevierStyleBold">5D</span>&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Los n&#250;cleos generalmente son redondos a ovales o irregularmente lobulados&#44; y a menudo son exc&#233;ntricos con cromatina usualmente vesicular&#46; Las figuras mit&#243;ticas var&#237;an de uno a 64 por 10 campos de x40&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> con &#225;reas variables de necrosis y angio-invasi&#243;n&#46; Un dato que es muy caracter&#237;stico de estas neoplasias&#44; es la presencia de c&#233;lulas reactivas asociadas como linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; histiocitos y eosin&#243;filos en variable cantidad&#44; que en ocasiones pueden ser tan abundantes que las c&#233;lulas neopl&#225;sicas aparecen ocultas por el intenso infiltrado inflamatorio&#44; lo simula un proceso reactivo&#46; Esta &#250;ltima caracter&#237;stica es particularmente com&#250;n en el SH que involucra sistema nervioso central&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> Cuando el SH afecta ganglios linf&#225;ticos&#44; generalmente pierde su arquitectura por la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas neopl&#225;sicas citol&#243;gicamente malignas que semejan histiocitos &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 5D</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 5&#46; Histopatolog&#237;a del SH&#46; C&#233;lulas bi o multinucleadas A y B&#41; y hemofagocitosis por las c&#233;lulas neopl&#225;sicas C y D&#41;&#46; Macr&#243;fagos neopl&#225;sticos &#40;histiocitos&#41; rodeando un centro germinal&#46; E&#41;&#46;" src="305v10n06-90096927fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46; </span>Histopatolog&#237;a del SH&#46; C&#233;lulas bi o multinucleadas A y B&#41; y hemofagocitosis por las c&#233;lulas neopl&#225;sicas C y D&#41;&#46; Macr&#243;fagos neopl&#225;sticos &#40;histiocitos&#41; rodeando un centro germinal&#46; E&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios de microscop&#237;a electr&#243;nica han demostrado que las c&#233;lulas neopl&#225;sicas presentan abundante citoplasma con numerosos lisosomas y ausencia de gr&#225;nulos de Birbeck&#44; complejos de uni&#243;n y tono o microfilamentos &#40;43&#41;&#44; lo que las diferencia del sarcoma de c&#233;lulas de Langerhans y del sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas folicular &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 6</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 6&#46; Microscop&#237;a electr&#243;nica de un caso de sarcoma histioc&#237;tico que muestra abundantes lisosomas&#46; A&#41;&#46; Inmunohistoqu&#237;mica del SH&#58; CD45 B&#41;&#44; CD163 C&#41;&#44; Lisozima D&#41;&#44; CD68 &#40;PGM-1&#41; E&#41;&#44; Fascina F&#41;&#46; &#40;Cortes&#237;a Dr&#46; Hugo Dom&#237;nguez-Malag&#243;n&#44; Instituto Nacional de Cancerolog&#237;a M&#233;xico DF&#41;&#46;" src="305v10n06-90096927fig7.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46; </span>Microscop&#237;a electr&#243;nica de un caso de sarcoma histioc&#237;tico que muestra abundantes lisosomas&#46; A&#41;&#46; Inmunohistoqu&#237;mica del SH&#58; CD45 B&#41;&#44; CD163 C&#41;&#44; Lisozima D&#41;&#44; CD68 &#40;PGM-1&#41; E&#41;&#44; Fascina F&#41;&#46; &#40;Cortes&#237;a Dr&#46; Hugo Dom&#237;nguez-Malag&#243;n&#44; Instituto Nacional de Cancerolog&#237;a M&#233;xico DF&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ INMUNOHISTOQU&#205;MICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> La inmunomarcaci&#243;n es fundamental para distinguir el SH de otras neoplasias de c&#233;lulas grandes como el linfoma&#44; melanoma o carcinoma&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span> Por definici&#243;n&#44; el SH debe expresar CD45 adem&#225;s de dos o m&#225;s marcadores histioc&#237;ticos que incluyen el CD163&#44; CD68 &#40;KP1 y PGM1&#41;&#44; CD14 y lisozima &#40;muramidasa&#41; con ausencia de