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Tumores primarios de mediastino: serie de casos en el Departamento de Urgencias de un hospital pediátrico
Primary mediastinal tumors: a case series from a pediatric Emergency Department
Ra?l Montiel-Esparzaa, Luis Juárez-Villegasb, Víctor Olivar-Lópezc, Miguel Ángel Palomo-Collíd, Marta Zapata-Tarrése
a Pregrado Escuela de Medicina, Tecnológico de Monterrey (ITESM). México D.F., México.
b Departamento de Oncología, Hospital Infantil de México "Federico Gómez". México D.F., México.
c Departamento de Urgencias, Hospital Infantil de México "Federico Gómez". México D.F., México.
d Departamento de Oncología, Hospital Infantil de México "Federico Gómez". México D.F., México.
e Servicio de Oncología, Instituto Nacional de Pediatría. México D.F., México.
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en gran parte de las series recientemente reportadas&#44; los linfomas encabezan la lista&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara"> No todas las lesiones que ocupan el mediastino son neoplasias benignas o malignas&#59; algunas condiciones del desarrollo&#44; tales como los quistes y meningoceles&#44; e inflamatorias como las adenopat&#237;as&#44; pueden presentarse como masas mediastinales y deben ser incluidas en el diagn&#243;stico diferencial&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara"> Herramientas diagn&#243;sticas como la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; el ultrasonido &#40;US&#41;&#44; la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax con medio de contraste y la valoraci&#243;n de los marcadores tumorales s&#233;ricos&#44; han permitido distinguir entre condiciones inflamatorias o neopl&#225;sicas&#44; y de esta manera predecir con anticipaci&#243;n el diagn&#243;stico preoperatorio&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro objetivo fue describir la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; histolog&#237;a&#44; abordaje diagn&#243;stico&#44; tratamiento y pron&#243;stico de una serie de casos de TPM&#44; que ingresaron al Departamento de Urgencias de un hospital pedi&#225;trico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; un estudio descriptivo&#44; retrospectivo&#44; retrolectivo y longitudinal&#46; Se revisaron los registros de ingreso del Departamento de Urgencias del Hospital Infantil de M&#233;xico &#34;Federico G&#243;mez&#34;&#44; entre los meses de enero de 2006 y julio de 2012&#46; Se incluyeron a todos los pacientes menores de 18 a&#241;os&#44; que acudieron en busca de atenci&#243;n m&#233;dica de urgencias al Hospital Infantil de M&#233;xico &#34;Federico G&#243;mez&#34;&#44; por presentar alg&#250;n s&#237;ntoma y que finalmente fueron diagnosticados con un TPM&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La revisi&#243;n de los expedientes se enfoc&#243; en el an&#225;lisis de las manifestaciones cl&#237;nicas de los pacientes a su ingreso al Departamento de Urgencias&#44; las modalidades diagn&#243;sticas empleadas y el manejo terap&#233;utico&#46; Se excluyeron a los pacientes con leucemia aguda que tuvieran infiltraci&#243;n concomitante a mediastino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se incluyeron 21 pacientes&#46; El intervalo de edades vari&#243; de un mes a 15 a&#241;os&#44; con un promedio 8&#46;6 a&#241;os&#46; Catorce &#40;66&#37;&#41; pacientes eran de sexo masculino y siete &#40;33&#37;&#41; de sexo femenino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de los signos y s&#237;ntomas reportados al ingreso al Departamento de Urgencias&#44; los m&#225;s frecuentes fueron los de dificultad respiratoria&#44; fiebre&#44; dolor tor&#225;cico&#44; manifestaciones hematol&#243;gicas&#44; datos de s&#237;ndrome de vena cava superior &#40;VCS&#41; y compresi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Estos se presentaron al diagn&#243;stico en el 80&#37;&#44; 33&#37;&#44; 