Osteosarcoma de superficie de alto grado. Reporte de un caso
High-grade surface osteosarcoma. A case report
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Esto impacta en la dificultad diagnóstica de la biopsia, y es importante emitir un diagnóstico co rrecto de la misma, para que se otorgue el tratamiento específico, y no se modifique el pronóstico del paciente. Se presenta un caso de OSAG con el objetivo de des tacar y comparar las características clínica, radiológicas, anatomopatológicas y su conducta biológica, comparán dolo con las otras variantes de osteosarcoma con las cuales se confunde, pero que difieren en su conducta biológica y tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"> La información clínica, radiológica y material de Anatomía Patológica fueron obtenidos del expediente clínico y del archivo de Laboratorio de Anatomía Pato lógica, del Hospital de Oncología, del Centro Médico Nacional Siglo XXI (CMN SXXI), y del Hospital de Ortopedia Victorio de la Fuente Narváez (HOVFN), ambos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Se revisaron laminillas con cortes histológicos de cinco micras, teñidas con hematoxilina & eosina, y los reportes de Anatomía Patológica de los siguientes procedimien tos quirúrgicos: 1) Biopsia incisional: una laminilla y reportes anatomopatológicos de ambos hospitales. 2) Resección amplia: 12 laminillas, reportes anatomo patológicos de ambos hospitales. 3) Amputación: 22 laminillas y reporte anatomopatológico del CMN SXXI. 4) Metastasectomía pulmonar: siete laminillas y reporte anatomopatológico del CMN SXXI.</p><p class="elsevierStylePara"> PRESENTACIÓN DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara"> Masculino de 25 años de edad, con aumento de volu men de la pierna derecha, diagnosticado de inicio, en su hospital de referencia, como osteosarcoma intracortical (<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>). En la radiografía simple, la porción media de la tibia anterior derecha presenta destrucción irre gular de la cortical con reacción perióstica (<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>). En la revisión de laminillas de la biopsia incisional del CMN SXXI, junto con la correlación clínico radioló gica, se concluye como OSAG. Recibió cuatro ciclos de quimioterapia neoadyuvante con epirrubicina, cisplati no y dextrán. Posteriormente, fue sometido a resección marginal de diáfisis de tibia derecha en su hospital de re ferencia, con revisión de laminillas en CMN SXXI, con hallazgos macroscópico de segmento de tibia de 11.2 x 2.5 x 2 cm con huso de piel de 6.5 x 2.7 cm. Al corte con lesión neoplásica en la superficie cortical de 6 x 2.8 x 1.8 cm, lobulado, blando y de aspecto carnoso, macros cópicamente afecta los límites quirúrgicos de los tejidos blandos, sin afección del canal medular (<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>). Ha llazgos microscópicos: la neoplasia nace de la cortical en disposición perpendicular y se extiende al tejido blando (<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>), compuesta de células fusiformes y poliédricas pleomórficas, mitosis anormales, producción de osteoide y hueso (<span class="elsevierStyleBold">Figuras 5</span> y <span class="elsevierStyleBold">6</span>). Tres meses después, presentó recurrencia en el tejido blando de la pierna afectada y es sometido a amputación, esta última presenta recurrencia de osteosarcoma de alto grado de 7.9 cm de diámetro, localizado en el tejido blando del sitio de la cirugía previa. Dos meses mas tarde, presenta metástasis pulmonar y es sometido a metastasectomía con hallazgo histológico de metástasis de osteosarcoma a lóbulo inferior derecho. A los seis meses con nueva recurrencia pulmonar y a pared abdominal, recibió segunda línea con etopósido/ifosfa ósido/ifosfa mida tres ciclos y atención por clínica del dolor.</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1. Vista lateral de pierna derecha que muestra aumento de volumen." src="305v11n03-90143943fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>. Vista lateral de pierna derecha que muestra aumento de volumen.