CD1a&#44; Langerina&#44; CD21&#44; CD35&#44; CD33&#44; CD13 y mieloperoxidasa&#44; adem&#225;s deber&#225;n ser negativos a citoqueratinas y marcadores melanoc&#237;ticos &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 6</span>&#41;&#46; Otros anticuerpos para macr&#243;fagos &#40;histioc&#237;ticos&#41; que pueden ser utilizados son el HAM 56&#44; a1antitripsina y la a1antiquimiotrisina&#46; La fascina tambi&#233;n puede ser positiva en el SH&#44; pero no es un anticuerpo espec&#237;fico&#46; Esta es una prote&#237;na &#40;54-58 kD&#41;&#44; originalmente asilada de los erizos de mar y asociada a la actina formadora de fasc&#237;culos &#40;de ah&#237; el nombre&#59; <span class="elsevierStyleItalic">fascin </span>de lat&#237;n <span class="elsevierStyleItalic">bundle&#41;</span>&#44; que regula el citoesqueleto celular&#46; Es positivo en diversos tumores que pueden confundirse histol&#243;gicamente con el SH como el Xantogranuloma juvenil &#40;100&#37;&#41;&#44; el sarcoma sinovial &#40;100&#37;&#41;&#44; sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas interdigitantes &#40;94&#37;&#41;&#44; el sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas foliculares &#40;93&#37;&#41;&#44; histiocitoma fibroso maligno &#40;78&#37;&#41; y el fibrosarcoma &#40;14&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span></p><p class="elsevierStylePara"> Algunos otros marcadores que no son primariamente monoc&#237;tico&#47;macrof&#225;gicos&#44; pero pueden emplearse en este contexto son el CD4&#44; el CD45RO&#44; el CD38 y HLA-DR&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> El CD4 es una mol&#233;cula que interact&#250;a con el HLA clase II&#44; durante el reconocimiento antig&#233;nico y est&#225; presente en los linfocitos T CD4&#46; Se ha encontrado tambi&#233;n expresado en monocitos&#44; c&#233;lulas de Langerhans y algunas otras c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> Algunos tumores han sido positivos al marcador vascular CD31&#44; que no es de extra&#241;ar puesto que el CD31 es positivo tambi&#233;n en macr&#243;fagos normales&#46;<span class="elsevierStyleSup">47</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los marcadores para macr&#243;fagos m&#225;s utilizados son el CD68 &#40;KP-1 y PGM-1&#41;&#44; la lisozima&#44; el CD 14 y el CD163&#46; Tanto el CD68 &#40;KP1 y PGM1&#41; como la lisozima muestran expresi&#243;n citopl&#225;smica granular&#44; adem&#225;s la lisozima muestra acentuaci&#243;n en la regi&#243;n del aparato Golgi &#40;punto paranuclear&#41;&#46; El CD 14 es un excelente marcador de monocitos&#47;macr&#243;fagos y fue el primer &#34;receptor de reconocimiento de patrones&#34; descrito &#40;PRC&#47; <span class="elsevierStyleItalic">Pattern Recognition Receptor</span>&#41;&#44; que corresponde a un grupo de prote&#237;nas expresadas por c&#233;lulas del sistema inmunol&#243;gico nativo&#44; que sirven para identificar mol&#233;culas asociadas a diversos microorganismos&#46; El CD14 se expresa primordialmente en macr&#243;fagos &#40;con marcaci&#243;n citopl&#225;smica granular difusa&#41; y d&#233;bilmente en neutr&#243;filos y algunas c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#46; Recientemente&#44; se describi&#243; la utilidad del CD163 como uno de los mejores marcadores para macr&#243;fagos y neoplasias derivadas de estos&#46;<span class="elsevierStyleSup">48</span> El CD163&#44; es una glucoprote&#237;na de 130-kD que pertenece a la superfamilia de receptores de ciste&#237;na &#40;<span class="elsevierStyleItalic">scavenger receptor cysteine-rich superfamily</span>&#41;&#44; cuya expresi&#243;n es altamente espec&#237;fica para c&#233;lulas de linaje monocito&#47; macr&#243;fago y marca tanto el citoplasma como la membrana&#46;<span class="elsevierStyleSup">48</span> Al ser comparado con el CD68 &#40;Kp1 y PGM1&#41;&#44; el CD163 ha dado mejores resultados&#44; por lo es considerado el anticuerpo de elecci&#243;n