covid
Buscar en
Gaceta Mexicana de Oncología
Toda la web
Inicio Gaceta Mexicana de Oncología Manejo paliativo de la disnea por tamponade cardiaco: presentación de un caso
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Manejo paliativo de la disnea por tamponade cardiaco: presentación de un caso
Palliative management of dyspnea by cardiac tamponade: case report
Silvia Allende-Péreza, José Luis López-Francoa, Emma Verástegui-Avilésa
a Servicio de Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México
Leído
7079
Veces
se ha leído el artículo
1341
Total PDF
5738
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:18 [
  "pii" => "X1665920113269901"
  "issn" => "16659201"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2013-07-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "GAMO. 2013;12:291-7"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 2794
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 48
      "HTML" => 2107
      "PDF" => 639
    ]
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X1665920113269897"
    "issn" => "16659201"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2013-07-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "GAMO. 2013;12:286-90"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5630
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 51
        "HTML" => 3662
        "PDF" => 1917
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Soporte nutricional y manejo de síntomas previo a quimioterapia, en paciente con cáncer de colon avanzado inicialmente fuera de tratamiento oncológico: reporte de un caso"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "286"
          "paginaFinal" => "290"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Nutritional support and symptom management prior to chemotherapy in patients with advanced colon cancer previously untreated: case report"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "305v12n04-90226989fig2.jpg"
              "Alto" => 1575
              "Ancho" => 2100
              "Tamanyo" => 421004
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Valoración Global Subjetiva (Álvarez Rodríguez&#59; 2006)."
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Dana A. Pérez-Camargo, Víctor I. Urbalejo-Ceniceros, Emma Verástegui-Avilés, Silvia Allende-Pérez"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Dana A."
              "apellidos" => "Pérez-Camargo"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Víctor I."
              "apellidos" => "Urbalejo-Ceniceros"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Emma"
              "apellidos" => "Verástegui-Avilés"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Silvia"
              "apellidos" => "Allende-Pérez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1665920113269897?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/16659201/0000001200000004/v0_201607061530/X1665920113269897/v0_201607061531/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:15 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Manejo paliativo de la disnea por tamponade cardiaco: presentación de un caso"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "291"
        "paginaFinal" => "297"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Silvia Allende-Pérez, José Luis López-Franco, Emma Verástegui-Avilés"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Silvia"
            "apellidos" => "Allende-Pérez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; Luis"
            "apellidos" => "L&#243;pez-Franco"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Emma"
            "apellidos" => "Ver&#225;stegui-Avil&#233;s"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Palliative management of dyspnea by cardiac tamponade&#58; case report"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "305v12n04-90226990fig1.jpg"
            "Alto" => 679
            "Ancho" => 1566
            "Tamanyo" => 145438
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Resonancia magn&#233;tica&#46; Septiembre 2010&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Disnea &#40;del lat&#237;n <span class="elsevierStyleItalic">dys</span>-&#58; dificultad y <span class="elsevierStyleItalic">pneu</span>-&#58; respirar&#41;&#44; es la experiencia subjetiva de dificultad respiratoria&#46; Es ocasionada por la respiraci&#243;n&#44; que engloba sensaciones cualitativas distintas que var&#237;an en intensidad&#46; Es el s&#237;ntoma m&#225;s deteriorante de la calidad de vida e introduce ansiedad&#44; impotencia y miedo por la sensaci&#243;n de asfixia y muerte inminente&#44; que experimenta el paciente y el cuidador&#46; Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores fisiol&#243;gicos&#44; psicol&#243;gicos&#44; sociales y ambientales&#44; que pueden a su vez inducir respuestas fisiol&#243;gicas a comportamientos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentaci&#243;n del caso</span></p><p class="elsevierStylePara"> Paciente femenino de 47 a&#241;os de edad&#44; soltera&#44; escolaridad secundaria&#46; Padre fallecido por c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46; Tabaquismo positivo&#44; niega enfermedades cr&#243;nico degenerativas&#44; antecedentes quir&#250;rgicos&#44; traum&#225;ticos&#44; al&#233;rgicos y transfusionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Inicia su padecimiento en agosto del 2010&#44; con dolor en cara medial de rodilla derecha y aumento de volumen&#44; para lo cual se receta tratamiento conservador con antiinflamatorios y analg&#233;sicos&#44; sin mejor&#237;a&#46; Tres meses despu&#233;s acude a consulta con angi&#243;logo&#44; quien indica resonancia magn&#233;tica report&#225;ndose lesi&#243;n ocupante que compromete m&#250;sculo sartorio&#44; semimembranoso y abductores &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Es enviada al Instituto Nacional de Cancerolog&#237;a &#40;INCan&#41; para valoraci&#243;n y tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; Resonancia magn&#233;tica&#46; Septiembre 2010&#46;" src="305v12n04-90226990fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Resonancia magn&#233;tica&#46; Septiembre 2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se programa para toma de biopsia con reporte de sarcoma epitelioide de muslo derecho&#46; En febrero del 2011&#44; se realiza tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; que reporta met&#225;stasis pulmonares&#44; inicia quimioterapia con adriamicina&#47; isofosfamida&#44; 5 ciclos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En junio