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Utilidad de la resonancia magnética en osteosarcoma
Magnetic resonance imaging utility in osteosarcoma
Miguel Ángel Palomo-Collia, Araceli Castellanos-Toledob, Humberto Peña-del Castilloc, Luis Enrique Juárez-Villegasa, Marta Zapata-Tarrésa
a Departamento de Oncología, Hospital Infantil de México Federico Gómez. México D.F., México.
b Departamento de Oncología, Instituto Nacional de Pediatría. México D.F., México.
c Universidad de Sonora. Sonora, México.
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Existen varias clasificaciones para describir el efecto de la quimioterapia a nivel histol&#243;gico en el tumor&#46; Una de ellas es la descrita por Rosen y Huvos en 1979&#44; donde establecen criterios de respuesta histol&#243;gica a la quimioterapia neoadyuvante &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46; En 1991&#44; Huvos modifica estos criterios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Grados histol&#243;gicos del efecto de la quimioterapia preoperatoria en osteosarcoma&#46;1" src="305v11n05-90165625fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha asociado la necrosis tumoral posquimioterapia mayor del 90&#37; con tasas de supervivencia mayores&#46; Esto demuestra la necesidad de valorar la respuesta a quimioterapia neoadyuvante&#44; previo a la cirug&#237;a para realizar una apreciaci&#243;n objetiva del grado de la necrosis&#46; Con esto se puede ofrecer a los pacientes el mejor esquema de quimioterapia y la mejor opci&#243;n quir&#250;rgica&#44; sea salvamento de la extremidad o amputaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> La investigaci&#243;n que se ha realizado a lo largo de 30 a&#241;os ha concluido que lo ideal es administrar quimioterapia neoadyuvante para disminuir el volumen tumoral&#44; con el fin de facilitar la resecci&#243;n del tumor en bloque y valorar la quimiosensibilidad del tumor <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La respuesta del tumor a la quimioterapia preoperatoria se puede valorar cl&#237;nicamente con datos tan subjetivos como son la disminuci&#243;n del grado de dolor&#44; as&#237; como la disminuci&#243;n de la masa tumoral&#46; Existen varios estudios de gabinete que permiten valorar la respuesta a la quimioterapia &#40;rayos X y tomograf&#237;a computarizada&#41;&#44; midiendo el tama&#241;o del tumor y estimando de manera subjetiva el grado de necrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; se describe la angiograf&#237;a intraarterial que se ha usado en pacientes con OS y sarcoma de Ewing&#46; Este es un procedimiento invasivo que requiere de un cateterismo&#44; por lo que puede tener complicaciones como hematomas o disecciones arteriales&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Tambi&#233;n se ha usado la biopsia &#243;sea prequir&#250;rgica&#44; que adem&#225;s de ser un procedimiento invasivo no tiene una sensibilidad alta&#44; debido a que la necrosis del tumor no es homog&#233;nea lo que conlleva el riesgo de resultados falsos negativos&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara"> Todos estos m&#233;todos muestran pobre correlaci&#243;n con la respuesta histol&#243;gica&#44; continuando como est&#225;ndar de oro el estudio histopatol&#243;gico&#46; Por todo esto&#44; resulta importante tener un m&#233;todo de imagen no invasivo que correlacione con el estudio histopatol&#243;gico para predecir la respuesta a la quimioterapia neoayduvante antes de ser sometidos a resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Est&#225; descrito que la resonancia magn&#233;tica es superior a todos los m&#233;todos mencionados previamente&#44; ya que permite realizar una adecuada valoraci&#243;n del grado de necrosis y su distribuci&#243;n&#46; Esto permite de manera no invasiva evaluar la efectividad de la quimioterapia y hacer una valoraci&#243;n quir&#250;rgica con m&#225;s elementos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span> LA ResonAnciA mAgn&#233;ticA como instRumento de evALuAci&#243;n de RespuestA A quimioteRApiA neo-AdyuvAnte</p><p class="elsevierStylePara"> El primer estudio de resonancia magn&#233;tica en pacientes con OS se realiz&#243; en Holanda entre 1987 y 1989&#44; analizando 10 pacientes con OS de extremidad entre 10 y 28 a&#241;os&#44; sin met&#225;stasis a distancia&#46; Todos ten&#237;an el