Carcinoma de células de Merkel, Caso clínico y revisión de la literatura
Merkel cell carcinoma, Clinic case and literature review
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Recientemente, se ha descrito un virus <span class="elsevierStyleItalic">poliomavirus</span> de células de Merkel presente en el 80% de las muestras.<span class="elsevierStyleSup">2-4 </span>Se han documentado alrededor de 2 000 casos, desde la primera descripción en 1972. La incidencia es de 0.01-0.23 por 100 000 mil habitantes, siendo más común en personas de raza blanca.<span class="elsevierStyleSup">1</span> El 78% se presenta en mayores de 59 años.3 Afecta a ambos géneros, siendo más frecuente en hombre.<span class="elsevierStyleSup">2</span> Se desarrolla en áreas expuestas al sol, como son cabeza y cuello (50.8%), extremidades superiores e inferiores (35% a 40%) y tronco (10%),<span class="elsevierStyleSup">3</span> aunque también puede presentarse en vulva, pene, faringe o mucosas.<span class="elsevierStyleSup">2 </span>La presentación clínica está dada por una lesión de crecimiento rápido, pétrea, no dolorosa, eritematosa.<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara"> El diagnóstico definitivo es por medio de inmunohistoquímica con citoqueratinas (CK) de bajo peso molecular, predominantemente CK 20, neurofilamento, enolasa neuronal específica (ENE), además de marcadores neuroendocrinos tales como cromogranina, sinaptofisina, péptido intestinal vasoactivo, polipéptido pancreático, calcitonina, sustancia P.<span class="elsevierStyleSup">1,4,5 </span>Su patogenia no es del todo clara, pero se conocen alteraciones en las vías de señalización, tales como Raf/MEK/ERK, en la cual está involucrada las quinasas fosfatidilinositol 3 quinasa (PI3K) y Akt quinasa. La participación de PTEN, la deleción homóloga de fosfatasa y tensinógeno en cromosoma 10, se considera que tiene un papel relevante en la patogénesis de la enfermedad, esto debido a la frecuencia con la cual se presenta la pérdida heterocigótica del brazo largo del cromosoma 10 (LOH).<span class="elsevierStyleSup">6-8 </span>La existencia de un <span class="elsevierStyleItalic">poliomavirus</span> de células de Merkel (MCV), descrito en 1953, podría explicar oncogénesis viral. Éste ADN virus interacciona con las células del hospedero mediante un antígeno T, a través de gen p53 y retinoblastoma (RB), con esto influirían en el ciclo celular de la célula huésped. Se ha encontrado hasta un 80% de integración del virus a las células neoplásicas. Su impacto clínico se está dilucidando, un estudio recién publicado de Antoine Touzé, Emmanuelle Le Bidre y colaboradores de 67 pacientes, demostraron la presencia de MCV en el 100% de los pacientes, de los cuales el 64.7% tuvieron títulos de anticuerpos por arriba de 10 000, quienes se asociaron a un periodo libre de progresión mayor (Hazard Ratio 4.6; 95% IC 1.7 a 12.2; <span class="elsevierStyleItalic">p=</span>0.002).<span class="elsevierStyleSup">9 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ PRESENTACIÓN DEL CASO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Paciente masculino de 70 años, costurero, inicia en junio del 2010 con lesión en tercio medio lateral de pierna izquierda de 2 cm, con crecimiento progresivo y posteriormente nueva lesión en región inguinal (<span class="elsevierStyleBold">Figuras 1A</span> y <span class="elsevierStyleBold">1B</span>). Por este motivo fue valorado en su hospital de zona, donde se le realiza biopsia con reporte de neoplasia maligna, siendo