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Tumor filodes. Presentación de un caso
Phyllodes tumor. A case report
Cecilia M. Pavón-Hernándeza, Yolanda Villaseñor-Navarroa, Irma Pérez-Zúñigaa, Iván Arturo Hernández-Martíneza, Tania Evelyn Fernández-Pomares.a
a Departamento de Radiología de Imagen, Instituto Nacional de Cancerología. México D.F., México.
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los observados en mama izquierda&#44; son isodensos de m&#225;rgenes oscurecidos por el tejido adyacente&#44; observando uno circunscrito asociado a calcificaciones burdas&#46; Los visualizados en mama derecha muestran mayor densidad con m&#225;rgenes circunscritos&#44; el de mayor tama&#241;o es lobulado y se localiza en interl&#237;nea de cuadrantes superiores sin mostrar hallazgos asociados &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; N&#243;dulos bilaterales&#44; los derechos muestran mayor tama&#241;o y densidad observando el mayor en interl&#237;nea de cuadrantes superiores&#46;" src="305v11n04-90154493fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 1&#46; N&#243;dulos bilaterales&#44; los derechos muestran mayor tama&#241;o y densidad observando el mayor en interl&#237;nea de cuadrantes superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el ultrasonido &#40;US&#41; se corrobora en R12-1 LB derecho&#44; n&#243;dulo s&#243;lido lobulado&#44; de ecogenicidad heterog&#233;nea con peque&#241;as &#225;reas qu&#237;sticas en su interior&#44; as&#237; como interfase abrupta&#44; reforzamiento ac&#250;stico&#44; sin vascularidad&#44; que mide 28&#46;3 x 29&#46;7 x 18&#46;7 mm&#46; Dadas sus caracter&#237;sticas&#44; dicho n&#243;dulo se categoriza BI-RADS 4A&#46; El resto de los n&#243;dulos se observan homog&#233;neamente hipoecoicos y circunscritos &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2&#46; N&#243;dulo lobulado&#44; heterog&#233;neamente hipoecoico con reforzamiento ac&#250;stico posterior&#46;" src="305v11n04-90154493fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 2&#46; N&#243;dulo lobulado&#44; heterog&#233;neamente hipoecoico con reforzamiento ac&#250;stico posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se realiza biopsia con aguja de corte que reporta tumor filodes de grado intermedio&#44; por lo cual se realiza excisi&#243;n previo marcaje por US &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3&#46; A&#41; Marcaje guiado por ultrasonido&#46; B&#41; Control de la pieza quir&#250;rgica&#46;" src="305v11n04-90154493fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 3&#46; A&#41; Marcaje guiado por ultrasonido&#46; B&#41; Control de la pieza quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ESTUDIO ANATOMOPATOL&#211;GICO</p><p class="elsevierStylePara"> Tumor filodes de alto grado&#44; con m&#225;rgenes libres de neoplasia &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4&#46; A&#41; Microscop&#237;a de biopsia de corte&#44; donde se observ&#243; la presencia de doble componente &#40;estromal y epitelial&#41;&#46; B&#41; Microscop&#237;a de pieza quir&#250;rgica con presencia de folias en el estroma&#46; C&#41; La imagen muestra estroma hipercelular&#44; as&#237; como desplazamiento del tejido adiposo circundante sin datos de infiltraci&#243;n&#46; D&#41; Presencia de mitosis en el componente estromal&#46;" src="305v11n04-90154493fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 4&#46; A&#41; Microscop&#237;a de biopsia de corte&#44; donde se observ&#243; la presencia de doble componente &#40;estromal y epitelial&#41;&#46; B&#41; Microscop&#237;a de pieza quir&#250;rgica con presencia de folias en el estroma&#46; C&#41; La imagen muestra estroma hipercelular&#44; as&#237; como desplazamiento del tejido adiposo circundante sin datos de infiltraci&#243;n&#46; D&#41; Presencia de mitosis en el componente estromal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> La incidencia anual en la poblaci&#243;n general es de 2&#46;1 por mill&#243;n de habitantes&#44; aumentando en la poblaci&#243;n latina a 2&#46;8 por mill&#243;n de personas&#46; Aparecen usualmente entre los 35 y 55 a&#241;os&#44; siendo rara su presentaci&#243;n en varones&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara"> En el 80&#37; de las pacientes este tipo de lesiones son palpables&#44; mientras que en el 20&#37; restante&#44; las