tumor en un sitio anat&#243;mico donde la resecci&#243;n y&#47;o reconstrucci&#243;n era posible&#46; Todos recibieron quimioterapia neoadyuvante con cuatro ciclos de metotrexate a 12 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En dos casos por retraso en la fabricaci&#243;n de la pr&#243;tesis se administr&#243; bleomicina &#40;15 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; ciclofosfamida &#40;600 mg&#47; m2SC&#41; y actinomicina-D &#40;600 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Se les realiz&#243; una tomograf&#237;a computada as&#237; como resonancia magn&#233;tica&#44; obteniendo im&#225;genes en T1 y T2 antes y despu&#233;s de la neoadyuvancia&#46; Se valor&#243; la respuesta de acuerdo a los criterios de Rosen&#46; Posteriormente a la quimioterapia&#44; se realiz&#243; resecci&#243;n tumoral con colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis o amputaci&#243;n de la extremidad&#46; De los 10 casos&#44; siete tuvieron una reacci&#243;n limitada a la quimioterapia&#46; La resonancia magn&#233;tica mostr&#243; cambios desde el tama&#241;o tumoral hasta necrosis parcial del tumor&#46; En los siete casos en que hubo respuesta a la quimioterapia&#44; &#233;sta se pudo apreciar en la resonancia magn&#233;tica&#46; En todos los casos la resonancia magn&#233;tica fue superior a la tomograf&#237;a computada&#46; La necrosis tumoral se puede valorar con una hiperintensidad en T2&#46; La vasculatura tumoral se puede demostrar sin necesidad de inyectar medio de contraste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El problema de este estudio es que s&#243;lo presenta casos con respuesta parcial a la quimioterapia&#44; por lo que queda pendiente m&#225;s investigaci&#243;n en casos de respuesta moderada a buena&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara"> En 1990&#44; Erlemann realiza un estudio donde concluye que las im&#225;genes hipointensas en T1 est&#225;ticas contrastadas con gadopentetato-dimeglunine&#44; muestran las &#225;reas de tejido necr&#243;tico o no viable&#46; El defecto de este estudio fue que los tejidos reactivos no malignos pod&#237;an mostrar la misma imagen&#46; Por esta raz&#243;n el mismo autor propone posteriormente el uso de curvas-intensidad&#44; en las cuales se muestra que las zonas no viables de tumor tienen un aumento en la intensidad de la imagen &#40;mas de 30&#37; por minuto&#41;&#44; con el uso de gadopentetato-dimeglunine&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> En 1992&#44; Barry realiza un estudio que incluy&#243; a los sarcomas m&#250;sculo esquel&#233;ticos&#46; Se describen en este estudio 20 pacientes &#40;12 con OS&#44; cuatro con sarcoma de Ewing&#44; tres con rabdomiosarcoma y uno con sarcoma sinovial&#41;&#46; Refiri&#233;ndonos a los OS&#44; &#233;stos recibieron dos ciclos con ifosfamida posterior a los cuales se realizaba una evaluaci&#243;n&#59; despu&#233;s de tres dosis semanales con altas dosis de metotrexate&#44; segu&#237;a una segunda evaluaci&#243;n en la semana 13&#46; Cuatro pacientes fueron a amputaci&#243;n despu&#233;s de los dos cursos de ifosfamida por progresi&#243;n tumoral&#46; A todos se les realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica est&#225;tica y otra din&#225;mica con gadopentetato-dimeglunine&#46; Se realiz&#243; la observaci&#243;n de las &#225;reas de necrosis en las im&#225;genes por un solo observador&#46; El grado de respuesta se valor&#243; de acuerdo a los cambios en el tama&#241;o del tumor&#46; Se determin&#243; en base a la dimensi&#243;n m&#225;xima del componente de tejidos blandos perpendicular a la corteza del hueso involucrado&#46; Los m&#225;rgenes del tumor se establecen por un cambio abrupto en el contraste con los sitios de edema&#46; Las definiciones operacionales de respuesta fueron las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Enfermedad progresiva&#58; aumento en la masa de tejidos blandos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; No respuesta&#58; reducci&#243;n del 0&#37; a 50&#37; del componente de tejidos blandos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Respuesta parcial&#58; m&#225;s del 50&#37; de respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Respuesta completa&#58; desaparici&#243;n del componente de tejidos blandos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Once OS tuvieron