</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2. Radiografía simple: la diáfisis de la tibia anterior derecha tiene destrucción lítica e irregular de la cortical y reacción perióstica." src="305v11n03-90143943fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>. Radiografía simple: la diáfisis de la tibia anterior derecha tiene destrucción lítica e irregular de la cortical y reacción perióstica.</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3. Corte sagital del producto de resección marginal de diáfisis de tibia derecha con neoplasia de base amplia que surge de la cortical en disposición perpendicular e infiltra los tejidos blandos adyacentes." src="305v11n03-90143943fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>. Corte sagital del producto de resección marginal de diáfisis de tibia derecha con neoplasia de base amplia que surge de la cortical en disposición perpendicular e infiltra los tejidos blandos adyacentes.</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4. Vista panorámica de la lesión que evidencia su origen en la superficie cortical (H&E4x)" src="305v11n03-90143943fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>. Vista panorámica de la lesión que evidencia su origen en la superficie cortical (H&E4x)</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 5. Neoplasia hipercelular constituida de células pleomórficas con mitosis anormales (H&E 40x)." src="305v11n03-90143943fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5</span>. Neoplasia hipercelular constituida de células pleomórficas con mitosis anormales (H&E 40x).</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 6.Osteoide con focos de osificación (H&E 40x)." src="305v11n03-90143943fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6</span>.Osteoide con focos de osificación (H&E 40x).</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara"> El OSAG se define como una lesión maligna de alto grado, de presentación rara, corresponde a menos de 1% de todos los osteosarcomas. Para algunos autores es el equivalente del osteosarcoma paraosteal grado 3, pero se prefiere la denominación de OSAG por las siguien te razones: a) no presupone que la lesión evolucionó de una variante paraosteal o periosteal, b) por ser lesiones de <span class="elsevierStyleItalic">novo</span> y sin asociarse a componente de bajo grado, c) la conducta biológica es más agresiva que los grado 2 o 3 de los yuxtacorticales, d) sus características histológicas específicas de alto grado merecen aislar esta entidad para dar a entender al clínico, que ante este diagnóstico el tra tamiento debe ser más agresivo y radical, a diferenciar de los osteosarcomas yuxtacorticales de grado 3.<span class="elsevierStyleSup">1 14</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es una neoplasia que afecta a pacientes en un ran go de edad muy amplio, que va de nueve a 62 años, con una media a los 25 años, pero en general son lesiones con predominio de la segunda y tercera década de la vida.<span class="elsevierStyleSup">1 8,15</span> Es más frecuente en el hombre 1.6:1, respec ás frecuente en el hombre 1.6:1, respec to a la mujer.<span class="elsevierStyleSup">1,2,10,11,15</span> La localización más frecuente es la metáfisis superficial de huesos tubulares largos con distri bución similar al convencional, frecuente en fémur distal 46%,<span class="elsevierStyleSup">1,2,9,10 </span>húmero proximal 16% y tibia<span class="elsevierStyleSup">1,2,9,10,12</span> hasta el 50% son diafisiarios,<span class="elsevierStyleSup">11,16</span> también se han reportado loca lizaciones raras como en los huesos de la mano y de la cadera.<span class="elsevierStyleSup">3,5</span> En el OSAG es frecuente la reacción del perios tio, y muestra similitud histológica con el osteosarcoma convencional intramedular, así como el mismo pronós tico y riesgo de metástasis.<span class="elsevierStyleSup">1,2,10</span> La clínica del OSAG es inespecífica, se presenta con aumento de volumen con tumor firme, con o sin dolor, las pruebas de laboratorio no son de utilidad, pero la elevación sérica de la fosfa tasa alcalina es útil para valorar metástasis.