lesiones son asintom&#225;ticas y se detectan en el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> mamogr&#225;fico&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente&#44; se presenta como un tumor firme&#44; m&#243;vil&#44; voluminoso&#44; no adherido a planos profundos ni a la piel&#44; de r&#225;pido crecimiento con protrusi&#243;n hacia la piel&#46; Puede ser redondeado o lobulado y localizarse en cualquier cuadrante de la mama&#46; Es caracter&#237;stica la ausencia de ganglios linf&#225;ticos sospechosos en la exploraci&#243;n axilar&#46; No suele cursar con alteraciones del complejo areola pez&#243;n&#46; La velocidad de crecimiento es muy variable&#44; desde semanas a a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mamogr&#225;ficamente su aspecto es el de un n&#243;dulo con caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas de benignidad&#44; morfolog&#237;a oval o lobulada&#44; m&#225;rgenes circunscritos y alta densidad&#46; Puede presentar calcificaciones&#44; sin embargo&#44; no existe un patr&#243;n caracter&#237;stico para la forma de calcificar de estos tumores&#44; y &#233;stas suelen ser m&#225;s heterog&#233;neas que las observadas en los fibroadenomas&#46; Es evidente que no puede considerarse la mamograf&#237;a como una exploraci&#243;n concluyente para una determinaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; pero informar&#225; sobre tama&#241;o&#44; situaci&#243;n y posibilidad de segundos tumores&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara"> Caracter&#237;sticamente&#44; la imagen ecogr&#225;fica de estos tumores muestra un n&#243;dulo s&#243;lido&#44; lobulado&#44; hipoecog&#233;nico o bien de ecogenicidad heterog&#233;nea &#40;mixta&#41;&#44; y sus caracter&#237;sticas ac&#250;sticas posteriores son variables&#44; ya que podemos observar sombra&#44; reforzamiento o ausencia de &#233;stas&#44; en funci&#243;n de su estructura&#46; En un porcentaje de casos &#40;23&#37; en la serie m&#225;s larga&#41;&#44; existen &#225;reas qu&#237;sticas de tama&#241;o variable en el interior del tumor&#46; Las caracter&#237;sticas del doppler color en este tipo de tumores no son significativas para predecir la naturaleza del mismo&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; los cambios sugestivos de malignidad incluyen una gran masa s&#243;lida&#44; la intensidad de se&#241;al es baja o igual a la del tejido mamario normal en secuencias potenciadas en T2&#44; o intensidad de la se&#241;al superior a la del tejido mamario normal en im&#225;genes potenciadas en T1&#46; En su interior se pueden observar cambios qu&#237;sticos con pared irregular&#44; en la secuencia de difusi&#243;n el coeficiente aparente de difusi&#243;n &#40;ADC&#41; muestra valores bajos&#46; En secuencia T1 con gadolinio&#44; muestra un patr&#243;n de reforzamiento heterog&#233;neo y curva cin&#233;tica tipo III en la porci&#243;n s&#243;lida&#46;<span class="elsevierStyleSup">5-7</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los hallazgos compatibles con un tumor filodes benigno incluyen morfolog&#237;a lobulada con bordes circunscritos&#44; &#225;reas qu&#237;sticas internas y septos hipointensos&#46; Se observa hipointensa en im&#225;genes ponderadas en T1 e hiperintensa en T2&#44; y curva cin&#233;tica tipo I o II&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></p><p class="elsevierStylePara"> Su diagn&#243;stico es histol&#243;gico&#44; no se recomienda el estudio citol&#243;gico ya que la muestra que se obtiene es limitada&#46; La biopsia con aguja de corte aporta una muestra de tejido mayor&#44; lo que permite apreciar mejor el doble componente tumoral&#44; la proporci&#243;n en que ambos est&#225;n presentes&#44; evaluar el recuento mit&#243;tico y la extensi&#243;n de la necrosis&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara"> Histol&#243;gicamente&#44; los tumores filodes se componen de elementos epiteliales y estromales&#44; y por lo general exhiben un patr&#243;n de crecimiento intracanalicular&#44; con proyecciones semejantes a folias&#46; Los tumores contienen generalmente un gran n&#250;mero de fibroblastos fusiformes&#44; pero el componente estromal var&#237;a significativamente de un tumor a otro&#46; Los tumores se clasifican como benignos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> o