criterios histol&#243;gicos para valorar respuesta&#59; cinco no tuvieron respuesta&#46; De los otros seis&#44; existi&#243; correlaci&#243;n entre la resonancia magn&#233;tica y la valoraci&#243;n histol&#243;gica&#46; Se establece que la imagen con gadopentetato-dimeglunine es mejor que la imagen est&#225;tica&#46; En este trabajo se propone que una valoraci&#243;n a la mitad de la neoadyuvancia puede ser &#250;til para valorar cambios en los esquemas de quimioterapia&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> En 1993&#44; Hanna y colaboradores proponen una t&#233;cnica de mapeo con resonancia magn&#233;tica din&#225;mica de pixel por pixel&#46; Se prob&#243; en nueve pacientes con OS&#46; El resultado mostr&#243; una alta correlaci&#243;n entre el mapeo histol&#243;gico y la imagen por resonancia magn&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En 1995&#44; Reddick realiza un estudio en el cual eval&#250;an la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante con resonancia magn&#233;tica din&#225;mica usando medio de contraste&#46; Se estudiaron 19 casos de pacientes con OS concluyendo que la distribuci&#243;n del medio de contraste en el tumor&#44; es un indicador de la perfusi&#243;n y podr&#237;a ser usado para valorar la difusi&#243;n de la quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En 1996&#44; Lang propone a la angiorresonancia como un m&#233;todo para monitorizar la neovasculatura como indicador de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante en OS y sarcoma de Ewing&#46; Se incluyeron a siete pacientes con OS a los cuales se les realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica&#44; y una angiorresonancia antes y despu&#233;s de la quimioterapia neoadyuvante&#46; Los criterios de respuesta por resonancia magn&#233;tica fueron cambios en la intensidad del tumor&#44; desarrollo o no de necrosis del &#225;rea central del tumor y reducci&#243;n del tama&#241;o del tumor&#46; La angiorresonancia permiti&#243; valorar la presencia de neovasculatura observ&#225;ndose como vasos de calibre irregular&#44; con un curso distorsionado y angulaciones abruptas&#46; Este estudio permite valorar la vasculatura <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; pudi&#233;ndose correlacionar con la agresividad del tumor y la presencia o ausencia de met&#225;stasis&#46; De los siete OS&#44; seis tuvieron m&#225;s de 90&#37; de necrosis histol&#243;gica&#46; La angiorresonancia mostr&#243; disminuci&#243;n franca de la vasculatura&#46; No se mencionan los resultados de la resonancia magn&#233;tica convencional&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara"> Reddick propone que la imagen por resonancia magn&#233;tica din&#225;mica es un factor pron&#243;stico adicional en OS&#44; y un factor predictivo positivo de sobrevida libre de enfermedad &#40;SLE&#41;&#46; Se evaluaron 31 pacientes con OS no metast&#225;sico&#44; los cuales recibieron quimioterapia neoadyuvante&#46; Se evaluaron 31 pacientes con OS no metast&#225;sico&#44; los cuales recibieron quimioterapia neoadyuvante&#46; Se evalu&#243; el contraste establecido entre la imagen dada por el plasma y la imagen dada por el espacio l&#237;quido del espacio extracelular y extravascular del tumor&#46; Aunque el grado de necrosis por histolog&#237;a no fue significativo en cuanto al pron&#243;stico&#44; si se pudo determinar que la resonancia magn&#233;tica din&#225;mica establece contrastes regionales en el tumor que&#44; junto con el tama&#241;o del tumor&#44; puede detectar a los pacientes de m&#225;s alto riesgo de recurrencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara"> En el 2001&#44; Torricelli realiza un estudio en el cual se incluyeron 24 pacientes adultos con OS tratados con quimioterapia neoadyuvante&#46; Se les realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica con una proyecci&#243;n denominada &#34;sustracci&#243;n angiogr&#225;fica&#34;&#46; Esta t&#233;cnica permiti&#243; detectar tejido maligno pero tambi&#233;n &#225;reas de flogosis&#44; tejido de granulaci&#243;n&#46; Esta t&#233;cnica tuvo una precisi&#243;n del 79&#37; con una especificidad del 37&#37;&#44; sensibilidad del 100&#37;&#44; valor predictivo positivo del 76&#37; y valor predictivo negativo del 100&#37;&#46; Esta t&#233;cnica parece &#250;til para valorar la respuesta del OS a la quimioterapia