<span class="elsevierStyleSup">1,2,9,11,13,14</span> Con respecto a los hallazgos radiológico, los osteosarcomas de superficie en general son de base amplia adherida a la corteza, de éstos, el de superficie de alto grado tiene similitud radiológica al periosteal, son predominantemente ra diolúcidos asociados a reacción perióstica (triángulo de Codman), algunos pueden presentan una línea estria da perpendicular, que se irradia del hueso a través de la lesión y lesiones radioopacas finas tipo nubes. Cuando es de diáfisis, por lo regular presentan destrucción de la cortical y reacción perióstica. Se evidencia tumor su perficial que se extiende a tejidos blandos, sin afección intramedular, parcialmente mineralizada esto depende del predominio de la matriz, ya sea condroide u ósea. La corteza subyacente está parcialmente destruida y el nuevo hueso perióstico está a la periferia del tumor, sus borde mal definidos ayudan a dar el diagnóstico de maligni dad.<span class="elsevierStyleSup">1,2,9,11,12,14</span> La tomografía axial computarizada (TAC) es útil para evaluar la invasión a corteza o canal medular. La resonancia magnética (RM) nos facilita identificar car tílago, que se puede ver de manera periférica como una capa o de manera dispersa a través del tumor.<span class="elsevierStyleSup">1,2,9,16</span> El aspecto macroscópico del OSAG es un tumor firmemente adherido a la superficie cortical, de bordes lobulados, de base amplia y bien delimitada de los tejidos blandos ad yacentes.<span class="elsevierStyleSup">9,12</span> Los osteosarcomas yuxtacorticales de alto grado (periosteal y de superficie), pueden estar domina dos por tejido cartilaginoso o estar compuestos por áreas blanco grisáceas, firmes y de aspecto carnoso. También pueden presentarse como lesiones que conjugan áreas firmes y blandas, las cuales dependen del tipo de com ponente de matriz dominante, este dato es muy útil para distinguirlo del paraosteal. Se puede acompañar de ne crosis y hemorragia. No se evidencia destrucción cortical o invasión al canal medular, pero cuando está presente es focal,<span class="elsevierStyleSup">13</span> si la invasión al canal medular es extensa es muy difícil distinguirlo de un intramedular.<span class="elsevierStyleSup">9,12,13</span> Esta variante carece de histología de paraosteal o periosteal típicos.<span class="elsevierStyleSup">16</span>  El OSAG muestra el mismo espectro de un osteosarco ma convencional, pero se origina en la superficie de la cortical ósea, con regiones que pueden ser predominan temente osteoblásticas, condroblásticas o fibroblásticas, y puede ocasionalmente predominar una de estas de for ma variable.<span class="elsevierStyleSup">1,2,9,12,16</span> Entre los datos histológicos claves tenemos que son: hipercelulares, pleomórficos, con os teoide en patrón festoneado, células fusiformes atípicas, actividad mitósica evidente, y áreas de necrosis.<span class="elsevierStyleSup">1,2,8,9,15</span> A diferencia del paraosteal, muestra atipia de alto grado con formación de osteoide y áreas fusocelulares extensas, incluso en el paraosteal desdiferenciado se logra definir áreas adyacentes de bajo grado, lo cual no sucede en el OSAG.<span class="elsevierStyleSup">1,2,9,12</span> Con respecto a los estudios de inmuno histoquímica (IHQ), en esta entidad lo importante es reconocer las características histológicas en tinción de hematoxilina & eosina, en cuanto a los estudios com plementarios de IHQ no hay un aporte importante y su papel es limitado, ya que el osteosarcoma es positivo para vimentina, osteocalcina, osteonectina, proteína S100, CD99, e incluso pueden ser positivos para citoqueratinas y EMA, lo cual más que llegar a ayudar en el diagnóstico puede confundir. Por microscopia electrónica muestran células mesenquimales con abundante retículo endoplás mico rugoso y una matriz rica en fibras de colágeno, que pueden mostrar depósitos de cristales de hidroxiapatita de calcio.