del 2011&#44; se realiza desarticulaci&#243;n coxofemoral de miembro p&#233;lvico derecho debido al aumento de volumen del tumor&#44; dolor e incapacidad para la deambulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En agosto del 2011&#44; se realiza metastasectom&#237;a de pulm&#243;n derecho y en octubre del 2011&#44; metastasectom&#237;a de pulm&#243;n izquierdo&#46; En noviembre del 2011 se da quimioterapia paliativa a base de gemcitabina&#47;dacarbacina &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2&#46; Tomograf&#237;a&#58; met&#225;stasis pulmonares&#46; Marzo 2012&#46;" src="305v12n04-90226990fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Tomograf&#237;a&#58; met&#225;stasis pulmonares&#46; Marzo 2012&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En febrero del 2012&#44; se reporta progresi&#243;n de la enfermedad y nuevas met&#225;stasis pulmonares&#46; Es referida al Servicio de Cuidados Paliativos por primera vez&#44; en septiembre del 2012 por disnea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evaluaci&#243;n m&#233;dica inicial paliativa</p><p class="elsevierStylePara"> La paciente reporta la siguiente sintomatolog&#237;a evaluada de acuerdo a <span class="elsevierStyleItalic">Edmonon Symptom Assessment System </span>&#40;ESAS&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#58; disnea 8&#47;10 de 3 meses de evoluci&#243;n&#59; tos 8&#47;10&#59; dolor en cara anterior de t&#243;rax 8&#47;10&#59; ortopnea 8&#47;10&#59; ansiedad 7&#47;10&#59; insomnio 7&#47;10&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica se encuentra paciente en silla de ruedas con ox&#237;geno por puntas nasales&#44; TA 90&#47;60 mmHg&#44; FR 22x&#180;&#44; FC 118x&#180;&#44; p&#225;lida&#44; taquic&#225;rdica&#44; con taquipnea&#44; ortopnea&#44; t&#243;rax con disminuci&#243;n de amplexi&#243;n y amplexaci&#243;n&#44; ruidos cardiacos r&#237;tmicos de intensidad disminuida&#44; edema blando en todo el miembro p&#233;lvico izquierdo &#43;&#43;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se inicia manejo para el dolor con opioides&#58; morfina 5 mg subcut&#225;nea &#40;SC&#41; cada 12 horas&#44; para control del dolor y de la disnea&#44; con rescates de 3 a 5 mg SC por exacerbaci&#243;n de los s&#237;ntomas hasta cada hora&#46; Como ansiol&#237;tico se indica clonazepam gotas&#44; 5 a 10 gotas cada noche y 3 gotas como rescate o dosis suplementaria&#46; Diur&#233;tico&#58; espirinolactona 25 mg&#47;d&#237;a&#46; rio por puntas nasales 3 L&#47;min intermitente a demanda &#40;para mejorar la saturaci&#243;n parcial de ox&#237;geno y la sensaci&#243;n de disnea&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3&#46; Tomograf&#237;a&#58; derrame peric&#225;rdico&#46; Marzo 2012&#46;" src="305v12n04-90226990fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>Tomograf&#237;a&#58; derrame peric&#225;rdico&#46; Marzo 2012&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manejo psicosocial</p><p class="elsevierStylePara"> Paciente cooperadora con dificultad para demostrar emociones&#44; en proceso de adaptaci&#243;n al tratamiento y pron&#243;stico&#44; se identifican recursos que favorecen la adaptaci&#243;n a la enfermedad y reporta conocer su diagn&#243;stico y pron&#243;stico&#44; recursos cognitivos&#44; estrategias activas de afrontamiento&#44; espirituales&#44; red de apoyo nuclear&#44; adecuada red de apoyo recibida&#46; Se validan emociones&#44; se refuerzan estrategias de afrontamiento&#44; se refuerza el manejo en el Servicio y se da sesi&#243;n de psicoeducaci&#243;n sobre la funci&#243;n de cuidados paliativos y los diferentes modelos de atenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manejo de Enfermer&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> Se instala dispositivo SC en brazo izquierdo y se capacita a la familia sobre los cuidados y la t&#233;cnica para la administraci&#243;n de medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evoluci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> El 4 de octubre acude de Urgencias al hospital de d&#237;a del Servicio de Cuidados Paliativos&#44; por presentar incremento de la disnea 10&#47;10&#44; dolor tor&#225;cico EVA 8&#44; ortopnea&#44; taquipnea&#44; hipotensa&#44; taquic&#225;rdica&#44; pulso parad&#243;jico&#44; dificultad para dormir por las noches por inquietud y miedo&#44; ortopnea&#44; ansiedad&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica se encuentra con edema importante de todo el miembro p&#233;lvico izquierdo&#44; blando&#44; depresible con godete &#43;&#43;&#43;&#43;&#44; tos productiva con secreci&#243;n blanquecina y necesidad de ox&#237;geno suplementario continuo 8 L&#47;min&#46; Se solicita radiograf&#237;a de t&#243;rax que muestra&#44; derrame pleural del 20&#37; y silueta cardiaca con aumento de tama&#241;o&#44; compatible con derrame peric&#225;rdico importante&#44; electrocardiograma con alteraciones del ritmo&#44; bajo voltaje y arritmia &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; El ultrasonido &#40;US&#41; presenta derrame pleural con 3 cm de diferencia entre pericardio y miocardio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se procede a la preparaci&#243;n de la paciente para realizar pericardiocentesis&#44; previa firma del consentimiento informado&#46; Se coloca paciente en dec&#250;bito ventral y posici&#243;n semifowler 30&#176;&#44; se realiza asepsia y antisepsia de la regi&#243;n subxifoidea&#44; previa colocaci&#243;n de campos est&#233;riles y se infiltra con lidoca&#237;na simple al 2&#37;&#44; piel y tejido celular subcut&#225;neo&#46; Se instal&#243; monitorizaci&#243;n no invasiva con un monitor HP &#40;TA&#44; FC&#44; FR&#44; O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; electrocardiograma &#40;ECG&#41; contin&#250;a con impresi&#243;n de D2 largo&#46; Se administra 10 mg de midazolam intravenoso &#40;IV&#41; y bolos de morfina de 3 mg IV &#40;con un total de 12 mg en todo el procedimiento&#41;&#46; El sitio de la punci&#243;n se determin&#243; mediante examen electrocardiogr&#225;fico y US&#44; el sitio ideal de la aguja se determin&#243; con el l&#237;quido m&#225;s cerca del transductor y la aguja lo m&#225;s lejana al coraz&#243;n&#44; pulm&#243;n y estructuras subyacentes&#46; La aguja CAVAFIX 7 cm de largo calibre 12G con cubierta de tefl&#243;n&#44; fue dirigida en &#225;ngulo de 30&#186; hacia el &#225;rea cardiaca y hombro izquierdo&#44; abordando de primera intensi&#243;n el pericardio y al momento de obtener l&#237;quido peric&#225;rdico&#44; el trocar fue