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Melanoma maligno cutáneo. El rol del PET-CT
Cutaneous malignant melanoma. The role of PET-CT
José Antonio Serna-Macíasa, Nicolás R. Sánchez-Casasb, Alberto Emilio Morató-Lópezc, Mónica Natalia Reyes-Garcíac, Juan Manuel Isusi-Alcazarc
a Jefe de Medicina Nuclear y PET/CT, Hospital Ángeles del Pedregal. Jefe de Medicina Nuclear y PET/CT, Hospital General Naval de Alta Especialidad. México D.F., México.
b Jefe de Medicina Nuclear y PET/CT, Hospital Ángeles Puebla. Jefe de Medicina Nuclear, Hospital Regional ISSSTE Puebla. Puebla, México.
c Médicos residentes del curso de alta especialidad de PET/CT del Hospital Ángeles del Pedregal. México D.F., México.
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el melanoma maligno cut&#225;neo en general es menos frecuente en incidencia&#44; aunque es altamente agresivo&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-3</span></p><p class="elsevierStylePara"> El incremento alarmante de esta enfermedad se ha calculado con un &#237;ndice del 6&#37; al a&#241;o&#46; Tambi&#233;n se ha observado que particularmente el sexo masculino ocupa el primer lugar en el aumento de la incidencia&#44; en comparaci&#243;n con otras neoplasias y en la mujer &#250;nicamente se encuentra por debajo del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></p><p class="elsevierStylePara"> El promedio de edad de aparici&#243;n del melanoma es a los 59 a&#241;os de edad&#46; Histopatol&#243;gicamente dentro de los MMC&#44; los m&#225;s frecuentes son los del tipo basocelular y c&#233;lulas escamosas&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como en la mayor&#237;a de los c&#225;nceres&#44; las causas de MMC se atribuyen a m&#250;ltiples factores&#46; Numerosos estudios han demostrado que el desarrollo y progresi&#243;n de un melanoma&#44; se basa en niveles elevados de exposici&#243;n de la piel al sol&#44; especialmente a la radiaci&#243;n ultravioleta B&#44; aunado al genotipo&#44; fenotipo e inmunocompetencia del paciente&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span> Particularmente&#44; se considera que altos niveles de exposici&#243;n al sol durante el per&#237;odo de la infancia&#44; es uno de los factores de riesgos m&#225;s importantes para este padecimiento&#46; Por otra parte&#44; se estima que se incrementa el riesgo cuando dicha exposici&#243;n es de manera intermitente&#44; que cuando se hace en forma cr&#243;nica o por causas laborales&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara"> El pron&#243;stico de MMC cuando es detectado en estadios tempranos es muy bueno&#44; pero cuando este es metast&#225;sico la tasa de sobrevivencia disminuye notablemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DIAGN&#211;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> El MMC puede generarse en cualquier parte del cuerpo&#46; Cuando &#233;ste se presenta en la piel&#44; se ha identificado que el sitio m&#225;s frecuente de localizaci&#243;n en la mayor&#237;a de las mujeres es en los miembros inferiores&#44; mientras que en los hombres es en la espalda&#46; Estas lesiones son identificadas inicialmente por el m&#233;dico cl&#237;nico de primer contacto&#44; ya que son lesiones evidentes con un cambio en la coloraci&#243;n de la piel y la biopsia corrobora la sospecha diagn&#243;stica&#46; Los m&#233;todos de im&#225;genes no tienen un papel relevante en el diagn&#243;stico inicial del MMC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente se ha enfatizado en el diagn&#243;stico temprano del melanoma&#44; ya que esto ha disminuido la mortalidad en aproximadamente 20&#37;&#46; A este respecto&#44; se estima que la amplia variabilidad de los reportes en la literatura m&#233;dica en cuanto a la tasa de mortalidad&#44; depende m&#225;s de la estadificaci&#243;n al momento del diagn&#243;stico que de las variaciones quir&#250;rgicas y de otras t&#233;cnicas de tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span> La identificaci&#243;n del MMC es cl&#237;nico&#44; siguiendo las reglas ABC del grupo cooperativo de melanoma de la Universidad de Nueva York con la modificaci&#243;n DEF&#44; alertando a los m&#233;dicos de cuando una lesi&#243;n pigmentada puede ser sospechosa&#58; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A</span></span>simetr&#237;a de la lesi&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B</span></span>ordes irregulares&#46; Variaci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">C</span></span>olor y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">D</span></span>i&#225;metro mayor de 6mm&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">E</span></span>xistencia de nevo melanoc&#237;tico con recientes cambios en color y tama&#241;o&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">F</span></span> &#40;hallazgos&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#46; Es decir&#44; hallazgos de nuevas lesiones pigmentadas&#44; especialmente en personas mayores de 40 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En anatom&#237;a patol&#243;gica los pueden categorizar en general en cuatro subtipos&#44; de los cuales por orden de frecuencia encontramos el MMC con invasi&#243;n superficial &#40;70&#37;&#41;&#44; el melanoma nodular &#40;20&#37;&#41;&#44; el melanoma maligno lentigo &#40;5&#37; a 10&#37;&#41; y el melanoma lentiginoso acral &#40;2&#37; a 8&#37;&#41;&#44; siendo la variedad lentigo&#44; la mayormente asociada con la exposici&#243;n de la piel a la radiaci&#243;n solar&#44; siendo su localizaci&#243;n m&#225;s frecuente en la cara&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se