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Caso clínico de Medicina Crítica en Obstetricia. Leucemia y embarazo
Clinical case of Critical care obstetric
Antonio Guerrero-Hernándeza, Francisco Javier Ochoa-Carrillob, Erika García-Ochoac, Carlos Gabriel Briones-Vegad, Manuel Díaz-de León Poncee, Jesús Carlos Briones-Garduñof
a Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México D.F., México
b Academia Mexicana de Cirugía, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México
c Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México D.F., México
d Instituto de Genética e Infertilidad, México D.F., México
e Academia Nacional de Medicina, Colegio de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, México D.F., México
f Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México D.F., México
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se estima que oscila entre 1&#58;75&#44;000 a 1&#58;100&#44;000 embarazos&#44; la m&#225;s frecuente es la leucemia mieloide aguda&#44; pr&#225;cticamente al doble que la linf&#225;tica y dentro de las cr&#243;nicas&#44; la leucemia mieloide cr&#243;nica se presenta en menos del 10&#37; de los casos&#44; siendo la linfoc&#237;tica cr&#243;nica muy rara en el embarazo&#46; Cuando se diagnostica durante el primer trimestre&#44; la pareja puede contemplar la interrupci&#243;n de la gestaci&#243;n&#44; sin embargo cuando el diagn&#243;stico se integra en el segundo y tercer trimestre&#44; la radioterapia y sobre todo la quimioterapia puede ofrecer remisi&#243;n de la enfermedad&#44; teniendo en cuenta el estadio de la misma y la probabilidad de mejorar con el esquema de quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El tratamiento de la leucemia aguda no puede posponerse por el riesgo de muerte materno-fetal&#44; en la leucemia mieloide aguda la remisi&#243;n completa oscila alrededor del 72&#37;&#44; y para la linfoblastica aguda&#44; alcanza hasta un 76&#37;&#44; el metotrexato es un an&#225;logo estructural del &#225;cido f&#243;lico que act&#250;a inhibiendo competitivamente la enzima dehidrofolatoreductasa&#44; este antimetabolito debe evitarse durante el primer trimestre de la gestaci&#243;n por su teratogenicidad&#44; se utiliza la citarabina y el antrac&#237;clico que no se ha asociado con efectos terat&#243;genos&#46; Las complicaciones esperadas durante el periodo de mielosupresi&#243;n son&#58; aborto&#44; nacimiento pret&#233;rmino&#44; o sepsis secundarios a da&#241;o placentario&#59; el uso del &#225;cido transretinoico que se utiliza en la leucemia promieloc&#237;tica no represente riesgo fetal&#46; El tratamiento total se debe individualizar y aunque existen reportes en la literatura nacional de ni&#241;os expuestos a quimioterapia durante la gestaci&#243;n sin da&#241;o citogen&#233;tico demostrado y con crecimiento normal&#44; puede existir trasmisi&#243;n materno-fetal de leucemia mieloide aguda<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo es presentar 3 casos de leucemia y embarazo&#44; su presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; evoluci&#243;n y desenlace fatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es una serie de casos de leucemia y embarazo que se atendieron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Servicio de Ginecolog&#237;a y Obstetricia&#44; as&#237; como en el Servicio de Hematolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico &#34;Dr&#46; Eduardo Liceaga&#34;&#44; de la Ciudad de M&#233;xico&#44; durante el primer semestre del a&#241;o en curso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentaci&#243;n de casos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 1&#46;</span> Primigesta de 19 a&#241;os de edad&#44; cursando embarazo de 33 semanas&#44; remitida de m&#233;dico privado al detectar alteraciones en la citolog&#237;a hem&#225;tica&#44; con antecedente de carga gen&#233;tica hipertensiva&#44; valorada el