42&#37;&#44; 47&#37;&#44; 47&#37; y 47&#37; de los casos&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Signos y s&#237;ntomas compatibles con datos de dificultad respiratoria fueron evidentes en 17 pacientes&#46; De &#233;stos&#44; la tos y la disnea se presentaron en el 58&#37; de los casos&#44; otros signos fueron cianosis &#40;17&#37;&#41;&#44; ortopnea &#40;23&#37;&#41;&#44; aleteo nasal &#40;23&#37;&#41;&#44; tiraje intercostal &#40;29&#37;&#41; y disociaci&#243;n toracoabdominal &#40;12&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes que no present&#243; dificultad respiratoria ten&#237;a un tumor neurog&#233;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los diagn&#243;sticos fueron&#58; linfoma no Hodgkin &#40;LNH&#41; en cuatro &#40;19&#46;1&#37;&#41;&#44; tumor germinal maligno en cinco &#40;23&#46;8&#37;&#41;&#44; teratoma maduro en cuatro &#40;19&#37;&#41;&#44; neuroblastoma&#47;tumores neuroectod&#233;rmicos primitivos &#40;TNEP&#41; en siete &#40;33&#46;3&#37;&#41; y rabdomiosarcoma en uno &#40;4&#46;8&#37;&#41; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Diagn&#243;stico definitivo de los tumores primarios del mediastino&#46;" src="305v12n01-90193311fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La asociaci&#243;n entre los s&#237;ntomas se muestra en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#46; La fiebre se present&#243; en siete pacientes &#40;33&#37;&#41;&#46; Las manifestaciones hematol&#243;gicas fueron evidentes en 10 pacientes &#40;47&#37;&#41;&#46; Destacaron la anemia moderada &#40;50&#37;&#41; y la leucocitosis &#40;20&#37;&#41;&#46; Otros datos menos frecuentes fueron trombocitopenia &#40;10&#37;&#41; y epistaxis &#40;10&#37;&#41;&#46; El 47&#37; de los pacientes tuvo s&#237;ndrome de VCS&#44; presentando edema y pl&#233;tora facial&#44; cianosis y distensi&#243;n de las venas del cuello&#46; De los 10 tumores que causaron compresi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; el 40&#37; se atribuyeron a LNH y 40&#37; a tumores de c&#233;lulas germinales&#46; Doce TPM &#40;57&#37;&#41; se localizaron en mediastino anterior&#59; siete de los 12 se clasificaron como tumores de c&#233;lulas germinales&#44; seguidos en frecuencia por tres casos de LNH&#46; En lo referente a las ocho masas del compartimento posterior &#40;38&#37;&#41;&#44; seis de ellas fueron tumores neurog&#233;nicos&#46; S&#243;lo una correspondi&#243; al compartimento medio y se trat&#243; de un tumor de c&#233;lulas germinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas generales de los tumores primarios del mediastino&#46;" src="305v12n01-90193311fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El abordaje diagn&#243;stico que se utiliz&#243; para las neoplasias fue por biopsia&#44; excepto en dos casos&#44; en los cuales la determinaci&#243;n de los marcadores tumorales fue lo suficientemente sugestiva para hacer el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El 85&#46;7&#37; de los TPM fueron intervenidos quir&#250;rgicamente&#46; Recibieron tratamiento exclusivamente quir&#250;rgico s&#243;lo tres pacientes&#44; quienes ten&#237;an teratomas maduros&#46; Ning&#250;n LNH fue intervenido quir&#250;rgicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los 16 pacientes que recibieron quimioterapia &#40;76&#37;&#41;&#44; ocho &#40;50&#37;&#41; tuvieron reca&#237;da de su enfermedad&#46; De estos ocho&#44; el 50&#37; fueron casos de tumores neurog&#233;nicos y el 25&#37; de tumores germinales&#46; De todos los tumores neurog&#233;nicos&#44; el 57&#37; recay&#243; y de los germinales el 22&#37;&#46; S&#243;lo tres pacientes fueron intervenidos mediante radioterapia complementaria con pobres resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Del total de pacientes que recayeron&#44; fallecieron cinco&#44; representando el 63&#37; de &#233;stos&#44; y a su vez el 23&#37; del total del grupo de estudio inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Comparando esta serie con la de otras instituciones&#44; contrario a lo que se esperaba&#44; los tumores de c&#233;lulas germinales encabezaron la lista con 42&#46;8&#37;&#44; tumores neurog&#233;nicos 33&#46;3&#37;&#44; linfomas 19&#37;&#44; y sarcomas 4&#46;7&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">1-4 </span>&#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los 21 pacientes estudiados&#44; ocho &#40;38&#37;&#41; ten&#237;an lesiones benignas y 13 &#40;62&#37;&#41; lesiones malignas&#46; En cuanto a los tumores neurog&#233;nicos&#44; el 85&#37; eran malignos&#59; en el caso de los tumores de c&#233;lulas germinales&#44; 30&#37; ten&#237;an componente maligno&#46; Respecto a las lesiones benignas&#44; los tumores de c&#233;lulas germinales fueron los que destacaron&#44; conformando el 85&#37; de &#233;stas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> A diferencia del estudio de Jaggers y colaboradores&#44; el cual menciona que los linfomas son la neoplasia mediastinal m&#225;s frecuente&#44; nosotros observamos que los tumores de c&#233;lulas germinales fueron los TPM&#44; m&#225;s comunes en un 42&#46;8&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Considerando el hecho de que este estudio est&#225; enfocado hacia el an&#225;lisis de la presentaci&#243;n cl&#237;nica inicial de los pacientes con TPM que acudieron al Departamento de Urgencias&#44; todos eran sintom&#225;ticos a su ingreso&#46; Sin embargo&#44; es importante recalcar que la mayor&#237;a de los TPM malignos son sintom&#225;ticos y que tambi&#233;n&#44; las neoplasias benignas pueden cursar sintom&#225;ticas&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara"> Al igual que en la mayor&#237;a de las series&#44; los casos estudiados &#40;62&#37;&#41; fueron en su mayor&#237;a de TPM malignos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes cursaron con sintomatolog&#237;a sugestiva del diagn&#243;stico&#44; y por gran ventaja &#40;80&#37;&#41; los datos de dificultad respiratoria fueron los predominantes&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como est&#225; indicado&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax fue el primer examen realizado&#44; ya que se estima que el 90&#37; de las masas mediastinales pueden observarse mediante esta accesible herramienta&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> La TC de t&#243;rax contrastada ayud&#243; a establecer el sitio de localizaci&#243;n de la masa&#44; su consistencia y su relaci&#243;n con las estructuras adyacentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores mencionan que la resonancia magn&#233;tica ofrece ventajas sobre la TC&#44; al definir la relaci&#243;n de los tumores y su posible riesgo de invasi&#243;n a estructuras contiguas&#44; adem&#225;s de que se evita la radiaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; su uso es limitado por la duraci&#243;n prolongada del estudio y la necesidad de controlar la ventilaci&#243;n en pacientes que lo requieren&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Nuestra serie concuerda con las de otros autores&#44; en el aspecto en que los tumores mayormente identificados en el mediastino anterior fueron los linfomas y los tumores de c&#233;lulas germinales&#44; de igual manera&#44; los m&#225;s comunes en el mediastino posterior fueron los tumores neurog&#233;nicos&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></p><p class="elsevierStylePara"> El tumor m&#225;s com&#250;n del mediastino anterior es el linfoma&#46; Esta es la tercera neoplasia maligna m&#225;s com&#250;n en la infancia y en el mediastino&#44; representando casi la mitad de todos los TPM&#46; Cerca de 2&#47;3 partes son LNH y 1&#47;3 parte son linfomas de Hodgkin &#40;LH&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara"> Justo como sucedi&#243; en nuestro estudio&#44; los