malignos&#46; Los tumores benignos muestran muy poco pleomorfismo celular y mitosis&#44; los m&#225;rgenes est&#225;n circunscritos y tienen un estroma uniforme&#46; Los tumores <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> muestran pleomorfismo celular y mitosis intermedia&#44; con una expresi&#243;n del estroma heterog&#233;neo&#46; Los tumores malignos muestran un marcado pleomorfismo celular&#44; m&#225;rgenes infiltrantes&#44; y el estroma francamente sarcomatoso&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n pueden clasificarse como tumores filodes grado I&#44; grado II y grado III&#46; Su crecimiento consta de dos fases&#58; una primera fase larga de crecimiento lento&#44; y una segunda fase corta de crecimiento r&#225;pido&#46; Su tama&#241;o puede ir desde unos pocos cent&#237;metros hasta lesiones masivas&#44; que afectan toda la mama&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> El examen macrosc&#243;pico muestra en el tumor filodes t&#237;pico&#44; im&#225;genes semejantes a hojas frondosas con espacios qu&#237;sticos en su interior&#44; las hojas son proyecciones de epitelio estromal en el que sobresalen espacios qu&#237;sticos&#46; En el estudio de Uriev y colaboradores&#44; se report&#243; el primer caso en el cual el componente epitelial es id&#233;ntico al del adenoma tubular&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como marcadores de inmunohistoqu&#237;mica para predecir el grado histol&#243;gico&#44; se utiliza la expresi&#243;n de las prote&#237;nas p53 y Ki-57 &#62; 10&#37;&#44; los cuales se asocian a malignidad y a alto grado de recidiva en los casos de tumores benignos&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></p><p class="elsevierStylePara"> Entre los diagn&#243;sticos diferenciales a considerar se encuentran primeramente los fibroadenomas&#44; los cuales se observan lobulados con bordes bien definidos&#44; asociados usualmente a calcificaciones gruesas&#44; a diferencia de los tumores filodes&#44; en los cuales la presencia de macrocalcificaciones asociadas son raras&#46; Las caracter&#237;sticas por US son similares&#44; siendo imposible distinguirlos&#46; Sin embargo&#44; el componente qu&#237;stico y la heterogeneidad de su estructura&#44; sugieren la posibilidad de tumor filodes&#44; como en el caso presentado&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;13-15</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los adenomas tubulares por mastograf&#237;a se observan como masas circunscritas ovaladas o lobuladas&#44; densas&#44; que var&#237;an en tama&#241;o desde 1 hasta 3 cm&#44; pudiendo presentar microcalcificaciones asociadas&#46; La ecograf&#237;a presenta una masa s&#243;lida ovalada o lobulada circunscrita&#44; con refuerzo ac&#250;stico posterior&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la mastograf&#237;a podemos observar el angiosarcoma como una masa lobulada o mal definida&#44; con tama&#241;o promedio de 5 cm&#46; En el sarcoma osteog&#233;nico se identifica una masa bien definida o irregular&#44; puede tener calcificaciones y su tama&#241;o promedio es de 10 cm&#44; y el histiocitoma fibroso maligno se observa como un tumor bien delimitado&#44; lobulado y con tama&#241;o promedio de 7 cm&#46; En la ecograf&#237;a se observa una lesi&#243;n s&#243;lida&#44; de ecotextura heterog&#233;nea&#44; acompa&#241;ada de refuerzo o sombras&#46; Tambi&#233;n puede encontrarse una lesi&#243;n qu&#237;stica compleja&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span></p><p class="elsevierStylePara"> La tasa de recurrencia local va desde 10&#37; a 40&#37;&#44; est&#225; relacionada con la extensi&#243;n de la cirug&#237;a inicial&#44; siendo los tumores malignos los que tienen un mayor riesgo de recurrencia&#46; La recidiva local se presenta generalmente en los primeros a&#241;os posteriores a la cirug&#237;a&#44; e histol&#243;gicamente se asemeja al tumor original&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes la recurrencia local aislada no est&#225; asociada con el desarrollo de met&#225;stasis&#44; y por lo general&#44; puede ser controlada con excisi&#243;n m&#225;s amplia&#46; La mastectom&#237;a no es invariablemente requerida y s&#243;lo debe ser considerada para tumores <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> o malignos&#46; En ocasiones&#44; la