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Factores pronósticos y sobrevida en niños con sarcoma osteogénico. Experiencia de 10 años en el Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo Xxi
Prognostic factors and survival in osteosarcoma. Ten-years experience in "Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo Xxi"
Javier Enrique López-Aguilara, Ana Paulina Rioscovian-Sotoa, Andrea Ponce de León-Herreraa, Berenice Aguilar-Romána, Lourdes Cortés-Mercadoa, Georgina Siordia-Reyesa, Ana Carolina Sepúlveda-Vildósolab
a Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI. México D.F., México.
b Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI. México D.F., México.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span> IntRoduccI&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> El osteosarcoma &#40;OS&#41; es el tumor maligno primario de hueso m&#225;s frecuente en la edad pedi&#225;trica&#44; el cual ocurre en el 60&#37; de los casos de los tumores &#243;seos&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara"> En M&#233;xico&#44; ocupa el octavo lugar en frecuencia con una incidencia de 2 a 3&#46;5 casos por mill&#243;n por a&#241;o&#44; y con una mortalidad de 2&#46;57 por mill&#243;n de defunciones&#44; de acuerdo al &#250;ltimo registro del Instituto Mexicano del Seguro Social &#40;IMSS&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque se ha logrado una mejor&#237;a importante en el pron&#243;stico de estos pacientes gracias al empleo de la quimioterapia neoadyuvante&#44; el mayor problema encontrado es el desarrollo de la enfermedad metast&#225;sica pulmonar temprana&#44; definida como aquella que se presenta durante los primeros 12 meses posteriores al diagn&#243;stico&#44; correlacion&#225;ndose con un pobre pron&#243;stico en estos pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> A este respecto&#44; hemos publicado previamente los factores pron&#243;sticos de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad metast&#225;sica en pacientes pedi&#225;tricos reci&#233;n diagnosticados&#44; encontr&#225;ndose que valores por arriba de 400 UI&#47;L de deshidrogenasa l&#225;ctica &#40;DHL&#41; correlacionan con un riesgo cuatro veces mayor para el desarrollo de esta enfermedad&#44; con respecto a los ni&#241;os que no presentan niveles elevados&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existen otros indicadores de mal pron&#243;stico ya estudiados en OS&#44; como lo son la edad de presentaci&#243;n en menores de cinco a&#241;os&#44; el sexo masculino&#44; la localizaci&#243;n axial&#44; el tama&#241;o de la tumoraci&#243;n mayor de 5 cm&#44; el subtipo histol&#243;gico telangiect&#225;sico&#44; as&#237; como niveles s&#233;ricos elevados de fosfatasa alcalina &#40;FA&#41; al diagn&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">5-8</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los avances en el manejo de estos pacientes&#44; no han sido muchos en cuanto a las drogas de quimioterapia administradas&#44; m&#225;s bien&#44; en la forma de administrarlas con &#233;nfasis a un manejo m&#225;s intensivo inicial o neoadyuvante con miras a dos objetivos&#58; el control de la enfermedad metast&#225;sica pulmonar&#44; y el acondicionamiento del paciente para preservaci&#243;n de la extremidad afectada&#44; siempre y cuando esto sea posible y se cumplan los criterios para tal fin&#44; lo cual ha logrado mejorar la sobrevida de estos pacientes a un 70&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> El advenimiento de nuevas drogas como el muramil trip&#233;ptido en la prevenci&#243;n de la enfermedad metast&#225;sica pulmonar&#44; en pacientes con control de la enfermedad local y sin enfermedad pulmonar macrosc&#243;pica&#44; ha sido el &#250;ltimo avance reciente para mejorar la sobrevida de estos pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo del presente trabajo es dar a conocer la experiencia de 10 a&#241;os en el manejo de estos pacientes&#44; as&#237; como la sobrevida y posibilidades reales de preservaci&#243;n de extremidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span> MAteRIAl y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara"> El presente estudio fue realizado en la UMAE Hospital de Pediatr&#237;a Centro M&#233;dico Nacional Siglo XXI&#44; en el cual se incluyeron todos los pacientes con diagn&#243;stico de sarcoma osteog&#233;nico&#44; establecidos durante el periodo del 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se revisaron los expedientes cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos&#44; y se recabaron los datos descriptivos de edad&#44; sexo&#44; sitio de la tumoraci&#243;n&#44; presencia de enfermedad metast&#225;sica pulmonar al momento del diagn&#243;stico si la hubiere&#44; o