estima que aproximadamente entre el 82&#37; y 85&#37; de los pacientes se presentan con enfermedad localizada&#44; del 10&#37; al 13&#37; con enfermedad regional y del 2&#37; al 3&#37; con enfermedad metast&#225;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ ESTADIFICACI&#211;N Y PRON&#211;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> La confirmaci&#243;n anatomopatol&#243;gica y la correcta microestadificaci&#243;n del grosor del tumor &#40;tama&#241;o en relaci&#243;n a su profundidad&#41;&#44; son esenciales para definir la estrategia terap&#233;utica y predecir el riesgo de met&#225;stasis&#46; En cuanto a la microestadificaci&#243;n se pueden utilizar dos m&#233;todos&#58; 1&#41; el m&#233;todo Breslow&#44; que mide el grosor de la lesi&#243;n utilizando un micr&#243;metro ocular para definir la altura vertical total del melanoma&#44; desde su superficie hasta la parte m&#225;s profunda de la lesi&#243;n &#40;independientemente&#44; de las capas de la dermis que &#233;ste pueda alcanzar a invadir&#41;&#46; 2&#41; El m&#233;todo de Clark estatifica de acuerdo con la invasi&#243;n&#44; a los diferentes niveles de la dermis y el tejido celular subcut&#225;neo&#46; Al respecto&#44; se ha demostrado que el tama&#241;o del tumor confirmado por el m&#233;todo Breslow es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante en el MMC cl&#237;nicamente localizado&#44; siendo un par&#225;metro altamente reproducible&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> La agresividad biol&#243;gica es notada solamente con el tama&#241;o &#40;en forma milim&#233;trica&#41; de la lesi&#243;n&#44; lo que aumenta su potencial de malignidad&#44; por lo cual el estadio o subestadio avanza por cada mil&#237;metro&#46; La categor&#237;a T &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#44; esta determinada en forma integral como T1 &#61; 1 mm&#44; T2 &#61; 2 mm y T3 &#61; 2-4 mm&#44; las subcategor&#237;as como son la ulceraci&#243;n o la p&#233;rdida de la capa de la epidermis&#44; corroborados por histopatolog&#237;a avanzan el estadiaje&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7&#44;8</span> Los ganglios regionales &#40;N&#41; son identificados con la t&#233;cnica del ganglio centinela&#44; el n&#250;mero de ganglios identificados definen la categor&#237;a N &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n del tumor primario&#46;" src="305v11n02-90130659fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2&#46; Clasificaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos&#46;" src="305v11n02-90130659fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Comettee on Cancer</span> &#40;AJCC&#41; ha desarrollado un sistema de cuatro estadios&#44; que permite la subclasificaci&#243;n del tumor primario localizado de acuerdo con su potencial de malignidad &#40;se han incluido la revisi&#243;n de 17 600 pacientes con MMC&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span> El estadio I y II se refiere al melanoma maligno localizado y ganglios linf&#225;ticos negativos&#46; Este estadio se considera curable &#250;nicamente con escisi&#243;n quir&#250;rgica&#46; El estadio III incluye los pacientes con met&#225;stasis a ganglios linf&#225;ticos&#44; tanto regionales como los sat&#233;lites o incluso met&#225;stasis en tr&#225;nsito&#46; Los pacientes con met&#225;stasis a distancia representan el estadio IV &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tablas 3 </span>y<span class="elsevierStyleBold"> 4</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 3&#46; Clasificaci&#243;n de las met&#225;stasis a distancia&#46;" src="305v11n02-90130659fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 4&#46; Estadios cl&#237;nicos en melanoma maligno cut&#225;neo&#46; " src="305v11n02-90130659fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La correcta estadificaci&#243;n del MMC tiene un papel extremadamente importante&#44; en cuanto es diagnosticado&#46; Aquellos pacientes con un tumor localizado tienen aproximadamente una tasa de sobrevida a cinco a&#241;os del 98&#37;&#44; mientras que aquellos que tienen enfermedad metast&#225;sica su sobrevida y pron&#243;stico son desafortunados&#46; Los pacientes que tienen ganglios locorregionales alcanzan una sobrevida del 60&#37;&#44; con enfermedad metast&#225;sica puede ser inclusive del 16&#37; o menor a cinco a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de la resecci&#243;n del MMC&#44; el an&#225;lisis del grosor Breslow nos proporciona un estimado inmediato de la probabilidad de met&#225;stasis a los ganglios linf&#225;ticos o a distancia&#46; En los pacientes con grosor &#60; 1 mm&#44; la probabilidad de met&#225;stasis es muy baja por lo que las t&#233;cnicas de imagen no son costo-efectivas&#46; No obstante&#44; en algunos institutos se realiza el procedimiento de identificaci&#243;n del ganglio centinela&#46; Los pacientes con grosor Breslow de 1 a 4 mm tienen un incremento en el riesgo de met&#225;stasis ocultas a ganglios regionales&#44; pero tienen un relativo bajo riesgo de met&#225;stasis a distancia&#46; Hafner y colaboradores han demostrado que la realizaci&#243;n del procedimiento de ganglio centinela con biopsia&#44; es la evaluaci&#243;n mejor costo-efectiva para estatificar a este tipo de pacientes&#46; Al respecto&#44; se realiza la evaluaci&#243;n mediante imagen PET &#40;por sus siglas en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Positron Emission Tomography</span>&#41; con 2-&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;-fluoro-2-desoxi-D-glucosa &#40;FDG&#41; en b&#250;squeda de met&#225;stasis a distancia&#44; &#250;nicamente