d&#237;a 3&#47;04&#47;13&#59; paciente angustiada&#44; p&#225;lida con esplenomegalia&#44; sin adenopat&#237;as&#44; abdomen con fondo uterino a 24 cm sobre la s&#237;nfisis del pubis&#44; feto &#250;nico cef&#225;lico&#44; longitudinal&#44; con frecuencia cardiaca fetal 138 lpm&#44; c&#233;rvix formado&#44; sus laboratorios del d&#237;a 15 de marzo&#58; leucocitos de 479&#44;000&#44; plaquetas de 1&#44;175&#44; Hb 10&#46;9&#44; &#225;cido &#250;rico 10&#46;9&#44; creatinina 0&#46;6&#44; bilirrubinas totales 0&#46;4&#44; prote&#237;nas totales 6&#46;2 con alb&#250;mina 3&#46;5&#44; TGP 12&#44; TGO 19&#44; fosfatasa alcalina 124&#44; GGT 30&#44; LDH 536&#46; Ultrasonido reporta fetometr&#237;a de 33 semanas&#44; con placenta tipo II&#46; Ingresa al Servicio de Medicina materno-fetal con manejo conservador&#44; tromboprofilaxis&#44; valorada por hematolog&#237;a&#44; se realiza leucoaf&#233;resis&#44; aspirado de m&#233;dula &#243;sea &#40;reporta leucemia granulocitica cr&#243;nica&#41;&#46; Ingresa a la Unidad de Cuidados intensivos por riesgo de leucostasis y s&#237;ndrome de lisis tumoral&#46; Laboratorio complementario con 90&#37; de neutr&#243;filos&#44; TP en 59&#44; iNR 1&#46;3&#44; TTP 37&#46; El 4&#47;04&#47;13 Glasgow de 15&#44; hemodin&#225;micamente estable&#44; se documenta restricci&#243;n de crecimiento fetal y se inician inductores de madurez pulmonar&#46; Persiste con reacci&#243;n leucemoide a pesar del procedimiento de leucoaf&#233;resis&#46; A las 17 horas&#44; se procede a interrupci&#243;n de la gestaci&#243;n bajo anestesia general endovenosa&#44; se obtiene feto femenino de 1&#44;400 g&#44; talla 49 cm&#44; Apgar 1&#47;6&#44; sangrado transoperatorio de 300 mL&#44; se corrobora hepato-esplenomegalia&#46; A las 20&#58;30 horas&#44; reingresa a Cuidados Intensivos intubada con apoyo ventilatorio mec&#225;nico con TA 115&#47;75 mmHg&#44; FC 120 lpm&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a 89&#37;&#46; A las 22&#58;00 horas presenta paro cardio-respiratorio&#44; se dan maniobras durante 40 minutos&#44; hora de defunci&#243;n 22&#58;30 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diagn&#243;sticos anat&#243;mo-patol&#243;gicos&#58; infiltraci&#243;n hepato-espl&#233;nica y cardiaca&#44; leucostasis multiorg&#225;nica&#44; necrosis tubular aguda bilateral&#44; necrosis pancre&#225;tica y hemot&#243;rax derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 2&#46;</span> Primigesta de 20 a&#241;os de edad&#44; cursando embarazo de 28 semanas remitida de Hospital de Cuernavaca&#44; Mor&#46;&#44; M&#233;xico&#46; Al detectar plaquetopenia y sangrado de enc&#237;as tratada en dicha Unidad como dengue hemorr&#225;gico y enviada a su domicilio&#44; con antecedente de carga gen&#233;tica diabet&#243;gena&#59; nuevamente es valorada el d&#237;a 15&#47;07&#47;13&#44; datos de sangrado en sitios de venopunci&#243;n y plaquetopenia&#44; la citolog&#237;a hem&#225;tica report&#243; blastos de estirpe mieloide&#44; se hace diagn&#243;stico de leucemia mielobl&#225;stica M4&#46; El 18&#47;07&#47;13 ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos del Servicio de Gineco-obstetricia del Hospital General de M&#233;xico con palidez generalizada&#44; integridad neurol&#243;gica y estabilidad hemodin&#225;mica sin datos de sangrado&#44; abdomen con fondo uterino a 27 cm sobre la s&#237;nfisis del pubis&#44; frecuencia cardiaca fetal de 144 lpm con presentaci&#243;n p&#233;lvica&#59; el ultrasonido reporta fetometr&#237;a de 28 semanas&#44; placenta tipo I f&#250;ndica&#44; y flujometr&#237;a de arteria umbilical en percentil 30&#46; El 19&#47;07&#47;13&#44; a las 6&#58;00 horas presenta sangrado en sitios de venopunci&#243;n&#44; v&#237;a a&#233;rea y tubo digestivo alto y desaturaci&#243;n&#44; procede intubaci&#243;n y apoyo ventilatorio mec&#225;nico&#46; A las 8&#58;00 horas deterioro hemodin&#225;mico&#44; se documenta desprendimiento de