referido a nuestro Hospital para complementación diagnóstica y terapéutica, se realizó revisión de material histopatológico:</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1. Lesión de tejidos blandos ulcerada, fungada, voluminosa, lateral a rodilla izquierda A). Lesión ulcerada región inguinal izquierda B). " src="305v11n02-90130662fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Lesión de tejidos blandos ulcerada, fungada, voluminosa, lateral a rodilla izquierda <span class="elsevierStyleBold">A)</span>. Lesión ulcerada región inguinal izquierda <span class="elsevierStyleBold">B)</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos patológicos:</span> Microscópicamente, se observa neoplasia que crece por debajo de la epidermis e infiltra en forma difusa la dermis, extendiéndose hasta el tejido celular subcutáneo. Infiltra en forma difuso con patrones de crecimiento trabecular, y en mantos sólidos de tamaño variable. La epidermis se encuentra respetada (<span class="elsevierStyleBold">Figuras 2A</span> y <span class="elsevierStyleBold">2B</span>). Las células neoplásicas son redondas de tamaño homogéneo y apariencia monótona. Presentan citoplasma escaso, núcleos redondos, con cromatina granular y múltiples nucleólos. Además, se identifican numerosas mitosis y cuerpos apoptóticos (<span class="elsevierStyleBold">Figura 2C</span>). El estroma presenta septos fibrosis con numerosos vasos capilares. <span class="elsevierStyleItalic">Inmunohistoquímica:</span> Por métodos de inmunohistoquímica, las células neoplásicas mostraron positividad para cromogranina, sinaptofisina y CD56. Las células neoplásicas también mostraron intensa positividad para Ki-67, con un índice de proliferación celular del 70%. Además, presentaron intensa expresión para p53 y negativas para p63, concluyendo con el diagnóstico de Carcinoma de Células de Merkel.</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2. Carcinoma de células de Merkel. Se observa neoplasia que crece en la dermis (asterisco) y que respeta la epidermis A). El tumor presenta crecimiento difuso con patrón trabecular. Las células neoplásicas son redondas de tamaño homogéneo y apariencia monótona B). Las células neoplásicas muestran cromatina finamente granular y numerosas mitosis (flecha) C). Por inmunohistoquímica, las células neoplásicas muestran positividad citoplasmática para cromogranina D). Células positivas para sinaptofisina E). Células positivas para CD56 F). Intensa positividad para Ki-67 G). Las células muestra expresión para p53 H)." src="305v11n02-90130662fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2. </span>Carcinoma de células de Merkel. Se observa neoplasia que crece en la dermis (asterisco) y que respeta la epidermis <span class="elsevierStyleBold">A)</span>. El tumor presenta crecimiento difuso con patrón trabecular. Las células neoplásicas son redondas de tamaño homogéneo y apariencia monótona <span class="elsevierStyleBold">B)</span>. Las células neoplásicas muestran cromatina finamente granular y numerosas mitosis (flecha) <span class="elsevierStyleBold">C)</span>. Por inmunohistoquímica, las células neoplásicas muestran positividad citoplasmática para cromogranina <span class="elsevierStyleBold">D)</span>. Células positivas para sinaptofisina <span class="elsevierStyleBold">E)</span>. Células positivas para CD56 <span class="elsevierStyleBold">F)</span>. Intensa positividad para Ki-67 <span class="elsevierStyleBold">G)</span>. Las células muestra expresión para p53 <span class="elsevierStyleBold">H)</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Se realizó tomografía computada de tórax y abdominopélvica que evidenció actividad tumoral retroperitoneal (<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>), retrorrenal izquierda de 5.5 cm, infiltración pélvica con extensión a cavidad pélvica de 12.2 x 11.5 cm, infiltración inguinal izquierda de 7.3 x 10.8 cm, infiltración de tejido dérmico subcutáneo en tercio medio de miembro pélvico izquierdo en cara lateral, sin afectar capa muscular.