ni&#241;os que se presentan con LNH frecuentemente manifestaron s&#237;ntomas relacionados con la compresi&#243;n de estructuras adyacentes como tos&#44; estridor&#44; dificultad respiratoria y s&#237;ndrome de VCS&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> De manera similar&#44; la presencia de s&#237;ntomas constitucionales como fiebre&#44; diaforesis nocturna y p&#233;rdida de peso fue tambi&#233;n evidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tal como menciona Grosfeld y colaboradores&#44; ante la sospecha de linfoma&#44; en casos donde hubo linfadenomegalias supraclaviculares o cervicales&#44; el paso inicial fue la toma de biopsia para establecer el diagn&#243;stico&#46; El tratamiento quir&#250;rgico de estas patolog&#237;as linfoides no est&#225; indicado&#44; y la quimioterapia fue el tratamiento que se emple&#243;&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los tumores de c&#233;lulas germinales ocupan el segundo lugar en frecuencia de localizaci&#243;n en el mediastino anterior&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span> En ni&#241;os&#44; el mediastino es el cuarto sitio m&#225;s com&#250;n de presentaci&#243;n de los teratomas&#44; despu&#233;s del ovario&#44; regi&#243;n sacro-cocc&#237;gea y test&#237;culo&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> La presencia de calcificaciones en una masa mediastinal anterior&#44; durante la evaluaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; debe considerase como sugestiva de un teratoma&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> Como se reporta en la literatura m&#233;dica&#44; estos tumores se presentaron con mayor incidencia despu&#233;s de los nueve a&#241;os de edad&#44; en siete de nueve casos totales y los pacientes de sexo masculino fueron los m&#225;s afectados&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara"> En m&#225;s del 80&#37; de los casos&#44; los tumores germinales fueron benignos y resecables durante la toracotom&#237;a&#46; En ocasiones&#44; el diagn&#243;stico preoperatorio pudo determinarse con facilidad&#44; debido a la presencia de marcadores tumorales elevados&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> Es importante subrayar&#44; que ante la presencia de una secreci&#243;n importante de fracci&#243;n &#946;-hCG por parte de un TPM en un ni&#241;o con datos de pubertad precoz&#44; debe siempre estudiarse al paciente con un cariotipo para descartar la posibilidad de un s&#237;ndrome de Klinefelter&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara"> El abordaje quir&#250;rgico es necesario en la mayor&#237;a de los TPM&#44; sin importar si son benignos o malignos para fines diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> Por ese motivo&#44; el 76&#37; de los TPM fueron intervenidos quir&#250;rgicamente y este manejo fue exclusivo en tres pacientes con teratomas maduros&#46; Por otro lado&#44; tal como est&#225; indicado el abordaje quir&#250;rgico radical no fue parte del tratamiento de los LNH&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los tumores que predominaron en el mediastino posterior fueron los de tipo neurog&#233;nico y acorde con los dem&#225;s reportes&#44;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5</span> la mayor incidencia fue antes de los tres a&#241;os de edad&#46; Sin embargo&#44; de manera contraria&#44; estos no fueron los TPM m&#225;s comunes en esta serie&#46; La gran mayor&#237;a de los casos &#40;71&#37;&#41; se present&#243; con s&#237;ntomas respiratorios y paralelo a lo que menciona Grosfeld y colaboradores&#44; el 14&#37; manifest&#243; s&#237;ntomas neurol&#243;gicos compatibles con datos de compresi&#243;n medular por extensi&#243;n extradural del tumor a trav&#233;s de los for&#225;menes intervertebrales&#46; No se identificaron signos y s&#237;ntomas sugerentes de s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos&#46; Casos