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Síndrome de Down y leucemia aguda linfoblástica en niños: características clínicas y resultados de tratamiento en el Hospital Infantil de México Federico Gómez
Down's syndrome in childhood acute lymphoblastic leukemia: clinical characteristics and treatment outcome in Hospital Infantil de México Federico Gómez
Miguel Ángel Palomo-Collia, José Félix Gaytán-Moralesa, Luis Enrique Villegas-Juáreza, Jennifer Liliana Meza-Mirandab, Antonio Perales Arroyoa, Aurora Medina-Sansona
a Departamento de Hemato-Oncología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México D.F., México
b Residencia en el Curso Pediatría Médica, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México D.F., México
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y 10&#37; de los ni&#241;os con SD nacen con TMT&#44; una enfermedad clonal que se caracteriza por megacarioblastos inmaduros en el h&#237;gado fetal y sangre perif&#233;rica&#44; aunque el TMT desaparece espont&#225;neamente en la mayor&#237;a de los casos&#44; se considera como un s&#237;ndrome preleuc&#233;mico y aproximadamente 20&#37; de los ni&#241;os diagnosticados con TMT&#44; desarrollar&#225; leucemia aguda megacariobl&#225;stica dentro los primeros 4 a&#241;os de vida&#46; La historia natural de la leucemia aguda en los ni&#241;os con SD&#44; sugiere que la trisom&#237;a 21 contribuye funcional y directamente a la transformaci&#243;n maligna de las c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas&#46; Sin embargo&#44; es importante se&#241;alar que el SD no es un s&#237;ndrome de inestabilidad gen&#243;mica cl&#225;sico&#44; ya que el riesgo general de desarrollar c&#225;ncer&#44; en particular tumores s&#243;lidos&#44; es menor en estas personas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La asociaci&#243;n entre SD y leucemia ha sido bien documentada&#46; Los ni&#241;os con SD tienen un riesgo incrementado de padecer LLA&#44; comparados con la poblaci&#243;n general&#46; En estas leucemias predomina el fenotipo de c&#233;lulas precursoras B&#44; el fenotipo T suele ser extremadamente bajo&#46; En cuanto a la edad al diagn&#243;stico&#44; no existen diferencias con respecto a la poblaci&#243;n general&#46; Estudios recientes han revelado que la LLA en ni&#241;os con SD&#44; es un grupo heterog&#233;neo de neoplasias y que tiene caracter&#237;sticas propias&#44; solo una quinta parte de ellas expresa las caracter&#237;sticas citogen&#233;ticas que presentan las LLA en la poblaci&#243;n general&#46; Existen rearreglos que dan lugar a la expresi&#243;n de un receptor de citocinas &#40;CRLF2&#41;&#44; que se detecta hasta en un 60&#37; de los casos de LLA en pacientes con SD&#44; &#233;stas son asociadas con mutaciones adquiridas en la v&#237;a JAK-STAT<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los ni&#241;os con SD tienen un marcado incremento en la frecuencia de leucemias mieloides y linfoides&#46; Se estima que el riesgo de SD y LLA es 10 a 20 veces mayor&#44; que el de la poblaci&#243;n general&#46; La raz&#243;n de incidencia estandarizada var&#237;a de acuerdo a la edad&#44; siendo de 56 para edades entre 0 a 4 a&#241;os y de 10 para el rango entre 5 a 29 a&#241;os&#46; Este riesgo es mayor para leucemias mieloides agudas&#44; 3&#46;8 veces m&#225;s en el rango de los 0 a 4 a&#241;os con respecto a las linfoides&#44; el riesgo acumulado de leucemias a los 5 a&#241;os de vida es de 2&#46;1&#37;<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n de la leucemia en la poblaci&#243;n con SD son similares&#44; con un pico de incidencia a los 5 a&#241;os de edad&#46; En lo que respecta al inmunofenotipo&#44; existe un claro predominio de leucemias de precursores de c&#233;lulas B&#44; con CD10&#44; CD19 y CD79a positivos&#46; A pesar de esto&#44; existe baja prevalencia de las alteraciones gen&#233;ticas relacionadas con este inmunofenotipo&#44; como son la presencia de BCR&#47;ABL&#44; TEL&#47;AML1 e hiperdiploid&#237;a<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La anomal&#237;a citogen&#233;tica m&#225;s com&#250;n en SD y LLA adem&#225;s de la trisom&#237;a 21&#44; es la presencia de un cromosoma X extra&#44; que se puede presentar en la mitad de los pacientes&#46; El papel de la trisom&#237;a 21 contin&#250;a siendo un misterio&#44; debido a que &#233;sta es la alteraci&#243;n estructural cromos&#243;mica som&#225;tica m&#225;s frecuente en las LLA en poblaci&#243;n sin SD&#44; sugiriendo que este cromosoma puede facilitar la leucemog&#233;nesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El pron&#243;stico en los ni&#241;os con SD y LLA es menos favorable que el de la poblaci&#243;n sin SD&#44; en parte debido al incremento de la toxicidad&#44; que se manifiesta por eventos de mucositis&#44; infecciones y muerte durante los periodos intensos de quimioterapia&#46; Esta mayor toxicidad se ha relacionado con aumento de los efectos del metotrexato&#44; debido al exceso de actividad del transportador de folatos&#44; codificado por un gen que se localiza en el cromosoma 21&#59; tambi&#233;n se ha observado un marcado efecto inmunosupresor de las antraciclinas&#46; Lo anterior ha llevado a considerar que los ajustes en la intensidad de dosis podr&#237;an reducir la toxicidad y ser la premisa inicial para mejorar el pron&#243;stico en este grupo de pacientes&#44; sin embargo esto es un error&#44; pues esta reducci&#243;n en las dosis no ha permitido igualar la supervivencia&#46; Estudios recientes sugieren que el peor resultado de estos pacientes se debe principalmente a las propiedades gen&#233;ticas de las c&#233;lulas leuc&#233;micas&#44; por lo que la reducci&#243;n excesiva de dosis podr&#237;a no ser apropiada&#46; En la actualidad se sabe que el mal pron&#243;stico es la baja prevalencia de alteraciones citogen&#233;ticas de pron&#243;stico favorable&#44; como son la fusi&#243;n de genes <span class="elsevierStyleItalic">TEL&#47;AML1</span> y las trisom&#237;as de los cromosomas 4 y 10<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio incluy&#243; ni&#241;os con SD y LLA diagnosticados en el Hospital Infantil de M&#233;xico Federico G&#243;mez&#44; durante el periodo comprendido de 1&#186; de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2010&#44; todos ellos deb&#237;an ser menores de 18 a&#241;os y no haber recibido tratamiento previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para los prop&#243;sitos de an&#225;lisis&#44; los pacientes se categorizaron en riesgo est&#225;ndar y alto&#44; de acuerdo a los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute</span>&#46; El riesgo est&#225;ndar incluy&#243; ni&#241;os con edad al diagn&#243;stico entre uno y 9 a&#241;os&#44; cuenta de leucocitos menor de 50&#44;000&#47;&#956;L&#46; El grupo de alto riesgo incluy&#243; a pacientes con edad menor de un a&#241;o y mayor de 9 a&#241;os&#44; con cuenta de leucocitos mayor de 50&#44;000&#47;&#956;L al momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron tratados de acuerdo al riesgo&#44; con el protocolo que se maneja en nuestra Instituci&#243;n &#40;Protocolo LLA HIM 2004&#41;&#46; La fase de inducci&#243;n incluye los f&#225;rmacos vincristina&#44; dexametasona&#44; daunorrubicina&#44; l asparaginasa&#44; etop&#243;sido&#44; arabin&#243;sido de citosina&#44; que va seguida de consolidaci&#243;n con metotrexato a dosis altas&#44; con rescates de &#225;cido fol&#237;nico&#44; y mantenimiento de acuerdo al riesgo&#59; se administra quimioterapia intratecal triple&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis de supervivencia fue realizado empleando el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#46; La supervivencia global &#40;SG&#41; fue medida de la fecha del diagn&#243;stico&#44; a la fecha de muerte por cualquier causa o fecha de &#250;ltimo contacto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se incluyeron un total de 13 pacientes con el diagn&#243;stico de SD y LLA&#44; en el periodo referido&#46; Ocho &#40;61&#46;5&#37;&#41; fueron del sexo femenino&#44; lo que representa una relaci&#243;n hombre&#58;mujer de 1&#58;1&#46;6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La edad media al diagn&#243;stico fue de 93&#46;6 meses &#40;DE &#177; 46&#46;3&#41;&#44; con intervalo de edad de 12 a 156 meses&#46; Los principales signos encontrados a la exploraci&#243;n f&#237;sica fueron los del s&#237;ndrome infiltrativo&#58; adenopat&#237;as &#40;61&#46;5&#37;&#41;&#44; hepatomegalia &#40;23&#37;&#41; y esplenomegalia &#40;23&#37;&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y de laboratorio&#44; al diagn&#243;stico de LLA en 13 pacientes con s&#237;ndrome de Down" src="305v12n03-90227011fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a las alteraciones en la biometr&#237;a hem&#225;tica inicial&#44; 11 pacientes &#40;84&#46;6&#37;&#41; presentaban anemia&#44; con valores de hemoglobina por debajo de 10 g&#47;dL&#44; cumpliendo en el 18&#46;2&#37; de ellos&#44; con criterios de anemia severa &#40;cifras de hemoglobina menores a 6 g&#47;dL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existi&#243; trombocitopenia en 12 de los casos&#44; s&#243;lo un paciente tuvo una cifra de plaquetas normales&#46; La hiperleucocitosis&#44; definida como una cifra mayor a 100x10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se observ&#243; en 3 casos &#40;23&#37;&#41;&#59; 3 pacientes &#40;23&#37;&#41; ten&#237;an leucocitos dentro de valores normales para la edad al diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En lo que respecta a alteraciones bioqu&#237;micas&#44; todos los pacientes tuvieron cifras de &#225;cido &#250;rico por arriba de las esperadas para la edad y g&#233;nero al momento del diagn&#243;stico&#44; requiriendo manejo para hiperuricemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo a la clasificaci&#243;n del grupo franco-americanobrit&#225;nico&#44; 9 casos fueron de morfolog&#237;a L2 &#40;69&#46;2&#37;&#41; y 4 casos L1 &#40;30&#46;8&#37;&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; Grupos de riesgo seg&#250;n criterios de Roma NCI&#46; Riesgo est&#225;ndar y alto&#46;" src="305v12n03-90227011fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Grupos de riesgo seg&#250;n criterios de Roma NCI&#46; Riesgo est&#225;ndar y alto<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> El inmunofenotipo de estirpe celular B &#40;pre-B&#41;&#44; se encontr&#243; en 11 pacientes &#40;84&#46;6&#37;&#41; y en 2 casos se cumplieron criterios para clasificar a la leucemia como bifenot&#237;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los 13 pacientes estudiados&#44; 4 tuvieron una alteraci&#243;n citogen&#233;tica adicional a la trisom&#237;a 21&#44; que fue t&#40;1&#59; 19&#41; en 2 casos y t&#40;12&#59; 21&#41;&#44; t&#40;9&#59; 22&#41; e hiperdiploid&#237;a en un caso para cada una &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y paracl&#237;nicas de los pacientes con s&#237;ndrome de Down y LLA&#44; en el Hospital Infantil de M&#233;xico Federico G&#243;mez &#40;2000-2010&#41;" src="305v12n03-90227011fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En lo que respecta a la respuesta al tratamiento&#44; 12 ni&#241;os presentaron remisi&#243;n morfol&#243;gica al d&#237;a 14&#44; evaluada mediante el porcentaje de blastos en m&#233;dula &#243;sea &#40;&#60; 5&#37;&#41;&#46; S&#243;lo un caso mostr&#243; resistencia primaria con falla a la inducci&#243;n y comportamiento refractario&#44; este paciente falleci&#243; por complicaciones relacionadas a la progresi&#243;n de la leucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuatro pacientes presentaron reca&#237;das&#44; que fueron a m&#233;dula &#243;sea en 3 casos y en uno&#44; la reca&#237;da fue aislada a sistema nervioso central&#46; Todas ellas ocurrieron durante el primer a&#241;o de tratamiento&#44; y no remitieron con los esquemas empleados para el manejo de reca&#237;das en nuestra Instituci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes tuvieron complicaciones relacionadas con el tratamiento&#46; La mucositis y la fiebre asociada a neutropenia fueron las m&#225;s frecuentes&#44; 12 pacientes &#40;92&#46;3&#37;&#41; presentaron al menos uno de estos eventos adversos&#44; de grados 3 o 4 a lo largo del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los cuadros infecciosos m&#225;s frecuentes fueron neumon&#237;a&#44; que se present&#243; en 4 casos&#44; &#40;30&#46;7&#37;&#41;&#44; y sepsis en 3 casos &#40;23&#37;&#41;&#46; Las complicaciones abdominales m&#225;s comunes incluyeron colitis neutrop&#233;nica&#44; que ocurri&#243; en 3 pacientes&#44; y pancreatitis en 2 casos &#40;15&#46;4&#37;&#41;&#46; La infecci&#243;n pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus </span>se document&#243; en 2 de los pacientes &#40;15&#46;4&#37;&#41;&#46; Observamos tambi&#233;n diabetes mellitus secundaria al uso de esteroide en 2 casos &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 3&#46; Complicaciones relacionadas a los f&#225;rmacos utilizados en la inducci&#243;n a la remisi&#243;n en los pacientes" src="305v12n03-90227011fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Debido a esta toxicidad&#44; algunos pacientes precisaron ajuste en la dosis de quimioterapia o retraso de la misma&#46; Las reducciones de dosis se hicieron &#250;nicamente en metotrexato y las dosis de otros f&#225;rmacos fueron las mismas&#44; que las utilizadas para pacientes sin SD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de la buena respuesta temprana al tratamiento&#44; las complicaciones por la inmunosupresi&#243;n&#44; propia de la enfermedad y adquirida por el tratamiento&#44; generaron una mortalidad del 38&#46;5&#37; en los pacientes incluidos&#46; El choque s&#233;ptico fue causa directa de muerte en 4 de los 5 fallecimientos de esta serie&#46; El paciente que falleci&#243; con progresi&#243;n de la enfermedad&#44; desarroll&#243; tuberculosis men&#237;ngea y neumon&#237;a nosocomial&#44; las cuales fueron las causas de muerte registradas &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 4&#46; Resultados al tratamiento de los pacientes con s&#237;ndrome de Down y LLA" src="305v12n03-90227011fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La SG en el grupo de bajo riesgo fue de 80&#37; a 5 a&#241;os&#44; y de 55&#37; para el grupo de alto riesgo &#40;figs&#46; 2 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2&#46; Supervivencia global&#46;" src="305v12n03-90227011fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Supervivencia global&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3&#46; Supervivencia global por grupo de riesgo&#46;" src="305v12n03-90227011fig7.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Supervivencia global por grupo de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como se ha referido en la literatura m&#233;dica&#44; el ni&#241;o con SD y LLA tiene caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y biol&#243;gicas diferentes&#44; a las de los pacientes sin SD&#46; Una diferencia observada en nuestra cohorte de pacientes fue la edad de presentaci&#243;n&#44; ya que la edad media al diagn&#243;stico fue de 7&#46;8 a&#241;os&#44; que es significativamente mayor a la de los pacientes con LLA sin SD&#46; El resto de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas fueron similares a las de la los pacientes sin SD&#44; predominando las relacionadas con el s&#237;ndrome infiltrativo&#44; es de notar que la fiebre no es una manifestaci&#243;n com&#250;n en este grupo&#46; Las alteraciones en la biometr&#237;a hem&#225;tica&#44; que reflejan el grado de disfunci&#243;n de la m&#233;dula no exhibieron caracter&#237;sticas distintas a lo reportado en la literatura m&#233;dica&#46; El inmunofenotipo m&#225;s frecuente&#44; como se describe en la mayor&#237;a de los reportes fue de precursores de c&#233;lulas B&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#46; Encontramos alteraciones cromos&#243;micas adicionales a la trisom&#237;a 21 en 4 pacientes&#59; en un ni&#241;o la presencia de cromosoma <span class="elsevierStyleItalic">Philadelphia</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la respuesta al tratamiento&#44; en este peque&#241;o grupo hubo un paciente en quien nunca remiti&#243; la leucemia&#46; En la literatura m&#233;dica se reporta que con los esquemas actuales de tratamiento&#44; menos del 3&#37; de los pacientes muestran este comportamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todas las reca&#237;das se presentaron durante el primer a&#241;o del tratamiento&#44; y en todos los casos desarrollaron un comportamiento refractario&#46; Es muy probable que en este patr&#243;n de falla a tratamiento est&#233;n implicados factores de resistencia gen&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la actualidad&#44; sabemos que uno de los factores que influyen en el peor pron&#243;stico de los ni&#241;os con SD y LLA&#44; es la mayor incidencia de procesos infecciosos a los que son susceptibles debido a las alteraciones del sistema inmune&#44; sumadas a los efectos de la quimioterapia&#44; principalmente los relacionados con los antimetabolitos como el metotrexato y la citarabina&#44; as&#237; como con las antraciclinas&#46; Asimismo&#44; los ajustes de dosis que en general se realizan con el objetivo de disminuir los eventos adversos del tratamiento impactan tambi&#233;n en el resultado a largo plazo&#44; ya que pueden favorecer reca&#237;das&#44; debido a la disminuci&#243;n de la intensidad de dosis&#46; Las complicaciones relacionadas con el da&#241;o a mucosas&#44; neutropenia y fiebre&#44; se presentaron casi en la totalidad de los pacientes de nuestra serie y determinaron la necesidad de reducir las dosis altas de metotrexato&#44; siendo posible que tanto los atrasos en el tratamiento debidos a las complicaciones&#44; como la reducci&#243;n en la dosis de metotrexato hayan contribuido en el desarrollo de reca&#237;das&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto a destacar es que el ni&#241;o con SD tiene hiperuricemia como parte de las caracter&#237;sticas biol&#243;gicas que lo distinguen&#44; y durante el tratamiento del s&#237;ndrome de lisis tumoral&#44; al diagn&#243;stico o en reca&#237;das&#44; se debe tener en cuenta que no en todos estos pacientes se normalizar&#225;n las cifras de &#225;cido &#250;rico a pesar del manejo en&#233;rgico del s&#237;ndrome de lisis tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La SG en este grupo fue inferior con respecto a la descrita por el <span class="elsevierStyleItalic">Childrens Cancer Group&#44; </span>el cual reporta 75&#37;&#44; pero dentro de un rango aceptable de acuerdo a los protocolos de tratamiento del grupo BFM 81&#44; 83&#44; 86&#44; y 90&#44; donde el resultado fue peor para los pacientes con SD y LLA en comparaci&#243;n con aquellos sin SD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de los ni&#241;os con SD y LLA contin&#250;a siendo variable de acuerdo a los protocolos y grupos de tratamiento&#44; se ha observado que tienen caracter&#237;sticas biol&#243;gicas &#250;nicas y que el impacto en el pron&#243;stico no se debe a las modificaciones en la intensidad de dosis&#44; es muy probable que el mayor impacto para igualar los resultados en este grupo sean realizados en un diagn&#243;stico precoz&#59; tambi&#233;n es importante mejorar las estrategias del tratamiento de las complicaciones&#44; as&#237; como conocer los riesgos a los cuales est&#225; expuesta esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> No se recibi&#243; ning&#250;n patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#58;<br></br> Hospital Infantil de M&#233;xico Federico G&#243;mez&#46;<br></br> Dr&#46; M&#225;rquez N&#176; 162&#44; Colonia Doctores&#44; Delegaci&#243;n Cuauht&#233;moc&#44; C&#46;P&#46; 06720&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;phalomi&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">phalomi&#64;hotmail&#46;com</a> &#40;Miguel &#193;ngel Palomo-Colli&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2016 Abril 200 26 226
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