la fecha en la que &#233;stas se presentaron&#44; estudios de laboratorio&#44; DHL y FA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se recolectaron igualmente esquemas de quimioterapia utilizados&#44; fechas y causas de la defunci&#243;n y&#44; n&#250;mero y casos de endopr&#243;tesis colocadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se determin&#243; igualmente probabilidades y tiempo de sobrevida de pacientes con enfermedad metast&#225;sica pulmonar&#44; sometidos a una toracotom&#237;a para resecci&#243;n de met&#225;stasis pulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se determinaron curvas de sobrevida de acuerdo al m&#233;todo actuarial tanto global como libre de enfermedad&#44; y se determin&#243; la frecuencia en las cuales pudo colocarse una endopr&#243;tesis&#44; as&#237; como las probabilidades de &#233;xito obtenidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span> ResultAdos</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el periodo de estudio se identificaron un total de 160 pacientes&#44; de los cuales se excluyeron 26 pacientes por no contar con expediente cl&#237;nico o radiol&#243;gico completo&#44; quedando un total de 134&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los 134 pacientes estudiados&#44; 74 fueron hombres y 60 mujeres&#44; con una relaci&#243;n hombre&#58;mujer de 1&#46;2&#58;1&#46; La edad media al diagn&#243;stico fue de 11&#46;5 a&#241;os&#44; con un rango de tres a&#241;os ocho meses a 17 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los pacientes estudiados&#44; presentaron enfermedad metast&#225;sica pulmonar al diagn&#243;stico un total de 66 &#40;49&#37;&#41;&#44; mientras que los restantes 68 &#40;51&#37;&#41; no las presentaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los 68 pacientes que no presentaron enfermedad metast&#225;sica pulmonar al diagn&#243;stico&#44; 21 &#40;30&#46;8&#37;&#41; la desarrollaron en los primeros 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El total de pacientes que finalmente presentaron met&#225;stasis pulmonares al diagn&#243;stico o durante los primeros 12 meses posteriores a &#233;ste&#44; fue de 87 &#40;64&#37;&#41; pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las histolog&#237;as m&#225;s comunes encontradas fueron osteobl&#225;stico en 72 &#40;54&#37;&#41;&#44; condrobl&#225;stico en 32 &#40;23 &#37;&#41;&#44; fibrobl&#225;stico en 16 &#40;12&#37;&#41; y telangiect&#225;sico 14 &#40;10&#46;4 &#37;&#41; pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes recibieron de manera inicial esquema de quimioterapia con dos drogas&#44; a las dosis de cisplatino 150 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>SC&#47;d&#237;a y repetido cada dos semanas por seis cursos&#59; y epirrubicina a la dosis de 120 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>SC&#47; d&#237;a dos cada cuatro semanas por tres ocasiones&#59; y posteriormente fueron valorados por el Servicio de Ortopedia para decisi&#243;n quir&#250;rgica de preservaci&#243;n de la extremidad o cirug&#237;a radical &#40;desarticulaci&#243;n o amputaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los 134 pacientes estudiados&#44; se preservaron un total de 25 pacientes &#40;18&#46;6&#37;&#41;&#44; de los cuales 14 son de f&#233;mur&#44; seis de tibia y cinco de h&#250;mero&#46; Los restantes 110 pacientes fueron sometidos a cirug&#237;a radical&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El &#233;xito de preservaci&#243;n es de 20&#47;25 pacientes &#40;80&#37;&#41; y los restantes cinco fallecieron por progresi&#243;n en el sitio del primario y posterior enfermedad metast&#225;sica pulmonar &#40;cuatro pacientes&#41;&#44; y uno por complicaciones inherentes a la cirug&#237;a desarrollando gangrena y sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los 134 pacientes&#44; 104 &#40;77&#37;&#41; fallecieron&#58; 90 &#40;86&#37;&#41; por progresi&#243;n tumoral&#44; 12 &#40;11&#37;&#41; por evento de sepsis grave&#44; uno por cardiomiopat&#237;a dilatada secundaria a antraciclinas y uno m&#225;s por causas perioperatorias&#46; De los 14 pacientes con histolog&#237;a telangiect&#225;sica fallecieron el 100&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La sobrevida global &#40;SG&#41; de este grupo de pacientes con sarcoma osteog&#233;nico es de 60&#37;&#44; 20&#37; y 20 &#37; a uno&#44; cinco y 10 a&#241;os&#44; respectivamente &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura</span><span class="elsevierStyleBold">1</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; Sobrevida global&#46;" src="305v11n05-90165622fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Sobrevida global&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por localizaci&#243;n&#44; 