retirado y se introdujo un cat&#233;ter 14G de poliuretano a trav&#233;s de la camisa de tefl&#243;n&#44; para evitar puncionar el ventr&#237;culo derecho y continuar con la extracci&#243;n del l&#237;quido&#46; Se obtuvo un total de 1&#44;000 mL de l&#237;quido serohem&#225;tico&#46; El cat&#233;ter se retir&#243; cuando el ECG mostr&#243; extras&#237;stoles aisladas&#46; No se presentaron accidentes ni incidentes&#44; con tiempo total de 40 minutos &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4&#46; A&#41; Derrame peric&#225;rdico&#46; Septiembre 17 de 2012&#46; B&#41; Pospericardiocentesis&#46; Octubre 28 de 2012&#46;" src="305v12n04-90226990fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; A&#41; </span>Derrame peric&#225;rdico&#46; Septiembre 17 de 2012&#46; <span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span> Pospericardiocentesis&#46; Octubre 28 de 2012&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La pericardiocentesis mejor&#243; el gasto cardiaco&#44; el voltaje de las ondas electrocardiogr&#225;ficas&#44; la taquicardia&#44; el dolor tor&#225;cico&#44; la ortopnea y la ansiedad&#46; Posterior a 5 horas de vigilancia se dio de alta a su domicilio&#44; hemodin&#225;micamente estable &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 5&#46; A&#41; DII largo&#44; electrocardiograma de control pospericardiocentesis inmediato&#46; B&#41; DII largo&#44; electrocardiograma de control pospericardiocentesis a la semana&#46;" src="305v12n04-90226990fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46; A&#41; </span>DII largo&#44; electrocardiograma de control pospericardiocentesis inmediato&#46; <span class="elsevierStyleBold">B&#41; </span>DII largo&#44; electrocardiograma de control pospericardiocentesis a la semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seguimiento por Telemedicina</p><p class="elsevierStylePara"> El d&#237;a 8 de octubre &#40;4 d&#237;as despu&#233;s de la pericardiocentesis&#41; se realiza consulta v&#237;a telef&#243;nica para valorar evoluci&#243;n&#44; la paciente reporta gran mejor&#237;a de s&#237;ntomas respiratorios y del estado funcional&#44; disnea 2&#47;10&#44; disminuci&#243;n del 80&#37; del edema en miembro p&#233;lvico izquierdo&#44; mejor&#237;a del insomnio y adecuado estado de &#225;nimo&#46; Contin&#250;a manejo farmacol&#243;gico sin modificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seguimiento en Consulta Externa</p><p class="elsevierStylePara"> Acude a cita de consulta externa a control &#40;6 d&#237;as pospericardiocentesis&#41;&#44; encontrando disnea 2&#47;10&#44; dolor 0&#47;10&#44; apetito 10&#47;10&#44; depresi&#243;n 0&#47;10&#44; ansiedad 3&#47;10&#44; edema en MPI &#43;&#44; insomnio 2&#47;10&#44; sensaci&#243;n de mejor&#237;a del 90&#37;&#46; El reporte citol&#243;gico del l&#237;quido peric&#225;rdico compatible con c&#233;lulas malignas&#44; sin datos de infecci&#243;n&#46; Continuamos con seguimiento telef&#243;nico y visita domiciliaria quincenal&#46; Seis semanas despu&#233;s del procedimiento&#44; fallece en su domicilio por progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La disnea se define como la sensaci&#243;n subjetiva de falta de aire&#44; se encuentra presente en el 50&#37; de los enfermos con c&#225;ncer terminal&#44; se origina por la interacci&#243;n de factores fisiol&#243;gicos&#44; ps&#237;quicos&#44; sociales y ambientales en el individuo&#44; y engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La disnea es un s&#237;ntoma que genera un importante sufrimiento asociado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La disnea se puede asociar a algunos signos&#44; como taquipnea&#44; taquicardia&#44; hipoxemia&#46; Las causas implicadas en la aparici&#243;n de la disnea en el paciente oncol&#243;gico son m&#250;ltiples y la evaluaci&#243;n cl&#237;nica puede ser compleja<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Existen reportes que indican que la incidencia e intensidad de la disnea son inversamente proporcionales al Karnofsky de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y que este s&#237;ntoma tiene una mayor prevalencia en las &#250;ltimas 6 semanas de vida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los mecanismos fisiopatol&#243;gicos de la falta de aire son regulados por mecanismos centrales y perif&#233;ricos&#44; as&#237; como v&#237;as qu&#237;micas y mec&#225;nicas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Estudios funcionales por resonancia magn&#233;tica nuclear sugieren que la corteza insular y el op&#233;rculo median la disnea&#44; y que en el giro del c&#237;ngulo&#44; la corteza prefontal y el giro supramarginal&#44; se integran aspectos emocionales y sensoriales de la respiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En pacientes con c&#225;ncer&#44; la disnea puede ser secundaria a efectos tumorales directos &#40;met&#225;stasis pulmonares&#41;&#44; indirectos &#40;neumon&#237;a&#41;&#44; secundarias al tratamiento antineopl&#225;sico &#40;fibrosis&#41;&#44; causas no relacionadas al c&#225;ncer &#40;enfermedad obstructiva cr&#243;nica&#41; y causas funcionales &#40;ansiedad&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo a un estudio publicado por Dudgeon et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; los pacientes con disnea y c&#225;ncer&#44; presentaban por lo menos 5 alteraciones que pod&#237;an contribuir a este s&#237;ntoma &#40;espirometr&#237;a anormal&#44; derrame pleural&#44; broncoespasmo&#44; anemia&#44; tromboembolismo&#44; insuficiencia cardiaca&#44; EPOC&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La disfunci&#243;n muscular respiratoria secundaria a enfermedad neuromuscular&#44; malnutrici&#243;n&#44; deficiencias de potasio&#44; magnesio y fosfato inorg&#225;nico&#44; son factores que contribuyen al desarrollo de disnea<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; al igual pobre oxigenaci&#243;n&#44; fatiga muscular&#44; &#237;ndices anormales de cortisol&#44; catecolaminas y citocinas circulantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La evaluaci&#243;n de la disnea debe ser multidimensional&#44; al igual que en el caso del dolor&#44; el &#250;nico indicador confiable de disnea es el reporte directo por parte del paciente&#44; y aunque existen signos objetivos&#44; estos no concuerdan con la percepci&#243;n que tiene el paciente de la disnea&#46; No hay acuerdo general de cu&#225;l es el instrumento &#243;ptimo para evaluar la disnea&#46; Las escalas visuales an&#225;logas y num&#233;ricas parecen ser &#250;tiles&#59; sin embargo&#44; son unidimensionales y no explican la contribuci&#243;n relativa de diferentes factores a la percepci&#243;n de falta de aire del paciente<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El derrame peric&#225;rdico con frecuencia no es diagnosticado en pacientes con c&#225;ncer&#59; sin embargo&#44; de 10&#37; al 15&#37; de pacientes con c&#225;ncer presentan derrame peric&#225;rdico en las autopsias<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente&#44; los pacientes con derrame peric&#225;rdico pueden presentar disnea&#44; ortopnea&#44; fatiga&#44; mareo&#44; pulso parad&#243;jico&#44; taquicardia y disminuci&#243;n en la intensidad de ruidos cardiacos&#46; El ecocardiograma es el estudio de elecci&#243;n&#59; sin embargo&#44; otros m&#233;todos pueden ser empleados&#46; Los s&#237;ntomas agudos se tratan con pericardiocentesis o ventana peric&#225;rdica&#44; existen distintos m&#233;todos para evitar la recidiva del derrame<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La disnea en este caso fue debida al derrame peric&#225;rdico descompensado y datos cl&#237;nicos de tamponade cardiaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento de la disnea en cuidados paliativos</p><p class="elsevierStylePara"> El abordaje terap&#233;utico de la disnea en los pacientes terminales&#44; busca resolver las causas implicadas en su aparici&#243;n y tratar las condiciones potencialmente reversibles&#44; teniendo presentes las consideraciones &#233;ticas implicadas&#46; Debe por lo tanto&#44; tomarse en cuenta el estado funcional previo al desarrollo del s&#237;ntoma y determinarse la necesidad y justificaci&#243;n de las distintas intervenciones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento sintom&#225;tico</p><p class="elsevierStylePara"> El manejo sintom&#225;tico descansa en 3 intervenciones principales&#58; apoyo guiado&#44; oxigenoterapia y tratamiento medicamentoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Medidas no farmacol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara"> Existen diversas terapias no farmacol&#243;gicas &#40;tabla1&#41; para el alivio de la disnea&#44; como colocar al paciente en posici&#243;n c&#243;moda&#46; En general&#44; las medidas est&#225;n encaminadas a tranquilizar al paciente&#44; un ejemplo es el uso de ventiladores<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Recomendaciones generales no farmacol&#243;gicas para el manejo de la disnea" src="305v12n04-90226990fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los tratamientos farmacol&#243;gicos incluyen el uso de ox&#237;geno&#44; los opioides y las benzodiacepinas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Otras terapias solamente son &#250;tiles en situaciones espec&#237;ficas&#44; por ejemplo&#44; los esteroides&#44; los broncodilatadores pueden ser &#250;tiles en situaciones en las que en la fisiopatolog&#237;a participe el broncoespasmo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La oxigenoterapia mejora la calidad de vida de los pacientes con EPOC e hipoxemia severa&#44; en pacientes sin hipoxia su utilidad no es mayor al uso de ventiladores<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Opioides</p><p class="elsevierStylePara"> Son la terapia de elecci&#243;n para el manejo de la disnea refractaria del enfermo terminal<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La morfina es el medicamento m&#225;s frecuentemente&#44; la dosis oral inicial de morfina de liberaci&#243;n r&#225;pida es de 5 a 10 mg cada 8 horas&#44; y debe titularse seg&#250;n la respuesta cl&#237;nica&#46; En pacientes caqu&#233;cticos o ancianos&#44; es recomendable utilizar dosis menores<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Benzodiazepinas</p><p class="elsevierStylePara"> La presencia de ansiedad aumenta la disnea&#44; la cual a su vez produce m&#225;s ansiedad<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Aunque su empleo es muy frecuente&#44; no hay evidencia clara que sustente su uso en esta poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Sin embargo&#44; en las crisis de disnea en el paciente terminal en el Servicio de Cuidados Paliativos&#44; utilizamos midazolam a dosis inicial de 2&#46;5 mg por v&#237;a SC&#46; En los casos refractarios a tratamiento puede estar indicada la sedaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Disnea por derrame peric&#225;rdico</p><p class="elsevierStylePara"> La indicaci&#243;n de drenaje peric&#225;rdico es muy evidente en los pacientes que presentan signos cl&#237;nicos de taponamiento grave con ingurgitaci&#243;n yugular&#44; pulso parad&#243;jico arterial e hipotensi&#243;n arterial&#46; En el resto de situaciones&#44; la indicaci&#243;n de pericardiocentesis debe individualizarse en base a datos cl&#237;nicos y ex&#225;menes de gabinete<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Otros procedimientos incluyen&#58; la esclerosis peric&#225;rdica&#44; pericardiotom&#237;a&#44; pericardiectom&#237;a&#44; pericadiostom&#237;a de globo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> La disnea es un problema frecuente para los pacientes en condiciones terminales&#44; su abordaje inicial debe individualizarse&#44; buscando siempre el origen de la disnea y en base a esto hallando el abordaje terap&#233;utico &#243;ptimo&#46; En el caso cl&#237;nico presentado&#44; la etiolog&#237;a de la disnea era multifactorial&#59; sin embargo&#44; el derrame peric&#225;rdico y datos de tamponade cardiaco&#44; agudizaron el cuadro de disnea&#44; cuando se hace el diagn&#243;stico hospitalario debe ser abordado como urgencia y dar manejo agresivo para mejorar la sensaci&#243;n de asfixia&#46; En este caso la pericardiocentesis fue el abordaje de elecci&#243;n&#44; la paciente present&#243; mejor&#237;a cl&#237;nica inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En pacientes en cuidados paliativos&#44; el prop&#243;sito fundamental del tratamiento debe estar encaminado a mejorar la calidad de vida&#46; Es importante ponderar los riesgos y beneficios de cualquier decisi&#243;n terap&#233;utica&#44; y evitar el encarnizamiento terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> No se recibi&#243; ning&#250;n patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#58;<br></br> Servicio de Cuidados Paliativos&#44; Instituto Nacional de Cancerolog&#237;a&#46;<br></br> Av&#46; San Fernando N&#176; 22&#44; Colonia Sector XVI&#44; Delegaci&#243;n Tlalpan&#44; C&#46;P&#46; 14080&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; 