en el diagn&#243;stico de SH&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;48</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es importante tener en mente&#44; que el melanoma puede resultar positivo a muchos de los anticuerpos anteriormente mencionados&#46; Por ejemplo&#44; en un estudio realizado por Pernick y colaboradores en 1999&#44; demostraron que los melanomas pueden tener inmunorreactividad en 91&#37; a la a1antitripsina&#44; 95&#37; al CD68&#44; 86&#37; al HAM56&#44; 26&#37; al Mac387 y 7&#37; a la lisozima&#46;<span class="elsevierStyleSup">49</span> Raramente puede haber expresi&#243;n de CD15 y de prote&#237;na S-100&#44; cuando ocurre generalmente es d&#233;bil y focal&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span> Por definici&#243;n&#44; el SH no debe expresar marcadores de c&#233;lulas B o T&#46; Los SH son negativos a los marcadores de melanoma &#40;HMB-45 y Melan-A&#41; y epiteliales &#40;EMA y citoqueratinas&#41;&#46; La expresi&#243;n del Ki-67 es muy variable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es de inter&#233;s hacer notar&#44; que hay casos publicados de SH que presentan expresi&#243;n de prote&#237;na S-100 &#40;adem&#225;s de la coexpresi&#243;n del CD163&#44; CD68 y CD45&#41;&#44; que Miettinen ha llamado tumores h&#237;bridos&#46;<span class="elsevierStyleSup">44&#44;50&#44;51</span></p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se describi&#243; la expresi&#243;n de las prote&#237;nas de mucina- inmunoglobulinas de c&#233;lulas T &#40;TIM&#41; 3 y 4&#44; en macr&#243;fagos y c&#233;lulas dendr&#237;ticas de tejidos humanos&#58;<span class="elsevierStyleSup">52</span> el m&#225;s espec&#237;fico de estos&#44; dos es el TIM4&#44; porque el TIM-3 se ha encontrado en algunos linfocitos T T<span class="elsevierStyleInf">H</span>1 y c&#233;lulas T citot&#243;xicas&#46;<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span> Estas prote&#237;nas pertenecen a una familia de receptores fosfatidilserina localizados en la superficie de c&#233;lulas T&#44; y son importantes en el reconocimiento celular y la fagocitosis de c&#233;lulas apopt&#243;ticas&#46; Dorfman y colaboradores analizaron con inmunomarcaci&#243;n con anti-TIM 3 y anti-TIM 4&#44; un grupo de neoplasias de estirpe histioc&#237;tico&#47;dendr&#237;tico donde incluyeron al xantogranuloma juvenil&#44; histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans&#44; el sarcoma de c&#233;lulas de Langerhans&#44; la neoplasia bl&#225;stica de c&#233;lulas dendr&#237;ticas plasmocitoides &#40;tumor hematod&#233;rmico&#41;&#44; el sarcoma histioc&#237;tico&#44; el sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas foliculares y el sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas interdigitantes&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> El resultado fue que todas ellas mostraron positividad en la totalidad de los casos estudiados&#44; excepto el sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas folicular&#46; Esta falta de expresi&#243;n en el sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas foliculares tiene un cuestionamiento interesante&#44; puesto que apoya la hip&#243;tesis de que esta neoplasia deriva de una c&#233;lula madre mesenquimatosa&#44; m&#225;s que de una c&#233;lula madre mieloide&#46;<span class="elsevierStyleSup">55</span> Diversos carcinomas poco diferenciados&#44; el melanoma y los linfomas de c&#233;lulas grandes&#44; resultaron negativos para el TIM3 y TIM4&#46; El empleo de estos anticuerpos es muy prometedor&#44; pues reducir&#237;a en gran medida la lista de neoplasias incluidas dentro del diagn&#243;stico diferencial&#46;<span class="elsevierStyleSup">56 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ GEN&#201;TICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> La patog&#233;nesis molecular del SH es incierta&#46; Existe evidencia gen&#233;tica de una interacci&#243;n de