86 &#40;64&#37;&#41; fueron localizados en el f&#233;mur&#44; 27 &#40;20&#37;&#41; en tibia&#44; 10 &#40;7&#46;4&#37;&#41; en h&#250;mero y en otras localizaciones fueron 11 casos &#40;8&#37;&#41;&#44; con la peor sobrevida observada en aquellos localizados en tibia &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura</span><span class="elsevierStyleBold">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2&#46; Sobrevida global de acuerdo a localizaci&#243;n&#46;" src="305v11n05-90165622fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Sobrevida global de acuerdo a localizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo a la presencia de met&#225;stasis al diagn&#243;stico la sobrevida fue de 60&#37;&#44; 40&#37; y 40&#37; a uno&#44; cinco y 10 a&#241;os para los OS localizados&#44; y 60&#37;&#44; 10&#37; y 10&#37;&#44; respectivamente&#44; para los metast&#225;sicos &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3&#46; Sobrevida global de acuerdo a la presencia de met&#225;stasis al diagn&#243;stico&#46;" src="305v11n05-90165622fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>Sobrevida global de acuerdo a la presencia de met&#225;stasis al diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes con DHL menor de 400 UI&#47;L al diagn&#243;stico&#44; la sobrevida fue de 60&#37;&#44; 40&#37; y 40&#37; a uno&#44; cinco y 10 a&#241;os&#59; y para los que la tuvieron mayor de 400 UI&#47;L fue de 60&#37;&#44; 10&#37; y 10&#37;&#44; respectivamente&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;&#60;0&#46;05 &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4&#46; Sobrevida global de acuerdo a las cifras de deshidrogenasa l&#225;ctica &#40;DHL&#41; al diagn&#243;stico&#46;" src="305v11n05-90165622fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; </span>Sobrevida global de acuerdo a las cifras de deshidrogenasa l&#225;ctica &#40;DHL&#41; al diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span> DIscusI&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Es evidente que la mortalidad en este tipo de neoplasias es elevada&#44; y si bien la literatura internacional reporta una sobrevida esperada cercana al 70&#37; a cinco a&#241;os&#44; la encontrada en nuestra experiencia dista mucho de lo reportado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debe considerarse que en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados&#44; lo que se reporta es una sobrevida que ha mejorado del 15&#37; cuando s&#243;lo se trataba a estos pacientes con cirug&#237;a&#44; al 70&#37; con el advenimiento de la quimioterapia&#44; pero esta sobrevida reportada es s&#243;lo en OS localizados&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha considerado que un tercio de los pacientes presentar&#225; enfermedad metast&#225;sica pulmonar o recurrencia al sitio del primario&#44; y que estos pacientes finalmente mueren como consecuencia de la enfermedad&#46;<span class="elsevierStyleSup">11-13</span></p><p class="elsevierStylePara"> A diferencia de lo reportado en otras series&#44; en la nuestra el 50&#37; de los pacientes se presentaron con enfermedad metast&#225;sica pulmonar al momento del diagn&#243;stico&#44; y para los seis meses posteriores al diagn&#243;stico&#44; el 66&#37; ya la hab&#237;a desarrollado&#44; raz&#243;n por la cual no es de extra&#241;arse que la mayor&#237;a de las defunciones sean atribuidas a progresi&#243;n tumoral&#44; tal como se establece en la mayor&#237;a de las publicaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></p><p class="elsevierStylePara"> En 1968 Kessel describi&#243; un fen&#243;meno de m&#250;ltiple resistencia a drogas&#44; en la cual una l&#237;nea celular resistente a un agente de quimioterapia&#44; lo fue tambi&#233;n a otras drogas&#46; Una prote&#237;na transmembrana conocida como una P-glicoprote&#237;na &#40;P-gp&#41; fue identificada como una bomba dependiente de adenosin-trifosfato&#44; que facilitaba la eliminaci&#243;n de sustancias hidrof&#243;bicas del interior de las c&#233;lulas tumorales&#44; y debe considerarse que las drogas que se usan en el tratamiento del OS son hidrof&#243;bicas y susceptibles a la acci&#243;n de esta bomba y a ser eliminadas del interior de la c&#233;lula&#44; como lo son las antraciclinas&#44; el etop&#243;sido y muy probablemente tambi&#233;n el cisplatino&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> Lo anterior dio pi&#233; al desarrollo del estudio nacional intergrupo del <span class="elsevierStyleItalic">Children&#180;s Cancer Group</span> &#40;CCG&#41; y del <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Oncology Group</span> &#40;POG&#41; en 1992&#44; para el tratamiento y estudio del ni&#241;o con OS y la posible participaci&#243;n de esta glicoprote&#237;na como factor