5628 0400&#44; ext&#46; 822&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic"> Correo electr&#243;nico&#58; </span><a href="mailto&#58;srallendep&#64;incan&#46;edu&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">srallendep&#64;incan&#46;edu&#46;mx</a> &#40;Silvia Allende-P&#233;rez&#41;&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "305v12n04a90226990pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec687367"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Disnea&#59; Control de s&#237;ntomas&#59; Sarcoma avanzado&#59; Tamponade&#59; Cuidados paliativos&#59; M&#233;xico"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec687368"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Dyspnea&#59; Symptom control&#59; Advanced sarcoma&#59; Tamponade&#59; Palliative care&#59; Mexico"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> Se discute el manejo de las urgencias en cuidados paliativos en paciente oncol&#243;gico en terreno paliativos&#46; Sarcoma epitelioide de muslo derecho&#58; en febrero del 2011 se realiza estudios de extensi&#243;n&#44; que reportan lesi&#243;n ocupante que compromete m&#250;sculo sartorio&#44; semi-membranoso y abductores&#44; adem&#225;s de met&#225;stasis pulmonares&#44; se propone manejo a base de quimioterapia con adriamicina&#47;isofosfamida&#44; 5 ciclos&#46; Cuatro meses despu&#233;s&#44; desarticulaci&#243;n coxofemoral de miembro p&#233;lvico derecho y 4 meses despu&#233;s metastasectom&#237;as pulmonares bilaterales&#44; posteriormente quimioterapia paliativa a base de gemcitabina&#47;dacarbacina&#46; Se env&#237;a al Servicio de Cuidados Paliativos por disnea moderada y 8 d&#237;as posterior al manejo m&#233;dico&#44; inicia con disnea severa de m&#237;nimos esfuerzos y datos cl&#237;nicos de sofocaci&#243;n&#44; la tele de t&#243;rax revela abundante l&#237;quido peric&#225;rdico&#46; Se maneja con pericardiocentesis como medida invasiva paliativa sintom&#225;tica&#44; mejorando el gasto cardiaco&#44; el voltaje de las ondas electrocardiogr&#225;ficas&#44; la taquicardia&#44; el dolor tor&#225;cico&#44; la ortopnea y la ansiedad&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> We discuss the management of emergencies in palliative care cancer patients in palliative field Epithelioid sarcoma of the right thigh&#46; In February of 2011 is done extension studies reporting that involves occupying lesion sartorius&#44; semimembranosus and adductor muscles and lung metastases&#44; management is proposed based chemotherapy with adriamycin&#47;ifosfamide&#44; 5 cycles&#46; Four months after hip disarticulation of right lower limb and 4 months after bilateral lung metastasectomies&#44; palliative chemotherapy based on gemcitabine&#47;dacarbazine&#46; Sent to the palliative care service at moderate dyspnea and 8 days after medical management begins with severe dyspnea with minimal effort and clinical data of suffocation&#44; tele-ray reveals abundant pericardial fluid&#46; Handles with pericardiocentesis as palliative symptomatic invasive measurement and improved cardiac output voltage electrocardiographic waves&#44; tachycardia&#44; chest pain&#44; orthopnea and anxiety&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:12 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "305v12n04-90226990fig1.jpg"
            "Alto" => 679
            "Ancho" => 1566
            "Tamanyo" => 145438
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Resonancia magn&#233;tica&#46; Septiembre 2010&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "fig2"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "305v12n04-90226990fig2.jpg"
            "Alto" => 741
            "Ancho" => 1595
            "Tamanyo" => 162129
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tomograf&#237;a&#58; met&#225;stasis pulmonares&#46; Marzo 2012&#46;"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "fig3"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "305v12n04-90226990fig3.jpg"
            "Alto" => 483
            "Ancho" => 2100
            "Tamanyo" => 147950
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tomograf&#237;a&#58; derrame peric&#225;rdico&#46; Marzo 2012&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "fig4"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "305v12n04-90226990fig4.jpg"
            "Alto" => 720
            "Ancho" => 1625
            "Tamanyo" => 91005
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "A&#41; Derrame peric&#225;rdico&#46; Septiembre 17 de 2012&#46; B&#41; Pospericardiocentesis&#46; Octubre 28 de 2012&#46;"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "fig5"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "305v12n04-90226990fig5.jpg"
            "Alto" => 1350
            "Ancho" => 2066
            "Tamanyo" => 340242
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "A&#41; DII largo&#44; electrocardiograma de control pospericardiocentesis inmediato&#46; B&#41; DII largo&#44; electrocardiograma de control pospericardiocentesis a la semana&#46;"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "305v12n04-90226990fig6.jpg"
                  "imagenAlto" => 725
                  "imagenAncho" => 1012
                  "imagenTamanyo" => 125128
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Recomendaciones generales no farmacol&#243;gicas para el manejo de la disnea"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "fig6"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Resonancia magn&#233;tica&#46; Septiembre 2010&#46;"
        ]
      ]
      7 => array:7 [
        "identificador" => "fig7"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tomograf&#237;a&#58; met&#225;stasis pulmonares&#46; Marzo 2012&#46;"
        ]
      ]
      8 => array:7 [
        "identificador" => "fig8"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tomograf&#237;a&#58; derrame peric&#225;rdico&#46; Marzo 2012&#46;"
        ]
      ]
      9 => array:7 [
        "identificador" => "fig9"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "A&#41; Derrame peric&#225;rdico&#46; Septiembre 17 de 2012&#46; B&#41; Pospericardiocentesis&#46; Octubre 28 de 2012&#46;"
        ]
      ]
      10 => array:7 [
        "identificador" => "fig10"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "A&#41; DII largo&#44; electrocardiograma de control pospericardiocentesis inmediato&#46; B&#41; DII largo&#44; electrocardiograma de control pospericardiocentesis a la semana&#46;"
        ]
      ]