cuando se detecta positivo al ganglio centinela&#46; Los pacientes con grosor Breslow &#62; 4 mm tienen un alto riesgo &#40;30&#37; a 70&#37;&#41; de desarrollar met&#225;stasis a distancia&#46; Tomando en cuenta que este tipo de tumor maligno tiene un patr&#243;n impredecible&#47;heterog&#233;neo en el desarrollo de met&#225;stasis a distancia&#44; es altamente recomendable la estadificaci&#243;n del cuerpo completo mediante PET&#47;CT con FDG&#46; Recordemos que en &#233;pocas pasadas&#44; se val&#237;a de la combinaci&#243;n de modalidades de imagen convencional como radiograf&#237;a de de t&#243;rax&#44; ultrasonido &#40;USG&#41;&#44; tomograf&#237;a computada &#40;CT&#41;&#44; resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; y el gammagrama &#243;seo&#46; A pesar de todo ello&#44; la identificaci&#243;n espec&#237;fica de tejido tumoral resulta muy dif&#237;cil &#40;incluyendo resultados err&#243;neos de sub o sobre estadificaci&#243;n&#44; m&#250;ltiples falsos positivos y&#47;o falsos negativos&#41;&#46; Como resultado de la baja certeza diagn&#243;stica en general de las t&#233;cnicas de imagen morfol&#243;gica&#44; del mismo modo han sido empleados m&#250;ltiples radiotrazadores en medicina nuclear para tratar de identificar las met&#225;stasis por MMC&#46; Entre ellas&#44; se pueden mencionar al citrato de galio-67&#44; inmunogammagraf&#237;a con anticuerpos monoclonales&#44; pentetre&#243;tide-indio-111&#44; metoxi-isobutil-isonitrilo &#40;MIBI&#41;-99mTc&#44; metil-tirosina-yodo-123&#44; fluoro-etil-tirosina-fl&#250;or-18&#44; iodobencil-furan-yodo- 123&#44; fluoro-dopa-fl&#250;or-18&#44; fluoro-desoxi-uridinafl&#250;or-18 y bromodeoxi-uridina-bromo-76&#46; Sin embargo&#44; no ofrecen ninguna ventaja significativa en cuanto a sensibilidad diagn&#243;stica para la estadificaci&#243;n sist&#233;mica de met&#225;stasis por MMC &#40;el resultado en general son falsos negativos&#41;&#46; Tambi&#233;n han sido utilizados algunos otros trazadores marcados con carbono-11 en estudios experimentales&#44; pero debido a la corta vida media f&#237;sica del mismo&#44; su uso cl&#237;nico a este respecto es limitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ PET&#47;CT FLUORODESOXIGLUCOSA-FL&#218;OR-18</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la actualidad&#44; el FDG es el radiotrazador principalmente utilizado para la estadificaci&#243;n del MMC&#46; Experimentos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> han demostrado una alta acumulaci&#243;n de FDG en c&#233;lulas tumorales de melanomas&#44; incluso mayor que en cualquier otro tipo de tumores malignos&#46; Como resultado de lo mismo&#44; encontramos que los focos de melanoma macrosc&#243;picos &#40;refiri&#233;ndonos espec&#237;ficamente al tama&#241;o que debe estar por arriba de la capacidad de resoluci&#243;n del equipo&#44; que en general tienen una capacidad de resoluci&#243;n espacial te&#243;rica de 5-6 mm&#41; son f&#225;cilmente detectados en la imagen de PET con FDG&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> El grado de captaci&#243;n de FDG en las c&#233;lulas con MMC&#44; se correlaciona con la viabilidad tumoral y la proliferaci&#243;n celular&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> M&#225;s a&#250;n&#44; m&#250;ltiples estudios publicados han demostrado que la evaluaci&#243;n mediante las im&#225;genes de PET con FDG son de mucha mayor utilidad para la estadificaci&#243;n con adecuada relaci&#243;n costo-beneficio&#44; comparativamente con la bater&#237;a de estudios convencionales &#40;por ejemplo radiograf&#237;as&#44; TC&#44; RM&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio de PET con FDG ha influido e impactado de forma significativa en el cambio de la estrategia terap&#233;utica en pacientes con MMC de alto riesgo &#40;entre el 15&#37; y 49&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> Es conocido tambi&#233;n&#44; que el patr&#243;n de diseminaci&#243;n del MMC es altamente impredecible por lo que una vez m&#225;s&#44; una de las mayores ventajas que proporciona la evaluaci&#243;n mediante el estudio de PET&#47;CT con FDG sobre la TC convencional &#40;que habitualmente se practica de manera regional&#41;&#44; es la obtenci&#243;n de im&#225;genes de cuerpo completo &#40;desde la convexidad del cr&#225;neo hasta los pies&#41;&#44; lo que implica la posibilidad de evaluar met&#225;stasis desconocidas o incipientes&#46; Por todo lo anterior&#44; muchos autores apoyan que a excepci&#243;n del cerebro&#44; la evaluaci&#243;n de cuerpo completo mediante el estudio de PET&#47;CT con FDG puede reemplazar con mucho a la bater&#237;a de estudios convencionales en los pacientes con MMC de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El estudio de PET&#47;CT con FDG es la t&#233;cnica m&#225;s sensible para la evaluaci&#243;n del MMC en estadios III y IV&#46; Algunos autores aseguran que dicho estudio&#44; muestra baja sensibilidad para la estadificaci&#243;n en estadios I y II&#44; al respecto tambi&#233;n es pertinente considerar que muy probablemente ello se deba al bajo potencial de malignidad del propio tumor&#44; m&#225;s que a la propia limitaci&#243;n del estudio de PET&#47;CT con FDG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En una reciente publicaci&#243;n de Wahl y colaboradores se considera que la evaluaci&#243;n mediante PET&#47;CT con FDG&#44; es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para los pacientes con MMC y bajo las siguientes condiciones&#58; a&#41; Pacientes con alto riesgo de presentar met&#225;stasis a distancia y&#47;o extensi&#243;n de la enfermedad locorregional &#40;grosor