pron&#243;stico independiente&#44; y aunque los resultados no aportaron la evidencia suficiente para apoyar la modificaci&#243;n de los reg&#237;menes de tratamiento para los pacientes en quienes se expresaba esta P-gp&#44; y tampoco se encontr&#243; ser un factor pron&#243;stico independiente en la sobrevida de este grupo de pacientes&#44; si es de considerarse intensificar m&#225;s los tratamientos en el grupo de pacientes que si la expresan&#44; m&#225;s que cambiar un esquema terap&#233;utico dado que la antraciclina se ha mantenido como una droga de primera l&#237;nea en el manejo de estos tumores&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara"> Lo anteriormente mencionado da pi&#233; a la necesidad de determinar esta P-gp en todos nuestros pacientes&#44; dado que es muy posible que por un fen&#243;meno de idiosincrasia racial&#44; nuestros pacientes tengan sobreexpresada esta prote&#237;na&#44; raz&#243;n por la cual estamos encontrando que a pesar de tratamientos de quimioterapia muy intensivos y de acuerdo a protocolos internacionales&#44; nuestros pacientes desarrollen enfermedad metast&#225;sica pulmonar de manera tan temprana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A lo anteriormente expuesto&#44; debe agregarse lo elevado del porcentaje de pacientes que son diagnosticados desde un inicio con enfermedad metast&#225;sica pulmonar&#44; esto es&#44; se est&#225; estableciendo el diagn&#243;stico de una manera tard&#237;a en nuestros pacientes&#44; para lo cual ya se han iniciado campa&#241;as para la detecci&#243;n oportuna de este tipo de c&#225;ncer&#44; tanto en el sector salud como en el IMSS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La segunda causa de mortalidad en nuestro grupo corresponde a eventos de sepsis en el 9&#37; de los pacientes&#44; lo cual es un riesgo inherente al empleo de reg&#237;menes de quimioterapia intensivos con cisplatino y antraciclinas&#44; administrados en la fase de neoadyuvancia con intervalos de cada dos semanas en el caso del cisplatino&#44; aunado esto a lo elevado de las dosis de antraciclinas necesarias en este tipo de padecimientos&#44; que supera los 80 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>SC&#44; tal como se ha considerado en la mayor&#237;a de los protocolos internacionales&#46;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; debe mencionarse que en nuestra serie todos los pacientes que desarrollaron enfermedad metast&#225;sica pulmonar&#44; fallecieron a pesar de haber sido sometidos a toracotom&#237;as para resecci&#243;n de met&#225;stasis pulmonares hasta en dos o tres ocasiones&#46; Esto concuerda con lo reportado en la literatura m&#233;dica&#44; donde se establece que menos del 20&#37; de los ni&#241;os que desarrollen enfermedad metast&#225;sica pulmonar tendr&#225;n una supervivencia prolongada&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara"> El advenimiento de nuevas drogas como el muramyl trip&#233;ptido&#44; podr&#225; modificar esta sobrevida logrando incrementarla s&#243;lo en aquellos pacientes con sarcoma osteog&#233;nico localizado&#44; sin enfermedad metast&#225;sica pulmonar&#44; con control total de la enfermedad macrosc&#243;pica&#44;<span class="elsevierStyleSup">21</span> no obstante&#44; debe brindarse este beneficio a este grupo de pacientes&#44; que en nuestro pa&#237;s en la actualidad a&#250;n es reducido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La sobrevida en esta serie de pacientes con OS es mala&#44; secundaria primordialmente a la presencia de enfermedad metast&#225;sica pulmonar en la mitad de los pacientes al momento del diagn&#243;stico y a lo temprano del desarrollo de la misma de manera temprana&#44; siendo la progresi&#243;n tumoral la primera causa de defunci&#243;n y los eventos de sepsis la segunda&#46; Debe estudiarse m&#225;s a fondo a estos ni&#241;os&#44; as&#237; como estudiar la expresi&#243;n de la P-gp como rol en el desarrollo de resistencia a drogas&#44; que condiciona una mala respuesta terap&#233;utica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia</span>&#58;<br></br> Dr&#46; Javier Enrique L&#243;pez Aguilar&#44;<br></br> Departamento de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; UMAE Hospital de Pediatr&#237;a Centro M&#233;dico Nacional Siglo XXI&#44;<br></br> Av&#46; Cuauht&#233;moc 330&#44; Colonia Doctores&#44; Delegaci&#243;n Cuauht&#233;moc&#44;<br></br> C&#46;P&#46; 01620&#46; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; 5627 6900&#44; ext&#46; 22500&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;elopezaguilar&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">elopezaguilar&#64;hotmail&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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