      11 => array:7 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Recomendaciones generales no farmacol&#243;gicas para el manejo de la disnea"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf¿a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:29 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "https://www.cancercare.on.ca/common/pages/UserFile.aspx?fileId=13846. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "https&#58;&#47;&#47;www&#46;cancercare&#46;on&#46;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Consultado el 23 de julio de 2013&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "ca/common/pages/UserFile. "
                        "fecha" => "aspx?fileId=13846"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321-340. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyspnea&#46;"
                      "idioma" => "pl"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "American Thoracic Society&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. "
                        "fecha" => "Am J Respir Crit Care Med 1999"
                        "volumen" => "159"
                        "paginaInicial" => "321"
                        "paginaFinal" => "340"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dyspnea in cancer patients: prevalence and associated factors. J Pain Symptom Manage 2001;2:95-102. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyspnea in cancer patients&#58; prevalence and associated factors&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Dudgeon DJ"
                            1 => "Kristjanson L"
                            2 => "Sloan JA"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Pain Symptom Manage 2001"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "95"
                        "paginaFinal" => "102"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dyspnea: pathophysiology and assessment. J Pain Symptom Manage 1997;13(4):220-232. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyspnea&#58; pathophysiology and assessment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ripamonti C"
                            1 => "Bruera E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Pain Symptom Manage 1997"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "220"
                        "paginaFinal" => "232"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The course of symptom frequency and intensity in advanced cancer patients followed at home. J Pain Symptom Manage 2000;20:104-112. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The course of symptom frequency and intensity in advanced cancer patients followed at home&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Mercadante S"
                            1 => "Casuuccio A"
                            2 => "Fulfaro F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Pain Symptom Manage 2000"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "104"
                        "paginaFinal" => "112"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dyspnea in terminally ill cancer patients. Chest 1986;89:234-236. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyspnea in terminally ill cancer patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Reuben DB"
                            1 => "Mor V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Chest 1986"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "234"
                        "paginaFinal" => "236"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal. Acta Méd Costarric 2011;53:79-87. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Carvajal-Valdy G"
                            1 => "Ferrandino-Carballo M"
                            2 => "Salas-Herrera I&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Acta Méd Costarric 2011"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "79"
                        "paginaFinal" => "87"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Neural correlates of voluntary breathing in humans. J Appl Physio 2003;95:1170-1178. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Neural correlates of voluntary breathing in humans&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "McKay LC"
                            1 => "Evans KC"
                            2 => "Frackowiak RS"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Appl Physio 2003"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "1170"
                        "paginaFinal" => "1178"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Breathlessness in humans activates insular cortex. Neuroreport 2000;11:2117- 2120. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Breathlessness in humans activates insular cortex&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Banzett RB"
                            1 => "Mulnier HE"
                            2 => "Murphy K"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Neuroreport 2000"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "2117"
                        "paginaFinal" => "2120"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "BOLD fMRI identifies limbic, paralimbic, and cerebellar activation during air hunger. J Neurophysiol 2002;88:1500-1511. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "BOLD fMRI identifies limbic&#44; paralimbic&#44; and cerebellar activation during air hunger&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Evans KC"
                            1 => "Banzett RB"
                            2 => "Adams L"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Neurophysiol 2002"
                        "volumen" => "88"
                        "paginaInicial" => "1500"
                        "paginaFinal" => "1511"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A bilateral cortico-bulbar network associated with breath holding in humans, determined by functional magnetic resonance imaging. Neuroimage 2008;40:1824-1832. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A bilateral cortico-bulbar network associated with breath holding in humans&#44; determined by functional magnetic resonance imaging&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Frackowiak RS"
                            1 => "Corfield DR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Neuroimage 2008"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "1824"
                        "paginaFinal" => "1832"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/cardiopulmonares/HealthProfessional/page2#Reference2.8. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "http&#58;&#47;&#47;www&#46;cancer&#46;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Consultado el 23 de julio de 2013&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/cardiopulmonares/HealthProfessional/page2#Reference2. "