<span class="elsevierStyleSup">9,12</span> Considerando que en este caso, el primer diagnóstico que se emitió en la biopsia incisional fue de osteosarcoma intracortical, se incluyó como diagnóstico diferencial. El osteosarcoma intracortical fue descrito por Jaffe en 1960, se origina en la corteza y al momento de la presentación clínica sigue siendo intracortical, es una neoplasia maligna de alto grado confinada a la cortical de huesos largos. Con menos de 10 casos descritos, se presentan en la segunda década, de diáfisis tibial y femoral, con predominio en hombres. Esta entidad es considerada una curiosidad médica, más que un precursor o forma incipiente del osteosarcoma convencional, la clínica es también aumento de volumen pero menor a un año. Por imagen es típico observar lesión intracortical radiolúcida con esclerosis alrededor de la lesión, los bordes del de fecto son irregulares, por imagen sugiere lesión benigna de menos de 2 cm, no afecta tejido blando y/o médula ósea, leve o ninguna reacción perióstica. Los hallazgos macroscópicos muestran una lesión intracortical, bien delimitada, de borde irregular, de consistencia arenosa. La histología es de osteosarcoma osteoblástico de alto grado con abundante formación de hueso y esclerosis ad yacente, la matriz cartilaginosa por células tumorales es mínima.<span class="elsevierStyleSup">14,17</span></p><p class="elsevierStylePara"> En general, el tratamiento del osteosarcoma se basa en lo siguiente: edad y condición médica, localización, tamaño, grado histológico y estadio clínico del tumor. Se enfoca a erradicar el tumor primario y eliminar las me tástasis. La enfermedad localizada requiere de resección conservadora, y se combina con radioterapia cuando son irresecables.<span class="elsevierStyleSup">9</span> En el caso de los de alto grado, ya sea intramedular o de superficie, el estándar de oro es la quimioterapia adyuvante seguida de la resección.<span class="elsevierStyleSup">9,13,17</span> La sobrevida del OSAG es del 46% a cinco años, según la serie de Okada y colaboradores.<span class="elsevierStyleSup">1</span> En su estudio, los osteosarcoma yuxtacorticales de grado 3 tienen mejor pro nóstico, a diferencia del convencional y del OSAG.<span class="elsevierStyleSup">9,11,13</span> Son factores adversos: la localización proximal en extre midades, tumores grandes y metástasis al momento del diagnóstico. El valorar histológicamente la respuesta a la quimioterapia es uno de los más importantes factores pronósticos, considerándose una buena respuesta 90% o más de necrosis y/o esclerosis, y una pobre respuesta menos del 90%. Por tanto, es importante el adecuado y amplio muestreo de los especímenes resecados con este fin.<span class="elsevierStyleSup">9</span> Los OSAG tienen un comportamiento similar al os teosarcoma intramedular convencional, con posibilidad de metástasis pulmonar del 15%.<span class="elsevierStyleSup">1,2,14</span> La pobre respuesta a la quimioterapia es marcador independiente de mal pro nóstico.<span class="elsevierStyleSup">9</span> Diez de 14 pacientes, mueren por la enfermedad de diez meses a 3.3 años después del tratamiento.<span class="elsevierStyleSup">8,13</span> En conclusión, este caso de OSAG comparte las característi cas, clínicas, radiológicas y anatomopatológicas, referidas en la literatura médica. La conducta biológica en este paciente es la evidencia de que no comparte la conducta biológica del osteosarcoma paraosteal y perióstico grado 3. Tiene características propias que lo diferencian de las demás variantes de osteosarcoma. Su rareza y localiza ción, hace a esta entidad de dificultad diagnóstica, esto puede retrasar el diagnóstico e incluso errarlo. Cuando se emite un diagnóstico descriptivo o únicamente sar coma o incluso osteosarcoma sin especificar la variante, puede crear confusión y por consiguiente, puede haber consecuencias en el abordaje del tratamiento y modificar el pronóstico de estos pacientes.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia:<br></br> Dra. María Eugenia Palmerín Bucio.<br></br> Av. Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores.<br></br> México D.F., México. <br></br> Teléfono: 5627 6957. 