genes supresores tumorales PTEN &#40;phospahatase and tensin homologe&#41; y p16 &#40;INK4A&#41;&#47;p14 &#40;ARF&#41;&#46; Estos genes han mostrado inactivaci&#243;n epigen&#233;tica o gen&#233;tica en SH de ratones y de humanos&#44; constituyendo un modelo sist&#233;mico para la patog&#233;nesis del SH&#46;<span class="elsevierStyleSup">57 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DIAGN&#211;STICO DIFERENCIAL</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las neoplasias incluidas en el diagn&#243;stico diferencial incluyen&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Melanoma&#58; El melanoma es uno de los grandes simuladores por su diversidad morfol&#243;gica&#46; Si bien es cierto&#44; que al identificar pseudoinclusiones nucleares&#44; nucl&#233;olos y citoplasma abundante eosin&#243;filo&#44; sugiere el diagn&#243;stico de melanoma&#44; se requiere corroborar por inmunohistoqu&#237;mica la expresi&#243;n de marcadores melanoc&#237;ticos como la prote&#237;na S-100&#44; HMB-45 y Melan A&#46; Se debe tener precauci&#243;n al interpretar la prote&#237;na S-100&#44; ya que algunos casos de SH presentan positividad aunque d&#233;bil y focal&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Carcinoma metast&#225;sico&#58; El pleomorfismo y la hemofagoctosis &#40;aunque rara&#41; presente en algunos carcinomas poco diferenciados&#44; puede simular un SH&#46; Sin embargo&#44; la cohesividad de las c&#233;lulas&#44; la positividad a diversas citoqueratinas y al ant&#237;geno epitelial de membrana &#40;EMA&#41;&#44; presente en los carcinomas&#44; ayudan a aclarar el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tumor&#47;sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas interdigitantes&#58; Estas neoplasias generalmente afectan ganglios linf&#225;ticos&#44; pero pueden presentarse en sitos extraganglionares como la nasofaringe&#44; bazo&#44; pleura&#44; aparato digestivo&#44; retroperitoneo&#44; par&#243;tida&#44; pulm&#243;n&#44; am&#237;gdalas palatinas y test&#237;culo&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span> En ganglios linf&#225;ticos&#44; la lesi&#243;n puede en un inicio&#44; ser paracortical &#40;sitio normal de localizaci&#243;n normal de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas interdigitantes&#41; con patr&#243;n estoriforme y c&#233;lulas fusiformes&#44; que semejan un sarcoma fusocelular con poco pleomorfismo&#46; Aunque las c&#233;lulas son predominantemente fusiformes&#44; pueden tambi&#233;n ser redondas y ovaladas&#46; Los n&#250;cleos son ovoides y caracter&#237;sticamente presentan nucl&#233;olos peque&#241;os&#46; Por inmunohistoqu&#237;mica&#44; hay positividad difusa e intensa para prote&#237;na S-100&#44; fascina y vimentina y negatividad a CD1a&#44; Langerina&#44; CD21&#44; CD35 y CD23 y CD163&#46; Algunos casos pueden expresar de forma d&#233;bil y focal el CD68&#44; lo cual no debe alarmar al pat&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Histiocitosis&#47;sarcoma de c&#233;lulas de Langerhans&#58; En la histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans t&#237;pica &#40;previamente llamada Histiocitosis X&#41;&#44; las c&#233;lulas proliferantes son f&#225;cilmente reconocibles&#46; Estas son c&#233;lulas grandes de n&#250;cleos contorneados y hendiduras&#44; nucl&#233;olos peque&#241;os y abundante citoplasma eosin&#243;filo&#46; Generalmente est&#225;n acompa&#241;adas de un n&#250;mero variable de eosin&#243;filos&#46; Los casos que muestran macada at&#237;pia &#40;sarcoma de c&#233;lulas de Langerhans&#41;&#44; suelen ser dif&#237;ciles de distinguir de SH&#44; sin embargo la expresi&#243;n de CD1a&#44; prote&#237;na S-100 y Langerina proporcionan una herramienta objetiva para el diagn&#243;stico de estas neoplasias&#46; El an&#225;lisis ultraestructural demuestra la presencia de gr&#225;nulos de Birbeck&#44; que son estructuras citopl&#225;smicas en forma de