Breslow &#62; 4mm y&#47;o ganglio centinela positivo&#41;&#46; b&#41; Pacientes con hallazgos sospechosos de met&#225;stasis a distancia&#46; c&#41; Pacientes con una lesi&#243;n metast&#225;sica conocida&#44; en quienes se planea tratamiento quir&#250;rgico de la misma&#44; para descartar otras posibles lesiones ocultas&#46; d&#41; Paciente con alto riesgo en quienes se considera administrar inmunoterapia &#40;el tratamiento adyuvante con interfer&#243;n a recombinante est&#225; indicado s&#243;lo en pacientes libre de enfermedad&#44; despu&#233;s de la resecci&#243;n de un MMC de alto riesgo&#41;&#46; e&#41; Para la evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la gu&#237;a de NCCN&#44; dem&#225;s encontramos que la evaluaci&#243;n mediante PET&#47;CT con FDG est&#225; indicada en el seguimiento desde el estadio IIB al IV&#44; tanto para evaluar enfermedad persistente o cicatriz local recurrente&#44; como para la recurrencia ganglionar o enfermedad a distancia en su caso&#46; Asimismo&#44; se debe considerar la evaluaci&#243;n con RM de cerebro con periodicidad anual&#46; La indicaci&#243;n de las t&#233;cnicas de evaluaci&#243;n tanto de imagen como del PET&#47;CT&#44; no se recomiendan a partir de que el paciente ha cumplido un tiempo mayor a cinco a&#241;os libre de enfermedad&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara"> La biopsia del ganglio centinela ha cambiado dram&#225;ticamente la estadificaci&#243;n quir&#250;rgica y el manejo terap&#233;utico de los pacientes con MMC&#46; Definitivamente&#44; est&#225; recomendada la biopsia del ganglio centinela en pacientes con MMC con grosor Breslow de 1 a 4 mm y&#47;o con alto riesgo de presentar enfermedad locorregional&#46; En caso de diseminaci&#243;n tumoral microsc&#243;pica al ganglio centinela&#44; debe realizarse la evaluaci&#243;n complementaria PET&#47;CT con FDG de cuerpo completo&#44; en b&#250;squeda de posibles met&#225;stasis a distancia&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> En un estudio realizado por Reinhardt y colaboradores se evalu&#243; la exactitud diagn&#243;stica mediante PET&#47; CT con FDG&#44; en donde se detect&#243; en forma significativa m&#225;s met&#225;stasis viscerales y no viscerales&#44; respecto a la evaluaci&#243;n con imagen PET o el estudio de CT de forma aislada &#40;con una sensibilidad calculada del 98&#46;7&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 88&#46;8&#37; y 69&#46;7&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Se concluye que el PET&#47;CT provee de manera significativa&#44; mayor exactitud en la estadificaci&#243;n de los factores N y M&#44; respecto a la imagen PET y CT aisladas&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara"> Gracias a la alta certeza diagn&#243;stica de la evaluaci&#243;n mediante PET&#47;CT con FDG&#44; se ha logrado un impacto importante en el cambio del manejo terap&#233;utico&#44; as&#237; como en la estimaci&#243;n del pron&#243;stico de los pacientes con MMC&#46; Esto se ha demostrado en m&#250;ltiples estudios previos&#44; entre ellos&#44; tenemos un estudio retrospectivo realizado por Harris y colaboradores&#44; que involucr&#243; 92 pacientes con melanoma &#40;84&#37; en estadio III y IV&#41;&#44; en donde se demostr&#243; el impacto del PET&#47;CT con FDG&#46; Se encontr&#243; que en el 32&#37; de estos pacientes&#44; fue necesario realizar cambios a la estrategia terap&#233;utica elegida&#46; Tambi&#233;n se determin&#243; en forma categ&#243;rica que la evaluaci&#243;n mediante PET&#47;CT con FDG&#44; no tiene mayor impacto en la estadificaci&#243;n de pacientes con MMC en estadios I y II&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> Otros estudios publicados mostraron una modificaci&#243;n en la estrategia de tratamiento entre 15&#37; a 49&#37; de pacientes en estadios III o IV&#44; despu&#233;s de la estadificaci&#243;n mediante PET&#47;CT con FDG &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">13-16</span></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; Im&#225;genes de PET-CT en reconstrucciones coronales de la TC a&#41;&#44; PET b&#41; y la fusi&#243;n PET-CT c&#41;&#46; Paciente femenino de 30 a&#241;os con MMC estadio Iib en abdomen tratada con cirug&#237;a&#46; El estudio PET-CT demostr&#243; m&#250;ltiples lesiones hipermetab&#243;licas en mediastino&#44; h&#237;gado y hueso no observadas por los m&#233;todos de imagen convencionales&#46; Su estadio cambi&#243; a IV y se modific&#243; el plan terap&#233;utico&#46; " src="305v11n02-90130659fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Im&#225;genes de PET-CT en reconstrucciones coronales de la TC a&#41;&#44; PET b&#41; y la fusi&#243;n PET-CT c&#41;&#46; Paciente femenino de 30 a&#241;os con MMC estadio Iib en abdomen tratada con cirug&#237;a&#46; El estudio PET-CT demostr&#243; m&#250;ltiples lesiones hipermetab&#243;licas en mediastino&#44; h&#237;gado y hueso no observadas por los m&#233;todos de imagen convencionales&#46; Su estadio cambi&#243; a IV y se modific&#243; el plan terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Wahl reporta en su experiencia&#44; que la estadificaci&#243;n realizada mediante PET con FDG&#44; ocasiona cambios en la estrategia de tratamiento elegida previamente hasta en el 20&#37; de los pacientes con MMC de alto riesgo&#46; Al respecto&#44; concluye que la integraci&#243;n de la evaluaci&#243;n mediante PET con FDG en el algoritmo diagn&#243;stico trae como resultado una tasa de ahorro-costo de 2&#58;1&#44; debido a la cancelaci&#243;n de procedimientos innecesarios&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Pfanneberg y colaboradores