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Tiende a confundirse con variantes de osteosar coma, que difieren en su conducta biológica y tratamiento. Se realizó revisión histológica en cortes teñidos con hematoxilina & eosina del Servicio de Anatomía Patoló gica del Hospital de Oncología del Centro Médico Siglo Xxi, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). La información clínica, hallazgos radiológicos y patoló gicos, se obtuvieron del expediente clínico y los reportes de patología.</p> <p class="elsevierStylePara"> Se presenta caso de masculino de 25 años de edad, con aumento de volumen en pierna derecha, referido como "osteosarcoma intracortical". En la radiografía simple, la diáfisis de la tibia anterior derecha presenta destrucción irregular de la cortical con reacción perióstica, aunado a la histología, se concluyó OSAG. Tratado con quimio ó OSAG. Tratado con quimio terapia adyuvante y resección marginal de diáfisis tibial derecha con neoplasia en la superficie cortical de 6 x 2.8 x 1.8 cm, lobulada, blanda, carnosa, infiltra tejido blando, y sin afección intramedular. Microscópicamente es similar al osteosarcoma convencional. Presentó recurrencia en tres ocasiones, en intervalos de dos a tres meses, tanto en el mismo sitio, como metástasis pulmonares y a pared abdominal. Tratado con amputación, metastasectomía pulmonar y tres ciclos con etopósido /ifosfamida, en las diferentes recaídas. Este caso es la evidencia de que el OSAG tiene características propias, de difícil diagnós tico, pero importante reconocerlo en la biopsia, para el tratamiento adecuado.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">The</span> <span class="elsevierStyleItalic">high grade surface</span> <span class="elsevierStyleItalic">osteosarcoma (OSAG), representing less than 1% of all</span> <span class="elsevierStyleItalic">osteosarcomas, has clinical features, radiological</span> and <span class="elsevierStyleItalic">pathological</span> <span class="elsevierStyleItalic">own, relevant to treatment</span> and prognosis. <span class="elsevierStyleItalic">Tends to be confused</span> <span class="elsevierStyleItalic">with</span> <span class="elsevierStyleItalic">osteosarcoma</span> <span class="elsevierStyleItalic">variants that differ in their</span> <span class="elsevierStyleItalic">biological behavior</span> and <span class="elsevierStyleItalic">treatment. Review of the histological features in hematoxylin and eosin stained sections of the Pathology Department of Oncology Hospital Medical Center Century Xxi, of the Mexican Social Security Institute (IMSS). The</span> <span class="elsevierStyleItalic">clinical, radiological and pathological</span> <span class="elsevierStyleItalic">findings</span> <span class="elsevierStyleItalic">were obtained from</span> hospital records and <span class="elsevierStyleItalic">pathology reports.</span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">Man of 25 years with</span> <span class="elsevierStyleItalic">increased volume in right leg, referred to as «intracortical</span> <span class="elsevierStyleItalic">osteosarcoma.» On Simple x-ray of the tibia shaft</span> <span class="elsevierStyleItalic">above</span> <span class="elsevierStyleItalic">right shows irregular cortical destruction with</span> <span class="elsevierStyleItalic">periosteal</span> <span class="elsevierStyleItalic">reaction, coupled with</span> <span class="elsevierStyleItalic">histology, it was concluded</span> OSAG. <span class="elsevierStyleItalic">Treated</span> <span class="elsevierStyleItalic">with adjuvant chemotherapy and marginal resection</span> of <span class="elsevierStyleItalic">right</span> tibial <span class="elsevierStyleItalic">diaphysis with neoplasia in the cortical surface of 6 x 2.8 x 1.8 cm, lobulated, soft, fleshy, soft tissue infiltration, and without</span> <span class="elsevierStyleItalic">intramedullary</span> <span class="elsevierStyleItalic">disease, microscopically</span> similar <span class="elsevierStyleItalic">to</span> <span class="elsevierStyleItalic">conventional osteosarcoma. Recurrence</span> <span class="elsevierStyleItalic">presented</span> <span class="elsevierStyleItalic">three times at intervals of two to three</span> <span class="elsevierStyleItalic">months, both</span> <span class="elsevierStyleItalic">on the same site, such as lung metastases</span> and abdominal <span class="elsevierStyleItalic">wall; treated with</span> <span class="elsevierStyleItalic">amputation, pulmonary</span> <span class="elsevierStyleItalic">metastasectomy</span> and <span class="elsevierStyleItalic">three</span> <span class="elsevierStyleItalic">cycles of etoposide</span> /<span class="elsevierStyleItalic">ifosfamide, in different</span> <span class="elsevierStyleItalic">relapses. This case is the evidence that the high grade surface osteosarcoma has its own characteristics, diagnosis is difficult, but important to recognize in the biopsy, for appropriate treatment.