bast&#243;n o &#34;raquetas&#34;&#44; cuya funci&#243;n es inducida por la Langerina&#44; y son caracter&#237;sticas de las c&#233;lulas de Langerhans&#46; En los tumores de c&#233;lulas de Langerhans puede haber expresi&#243;n variable de CD68 y negatividad a la lisozima&#44; CD21 y CD35&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas folicular &#40;SCDF&#41;&#58; Morfol&#243;gicamente el SCDF es muy similar al sarcoma de c&#233;lulas dendr&#237;ticas interdigitantes&#44; pues ambos presentan proliferaci&#243;n de c&#233;lulas fusiformes y patr&#243;n estoriforme con bordes celulares poco definidos&#46; Por inmunomarcaci&#243;n el SCDF se caracteriza por la expresi&#243;n de dos o m&#225;s marcadores de c&#233;lulas dendr&#237;ticas foliculares&#44; como el CD21&#44;CD35 y CD23 y la negatividad para S-100&#44; CD1a&#44; langerina actina&#44; desmina y queratina&#46;<span class="elsevierStyleSup">58</span> Puede haber expresi&#243;n tambi&#233;n de fascina&#44; clusterina&#44; Glut-1 y Claudina 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span> Por microscopia electr&#243;nica&#44; las c&#233;lulas presentan procesos citopl&#225;smicos largos interdigitantes con uniones celulares tipo desmosomas&#44; con ausencia de gr&#225;nulos de Birbeck&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Linfoma Anapl&#225;sico de c&#233;lulas grandes &#40;LACG&#41;&#58; Descrito por Stein y cols en 1985&#44; afecta principalmente ganglios linf&#225;ticos&#44; se caracteriza por proliferaci&#243;n pleom&#243;rfica de c&#233;lulas grandes con afecci&#243;n primordial a los sinudoides&#44; que puede extenderse hacia la zona paracortical&#46; Las c&#233;lulas neopl&#225;sicas pueden presentar n&#250;cleos grandes de contorno irregular&#44; por lo que se pueden confundir con un SH&#46; La inmunomarcaci&#243;n es necesaria&#44; y las c&#233;lulas del LACG expresan diversos marcadores T &#40;aunque hasta 20&#37; de los casos pueden ser nulos&#41;&#44; CD30 en la membrana&#44; citoplasma y con acentuaci&#243;n en la zona del aparato de Golgi&#46; Adem&#225;s&#44; hay positividad al CD45&#44; TIA-1&#44; granzima B&#44; perforina y ALK-1 hasta en el 70&#37; de los casos&#44; que es el resultado de la translocaci&#243;n t&#40;2&#59;5&#41; &#40;p23&#59;q35&#41;&#46; En la clasificaci&#243;n de la OMS 2008&#44; se incorpora una variante de linfoma difuso de c&#233;lulas grandes B&#44; que expresa ALK-1&#46; Esta variante presenta proliferaci&#243;n de c&#233;lulas grandes&#44; con pleomorfismo variable&#44; con la presencia de nucl&#233;olos prominentes y morfolog&#237;a plasmocitoide&#46; Estas c&#233;lulas al ser negativas al CD20 y CD3&#44; pueden orientar a que se trate de SH&#46; Sin embrago&#44; pueden expresar otros marcadores B como el CD79a&#44; CD19 y Pax5 pero son negativas al CD68&#44; CD163&#44; CD14&#44; lisozima y CD4&#46; Las c&#233;lulas del LACG B&#44; adem&#225;s son positivas al CD30&#44; EMA y ALK-1&#44; este &#250;ltimo con patr&#243;n granular citopl&#225;smico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Xantogranuloma Juvenil &#40;XGJ&#41;&#58; La familia del XGJ tiene caracter&#237;sticas que comparte con la histiocitosis de c&#233;lulas de Langerhans&#46; Generalmente se presentan como tumores en piel&#44; pero puede haber afecci&#243;n sist&#233;mica &#40;h&#237;gado&#44; bazo&#44; pulm&#243;n&#44; meninges y ojo&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> Morfol&#243;gicamente hay proliferaci&#243;n de numerosas c&#233;lulas con caracter&#237;sticas cl&#225;sicas de macr&#243;fagos &#40;histiocitos&#41;&#44; c&#233;lulas gigantes tipo Touton &#40;85&#37;&#41; y gran cantidad de histiocitos xantomatosos &#40;espumosos&#41;&#46; Por inmunohistoqu&#237;mica hay expresi&#243;n de marcadores histioc&#237;ticos como el CD163&#44; CD14&#44; CD68 &#40;KP-1 y PGM-1&#41; y son negativos al CD1a&#44; Factor XIIIa&#44; y a la prote&#237;na S-100&#44; aunque