recidiva local agresiva puede resultar en enfermedad generalizada de la pared tor&#225;cica con invasi&#243;n directa del par&#233;nquima pulmonar subyacente&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de la completa resecci&#243;n del tumor primario&#44; el 22&#37; de los tumores <span class="elsevierStyleItalic">borderline </span>o malignos presentan met&#225;stasis&#46; Los sitios m&#225;s frecuentes de met&#225;stasis a distancia son los pulmones&#44; seguidos de los tejidos blandos&#44; hueso y pleura&#46; M&#250;ltiples factores predictores de met&#225;stasis han sido descritos&#44; algunos de ellos son sobrecrecimiento estromal&#44; atipia estromal&#44; actividad mit&#243;tica&#44; m&#225;rgenes del tumor y elementos estromales heter&#243;logos&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara"> La sobrevida a 10 a&#241;os para las pacientes con tumor filodes benigno es del 79&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el 42&#37; del maligno&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara"> La base del tratamiento del tumor filodes sin met&#225;stasis es la resecci&#243;n quir&#250;rgica completa con m&#225;rgenes de resecci&#243;n amplios&#44; y los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos negativos se asocian con mejor sobrevida sin enfermedad&#46; El papel de las terapias adyuvantes &#40;radioterapia y quimioterapia&#41; debe ser probado en ensayos multic&#233;ntricos&#44; prospectivos y aleatorizados&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;18 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de los hallazgos masto-sonogr&#225;ficos m&#225;s frecuentes a los que se enfrenta el m&#233;dico radi&#243;logo&#44; se encuentran las lesiones nodulares&#44; que en su mayor&#237;a suelen ser de etiolog&#237;a benigna&#46; Sin embargo&#44; no debemos subestimarlas&#44; por lo cual deben de caracterizarse aisladamente&#44; tomando en cuenta los aspectos cl&#237;nicos de cada paciente como edad&#44; antecedentes e historial cl&#237;nico y radiol&#243;gico&#44; identificando cambios sutiles o abruptos en la evoluci&#243;n de las mismas&#44; que sugieran otros diagn&#243;sticos diferenciales entre ellos&#44; el tumor filodes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ AGRADECIMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Al Dr&#46; H&#233;ctor A&#46; Maldonado Mart&#237;nez&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia</span>&#58;<br></br> Dra&#46; Yolanda Villase&#241;or Navarro&#44;<br></br> Instituto Nacional de Cancerolog&#237;a&#46;<br></br> Av&#46; San Fernando N&#176; 22&#44; Colonia Secci&#243;n XVI&#44; Delegaci&#243;n Tlalpan&#44;<br></br> C&#46;P&#46; 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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
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2024 Octubre 536 37 573
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2021 Noviembre 303 30 333
2021 Octubre 267 22 289
2021 Septiembre 321 18 339
2021 Agosto 298 21 319
2021 Julio 187 20 207
2021 Junio 169 14 183
2021 Mayo 222 16 238
2021 Abril 352 33 385
2021 Marzo 269 32 301
2021 Febrero 179 27 206
2021 Enero 151 24 175
2020 Diciembre 176 21 197
2020 Noviembre 191 15 206
2020 Octubre 202 20 222
2020 Septiembre 127 18 145
2020 Agosto 132 8 140
2020 Julio 105 11 116
2020 Junio 99 19 118
2020 Mayo 127 13 140
2020 Abril 80 5 85
2020 Marzo 122 11 133
2020 Febrero 128 8 136
2020 Enero 134 12 146
2019 Diciembre 116 17 133
2019 Noviembre 140 4 144
2019 Octubre 194 13 207
2019 Septiembre 217 17 234
2019 Agosto 147 14 161
2019 Julio 102 18 120
2019 Junio 170 23 193
2019 Mayo 310 30 340
2019 Abril 191 44 235
2019 Marzo 65 10 75
2019 Febrero 76 18 94
2019 Enero 49 8 57
2018 Diciembre 45 11 56
2018 Noviembre 49 9 58
2018 Octubre 88 21 109
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2016 Marzo 126 23 149
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2016 Enero 120 20 140
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2015 Enero 84 3 87
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2014 Noviembre 114 5 119
2014 Octubre 114 4 118
2014 Septiembre 85 2 87
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2014 Febrero 67 1 68
2014 Enero 62 3 65
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2013 Febrero 2 0 2
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