Tratamiento del osteosarcoma no metastásico
Treatment of non-metastasic osteosarcoma
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Este concepto se basa en estudios realizados en pacientes tratados exclusivamente mediante amputación en quienes no se demostró la presencia de metástasis pulmonares al diagnóstico, y que en el 80% a 90% de los casos desarrollaron metástasis pulmonares dentro de los primeros seis a 12 meses después de la cirugía radical.<span class="elsevierStyleSup">2</span> Estos estudios llevaron a que la enfermedad se considerara sistémica desde el diagnóstico y a la búsqueda de tratamiento efectivo para la erradicación de la enfermedad metastásica para lograr curación.</p><p class="elsevierStylePara"> El uso de quimioterapia con el intento de mejorar la supervivencia en los pacientes con OS y dirigida a la enfermedad metastásica (visible o no), inició en la década de 1960 y el primer agente utilizado fue la L-fenilalanina por Sutow,<span class="elsevierStyleSup">3</span> posteriormente inició el uso de las altas dosis de metotrexate (ADMTX) con rescate con ácido folínico (antes conocido como factor citrovoro).</p><p class="elsevierStylePara"> La aceptación del uso de quimioterapia como tratamiento en pacientes con OS no fue sencilla, y se dio de manera gradual gracias a los múltiples esfuerzos realizados. Los primeros estudios en los cuales se demostró beneficio de la quimioterapia fueron refutados por un estudio posterior realizado en la Clínica Mayo, en donde no se observó diferencia en la supervivencia libre de enfermedad (SLE) a cinco años en pacientes tratados con amputación <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> pacientes con ADMTX y vincristina adyuvantes, ambos con una SLE a cinco años de 40%.<span class="elsevierStyleSup">4</span> No fue hasta 1986 cuando se publicaron los resultados del estudio MIOS (<span class="elsevierStyleItalic">Multi-Institutional Osteosarcoma Study</span>), un estudio prospectivo y controlado que demostró una mejor SLE para pacientes tratados con quimioterapia adyuvante (65 % <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 20%).5 Casi dos décadas y múltiples estudios fueron necesarios para que el concepto de quimioterapia efectiva en OS fuera internacionalmente aceptado. Así surgió la era de la quimioterapia en esta neoplasia.</p><p class="elsevierStylePara"> A lo largo de estas décadas diversos fármacos se han utilizado, ya sea solos o combinados en el tratamiento del OS. Los primeros en demostrar su efectividad fueron las ADMTX, adriamicina (ADR/DOX) y cisplatino (CDDP).<span class="elsevierStyleSup">6</span> Posteriormente ifosfamida (IFOS) y etopósido (VP-16).<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara"> La era de la quimioterapia neoadyuvante o preoperatoria se originó con el objetivo de aumentar las posibilidades de realizar cirugía de salvamento de extremidad, esto daba tiempo para la construcción de la prótesis y además de la supuesta ventaja de no retrasar el tratamiento para la enfermedad metastásica no visible. Fue Rosen en el <span class="elsevierStyleItalic">Memorial Sloan-Ketterin Cancer Center</span> quien introdujo este concepto en OS.<span class="elsevierStyleSup">8</span> Esto no sólo facilitó la preservación de extremidades, sino que también dio la oportunidad de valorar <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante a través de la evaluación de grados de respuesta histológica. Posteriormente, se demostró la utilidad de esta evaluación por grados de respuesta histológica como un factor pronóstico determinante en OS, donde el porcentaje de necrosis demostró ser un factor con relación directamente proporcional a la supervivencia del paciente.<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha visto que con la intensificación de la quimioterapia preoperatoria aumentan las posibilidades de producir una respuesta histológica favorable, pero ésta pierde su valor como factor pronóstico.<span class="elsevierStyleSup">10</span> De igual manera, en pacientes con mala respuesta histológica no se ha podido demostrar que el cambio de esquema de tratamiento produzca un beneficio reflejado en la supervivencia del paciente.