                        "fecha" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dyspnea in the advanced cancer patient. J Pain Symptom Manage 1998;16(4):212-219. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyspnea in the advanced cancer patient&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Dudgeon DJ"
                            1 => "Lertzman M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Pain Symptom Manage 1998"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "212"
                        "paginaFinal" => "219"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The incidence of airflow obstruction in bronchial carcinoma, its relation to breathlessness, and response to bronchodilator therapy. Respir Med 1995;89(4):291-296. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The incidence of airflow obstruction in bronchial carcinoma&#44; its relation to breathlessness&#44; and response to bronchodilator therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Congleton J"
                            1 => "Muers MF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Respir Med 1995"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "291"
                        "paginaFinal" => "296"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The relation of respiratory muscle function to dyspnea in patients with heart failure. Heart Fail 1992;8:183-189. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The relation of respiratory muscle function to dyspnea in patients with heart failure&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Mancini DM"
                            1 => "LaManca J"
                            2 => "Henson D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Heart Fail 1992"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "183"
                        "paginaFinal" => "189"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of Oncologic Emergencies. Am Fam Physician 2006;74:1873-1880. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of Oncologic Emergencies&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Higdon ML"
                            1 => "Higdon JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am Fam Physician 2006"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "1873"
                        "paginaFinal" => "1880"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Long-term results of intrapericardial chemotherapeutic treatment of malignant pericardial effusions with thiotepa. Chest 2004;126:1412- 1416. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term results of intrapericardial chemotherapeutic treatment of malignant pericardial effusions with thiotepa&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Martinoni A"
                            1 => "Cipolla CM"
                            2 => "Cardinale D"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Chest 2004"
                        "volumen" => "126"
                        "paginaInicial" => "1412"
                        "paginaFinal" => "1416"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Effectiveness and prognosis of initial pericardiocentesis in the primary management of malignant pericardial effusion. interact Cardio Vasc Thorac Surg 2010;11(2):154-161. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effectiveness and prognosis of initial pericardiocentesis in the primary management of malignant pericardial effusion&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Apodaca-Cruz A"
                            1 => "Villarreal-Garza C"
                            2 => "Lara Medina F"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "interact Cardio Vasc Thorac Surg 2010"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "154"
                        "paginaFinal" => "161"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Oncologic emergencies. Crit Care Med 2012;40;2212-2222. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Oncologic emergencies&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "McCurdy MT"
                            1 => "Shanholtz CB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Crit Care Med 2012"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "2212"
                        "paginaFinal" => "2222"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The double effect of pain medication: separating myth from reality. J Palliat Med 1998;1:315-328. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The double effect of pain medication&#58; separating myth from reality&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Fohr S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Palliat Med 1998"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "315"
                        "paginaFinal" => "328"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "nonpharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and nonmalignant diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "nonpharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and nonmalignant diseases&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Bausewein C"
                            1 => "Booth S"
                            2 => "Gysels M"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "fecha" => "Cochrane Database Syst Rev 2008"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pharmacologic pearls for end-of-life care. Am fam Phys 2009;79:1059-1065. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pharmacologic pearls for end-of-life care&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Clary Pl"
                            1 => "Lawson P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am fam Phys 2009"
                        "volumen" => "79"
                        "paginaInicial" => "1059"
                        "paginaFinal" => "1065"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "High-dose corticosteroids for the management of dyspnea in patients with tumor obstruction of the upper airway. Support Care Cancer 2007;15:1437-1439. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "High-dose corticosteroids for the management of dyspnea in patients with tumor obstruction of the upper airway&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Elsayem A"
                            1 => "Bruera E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Support Care Cancer 2007"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "1437"