</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3. Tomografía con actividad tumoral en retroperitoneo. " src="305v11n02-90130662fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3. </span>Tomografía con actividad tumoral en retroperitoneo.</p><p class="elsevierStylePara"> Valorado por Servicio de Radioterapia, quienes consideraron candidato a recibir radioterapia a 60Gy en 30 fracciones, las cuales recibe actualmente. Fue enviada a Servicio de Oncología Médica para inicio de tratamiento sistémico, cuenta con ECOG 1, no siendo candidato a tratamiento concomitante, por no existir beneficio en sobrevida global. Lo consideramos candidato para manejo secuencial, con prioridad de radioterapia paliativa para el dolor y la hemorragia, secundaria a la neoplasia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> El CCM consiste en una entidad rara, con pobre pronóstico (sobrevida a cinco años del 0% al 68%). Los factores que afectan a la sobrevida son el estado ganglionar, enfermedad a distancia, recurrencia y tamaño del tumor, así como márgenes estrechos en la cirugía.<span class="elsevierStyleSup">1-5,10-13 </span>La etapificación ha sufrido cambios constantes desde la clasificación de 1992, hasta la actual del 2010 (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>).<span class="elsevierStyleSup">1-3</span></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1. TNM actual de carcinoma de células de Merkel." src="305v11n02-90130662fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANEJO DEL CCM</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cirugía</span>: Es la piedra angular del CCM, siempre y cuando sea posible (etapa clínica I, II, N1). Dentro de su abordaje están la extensión de márgenes, biopsia del ganglio centinela, así como disección ganglionar.<span class="elsevierStyleSup">3</span> Se recomienda márgenes de 3 cm y profundidad cuando sea posible de 2 cm, en base a los estudios de Yiengruksawan y Ottl.<span class="elsevierStyleSup">1,14 </span>La cirugía de Mohs seguida de radioterapia es usada en lesiones pequeñas, reduciendo metástasis persistentes, en tránsito y enfermedad nodal.<span class="elsevierStyleSup">3,14,15</span> La biopsia de ganglio centinela se recomienda en lesiones iguales o mayores de 1 cm, por el riesgo a metástasis nodal según reportes de estudios de Clark JR, Stawowy y Allen, y con disección ganglionar en caso de positividad. Sino es posible, se debe otorgar radioterapia adyuvante tanto al primario, como a la región nodal.<span class="elsevierStyleSup">3,5,15-17 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Radioterapia:</span> Es una neoplasia radiosensible, con reportes como los del <span class="elsevierStyleItalic">Peter MacCallum Cancer Institute,</span> donde han documentado respuesta completa del tumor medible del 96%, y 4% de respuesta parcial (tasa respuesta global del 100%).