<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara"> Gracias al trabajo de Rosen,<span class="elsevierStyleSup">8</span> la mayoría de los protocolos están basados en el uso de quimioterapia neoadyuvante, seguida de la cirugía del tumor primario y quimioterapia adyuvante. Un estudio del <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Oncology Group </span>demostró que no hay diferencia en el pronóstico, ya sea dando quimioterapia neoadyuvante o no.<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara"> La mayoría de los grupos han demostrado una relación entre la respuesta histológica a la quimioterapia neoadyuvante y el riesgo de recaída a distancia,<span class="elsevierStyleSup">13</span> y algunos también encontraron relación con riesgo de recaída local.<span class="elsevierStyleSup">14</span> El Instituto Rizzoli en Bologna, Italia, demostró que agregar ifosfamida al esquema de tres drogas (MAP: MTX, ADR, CDDP) mejoró la respuesta histológica, pero no hubo cambios en la supervivencia.<span class="elsevierStyleSup">15</span> El Intergrupo Europeo de Osteosarcoma (EIO) en su estudio 80 931 dio de manera aleatorizada dos a tres cursos de quimioterapia neoadyuvante, y observó un aumento en el número de buenos respondedores en el grupo que recibió tres cursos (50% <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 36%), pero tampoco hubo diferencia en la supervivencia.<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esto nos dice que la respuesta histológica buena o mala no debe de ser conceptualizada como un fenómeno de "todo o nada", sino entenderse como un efecto gradual que no debe de verse de forma independiente de los fármacos utilizados, ni de la duración de la quimioterapia preoperatoria. Se ha utilizado el cisplatino intraarterial con la intención de mejorar la respuesta local, pero la evidencia de los estudios señala que no hay diferencia en la respuesta cuando se compara al cisplatino intraarterial <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> intravenoso.<span class="elsevierStyleSup">17</span></p><p class="elsevierStylePara"> El grupo cooperativo que incorpora los países de habla alemana (COSS) ha realizado estudios desde 1977. En el estudio COSS-82 con el intento de evitar la toxicidad por cisplatino, se decidió administrarlo sólo en pacientes con mala respuesta histológica, y el resultado fue una disminución de la supervivencia, concluyendo que no es posible omitir el uso inicial del cisplatino junto con adriamicina.<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara"> El EIO basados en estudios que no mostraron diferencia entre el uso de dos o tres drogas (MAP), utilizaron un esquema basado en cisplatino y adriamicina por seis ciclos como tratamiento estándar.<span class="elsevierStyleSup">18</span> La intensificación del tratamiento administrando los ciclos cada dos semanas no mejoró la supervivencia.<span class="elsevierStyleSup">16</span> Por esto, el incrementar dosis o intensidad de dosis de los agentes utilizados puede no ofrecer ventaja sobre las dosis convencionales. En este mismo contexto, es importante mencionar que el uso de altas dosis de quimioterapia y rescate con progenitores hematopoyéticos en pacientes con OS en recaída no ha aportado beneficio significativo.<span class="elsevierStyleSup">19</span></p><p class="elsevierStylePara"> Todavía quedan dudas importantes por resolver acerca del tratamiento en OS y para ello hubo una colación de los principales grupos cooperativos dedicados al OS (COG, EIO, SSG y COSS), con el objetivo de realizar un estudio multinacional prospectivo, controlado y aleatorizado que llamaron EURAMOS-1, el cual intentará resolver la siguiente pregunta ¿Es posible mejorar la supervivencia de los pacientes con OS alterando la quimioterapia adyuvante dependiendo de la respuesta histológica?</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la principal intensión de la presente revisión es reforzar los conceptos básicos para la racionalización que fundamenta y justifica el uso de la quimioterapia en OS, y no es la intención mencionar con detalle los protocolos de tratamiento hasta ahora usados en esta neoplasia, bien vale la pena enfatizar sobre la investigación que actualmente se realiza en EURAMOS-1 y cuyos resultados se esperan con ansias a nivel mundial. En este estudio clínico todos los pacientes recibirán la misma quimioterapia neoadyuvante (MAP), y en base a la respuesta histológica se dividirán en: buenos y malos respondedores. En los buenos respondedores un subgrupo continuará recibiendo MAP y otro recibirá MAP e interferón alfa pegilado como mantenimiento. Los malos respondedores también se dividirán en dos subgrupos, uno seguirá con el esquema MAP, y el otro recibirá MAP con ifosfamida y etopósido.