placenta y pasa con car&#225;cter de urgencia a quir&#243;fano&#44; presenta en sala paro cardiorrespiratorio durante 3 minutos&#44; responde a maniobras y procede operaci&#243;n ces&#225;rea&#44; reci&#233;n nacido con peso 1&#44;140 g&#44; talla 37 cm&#44; Apgar 3&#47;3&#44; Capurro de 30 semanas&#44; sangrado transoperatorio de 250 mL&#44; h&#237;gado y bazo se reportan normales&#46; Se realiza aspirado m&#233;dula &#243;sea &#40;reporta leucemia promieloc&#237;tica aguda&#44; FAB M3&#41;&#44; paciente evoluciona en forma inestable a expensas de sangrado importante por v&#237;a respiratoria&#44; tubo digestivo alto&#44; hematuria y sitios de venopunci&#243;n&#44; a pesar de m&#250;ltiples transfusiones de hemo-componentes&#44; presenta un segundo paro cardiorrespiratorio&#44; durante 15 minutos&#44; el cual no revierte a las maniobras utilizadas&#46; A las 12&#58;17 horas se reporta la defunci&#243;n con diagn&#243;stico de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; choque hipovol&#233;mico secundarias a leucemia promieloc&#237;tica aguda &#40;subtipo M3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 3</span>&#46; Primigesta de 29 a&#241;os de edad&#44; cursando embarazo de 18 semanas&#44; valorada en consulta externa&#44; con un mes de evoluci&#243;n de astenia&#44; adinamia&#44; fiebre&#59; sus ex&#225;menes prenatales muestran&#58; leucocitosis de 33&#44;000&#44; con monocitosis&#44; Hb de 4&#46;5&#44; plaquetopenia de 100&#44;000&#59; Hematolog&#237;a realiza biopsia de m&#233;dula &#243;sea &#40;reportando leucemia megalobl&#225;stica M2&#41;&#46; El 21&#47;07&#47;13 es ingresada a la Unidad de Cuidados Intensivos de Gineco-obstetricia con palidez generalizada&#44; sin evidencia de sangrado&#44; neurol&#243;gicamente &#237;ntegra&#44; hemodin&#225;micamente estable&#44; con &#250;tero gestante&#44; con fondo uterino de 18 cm&#44; frecuencia cardiaca fetal de 144 lpm&#44; edema distal de miembros inferiores&#44; el ultrasonido obst&#233;trico reporta embarazo &#250;nico de 18 semanas&#44; placenta f&#250;ndica posterior tipo i&#44; se trata con hemocomponentes &#40;concentrados eritroc&#237;tico&#41; y Hematolog&#237;a decide iniciar quimioterapia a base de citarabina y antrac&#237;clico&#46; El 26&#47;07&#47;13 posterior a la aplicaci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; inicia actividad uterina y expulsa &#243;bito femenino de 320 g&#44; se realiza legrado uterino complementario&#46; Evoluciona t&#243;rpidamente&#44; bajo sedaci&#243;n y apoyo ventilatorio mec&#225;nico&#44; uso de f&#225;rmacos vasoactivos&#59; se documenta edema pulmonar agudo&#44; cursa quinto ciclo de quimioterapia y laboratorio reporta&#58; leucopenia de 1&#44;500&#44; plaquetopenia de 15&#44;000&#44; anemia con Hb de 8&#46;2&#44; contin&#250;a apoyo multiorg&#225;nico&#44; manifiesta sangrado en sitios de venopunci&#243;n y petequias generalizadas&#44; se califica con escala pron&#243;stica APACHE II 19 &#40;25&#37; de mortalidad&#41; y SOFA de 15 &#40;90&#37; de mortalidad&#41;&#46; El 5&#47;08&#47;13 evoluci&#243;n t&#243;rpida con deterioro hemodin&#225;mico y presenta paro cardiorrespiratorio durante 15 minutos&#44; sin respuesta a maniobras de reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diagn&#243;stico de defunci&#243;n&#58; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; choque hipovol&#233;mico secundarios a leucemia mieloide aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> El potencial terat&#243;geno de un f&#225;rmaco va a depender del momento de la exposici&#243;n&#44; la dosis y su paso a trav&#233;s de la placenta&#59; durante las primeras 12 semanas el riesgo est&#225; constituido por malformaciones y aborto&#44; durante el segundo y tercer trimestre lo esperado es restricci&#243;n del crecimiento y bajo peso al nacimiento&#46; En la mayor&#237;a de los casos reportados en la literatura internacional&#44; el embarazo no se