<span class="elsevierStyleSup">17-21</span> La radioterapia adyuvante ha mostrado mejorar recurrencia local y sobrevida media. Un estudio del <span class="elsevierStyleItalic">MD Anderson Cancer Center,</span> mostró que la radioterapia disminuyó riesgo de recurrencia local <span class="elsevierStyleItalic">(p<</span>0.00001).<span class="elsevierStyleSup">20,21 </span>Otro estudio evidenció beneficio en sobrevida media, a pacientes que recibieron radioterapia adyuvante 63 meses <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 45 meses quienes no recibieron, especialmente a tumores de más de 2 cm. Un estudio australiano de 72 pacientes, demostró que los pacientes que sólo eran sometidos a cirugía (38 pacientes) recaían con tiempo medio de recaída (TMR) de 5.5 meses <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> el grupo que recibió radioterapia adyuvante, donde sólo recayeron 10 de 34 con TMR de 16.5 meses.<span class="elsevierStyleSup">3-5</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Quimioterapia: </span>El estudio TROG 9607 evaluó el tratamiento con radioterapia al sitio principal de enfermedad y a los nódulos, en tratamiento concomitante con carboplatino a un AUC de 4.5 y etopósido a dosis de 80 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, encontrando mejoría del control locorregional y sobrevida con la aplicación de quimioterapia. No obstante, en otros tres estudios posteriores no reprodujeron dicho beneficio.<span class="elsevierStyleSup">3,22 </span>El manejo del CCM metastásico con quimioterapia da tasas de respuesta de hasta 70%, pero la duración de ésta es corta y su impacto en sobrevida global es poca o casi nula. El tratamiento es multimodal, ya sea con radioterapia o cirugía. A pesar de que existen varios esquemas de quimioterapia simples o en combinación, los cuales incluyen terapias de combinación de cisplatino con etopósido, doxorrubicina, vincristina con ciclofosfamida, o mitoxantrona, epirrubicina, bleomicina, ifosfamida, no existe un esquema estándar de tratamiento. La sobrevida global es de 10 meses en enfermedad metastásica.<span class="elsevierStyleSup">1,4,5,23-28 </span>Hay reportes anecdóticos de cura, al utilizar factor de necrosis tumoral e interferón.<span class="elsevierStyleSup">2</span> Se están evaluando inhibidores de mTOR, cuyos reportes están aún en espera.<span class="elsevierStyleSup">3-5 </span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia: </span>Dr. Miguel Quintana Quintana Médico. <br></br> Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc. C.P. 06720. México D.F., México. <br></br> Teléfono: 55 5627 6900. <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electrónico:</span><a href="mailto:qquintanam@gmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">qquintanam@gmail.com</a></p>" "pdfFichero" => "305v11n02a90130662pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec176243" "palabras" => array:1 [ 0 => "Carcinoma de células de Merkel, tumor neuroendocrino de piel, tratamiento, México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec176244" "palabras" => array:1 [ 0 => "Merkel cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma of the skin, treatment, Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una neoplasia neuroendocrina rara de la piel. 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Información del artículo
ISSN: 16659201Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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| 2024 Octubre | 121 | 23 | 144 |
| 2024 Septiembre | 131 | 10 | 141 |
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| 2022 Diciembre | 93 | 19 | 112 |
| 2022 Noviembre | 128 | 22 | 150 |