y detectar tejido maligno viable&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara"> En el a&#241;o 2003&#44; Dyke realiz&#243; un estudio con 29 pacientes entre seis y 35 a&#241;os con diagn&#243;stico de OS &#40;n&#61;19&#41; y sarcoma de Ewing &#40;n&#61;10&#41;&#46; En el caso de OS&#44; fueron sometidos a ocho semanas con altas dosis de metotrexate&#44; cisplatino y doxorrobucina como neoadyuvancia&#59; posteriormente obtuvo im&#225;genes de resonancia magn&#233;tica din&#225;mica contrastada con gadopentetate-dimeglumine &#40;DC-RMI&#41;&#44; analizando a base de dos modelos ya descritos anteriormente&#59; uno de curva de tiempo e intensidad y otro modelo farmacocin&#233;tico &#40;difusi&#243;n del medio de contraste entre el plasma y la lesi&#243;n&#44; as&#237; como el tiempo de su eliminaci&#243;n&#41;&#46; El valor predictivo positivo representa la fracci&#243;n de determinados pacientes respondedores con la DC-RMI&#44; que est&#225;n confirmados con examen patol&#243;gico&#46; A la inversa&#44; el valor predictivo negativo representa la fracci&#243;n de pacientes determinados como no respondedores con la DC-RMI que est&#225;n confirmados&#44; como tal&#44; con examen patol&#243;gico&#46; De los 29 pacientes en el presente estudio&#44; 14 &#40;48&#37;&#41; ten&#237;an grado III o IV de la respuesta&#44; tomados como buena respuesta a la quimioterapia neoadyuvante&#46; El valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fue de 0&#46;71 y 0&#46;83&#46; Encontrando que los valores predictivos positivo y negativo fueron de 0&#46;80 y 0&#46;86&#44; respectivamente&#44; en el caso de la relaci&#243;n transferencia de medio de contraste entre el plasma y la lesi&#243;n para valorar la buena respuesta a la neoadyuvancia&#46; Describiendo a la DC-RMI como un estudio no invasivo que puede ser muy &#250;til para la evaluaci&#243;n de la respuesta del tumor a la quimioterapia y patrones cl&#237;nicamente relevantes&#44; por lo cual debe seguir siendo un m&#233;todo atractivo para futuras investigaciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara"> En el 2006&#44; Uhl describe los resultados preliminares de la evaluaci&#243;n de la necrosis de OS en adultos a trav&#233;s de la resonancia magn&#233;tica&#46; Utiliza un coeficiente de difusi&#243;n para tratar de correlacionarlo con el tejido encontrado anat&#243;micamente&#46; En este estudio se concluye que existe una correlaci&#243;n entre el coeficiente y el grado de necrosis&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hayashida en el 2006 encuentra resultados similares al estudio anterior&#46; En este estudio se incluyen 18 tumores &#243;seos&#44; incluyendo OS y sarcomas de Ewing&#46; El objetivo era evaluar si la resonancia magn&#233;tica permit&#237;a diferenciar si el tejido con necrosis superior e inferior al 90&#37;&#44; lo cual se confirm&#243;&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span></p><p class="elsevierStylePara"> En el 2009 se publica un consenso del <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute</span>&#44; en el cual se acepta que la difusi&#243;n por resonancia magn&#233;tica es un elemento &#250;til como biomarcador en c&#225;ncer&#44; sin embargo&#44; existen pocos estudios bien dise&#241;ados metodol&#243;gicamente&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara"> En 2009&#44; Cheon realiz&#243; un estudio con 70 pacientes diagnosticados con OS primario buscando un modelo de predicci&#243;n entre la respuesta histol&#243;gica a la quimioterapia preoperatoria y tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones y resonancia magn&#233;tica&#44; sin reportar las mediciones&#46; Todos los pacientes fueron sometidos a dos ciclos de quimioterapia preoperatoria&#44; a base de altas dosis de metotrexate&#44; adriamicina y cisplatina&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara"> En 2011&#44; Jyoti Bajpai estudia el papel de la resonancia magn&#233;tica en OS para predecir la respuesta a la quimioterapia&#46; Se incluyeron 31 pacientes con OS con edad promedio de 17 a&#241;os &#40;cinco a 66 a&#241;os&#41;&#46; El 90&#37; fue OS osteobl&#225;stico&#46; A todos se les realiz&#243; una DC-RMI con gadopentetate-dimeglumine previo al inicio de la quimioterapia neoadyuvante&#59; esta consisti&#243; en tres ciclos de cisplatino y doxorrobucina&#46; Todos los pacientes fueron