<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la quimioterapia ha mejorado dramáticamente la supervivencia para pacientes con OS, la mayoría de los estudios contemporáneos reportan resultados similares, sugiriendo que se ha alcanzado una meseta en la supervivencia de estos pacientes de aproximadamente 70%. Esta meseta se ha alcanzado con el uso de la quimioterapia convencional. Por ello se han buscado otras estrategias de tratamiento. La que más recientemente ha demostrado su beneficio ha sido el uso del derivado del bacilo de Calmette-Guerin (BCG) llamado muramil tripéptido (MTP-PE), basado en inmunorregulación, que admistrado en forma adyuvante junto con quimioterapia ha demostrado un aumento significativo en las cifras de supervivencia global (SG).<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hay otros estudios que demuestran un papel importante del uso de agentes biológicos en el tratamiento del OS, como el del Instituto Karolinska, en el cual se dio infererón-alfa de manera adyuvante sin quimioterapia a pacientes con OS con resultados favorables.<span class="elsevierStyleSup">22</span> Pero hasta ahora los resultados con MTP-PE han sido los únicos que han demostrado a través de inmunorregulación su beneficio en el contexto de un estudio prospectivo, controlado y aleatorizado.<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"> Otros agentes biológicos se encuentran todavía bajo investigación, como el uso el inhibidores de HER-2 (trastuzumab), ya que en algunos estudios se ha observado que la sobreexpresión de la proteína HER2/ erbB2 en OS está asociada a la presencia y desarrollo de metástasis pulmonares y disminución de la sobrevida, así como a una pobre respuesta histológica a la quimioterapia prequirúrgica o neoadyuvante en esta neoplasia,<span class="elsevierStyleSup">23,24</span> sin embargo, hasta el momento no hay datos concluyentes sobre el verdadero peso pronóstico de esta asociación.</p><p class="elsevierStylePara"> El uso de factor estimulante de colonias de granulocitos de manera inhalada,<span class="elsevierStyleSup">25</span> el uso de inhibidores de la vía de señalización del factor de crecimiento insulínico, así como el uso de inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, bevacizumab) son líneas de investigación todavía abiertas en el tratamiento del OS. En este último (VEFG) su uso se fundamenta en que la expresión de que este pudiera tener una implicación pronóstica adversa en OS, relacionado con el potencial angiogénico de este tumor en el desarrollo de metástasis y en la progresión de la enfermedad.<span class="elsevierStyleSup">26</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia</span>:<br></br> Av. Madero y Gonzalitos, Colonia Mitras Centro,<br></br> C.P. 64460. Monterrey, N.L., México.<br></br> Teléfonos: (52) (81) 8333 1111. Fax: (52) (81) 8333 0382. 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La biología de este tumor nos obliga a pensar que desde el diagnóstico, las metástasis pulmonares están presentes en la mayoría de los pacientes, a pesar que no haya evidencia de las mismas en estudios de imagen.</p> <p class="elsevierStylePara"> Inicialmente, el único tratamiento que se ofrecía era la cirugía radical. Posteriormente y después de mucho esfuerzo se acepta que la quimioterapia mejora la supervivencia de estos pacientes. El uso de quimioterapia neoadyuvante también abrió camino a la cirugía de salvamento de extremidades.</p> <p class="elsevierStylePara"> Desde el inicio de la era de la quimioterapia hasta hoy se ha alcanzado una meseta en supervivencia de 70%. Esto ha obligado a buscar nuevas terapias que puedan mejorar la supervivencia de estos pacientes.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> Osteosarcoma (OS) is the most common malignant bone tumor in childhood. 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Información del artículo
ISSN: 16659201Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 70 | 12 | 82 |
| 2024 Septiembre | 104 | 19 | 123 |
| 2024 Agosto | 100 | 7 | 107 |
| 2024 Julio | 110 | 26 | 136 |
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