| 2022 Octubre | 125 | 16 | 141 |
| 2022 Septiembre | 82 | 17 | 99 |
| 2022 Agosto | 91 | 29 | 120 |
| 2022 Julio | 55 | 10 | 65 |
| 2022 Junio | 70 | 14 | 84 |
| 2022 Mayo | 56 | 5 | 61 |
| 2022 Abril | 67 | 20 | 87 |
| 2022 Marzo | 64 | 13 | 77 |
| 2022 Febrero | 67 | 7 | 74 |
| 2022 Enero | 81 | 8 | 89 |
| 2021 Diciembre | 72 | 11 | 83 |
| 2021 Noviembre | 84 | 11 | 95 |
| 2021 Octubre | 157 | 22 | 179 |
| 2021 Septiembre | 98 | 43 | 141 |
| 2021 Agosto | 85 | 12 | 97 |
| 2021 Julio | 63 | 9 | 72 |
| 2021 Junio | 65 | 18 | 83 |
| 2021 Mayo | 95 | 10 | 105 |
| 2021 Abril | 93 | 13 | 106 |
| 2021 Marzo | 69 | 6 | 75 |
| 2021 Febrero | 47 | 6 | 53 |
| 2021 Enero | 71 | 12 | 83 |
| 2020 Diciembre | 66 | 11 | 77 |
| 2020 Noviembre | 59 | 7 | 66 |
| 2020 Octubre | 47 | 5 | 52 |
| 2020 Septiembre | 41 | 18 | 59 |
| 2020 Agosto | 54 | 12 | 66 |
| 2020 Julio | 60 | 14 | 74 |
| 2020 Junio | 43 | 20 | 63 |
| 2020 Mayo | 52 | 12 | 64 |
| 2020 Abril | 54 | 10 | 64 |
| 2020 Marzo | 47 | 4 | 51 |
| 2020 Febrero | 63 | 6 | 69 |
| 2020 Enero | 55 | 11 | 66 |
| 2019 Diciembre | 45 | 4 | 49 |
| 2019 Noviembre | 87 | 13 | 100 |
| 2019 Octubre | 65 | 0 | 65 |
| 2019 Septiembre | 52 | 3 | 55 |
| 2019 Agosto | 37 | 4 | 41 |
| 2019 Julio | 40 | 15 | 55 |
| 2019 Junio | 109 | 10 | 119 |
| 2019 Mayo | 168 | 7 | 175 |
| 2019 Abril | 93 | 13 | 106 |
| 2019 Marzo | 33 | 4 | 37 |
| 2019 Febrero | 25 | 7 | 32 |
| 2019 Enero | 30 | 6 | 36 |
| 2018 Diciembre | 15 | 4 | 19 |
| 2018 Noviembre | 32 | 2 | 34 |
| 2018 Octubre | 41 | 19 | 60 |
| 2018 Septiembre | 34 | 0 | 34 |
| 2018 Agosto | 9 | 4 | 13 |
| 2018 Julio | 24 | 2 | 26 |
| 2018 Junio | 32 | 5 | 37 |
| 2018 Mayo | 32 | 11 | 43 |
| 2018 Abril | 21 | 6 | 27 |
| 2018 Marzo | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Enero | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Noviembre | 16 | 2 | 18 |
| 2017 Octubre | 21 | 3 | 24 |
| 2017 Septiembre | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Agosto | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Julio | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Junio | 22 | 8 | 30 |
| 2017 Mayo | 12 | 11 | 23 |
| 2017 Abril | 9 | 4 | 13 |
| 2017 Marzo | 7 | 28 | 35 |
| 2017 Febrero | 13 | 6 | 19 |
| 2017 Enero | 9 | 1 | 10 |
| 2016 Diciembre | 12 | 5 | 17 |
| 2016 Noviembre | 17 | 9 | 26 |
| 2016 Octubre | 20 | 11 | 31 |
| 2016 Septiembre | 14 | 5 | 19 |
| 2016 Agosto | 9 | 1 | 10 |
| 2016 Julio | 71 | 11 | 82 |
| 2016 Junio | 177 | 19 | 196 |
| 2016 Mayo | 192 | 28 | 220 |
| 2016 Abril | 173 | 21 | 194 |
| 2016 Marzo | 126 | 10 | 136 |
| 2016 Febrero | 133 | 17 | 150 |
| 2016 Enero | 140 | 25 | 165 |
| 2015 Diciembre | 140 | 24 | 164 |
| 2015 Noviembre | 186 | 21 | 207 |
| 2015 Octubre | 175 | 12 | 187 |
| 2015 Septiembre | 148 | 9 | 157 |
| 2015 Agosto | 170 | 4 | 174 |
| 2015 Julio | 191 | 10 | 201 |
| 2015 Junio | 86 | 7 | 93 |
| 2015 Mayo | 103 | 11 | 114 |
| 2015 Abril | 82 | 7 | 89 |
| 2015 Marzo | 78 | 4 | 82 |
| 2015 Febrero | 59 | 4 | 63 |
| 2015 Enero | 61 | 5 | 66 |
| 2014 Diciembre | 74 | 4 | 78 |
| 2014 Noviembre | 78 | 3 | 81 |
| 2014 Octubre | 90 | 4 | 94 |
| 2014 Septiembre | 75 | 1 | 76 |
| 2014 Agosto | 75 | 2 | 77 |
| 2014 Julio | 77 | 3 | 80 |
| 2014 Junio | 64 | 3 | 67 |
| 2014 Mayo | 48 | 4 | 52 |
| 2014 Abril | 45 | 3 | 48 |
| 2014 Marzo | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Febrero | 44 | 4 | 48 |
| 2014 Enero | 56 | 3 | 59 |
| 2013 Diciembre | 19 | 3 | 22 |
| 2012 Marzo | 577 | 0 | 577 |
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