enviados a seguimiento con DC-RMI a las tres o cuatro semanas posteriores al tercer ciclo de quimioterapia&#46; El estudio report&#243; que s&#243;lo el 32&#37; &#40;10 pacientes&#41; fueron buenos respondedores&#44; basados en la clasificaci&#243;n de Rosen&#46; En este estudio&#44; la imagen de resonancia magn&#233;tica se consider&#243; &#250;til para predecir la necrosis histol&#243;gica&#59; el cambio en el volumen tumoral despu&#233;s de la quimioterapia no mostr&#243; una correlaci&#243;n&#46; Es importante remarcar que una importante limitante del estudio fue el bajo porcentaje de pacientes con buena respuesta a la neoadyuvancia &#40;32&#37;&#41; asegurado por histopatolog&#237;a&#44; por lo cual es importante continuar realizando investigaciones con mayor poblaci&#243;n y con todo el espectro de la enfermedad&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara"> Guo en 2011 publica un estudio donde estudia el valor de la DC-RMI como factor pron&#243;stico para sobrevida en pacientes pedi&#225;tricos con OS&#46; Para esto&#44; se evalu&#243; la imagen del tumor por DC-MRI a las semanas cero &#40;antes del inicio del tratamiento&#41;&#44; semana nueve y semana 12 &#40;resecci&#243;n quir&#250;rgica tumoral&#41; en 69 pacientes con OS primario no metast&#225;sico&#46; Se encontraron tres de los ocho par&#225;metros incluidos en el estudio de la DC-MRI referentes a la cin&#233;tica del medio de contraste &#40;Ktrans&#44; Kep&#44; Vp&#41;&#44; con asociaciones estad&#237;sticamente significativas con la respuesta histol&#243;gica &#40;necrosis tumoral mayor del 90&#37;&#41;&#44; dentro de las DC-MRI realizadas en la semana nueve&#46; &#201;stas a su vez no van relacionadas con la tasa de SG&#44; ni supervivencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span> ConcLusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Se espera que los avances adicionales en la tecnolog&#237;a de la resonancia magn&#233;tica y otros indicadores&#44; proporcionar&#225;n una oportunidad para mejorar el valor pron&#243;stico de este estudio para mejorar la calidad en la atenci&#243;n al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La resonancia magn&#233;tica ser&#225; un m&#233;todo valioso para la estimaci&#243;n del porcentaje de necrosis como respuesta al tratamiento y el pron&#243;stico en los pacientes con sarcomas &#243;seos&#44; a los cuales se les administrar&#225; quimioterapia neoadyuvante&#46; La captaci&#243;n y difusi&#243;n del contraste puede ser utilizada como par&#225;metros que puede proporcionar informaci&#243;n para el cirujano&#44; indicando los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos tumorales espec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La evaluaci&#243;n patol&#243;gica de la necrosis definitiva se puede realizar s&#243;lo una vez despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; y normalmente se lleva a cabo s&#243;lo despu&#233;s de la administraci&#243;n de quimioterapia preoperatoria&#46; La resonancia magn&#233;tica como prueba no invasiva y no destructiva se puede usar en la neoadyuvancia&#44; y como seguimiento durante todo el tratamiento para evaluar la viabilidad del tumor&#46; Esto puede permitir la identificaci&#243;n temprana de aquellos pacientes con porcentajes de necrosis tumoral no favorables o no respondedores a la quimioterapia&#44; dando la oportunidad de realizar cambios en el tipo de tratamiento o la intensidad&#46; La resonancia magn&#233;tica se considera un estudio no invasivo con gran capacidad de demostrar patrones cl&#237;nicos importantes&#44; lo que hace de este un m&#233;todo atractivo para futuras investigaciones&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia</span>&#58;<br></br> Dra&#46; Marta Zapata Tarr&#233;s&#44;<br></br> Departamento de Oncolog&#237;a&#44; Hospital Infantil de M&#233;xico Federico G&#243;mez&#44;<br></br> Dr&#46; M&#225;rquez 162&#44; Colonia Doctores&#44; Delegaci&#243;n Cuauht&#233;moc&#44;<br></br> C&#46;P&#46; 06720&#46; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; 5228 9917&#44; ext&#46; 2123&#46; Celular&#58; &#40;044&#41; 555418 4099&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;magazapata&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">magazapata&#64;yahoo&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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