afecta por la leucemia&#44; y este no influye el desarrollo de la misma&#44; aunque ya se coment&#243; el reporte de leucemia transplacentario&#44; en casos de leucemias cr&#243;nicas una demora en el tratamiento con quimioterapia no afecta en forma significativa&#44; como si lo es en las agudas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La leucemia promieloc&#237;tica aguda&#44; es un tipo de leucemia con presentaci&#243;n cl&#237;nica-biol&#243;gica diferente&#44; la presencia de receptores alfa-transretinoico en las prote&#237;nas h&#237;bridas&#44; explica el gran n&#250;mero de remisiones por el paso de promielocito a mielocito tras la inducci&#243;n terap&#233;utica del &#225;cido transretinoico&#44; la coexistencia de leucemia promieloc&#237;tica aguda y embarazo es rara&#44; algunos autores reportan que representa el 15&#37;&#44; y una de las principales causas de muerte durante la inducci&#243;n de la remisi&#243;n es la hemorragia cerebral secundaria a un s&#237;ndrome hemorr&#225;gico grave&#44; hist&#243;ricamente atribuido al desarrollo secundario de coagulaci&#243;n intravascular diseminado&#44; sin embargo actualmente hay datos que apoyan la posibilidad de un proceso de fibrin&#243;lisis y prote&#243;lisis inespec&#237;fico&#44; por lo cual el tratamiento debe ser individualizado y multidisciplinario&#44; el pron&#243;stico por lo mismo&#44; depende del diagn&#243;stico y tratamiento tempranos<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> La presentaci&#243;n de estos casos hace evidente que la &#250;nica posibilidad de sobrevivir a la leucemia en mujeres embarazadas&#44; es mediante un control prenatal adecuado para identificar factores de riesgo o bien&#44; como es el caso&#44; detectar tempranamente la patolog&#237;a y poder establecer un plan terap&#233;utico oportuno&#44; con un manejo individualizado interdisciplinario formado por obstetras&#44; hemat&#243;logos&#44; pediatras neonatologos&#44; psico-onc&#243;logos y otros&#46; Es un problema de salud con un gran impacto &#233;tico y terap&#233;utico complejo&#46; La utilidad del tratamiento con agentes quimioterap&#233;uticos&#44; es fundamental aunque no est&#225; libre de toxicidad para la madre y el producto&#46; Es vital recalcar la consejer&#237;a preconcepcional y favorecer la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente que asegure un v&#237;nculo de acercamiento que favorezca el diagn&#243;stico temprano&#44; para establecer estrategias integrales con la paciente y su pareja&#46; Debido a la limitada experiencia con esta asociaci&#243;n&#44; no hay una experiencia basta y prospectiva que recomiende estrategias terap&#233;uticas concretas&#44; por lo que la morbimortalidad es sumamente elevada para ambos&#44; como lo fue el caso de estos 3 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#58;<br></br> Servicio de Ginecolog&#237;a y Obstetricia&#44; Hospital General de M&#233;xico &#34;Dr&#46; Eduardo Liceaga&#34;&#46;<br></br> Dr&#46; Balmis N&#176; 148&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; 2789 2000&#44; ext&#46; 1612 o 1663&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;drcarlosbriones&#64;yahoo&#46;com&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">drcarlosbriones&#64;yahoo&#46;com&#46;mx</a> &#40;Jes&#250;s Carlos Briones-Gardu&#241;o&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2024 Octubre 242 6 248
2024 Septiembre 223 14 237
2024 Agosto 140 14 154
2024 Julio 199 18 217
2024 Junio 256 16 272
2024 Mayo 252 25 277
2024 Abril 167 12 179
2024 Marzo 213 15 228
2024 Febrero 191 19 210
2024 Enero 209 15 224
2023 Diciembre 112 15 127
2023 Noviembre 190 8 198
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2023 Junio 87 12 99
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2022 Junio 57 13 70
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2019 Febrero 22 32 54
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