compararon prospectivamente la exactitud global y por sitio&#44; adem&#225;s del impacto en el tratamiento de los pacientes con el uso del estudio PET&#47;CT con FDG&#44; frente a la RM para la estadificaci&#243;n del melanoma avanzado &#40;estadios III y IV&#41;&#46; Concluyendo que el PET&#47;CT con FDG fue significativamente m&#225;s exacto en la estadificaci&#243;n N y en la detecci&#243;n de met&#225;stasis a distancia&#44; comparada con la RM y la TC&#44; presentando sensibilidades del 86&#46;7&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 78&#46;8&#37; y 75&#37;&#44; respectivamente&#46; Mientras que la RM fue m&#225;s sensible en la detecci&#243;n de met&#225;stasis hep&#225;ticas&#44; &#243;seas y cerebrales en relaci&#243;n al PET&#47;CT y la TC&#44; con 90&#46;6&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs </span>79&#46;8&#37; y 77&#46;1&#37;&#44; respectivamente &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2&#46; Im&#225;genes de TC&#44; PET y fusi&#243;n PET-CT de un paciente masculino de 49 a&#241;os sin antecedentes oncol&#243;gicos&#44; inicia sintomatolog&#237;a s&#250;bitamente con mareo&#44; sudoraci&#243;n y hemiparesia izquierda&#44; se sospecha lesi&#243;n metast&#225;sica por CT&#46; El estudio de PET&#47; CT con FDG de cuerpo completo demuestra lesi&#243;n cerebral parietal derecha hipermetab&#243;lica con &#237;ndice lesi&#243;n tejido sano de 1&#46;70 &#40;1a&#44; 1b y 1c&#41;&#44; n&#243;dulo pulmonar izquierdo &#40;2a&#44; 2b y 2c&#41;&#44; lesi&#243;n en axila derecha &#40;3a&#44; 3b y 3c&#41; y lesi&#243;n en el compartimiento psoas iliaco derecho &#40;4a&#44; 4b y 4c&#41;&#46; Se confirm&#243; el diagn&#243;stico de MMC a nivel plantar del pie izquierdo&#46;" src="305v11n02-90130659fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; </span>Im&#225;genes de TC&#44; PET y fusi&#243;n PET-CT de un paciente masculino de 49 a&#241;os sin antecedentes oncol&#243;gicos&#44; inicia sintomatolog&#237;a s&#250;bitamente con mareo&#44; sudoraci&#243;n y hemiparesia izquierda&#44; se sospecha lesi&#243;n metast&#225;sica por CT&#46; El estudio de PET&#47; CT con FDG de cuerpo completo demuestra lesi&#243;n cerebral parietal derecha hipermetab&#243;lica con &#237;ndice lesi&#243;n tejido sano de 1&#46;70 &#40;1a&#44; 1b y 1c&#41;&#44; n&#243;dulo pulmonar izquierdo &#40;2a&#44; 2b y 2c&#41;&#44; lesi&#243;n en axila derecha &#40;3a&#44; 3b y 3c&#41; y lesi&#243;n en el compartimiento psoas iliaco derecho &#40;4a&#44; 4b y 4c&#41;&#46; Se confirm&#243; el diagn&#243;stico de MMC a nivel plantar del pie izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ LIMITACIONES DE LA EVALUACI&#211;N PET&#47;CT-FDG</span></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque el MMC es uno de lo tumores con mayor avidez por la incorporaci&#243;n de FDG&#44; ya que en general se conoce que la resoluci&#243;n espacial del equipo PET es limitada para lesiones menores de 5 mm en promedio&#46; Adem&#225;s&#44; dicha resoluci&#243;n es degradada tanto por el espacio entre el campo de visi&#243;n y los detectores del equipo&#44; como por los diferentes m&#233;todos para filtrar las im&#225;genes PET&#44; que habitualmente se aplican para su an&#225;lisis posterior&#46; Por lo que generalmente se asume&#44; que la enfermedad micrometast&#225;sica no puede ser detectada certeramente por ninguna modalidad de imagen no invasiva&#46; Aunque en la actualidad se promueve la mejor&#237;a en cuanto a la resoluci&#243;n espacial&#44; incluso se ha publicado que los nuevos equipos pueden alcanzar una resoluci&#243;n de hasta 1&#46;5 mm&#44; a&#250;n no se encuentran disponibles ampliamente en la pr&#225;ctica diaria&#46; Por lo tanto&#44; se recomienda ampliamente la gammagraf&#237;a y biopsia del ganglio centinela&#44; dicha evaluaci&#243;n es aceptada como la m&#225;s efectiva para la estadificaci&#243;n microsc&#243;pica&#46; Se ha demostrado que la acumulaci&#243;n de FDG por las met&#225;stasis ganglionares&#44; depende del involucro&#47;invasi&#243;n tumoral al ganglio en m&#225;s del 50&#37;&#44; o de la infiltraci&#243;n capsular y tama&#241;o de la met&#225;stasis&#46; Crippa y colaboradores encontraron que la evaluaci&#243;n de PET con FDG detect&#243; el 100&#37; de las met&#225;stasis con tama&#241;o de 10 mm o mayores&#44; el 83&#37; de las met&#225;stasis con tama&#241;o entre 6-10 mm&#44; pero s&#243;lo el 23&#37; de las met&#225;stasis con tama&#241;o de 5 mm o menores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; la imagen PET por s&#237; sola es menos sensible para detectar met&#225;stasis pulmonares&#44; espec&#237;ficamente lesiones menores a 1 cm &#40;micron&#243;dulos&#41;&#46; Gritters y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">18</span> han encontrado desde el a&#241;o de 1996&#44; una sensibilidad de s&#243;lo 15&#37; para determinar enfermedad pulmonar metast&#225;sicas&#46; Hoy en d&#237;a&#44; al respecto se ha mejorado notablemente gracias a la utilizaci&#243;n de equipos &#34;h&#237;bridos&#34;&#44; los cuales incorporan el anillo de CT&#44; que trae como resultado lo que conocemos como estudios fusionados de PET&#47;CT&#44; por lo cual de esta forma dicha desventaja ha quedado resuelta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se demostr&#243; que la evaluaci&#243;n PET-FDG es menos sensible que la CT contrastada o la RM para la detecci&#243;n de met&#225;stasis cerebrales&#44; ya que en un estudio de 38 lesiones metast&#225;sicas&#44; en 40 pacientes que ten&#237;an enfermedad metast&#225;sica extracraneal&#44; la sensibilidad del PET s&#243;lo fue de 61&#37; comparado con 99&#37; de