                        "paginaFinal" => "1439"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010;376(9743):784-793. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnea&#58; a double-blind&#44; randomised controlled trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Abernethy AP"
                            1 => "McDonald CF"
                            2 => "Frith PA"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Lancet 2010"
                        "volumen" => "376"
                        "paginaInicial" => "784"
                        "paginaFinal" => "793"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002;57:939-944. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Jennings Al"
                            1 => "Davies An"
                            2 => "Higgins JP"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Thorax 2002"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "939"
                        "paginaFinal" => "944"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Palliation of dyspnoea in advanced COPD: revisiting a role for opioids. Thorax 2009;64:910-915. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Palliation of dyspnoea in advanced COPD&#58; revisiting a role for opioids&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Rocker G"
                            1 => "Horton R"
                            2 => "Currow D"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Thorax 2009"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "910"
                        "paginaFinal" => "915"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Management of Dyspnea. J Support Oncol 2003;1:23-34. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Management of Dyspnea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Thomas JR"
                            1 => "von Gunten F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Support Oncol 2003"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "23"
                        "paginaFinal" => "34"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Drug therapy for anxiety in adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2004. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Drug therapy for anxiety in adult palliative care patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Jackson KC"
                            1 => "Lipman AG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "fecha" => "Cochrane Database Syst Rev 2004"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Decisiones clínicas basadas en técnicas de imagen. Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con taponamiento cardíaco o constricción pericárdica. Rev Esp Cardiol 2003;56(2):195-205. "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Decisiones cl&#237;nicas basadas en t&#233;cnicas de imagen&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Sagrist&#225; S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con taponamiento cardíaco o constricción pericárdica. "
                        "fecha" => "Rev Esp Cardiol 2003"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "195"
                        "paginaFinal" => "205"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/16659201/0000001200000004/v0_201607061530/X1665920113269901/v0_201607061532/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "11764"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Casos cl&#237;nicos"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16659201/0000001200000004/v0_201607061530/X1665920113269901/v0_201607061532/es/305v12n04a90226990pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1665920113269901?idApp=UINPBA00004N"
]
Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 3 10
2024 Octubre 49 0 49
2024 Septiembre 47 7 54
2024 Agosto 55 1 56
2024 Julio 37 5 42
2024 Junio 34 4 38
2024 Mayo 41 7 48
2024 Abril 67 4 71
2024 Marzo 46 0 46
2024 Febrero 102 7 109
2024 Enero 108 13 121
2023 Diciembre 112 12 124
2023 Noviembre 112 14 126
2023 Octubre 147 12 159
2023 Septiembre 81 7 88
2023 Agosto 74 7 81
2023 Julio 93 8 101
2023 Junio 82 7 89
2023 Mayo 120 7 127
2023 Abril 98 30 128
2023 Marzo 112 6 118
2023 Febrero 76 3 79
2023 Enero 60 1 61
2022 Diciembre 76 6 82
2022 Noviembre 77 17 94
2022 Octubre 85 10 95
2022 Septiembre 98 14 112
2022 Agosto 57 6 63
2022 Julio 49 14 63
2022 Junio 43 8 51
2022 Mayo 43 12 55
2022 Abril 41 14 55
2022 Marzo 54 11 65
2022 Febrero 56 7 63
2022 Enero 75 14 89
2021 Diciembre 63 8 71
2021 Noviembre 60 7 67
2021 Octubre 54 6 60
2021 Septiembre 44 16 60
2021 Agosto 52 7 59
2021 Julio 33 7 40
2021 Junio 49 14 63
2021 Mayo 60 6 66
2021 Abril 129 23 152
2021 Marzo 46 19 65
2021 Febrero 49 19 68
2021 Enero 62 28 90
2020 Diciembre 56 32 88
2020 Noviembre 58 35 93
2020 Octubre 33 30 63
2020 Septiembre 33 25 58
2020 Agosto 51 30 81
2020 Julio 31 14 45
2020 Junio 31 16 47
2020 Mayo 35 25 60
2020 Abril 33 15 48
2020 Marzo 41 14 55
2020 Febrero 35 11 46
2020 Enero 31 18 49
2019 Diciembre 44 12 56
2019 Noviembre 45 5 50
2019 Octubre 39 11 50
2019 Septiembre 44 15 59
2019 Agosto 14 9 23
2019 Julio 48 18 66
2019 Junio 84 25 109
2019 Mayo 141 55 196
2019 Abril 119 32 151
2019 Marzo 31 11 42
2019 Febrero 30 15 45
2019 Enero 24 10 34
2018 Diciembre 27 8 35
2018 Noviembre 44 6 50
2018 Octubre 40 9 49
2018 Septiembre 22 7 29
2018 Agosto 20 1 21
2018 Julio 18 2 20
2018 Junio 17 4 21
2018 Mayo 29 5 34
2018 Abril 25 3 28
2018 Marzo 14 0 14
2018 Febrero 29 0 29
2018 Enero 14 3 17
2017 Diciembre 18 2 20
2017 Noviembre 17 12 29
2017 Octubre 22 4 26
2017 Septiembre 21 16 37
2017 Agosto 21 11 32
2017 Julio 8 3 11
2017 Junio 18 33 51
2017 Mayo 20 10 30
2017 Abril 11 34 45
2017 Marzo 18 31 49
2017 Febrero 33 11 44
2017 Enero 10 1 11
2016 Diciembre 17 3 20
2016 Noviembre 12 3 15
2016 Octubre 19 2 21
2016 Septiembre 10 2 12
2016 Agosto 17 2 19
2016 Julio 9 2 11
2016 Junio 37 8 45
2016 Mayo 44 7 51
2016 Abril 32 20 52
2016 Marzo 37 3 40
2016 Febrero 35 7 42
2016 Enero 26 6 32
2015 Diciembre 24 3 27
2015 Noviembre 40 6 46
2015 Octubre 34 11 45
2015 Septiembre 40 6 46
2015 Agosto 62 4 66
2015 Julio 51 7 58
2015 Junio 25 5 30
2015 Mayo 16 4 20
2015 Abril 19 7 26
2015 Marzo 24 4 28
2015 Febrero 15 1 16
2015 Enero 10 4 14
2014 Diciembre 17 3 20
2014 Noviembre 10 3 13
2014 Octubre 21 2 23
2014 Septiembre 17 1 18
2014 Agosto 17 4 21
2014 Julio 10 3 13
2014 Junio 4 4 8
2014 Mayo 12 3 15
2014 Abril 9 2 11
2014 Marzo 25 5 30
2014 Febrero 31 10 41
2014 Enero 29 12 41
2013 Diciembre 19 5 24
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo