Linfoma linfoblástico T primario de parótida. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Primary bilateral T-cell lymphoblastic lymphoma of the parotid gland. Report of a case and literature review
Raúl Montiel-Esparzaa, Luis Enrique Juárez-Villegasb, Rubén Darío Pérez-Velásquezc, Mariana Sánchez-Curield, Marta Zapata-Tarrése
a Pregrado Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud TEC de Monterrey (ITESM), México D.F., México
b Departamento de Oncología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México D.F., México
c Departamento de Patología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México D.F., México
d Departamento de Imagenología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México D.F., México
e Departamento de Oncología, Instituto Nacional de Pediatría, México D.F., México
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Hasta el momento, no se han podido identificar factores carcinogénicos específicos para su desarrollo. La mayoría de estas neoplasias son linfomas no Hodgkin de celularidad tipo B<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En contraste, los linfomas de celularidad T/NK primarios de las glándulas salivales, son extremadamente raros. Hasta la fecha, sólo se han reportado 17 casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>, y al momento del diagnóstico cerca del 80% de los pacientes tienen una etapa I-II de acuerdo a la clasificación de Ann Arbor<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentación del caso</span></p><p class="elsevierStylePara"> Masculino de 9 años de edad, quien inicia su padecimiento 20 días previos a su ingreso, con un cuadro clínico caracterizado por aumento progresivo de volumen a nivel de regiones parotídeas y región inguinal derecha. Se niegan datos de fiebre, diaforesis, pérdida de peso o cambios de coloración en las zonas afectadas.</p><p class="elsevierStylePara"> A su ingreso al Servicio de Urgencias, se atiende a un niño de 33 Kg (percentil 75) con un buen estado general de salud. Signos vitales: taquicárdico, sin dificultad respiratoria y afebril. A la exploración física, destaca la presencia de 2 masas en cuello en regiones parotídeas izquierda y derecha, con hematomas en sus porciones inferiores que medían aproximadamente 10 x 7 cm y 8 x 6 cm, respectivamente, las cuales eran no móviles, no dolorosas y de consistencia dura. Se detectaron además 2 adenomegalias submaxilares de 3 cm de diámetro, una supraclavicular izquierda de 2 cm y una inguinal derecha de 4 cm, la cual era dolorosa a la palpación. A la exploración abdominal, se palpó el hígado 3-4 cm y el polo esplénico a 2 cm, por debajo del reborde costal. El resto de exploración física fue normal (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1. Presencia de 2 masas en cuello en regiones parotídeas izquierda y derecha, de 10 x 7 y 8 x 6 cm, respectivamente, las cuales eran no móviles, no dolorosas y de consistencia dura." src="305v12n06-90268729fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1. </span>Presencia de 2 masas en cuello en regiones parotídeas izquierda y derecha, de 10 x 7 y 8 x 6 cm, respectivamente, las cuales eran no móviles, no dolorosas y de consistencia dura.</p><p class="elsevierStylePara"> La biometría hemática reportó con hemoglobina de 14.0 g/dL, leucocitos 4,000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, plaquetas 223,000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, deshidrogenasa láctica de 168 UI/L, ácido úrico en 7.8 mg/dL, potasio en 4.7 meq/L y creatinina en 0.7 mg/dL.</p><p class="elsevierStylePara"> El abordaje diagnóstico se encaminó hacia la detección de alguna etiología infecciosa, sin embargo, las serologías mediante reacción en cadena de polimerasa para virus del Epstein Barr y Citomegalovirus resultaron negativas.</p><p class="elsevierStylePara"> Se realizó un aspirado de médula ósea (AMO), el cual demostró infiltración de blastos de características L1 en un 13%. La tomografía computada (TC) contrastada en cortes axiales y reconstrucciones multiplanares de cuello, tórax, abdomen, mostró aumento en el tamaño de ambas glándulas parótidas y submandibulares con parénquima homogéneo sin evidencia de lesión focal, así como múltiples imágenes ovoideas con centro hipodenso en ambas regiones supraclaviculares y axilares menores a 1.3 cm. En el abdomen, el hígado con aumento en su tamaño en forma global sin lesiones nodulares o reforzamientos anormales, así como múltiples crecimientos ganglionares retroperitoneales e inguinales de aspecto inflamatorio (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2. La tomografía computada en cortes axiales y reconstrucciones multiplanares de cuello, tórax, abdomen mostró aumento en el tamaño de ambas glándulas parótidas y submandibulares con parénquima homogéneo. El hígado con aumento en su tamaño, así como múltiples crecimientos ganglionares retroperitoneales e inguinales." src="305v12n06-90268729fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2. </span>La tomografía computada en cortes axiales y reconstrucciones multiplanares de cuello, tórax, abdomen mostró aumento en el tamaño de ambas glándulas parótidas y submandibulares con parénquima homogéneo. El hígado con aumento en su tamaño, así como múltiples crecimientos ganglionares retroperitoneales e inguinales.</p><p class="elsevierStylePara"> Mediante la observación del tejido obtenido a través una biopsia excisional del ganglio supraclavicular izquierdo, se detectó pérdida de la arquitectura del ganglio linfático por una proliferación de células neoplásicas recordando la imagen de cielo estrellado. A bajo aumento se observan células de medianas a pequeñas con escaso citoplasma y núcleo hipercromático. A mayor aumento se observa que los núcleos de las células neoplásicas tienen contornos irregulares, cromatina fina, algunos con nucléolo. Con la tinción de inmunohistoquímica los resultados fueron los siguientes: Tdt (+), CD43 (+), CD99 (+), CD45RO (+), HLA-DR (+), CD3 (+), CD19 (-), CD79 (-), CD57 (-) y CD20 (-/+); por lo que se concluyó que se trataba de un linfoma linfoblástico de inmunofenotipo T (figs. 3 y 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3. A) Se observa pérdida de la arquitectura del ganglio linfático por una proliferación de células neoplásicas con células de medianas a pequeñas con escaso citoplasma y núcleo hipercromático. Se observa que los núcleos de las células neoplásicas tienen contornos irregulares, cromatina fina, algunos con nucleólo. B) CD3 positivo en el citoplasma de las células neoplásicas. También resultaron positivas: Tdt, CD43, CD45RO, HLA-DR y CD99 en el citoplasma de las células neoplásicas." src="305v12n06-90268729fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3. A)</span> Se observa pérdida de la arquitectura del ganglio linfático por una proliferación de células neoplásicas con células de medianas a pequeñas con escaso citoplasma y núcleo hipercromático. Se observa que los núcleos de las células neoplásicas tienen contornos irregulares, cromatina fina, algunos con nucleólo. <span class="elsevierStyleBold">B)</span> CD3 positivo en el citoplasma de las células neoplásicas. También resultaron positivas: Tdt, CD43, CD45RO, HLA-DR y CD99 en el citoplasma de las células neoplásicas.</p><p class="elsevierStylePara"> De manera consecuente a este reporte, se procedió a estadificar al paciente catalogándolo como etapa IV. Se inició quimioterapia con el esquema institucional de tratamiento basado en el protocolo TOTAL XV de St. Jude, así como radioterapia a cráneo y neuroeje por el riesgo de infiltración a sistema nervioso central dado por la celularidad T. Actualmente, el paciente se encuentra vivo, libre de enfermedad después de 3 años y sin secuelas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los linfomas malignos originarios de las glándulas salivales son infrecuentes, conformando el 5% de los linfomas extra-ganglionares, 2% de las neoplasias de glándulas salivales y 10% de las enfermedades malignas de las glándulas salivales. La mayoría de los linfomas de las glándulas salivales son del linaje de células B: linfomas de bajo grado de células B del tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT), linfomas difusos de células B grandes y linfomas foliculares<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Una gran proporción de las neoplasias de células B primarias han demostrado ocurrir en el contexto de sialoadenitis asociada con enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren, por lo que estos pacientes poseen un riesgo 44 veces mayor que el resto de la población general, siendo el pronóstico más sombrío<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> En contraste, los linfomas de células T/NK primarios de glándulas salivales son extremadamente raros. Hasta donde se sabe, sólo se han reportado 17 casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por lo general, se asocian con infección por virus del Epstein Barr y poseen un pronóstico considerablemente variable<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Para aclarar la asociación que existe entre la infección del virus del Epstein Barr con los tumores de glándulas salivales, Wen et al. estudió 114 casos de tumores de glándulas salivales, en donde el DNA del virus del Epstein Barr fue detectado en todos los 3 casos de linfoma de células T de glándulas salivales de su serie. Fue en este último tipo de neoplasias que descubrieron que las células tumorales se encontraban en un estado latente de infección por virus del Epstein Barr, mientras que las células epiteliales contiguas no neoplásicas se encontraban en un estado lítico de la infección. Ellos llegaron a la conclusión de que las células T infectadas por VEB pueden ser una fuente de infección para las células epiteliales contiguas e inducir replicación del virus, tal vez a través de interacción célula-célula u otros factores solubles<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Este caso resulta particular, debido a que el rango de edades va de los 24 a los 79 años de edad (media de 58.9 años), siendo la mayoría de casos provenientes de Asia (tabla 1). La glándula parótida es el sitio más común de tales lesiones y la glándula submandibular el segundo en frecuencia<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1 Casos reportados en la literatura2-10" src="305v12n06-90268729fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El linfoma de glándulas salivales puede originarse de los ganglios linfáticos intraglandulares o a través del tejido linfoide extraganglionar dentro de las glándulas. Algunos linfomas son indistinguibles de aquellos linfomas MALT, sin embargo éstos últimos se consideran una enfermedad indolente y los pacientes afectados poseen una supervivencia prolongada<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> En el estudio de Barnes, en la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, se analizaron de manera retrospectiva 33 casos de linfomas malignos primarios de glándulas salivales, en donde 15 pacientes fueron hombres y 18 mujeres. Cuatro de los casos (12%) eran menores de 50 años. La manifestación clínica más frecuente fue una masa indolora con aumento progresivo de volumen en 91% de los pacientes y sólo 3 pacientes (9%) presentaron adenopatías cervicales. El 21% de los pacientes tenía historia de enfermedades autoinmunes como Sjögren y artritis reumatoide<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo a la clasificación de Ann Arbor, la etapa de la enfermedad fue I en el 61% de los casos, 7% II, 6% III y 12% IV. En el caso de este paciente, debido a la infiltración a la médula ósea se etapificó como IV<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Comparamos nuestro caso con los descritos en la literatura y observamos que todos los linfomas analizados fueron linfomas no Hodgkin e incluyeron 8 variantes diferentes, dentro de las cuales el folicular fue el predominante<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Al igual que Barnes, optamos por usar el término "primario" para designar a cualquier linfoma maligno que se manifiesta por primera vez en la glándula parótida, sin importar la etapa subsecuente de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con linfomas malignos de la glándula parótida se muestran con una masa indolora unilateral, detectada de manera incidental, la cual muestra un aumento progresivo de volumen de 0.5-8 cm asociada a adenopatías cervicales en el 9%-69% de los casos<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Síntomas como el dolor y la parálisis de nervios craneales junto con adenopatías cervicales, indican enfermedad local avanzada y por lo tanto, un peor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Los siguientes rasgos clínicos pueden sugerir el diagnóstico: desarrollo de una masa parotídea en un paciente con antecedente de linfoma maligno, desarrollo de una masa parotídea en un paciente con un desorden autoinmune (enfermedad de Sjögren, artritis reumatoide o virus de la inmunodeficiencia adquirida), desarrollo de una masa parotídea en un paciente con diagnóstico previo de lesión linfoepitelial benigna, presencia de masas múltiples unilaterales o bilaterales en la glándula parótida, además de adenopatías cervicales unilaterales o bilaterales<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> La biopsia por aspiración por aguja fina es un método que puede ser fácilmente realizado de manera ambulatoria y posee una sensibilidad de 80%-90%, en el caso de neoplasias malignas de glándulas salivales. Es eficaz y precisa para clasificar las neoplasias de las glándulas salivales de manera preoperatoria<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Debido a que la recomendación general es la extirpación quirúrgica de la glándula salival con cualquier tipo de neoplasia, el costo-beneficio de un procedimiento como el mencionado es motivo de controversia<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Siempre se preferirá la biopsia excisional que nos permite hacer un análisis más detallado del tejido enfermo y del que lo rodea.</p><p class="elsevierStylePara"> La TC y la resonancia magnética son herramientas útiles para visualizar el tamaño, así como para valorar la extensión local y regional de estas neoplasias. La tomografía de emisión por positrones se utiliza para la evaluación de enfermedad metastásica<span class="elsevierStyleSup">3</span>. El inmunofenotipo más frecuente detectado en linfomas de celularidad T es CD2+, CD3+, CD56+<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Tal como lo muestran los 17 casos reportados, similares al de nuestro paciente, la mayoría fueron tratados mediante quimioterapia y radioterapia<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>. Se ha observado que por lo general, el pronóstico es favorable, con una supervivencia global de 70%-80% a 5 años y de 40%-50% a 10 años<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en los casos de linfomas no Hodgkin en la edad pediátrica es difícil definir cuál es el sitio primario, sobretodo en etapas avanzadas, podemos considerar que nuestro paciente desarrolló el primario en las glándulas salivales basado en el cuadro clínico inicial. La TC comprueba el crecimiento de las glándulas parótidas y submandibulares de ambos lados, con características radiológicas de infiltración neoplásica. La biopsia de la parótida en el caso de nuestro paciente no la consideramos necesaria, ya que se comprobó la histología del linfoma en un ganglio linfático regional. La infiltración del 13% a la médula ósea confirma una etapa avanzada del linfoma; descartando la presencia de leucemia o de síndrome de leucemia/linfoma.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha reportado un incremento paulatino en la incidencia de linfomas de glándulas salivales en las últimas décadas<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Esto puede resultar de una combinación de factores: patrones de referencia, incremento en la esperanza de vida de individuos en riesgo de desarrollar la enfermedad y realización de técnicas moleculares sofisticadas, ya que muchas de las lesiones linfoepiteliales benignas son ejemplos claros de neoplasias linfoides malignas.</p><p class="elsevierStylePara"> Ante el diagnóstico de un linfoma de glándulas salivales, se debe realizar una evaluación física completa en búsqueda de otros sitios involucrados y el paciente debe ser referido oportunamente a un oncólogo para su estudio.</p><p class="elsevierStylePara"> El impacto real del grado histológico, etapa de la enfermedad y la presencia o ausencia de enfermedades autoinmunes, es aún motivo de controversia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> * Autor para correspondencia:<br></br> Instituto Nacional de Pediatría.<br></br> Av. Insurgentes Sur n° 3700-C, Colonia Coyoacán Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P. 04530, México D.F., México<br></br> (Marta Zapata-Tarrés).</p>" "pdfFichero" => "305v12n06a90268729pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec687272" "palabras" => array:1 [ 0 => "Linfoma linfoblástico; Glándula parótida; Detección oportuna; México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec687273" "palabras" => array:1 [ 0 => "Lymphoblastic lymphomas; Parotid gland; Prompt recognition; Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> Los linfomas primarios malignos de la glándula parótida son neoplasias infrecuentes. 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El abordaje diagnóstico, mediante aspirado de médula ósea y biopsia excisional del ganglio adherido a la parótida, demostró datos compatibles con un linfoma no Hodgkin de inmunofenotipo T. El paciente se encuentra vivo en remisión hace 3 años sin secuelas.</p> <p class="elsevierStylePara"> Debido a que la incidencia de las neoplasias de glándulas salivales ha incrementado, aunado al hecho de que el impacto de la etapa, pronóstico y presentación clínica es motivo de controversia; se recomienda que ante el aumento de tamaño de una glándula salival, el paciente sea valorado oportunamente por un oncólogo pediatra.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> Primary malignant lymphomas of the parotid gland are infrequent neoplasms. Most of them are B-cell non-Hodgkin lymphomas; nonetheless, primary T/NK lymphomas of the parotid gland are unique due to the fact that there are only 17 cases reported in the literature. The main purpose of this case-report is to describe the clinic-pathological features and the diagnostic workup of primary lymphomas of the parotid gland, based on the analysis of a case of a boy with primary bilateral malignant T-cell lymphoblastic lymphoma of the parotid gland compared to the results from similar cases reported.</p> <p class="elsevierStylePara"> The present case is a 9-year old boy who started with progressive bilateral volume increase of the parotid gland with secondary generalized adenopathies and clinical data consistent with an infiltrative syndrome. The diagnostic workup included a bone marrow aspirate and a supraclavicular lymph node excisional biopsy which were compatible with a non-Hodgkin T-cell lymphoma. The patient has been in remission for 3 years now with no sequelae.</p> <p class="elsevierStylePara"> Given that the incidence of salivary gland lymphomas is increasing, and the fact that the real impact of the stage of the disease, prognosis and clinical presentation is still a motive of controversy; it is suggested that whenever a patient with increase of volume in the parotid gland, should be promptly referred to a pediatric oncologist.</p>" ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v12n06-90268729fig1.jpg" "Alto" => 633 "Ancho" => 1016 "Tamanyo" => 74351 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Presencia de 2 masas en cuello en regiones parotídeas izquierda y derecha, de 10 x 7 y 8 x 6 cm, respectivamente, las cuales eran no móviles, no dolorosas y de consistencia dura." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v12n06-90268729fig2.jpg" "Alto" => 775 "Ancho" => 1020 "Tamanyo" => 104043 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La tomografía computada en cortes axiales y reconstrucciones multiplanares de cuello, tórax, abdomen mostró aumento en el tamaño de ambas glándulas parótidas y submandibulares con parénquima homogéneo. 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Información del artículo
ISSN: 16659201Idioma original: Español
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| 2017 Marzo | 21 | 40 | 61 |
| 2017 Febrero | 17 | 9 | 26 |
| 2017 Enero | 22 | 0 | 22 |
| 2016 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2016 Noviembre | 12 | 3 | 15 |
| 2016 Octubre | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Septiembre | 9 | 3 | 12 |
| 2016 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Julio | 16 | 3 | 19 |
| 2016 Junio | 56 | 8 | 64 |
| 2016 Mayo | 45 | 14 | 59 |
| 2016 Abril | 38 | 3 | 41 |
| 2016 Marzo | 35 | 3 | 38 |
| 2016 Febrero | 36 | 4 | 40 |
| 2016 Enero | 37 | 10 | 47 |
| 2015 Diciembre | 35 | 6 | 41 |
| 2015 Noviembre | 32 | 6 | 38 |
| 2015 Octubre | 50 | 12 | 62 |
| 2015 Septiembre | 39 | 3 | 42 |
| 2015 Agosto | 69 | 4 | 73 |
| 2015 Julio | 48 | 4 | 52 |
| 2015 Junio | 29 | 2 | 31 |
| 2015 Mayo | 53 | 5 | 58 |
| 2015 Abril | 78 | 8 | 86 |
| 2015 Marzo | 63 | 7 | 70 |
| 2015 Febrero | 21 | 1 | 22 |
| 2015 Enero | 13 | 4 | 17 |
| 2014 Diciembre | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Noviembre | 12 | 2 | 14 |
| 2014 Octubre | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Septiembre | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Agosto | 14 | 2 | 16 |
| 2014 Julio | 17 | 8 | 25 |
| 2014 Junio | 14 | 9 | 23 |
| 2014 Mayo | 18 | 9 | 27 |
| 2014 Abril | 26 | 10 | 36 |
| 2014 Marzo | 39 | 13 | 52 |
| 2014 Febrero | 2 | 1 | 3 |
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