</span></p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v11n03-90143943fig1.jpg" "Alto" => 762 "Ancho" => 1020 "Tamanyo" => 60392 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vista lateral de pierna derecha que muestra aumento de volumen." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v11n03-90143943fig2.jpg" "Alto" => 812 "Ancho" => 645 "Tamanyo" => 78506 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Corte sagital del producto de resección marginal de diáfisis de tibia derecha con neoplasia de base amplia que surge de la cortical en disposición perpendicular e infiltra los tejidos blandos adyacentes." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v11n03-90143943fig3.jpg" "Alto" => 720 "Ancho" => 1008 "Tamanyo" => 45575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía simple: la diáfisis de la tibia anterior derecha tiene destrucción lítica e irregular de la cortical y reacción perióstica." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v11n03-90143943fig4.jpg" "Alto" => 804 "Ancho" => 1050 "Tamanyo" => 126625 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vista panorámica de la lesión que evidencia su origen en la superficie cortical (H&E4x)" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "fig5" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v11n03-90143943fig5.jpg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1004 "Tamanyo" => 127529 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Neoplasia hipercelular constituida de células pleomórficas con mitosis anormales (H&E 40x)." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "fig6" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v11n03-90143943fig6.jpg" "Alto" => 745 "Ancho" => 991 "Tamanyo" => 115120 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Osteoide con focos de osificación (H&E 40x)." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "High grade surface Osteosarcoma a cli nicopathologic study of 46 cases." 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Información del artículo
ISSN: 16659201Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 37 | 4 | 41 |
| 2024 Octubre | 273 | 19 | 292 |
| 2024 Septiembre | 190 | 13 | 203 |
| 2024 Agosto | 155 | 11 | 166 |
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| 2017 Febrero | 46 | 2 | 48 |
| 2017 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2016 Diciembre | 13 | 1 | 14 |
| 2016 Noviembre | 19 | 1 | 20 |
| 2016 Octubre | 17 | 0 | 17 |
| 2016 Septiembre | 11 | 3 | 14 |
| 2016 Agosto | 8 | 0 | 8 |
| 2016 Julio | 27 | 6 | 33 |
| 2016 Junio | 80 | 12 | 92 |
| 2016 Mayo | 91 | 17 | 108 |
| 2016 Abril | 85 | 6 | 91 |
| 2016 Marzo | 74 | 5 | 79 |
| 2016 Febrero | 65 | 6 | 71 |
| 2016 Enero | 56 | 7 | 63 |
| 2015 Diciembre | 85 | 12 | 97 |
| 2015 Noviembre | 88 | 7 | 95 |
| 2015 Octubre | 74 | 5 | 79 |
| 2015 Septiembre | 65 | 9 | 74 |
| 2015 Agosto | 114 | 4 | 118 |
| 2015 Julio | 101 | 6 | 107 |
| 2015 Junio | 64 | 5 | 69 |
| 2015 Mayo | 67 | 3 | 70 |
| 2015 Abril | 64 | 5 | 69 |
| 2015 Marzo | 92 | 6 | 98 |
| 2015 Febrero | 52 | 2 | 54 |
| 2015 Enero | 48 | 2 | 50 |
| 2014 Diciembre | 81 | 5 | 86 |
| 2014 Noviembre | 80 | 3 | 83 |
| 2014 Octubre | 104 | 3 | 107 |
| 2014 Septiembre | 75 | 4 | 79 |
| 2014 Agosto | 71 | 2 | 73 |
| 2014 Julio | 76 | 1 | 77 |
| 2014 Junio | 75 | 3 | 78 |
| 2014 Mayo | 64 | 4 | 68 |
| 2014 Abril | 57 | 2 | 59 |
| 2014 Marzo | 50 | 4 | 54 |
| 2014 Febrero | 48 | 3 | 51 |
| 2014 Enero | 49 | 3 | 52 |
| 2013 Diciembre | 21 | 1 | 22 |
| 2012 Abril | 520 | 0 | 520 |
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