la RM&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> El problema que se presenta a este nivel es la captaci&#243;n fisiol&#243;gica de la FDG por el tejido cerebral&#44; lo que llega a enmascarar las lesiones&#44; por lo cual siempre es recomendable realizar RM cuando se sospeche de lesiones a este nivel&#46;<span class="elsevierStyleSup">19-21</span> Tambi&#233;n se ha demostrado&#44; que la evaluaci&#243;n de PET con FDG es menos sensible para la detecci&#243;n de met&#225;stasis hep&#225;ticas comparado con la RM&#44; principalmente porque que el tama&#241;o de las lesiones est&#225; relacionada con la sensibilidad del PET&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Gran parte de las publicaciones utilizan protocolos que no incluyen la TC diagn&#243;stica &#40;contrastada&#44; multiplanar y de alta resoluci&#243;n&#41;&#46; Los resultados obtenidos al respecto en general consideran un incremento de la certeza diagn&#243;stica&#44; con mayor capacidad de detectar las met&#225;stasis en &#243;rganos s&#243;lidos y pulmonares subcentim&#233;tricas &#40;micron&#243;dulos&#41;&#44; que est&#233;n por debajo de la resoluci&#243;n de la imagen PET&#46; Seg&#250;n la experiencia del Hospital de Dukes&#44;<span class="elsevierStyleSup">22</span> se ha demostrado que el contraste oral no i&#243;nico de baja atenuaci&#243;n es muy &#250;til para diferenciar asas intestinales de lesiones sospechosas de met&#225;stasis mesent&#233;ricas&#44; peritoneales o retroperitoneales&#46; Por otro lado&#44; el contraste oral al ser de baja atenuaci&#243;n no produce artificios significativos para las im&#225;genes PET&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El uso de contraste intravenoso en los Estados Unidos a&#250;n no se incluye de manera rutinaria&#44; pero en centros hospitalarios de Latinoam&#233;rica se ha extendido en forma significativa debido al incremento en la certeza diagn&#243;stica que ello ofrece&#44; pues brinda la posibilidad de emitir una impresi&#243;n diagn&#243;stica global y por lo tanto&#44; aumenta en forma significativa la especificidad del estudio&#46; Desafortunadamente estos hallazgos no han sido publicados&#46; En muchas ocasiones&#44; la localizaci&#243;n de las met&#225;stasis se confirma con la imagen de CT&#44; pero algunas veces las &#225;reas sospechosas de acumulaci&#243;n de FDG que se encuentran en &#225;reas de captaci&#243;n fisiol&#243;gica&#44; se pueden confirmar o descartar con el componente CT del estudio&#46; Por otra parte&#44; peque&#241;os n&#243;dulos que tomogr&#225;ficamente no cumplen con los criterios de malignidad pueden ser hipermetab&#243;licos&#44; por lo que son caracterizados como malignos en el estudio integral&#46; Contrariamente se pueden presentar adenomegalia&#44; las cuales son hipometab&#243;licas&#44; por lo cual se debe de concluir que corresponden a adenomegalias de tipo inflamatorias y&#47;o reactivas&#46;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></p><p class="elsevierStylePara"> En M&#233;xico&#44; en las instituciones de los autores se ha protocolizado la evaluaci&#243;n mediante PET&#47;CT con FDG&#44; en la que se integra la administraci&#243;n de contraste intravenoso&#44; debido a que se ha verificado que aumenta la sensibilidad y la especificidad en forma importante y se ha considerado como la t&#233;cnica de elecci&#243;n para estadificar&#44; restadificar y&#47;o valorar la eficacia del tratamiento en los pacientes con MMC&#46; El estudio prospectivo que desarroll&#243; Strobel y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">25</span> determin&#243; la exactitud del PET&#47;CT con interpretaci&#243;n adicional diagn&#243;stica del componente CT en pacientes con MMC de alto riesgo&#46; En este estudio&#44; se concluye que la sensibilidad del PET&#47; CTd &#40;PET&#47;CT diagn&#243;stico&#41; con respecto al PET&#47;CTbd &#40;PET&#47;CT baja dosis&#41; fue de 98&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 85&#37;&#44; la especificidad de 94&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 86&#37; y la exactitud diagn&#243;stica de 96&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 91&#37;&#44; respectivamente &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3&#46; Im&#225;genes de TC &#40;1a&#44; 2b y 3c&#41; con ventana para pulm&#243;n y MIP &#40;m&#225;xima intensidad de proyecci&#243;n&#41; que demuestran m&#250;ltiples n&#243;dulos pulmonares bilaterales &#40;flechas&#41; que miden entre 0&#46;3 a 1&#46;1 cm&#46; en paciente masculino de 52 a&#241;os de edad con MMC de alto riesgo&#46; Las im&#225;genes de PET-CT con FDG &#40;CT&#44; PET y fusi&#243;n PET-CT&#41; en planos axial &#40;2a&#44; 2b y 3c&#41; y sagital &#40;3a&#44; 3b y 3c&#41; corroboran hipermetabolismo de alto grado de los n&#243;dulos de mayor tama&#241;o &#40;mayores de 0&#46;8 cm&#41;&#46; " src="305v11n02-90130659fig7.