si aparece suele ser d&#233;bil y focal hasta en 20&#37; de los caso&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ PRON&#211;STICO Y FACTORES PREDICTIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> El tama&#241;o del tumor y el estadio de la enfermedad suelen tener valor pron&#243;stico&#44; mientras que la mitosis y el &#237;ndice de proliferaci&#243;n celular medido con el Ki-67suelen ser muy variables y no ha demostrado tener relaci&#243;n directa con el curso cl&#237;nico&#46;<span class="elsevierStyleSup">40&#44;61</span> Los SH son neoplasias agresivas con respuesta pobre al tratamiento&#44; aunque hay informes en donde los pacientes con enfermedad cl&#237;nica localizada y peque&#241;os tumores primarios&#44; tuvieron un curso cl&#237;nico m&#225;s favorable&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> La mayor&#237;a de los pacientes &#40;60- 80&#37;&#41; se presentan en estadios cl&#237;nicos avanzados &#40;estadio II o IV&#41;&#44; y mueren por progresi&#243;n de la enfermedad&#46; Algunos estudios&#44; han determinado que el grado de la neoplasia y los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos libres&#44; son importantes para el pron&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">43 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de ser una neoplasia poco frecuente&#44; el SH debe ser considerado en el diagn&#243;stico diferencial de sarcomas no s&#243;lo con morfolog&#237;a epitelioide y pleom&#243;rfica&#44; sino tambi&#233;n aquellos que presentan de c&#233;lulas fusiformes&#46;<span class="elsevierStyleSup">62</span> Generalmente hay infiltrado inflamatorio asociado&#44; que en ocasiones puede ser muy intenso&#46; Esta neoplasia puede semejar otras neoplasias linfoproliferativas&#44; tanto por la presentaci&#243;n cl&#237;nica como por la apariencia histol&#243;gica&#46; Y a pesar de la inmunomarcaci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico puede no ser sospechado si no se incluyen&#44; dentro de la bater&#237;a de inmunohistoqu&#237;mica&#44; marcadores histioc&#237;ticos&#46; Por inmunohistoqu&#237;mica&#44; se deben de excluir linfomas de c&#233;lulas grandes&#44; como los linfomas anapl&#225;sicos de c&#233;lulas grandes&#44; melanomas&#44; carcinomas metast&#225;sicos poco diferenciados y algunos otros sarcomas&#46; A pesar de que los SH son tumores agresivos&#44; algunos casos con presentaci&#243;n cl&#237;nica localizada&#44; pueden tener curso cl&#237;nico favorable&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; Carlos Ortiz-Hidalgo&#46; <br></br> Departamento de Patolog&#237;a&#44; Centro M&#233;dico ABC&#46; Sur 136 N&#176; 116&#44; Colonia Las Am&#233;ricas&#44; CP 01120&#46; M&#233;xico DF&#46; <br></br> Tel&#233;fono y fax&#58; &#40;55&#41; 5230 8171&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;cortiz&#64;abchospital&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">cortiz&#64;abchospital&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 85 9 94
2024 Octubre 710 72 782
2024 Septiembre 698 61 759
2024 Agosto 661 48 709
2024 Julio 598 56 654
2024 Junio 613 45 658
2024 Mayo 529 45 574
2024 Abril 756 54 810
2024 Marzo 600 58 658
2024 Febrero 531 64 595
2024 Enero 688 65 753
2023 Diciembre 548 60 608
2023 Noviembre 713 99 812
2023 Octubre 868 109 977
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2023 Junio 650 79 729
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2023 Marzo 717 39 756
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2022 Octubre 653 52 705
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2021 Octubre 695 50 745
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2021 Agosto 464 57 521
2021 Julio 453 52 505
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2019 Noviembre 570 43 613
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2014 Marzo 97 2 99
2014 Febrero 70 5 75
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