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>Im&#225;genes de TC &#40;1a&#44; 2b y 3c&#41; con ventana para pulm&#243;n y MIP &#40;m&#225;xima intensidad de proyecci&#243;n&#41; que demuestran m&#250;ltiples n&#243;dulos pulmonares bilaterales &#40;flechas&#41; que miden entre 0&#46;3 a 1&#46;1 cm&#46; en paciente masculino de 52 a&#241;os de edad con MMC de alto riesgo&#46; Las im&#225;genes de PET-CT con FDG &#40;CT&#44; PET y fusi&#243;n PET-CT&#41; en planos axial &#40;2a&#44; 2b y 3c&#41; y sagital &#40;3a&#44; 3b y 3c&#41; corroboran hipermetabolismo de alto grado de los n&#243;dulos de mayor tama&#241;o &#40;mayores de 0&#46;8 cm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto a considerar como limitantes es la evaluaci&#243;n de lesiones de la piel&#44; en algunos casos representan un problema&#44; ya que es posible encontrar actividad focalizada en &#233;sta debido a ciertos procesos inflamatorios locales&#44; cambios posquir&#250;rgicos&#44; sitios de inyecci&#243;n y&#47;o contaminaci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; con orina&#41;&#44; entre otros&#46; Todos ellos nos pueden dar artificios o falsos positivos&#44; por lo cual se debe evaluar con mucho cuidado y detalle los hallazgos encontrados en la piel&#44; en pacientes con MMC&#46; Al respecto&#44; se recomienda revisar la imagen PET sin correcci&#243;n de atenuaci&#243;n&#44; debido a que incrementa la sensibilidad precisamente a nivel de la piel y tejido celular subcut&#225;neo &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4&#46; Im&#225;genes PET con FDG reconstruidas con par&#225;metros de correcci&#243;n de atenuaci&#243;n a&#41; y sin reconstrucci&#243;n con correcci&#243;n de atenuaci&#243;n &#40;b&#41;&#46; Se recomienda siempre revisar las im&#225;genes " src="305v11n02-90130659fig8.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; </span>Im&#225;genes PET con FDG reconstruidas con par&#225;metros de correcci&#243;n de atenuaci&#243;n a&#41; y sin reconstrucci&#243;n con correcci&#243;n de atenuaci&#243;n &#40;b&#41;&#46; Se recomienda siempre revisar las im&#225;genes &#34;no-corregidas&#34;&#44; ya que nos permite evaluar en forma adecuada&#44; lesiones en piel y&#47;o superficiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSIONES Y FUTURAS CONSIDERACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> El estudio de PET-CT con FDG y con TC diagn&#243;stica es la t&#233;cnica con mayor exactitud para la evaluaci&#243;n del MMC en estadios IIB y IIC&#44; con prueba de ganglio centinela positiva&#44; y estadios III y IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este proporciona ventajas importantes comparativamente con los estudios de imagen de rutina&#44; por lo que ha tenido un impacto significativo en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; La ventaja principal de la evaluaci&#243;n PET&#47;CT con FDG&#44; particularmente en el caso de MMC y considerando que su diseminaci&#243;n metast&#225;sica es impredecible&#44; &#233;ste nos brinda la posibilidad de adquirir el estudio de cuerpo completo de manera relativamente f&#225;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Su principal limitaci&#243;n representa las met&#225;stasis cerebrales&#44; por lo que el complemento con RM est&#225; indicado&#46; Por otra parte&#44; el estudio PET&#47;CT con FDG no sustituye al gammagrama con biopsia del ganglio centinela en la estadificaci&#243;n de la adenopat&#237;a locorregional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Proponemos un algoritmo diagn&#243;stico que facilite la toma de decisiones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 5</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 5&#46; Algoritmo diagn&#243;stico para facilitar la toma de decisiones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;" src="305v11n02-90130659fig9.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46; </span>Algoritmo diagn&#243;stico para facilitar la toma de decisiones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las indicaciones del PET&#47;CT con FDG para la evaluaci&#243;n de pacientes con MMC deben de ser muy precisas&#44; para evitar su sobreuso o subutilizaci&#243;n&#46; Al d&#237;a de hoy basado en las evidencias descritas y en las gu&#237;as publicadas&#44; se sugiere que el estudio se realice en las siguientes condiciones&#58;<span class="elsevierStyleSup">26 </span></p><p class="elsevierStylePara"> En el <span class="elsevierStyleItalic">diagn&#243;stico</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; No est&#225; indicado en el diagn&#243;stico inicial de pacientes con sospecha de MMC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la <span class="elsevierStyleItalic">estadificaci&#243;n</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; No est&#225; indicado en la evaluaci&#243;n del compromiso ganglionar locorregional&#46; No reemplazar la biopsia del ganglio centinela en pacientes con MMC de tronco y extremidades&#44; en estadios tempranos I y II&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; No est&#225; indicado como primera opci&#243;n&#44; ante la sospecha cl&#237;nica para la evaluaci&#243;n de la presencia de met&#225;stasis a distancia en el cerebro&#44; en pacientes con MMC en estadios avanzados&#46; En este caso&#44; el m&#233;todo de elecci&#243;n es la RM&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Est&#225; indicado para evaluar met&#225;stasis a distancia en pacientes con MMC&#44; en estadios avanzados &#40;III y IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46; Est&#225; indicado para evaluar met&#225;stasis en ganglios linf&#225;ticos a distancia&#44; en pacientes con MMC avanzado &#40;estadios III y IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46; Est&#225; indicado para evaluar met&#225;stasis en pacientes con MMC de bajo riesgo &#40;estadios I y II&#41;&#44; pero con involucro del ganglio centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la<span class="elsevierStyleItalic"> reestadificaci&#243;n</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Est&#225; indicado para definir un tratamiento quir&#250;rgico local agresivo&#44; en pacientes con MMC estadio III&#44; con enfermedad localmente agresiva y estudios de extensi&#243;n convencionales negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la <span class="elsevierStyleItalic">evaluaci&#243;n de la enfermedad residual tumoral</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; El PET&#47;CT est&#225; indicado para evaluar la respuesta al tratamiento&#44; en pacientes con MMC de tronco y extremidades en estadio IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la evaluaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">recurrencia</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Est&#225; indicado para la evaluaci&#243;n de la recurrencia&#44; en pacientes con MMC de tronco y extremidades de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n la evaluaci&#243;n mediante PET&#47;CT con FDG resulta de mucha utilidad en el seguimiento de la respuesta al tratamiento&#46; A medida que las opciones de tratamiento para los pacientes en estadios avanzados &#40;enfermedad metast&#225;sica sist&#233;mica&#41;&#44; contin&#250;an en evoluci&#243;n tratando de mejorar su sobrevida&#44; se ha vuelto m&#225;s frecuente la utilizaci&#243;n del PET&#47;CT con FDG para valorar su eficacia&#46; De la misma forma&#44; se encuentran en constante evoluci&#243;n la utilizaci&#243;n de nuevos radiotrazadores&#44; en un intento de mejorar la certeza diagn&#243;stica en diversos escenarios cl&#237;nicos&#44; como por ejemplo se han desarrollado productos como fluorotimidina-F-18 para la valoraci&#243;n de la proliferaci&#243;n celular&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58; </span>Dr&#46; Jos&#233; Antonio Serna Mac&#237;as&#46; <br></br> Camino a Santa Teresa 1055&#46; Col&#46; H&#233;roes de Padierna&#46; C&#46;P&#46; 10700&#46; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; 52&#40;55&#41; 5449 5500&#44; ext&#46; 3015&#46; <br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;jserna&#64;saludangeles&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">jserna&#64;saludangeles&#46;com</a></p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> El melanoma maligno cut&#225;neo &#40;MMC&#41; es uno de los c&#225;nceres m&#225;s agresivos y letales&#46; El pron&#243;stico disminuye notablemente conforme es mayor el estadio&#44; por lo que la adecuada estadificaci&#243;n es indispensable para el tratamiento y valoraci&#243;n de la sobrevida&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> La detecci&#243;n del MMC es cl&#237;nica&#44; mientras que el diagn&#243;stico y la microestadificaci&#243;n del grosor del tumor es anatomopatol&#243;gica&#46; La microestadificaci&#243;n mediante el m&#233;todo de Breslow&#44; predice de manera confiable el riesgo de met&#225;stasis considerando que un grosor Breslow &#60; 1 mm&#44; tienen muy baja probabilidad de met&#225;stasis&#46; Pacientes con grosor Breslow de 1 a 4 mm incrementan el riesgo de met&#225;stasis a ganglios regionales&#44; pero es bajo el riesgo de met&#225;stasis a distancia&#44; por lo cual est&#225; indicada la prueba de ganglio centinela y biopsia&#46; En caso de ser positivo&#44; se realiza PET-CT en b&#250;squeda de met&#225;stasis a distancia&#46; En tanto&#44; que los pacientes con grosor Breslow &#62; 4 tienen alto riesgo de tener met&#225;stasis a distancia con un patr&#243;n impredecible&#44; por lo que el PET-CT con FDG es el m&#233;todo de evaluaci&#243;n de cuerpo completo ampliamente recomendable&#46; Dentro de las limitaciones est&#225;n las micromet&#225;stasis dado por resoluci&#243;n espacial del equipo PET y la evaluaci&#243;n cerebral&#44; donde la resonancia magn&#233;tica ha demostrado tener mayor sensibilidad&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> El estudio de PET-CT con FDG es la t&#233;cnica con mayor exactitud para la evaluaci&#243;n del MMC&#44; en estadios IIB y IIC con prueba de ganglio centinela positiva&#44; y estadios III y IV&#46; Tambi&#233;n para la evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#44; reestadificaci&#243;n y seguimiento&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2020 Noviembre 180 31 211
2020 Octubre 138 22 160
2020 Septiembre 181 16 197
2020 Agosto 179 14 193
2020 Julio 113 16 129
2020 Junio 127 19 146
2020 Mayo 136 21 157
2020 Abril 137 27 164
2020 Marzo 138 26 164
2020 Febrero 197 17 214
2020 Enero 161 15 176
2019 Diciembre 222 14 236
2019 Noviembre 192 26 218
2019 Octubre 208 18 226
2019 Septiembre 537 18 555
2019 Agosto 737 39 776
2019 Julio 187 34 221
2019 Junio 263 43 306
2019 Mayo 331 85 416
2019 Abril 247 67 314
2019 Marzo 96 12 108
2019 Febrero 87 18 105
2019 Enero 75 11 86
2018 Diciembre 65 25 90
2018 Noviembre 79 17 96
2018 Octubre 137 21 158
2018 Septiembre 85 25 110
2018 Agosto 30 36 66
2018 Julio 38 33 71
2018 Junio 43 37 80
2018 Mayo 34 35 69
2018 Abril 45 22 67
2018 Marzo 18 10 28
2018 Febrero 12 16 28
2018 Enero 13 9 22
2017 Diciembre 18 3 21
2017 Noviembre 16 17 33
2017 Octubre 18 18 36
2017 Septiembre 10 10 20
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2017 Febrero 32 9 41
2017 Enero 6 1 7
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2016 Noviembre 17 2 19
2016 Octubre 12 2 14
2016 Septiembre 10 6 16
2016 Agosto 8 0 8
2016 Julio 64 2 66
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2016 Marzo 127 26 153
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2015 Diciembre 116 12 128
2015 Noviembre 124 14 138
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2015 Marzo 86 2 88
2015 Febrero 46 1 47
2015 Enero 68 6 74
2014 Diciembre 121 6 127
2014 Noviembre 108 5 113
2014 Octubre 118 3 121
2014 Septiembre 101 5 106
2014 Agosto 92 4 96
2014 Julio 86 2 88
2014 Junio 91 2 93
2014 Mayo 84 5 89
2014 Abril 83 2 85
2014 Marzo 65 4 69
2014 Febrero 44 5 49
2014 Enero 73 6 79
2013 Diciembre 21 2 23
2012 Marzo 850 0 850
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