en los que&#44; durante la interpretaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax por la sospecha de un TPM&#44; se detecte la presencia de peque&#241;os puntos de calcio en una masa localizada en el mediastino posterior&#44; deben considerarse como tumores neurog&#233;nicos&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de que resulta interesante que la tasa de supervivencia suele ser mayor para los pacientes con neuroblastoma primario de mediastino&#44; que para aquellos de la gl&#225;ndula suprarrenal o sitios retroperitoneales &#40;debido a la falta de expresi&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">N-MYC </span>en los mediastinales&#41;&#44; la presencia de met&#225;stasis al momento del diagn&#243;stico parece ser igual de elevada en ambos escenarios&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> En nuestra serie&#44; el 85&#37; de los pacientes pose&#237;an datos de met&#225;stasis al momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En t&#233;rminos generales&#44; la esencia del tratamiento inicial requiere de la protecci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la realizaci&#243;n de un diagn&#243;stico preciso y resecci&#243;n completa &#40;para quienes est&#225; indicado&#41;&#44; con una m&#237;nima morbimortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> Nuestra serie coincide con las de otras instituciones en el aspecto en que la mayor&#237;a de los TPM son malignos en los pacientes que son sintom&#225;ticos al diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; difiere en que los tumores de c&#233;lulas germinales fueron las lesiones m&#225;s comunes&#46; Probablemente&#44; la incidencia de los diferentes tumores var&#237;a por el patr&#243;n de referencia de cada instituci&#243;n y por el criterio de inclusi&#243;n que utilizamos&#44; en relaci&#243;n al ingreso a trav&#233;s del Departamento de Urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONFLICTO DE INTERESES</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FINANCIAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este estudio&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia</span>&#58; <br></br> Dra&#46; Marta Zapata Tarr&#233;s&#46; <br></br> Instituto Nacional de Pediatr&#237;a&#46; <br></br> Av&#46; Insurgentes Sur 3700-C&#44; Colonia Coyoac&#225;n Cuicuilco&#44; <br></br> Delegaci&#243;n Coyoac&#225;n&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; 1084 0900&#44; ext 1339&#46; Celular&#58; &#40;55&#41; 5418 4099&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;magazapata&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">magazapata&#64;yahoo&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 26 3 29
2024 Octubre 110 24 134
2024 Septiembre 110 15 125
2024 Agosto 84 16 100
2024 Julio 87 9 96
2024 Junio 80 11 91
2024 Mayo 107 15 122
2024 Abril 99 15 114
2024 Marzo 94 22 116
2024 Febrero 127 24 151
2024 Enero 167 10 177
2023 Diciembre 141 34 175
2023 Noviembre 171 20 191
2023 Octubre 142 37 179
2023 Septiembre 92 6 98
2023 Agosto 71 8 79
2023 Julio 105 9 114
2023 Junio 117 14 131
2023 Mayo 133 30 163
2023 Abril 124 35 159
2023 Marzo 111 27 138
2023 Febrero 91 26 117
2023 Enero 62 8 70
2022 Diciembre 82 16 98
2022 Noviembre 108 26 134
2022 Octubre 83 15 98
2022 Septiembre 91 28 119
2022 Agosto 126 17 143
2022 Julio 88 24 112
2022 Junio 63 13 76
2022 Mayo 86 22 108
2022 Abril 112 37 149
2022 Marzo 95 35 130
2022 Febrero 76 13 89
2022 Enero 56 17 73
2021 Diciembre 57 15 72
2021 Noviembre 121 16 137
2021 Octubre 90 17 107
2021 Septiembre 87 37 124
2021 Agosto 82 11 93
2021 Julio 57 16 73
2021 Junio 78 26 104
2021 Mayo 69 11 80
2021 Abril 195 18 213
2021 Marzo 91 6 97
2021 Febrero 57 9 66
2021 Enero 71 23 94
2020 Diciembre 89 19 108
2020 Noviembre 93 16 109
2020 Octubre 55 17 72
2020 Septiembre 42 14 56
2020 Agosto 55 10 65
2020 Julio 57 11 68
2020 Junio 55 11 66
2020 Mayo 65 19 84
2020 Abril 61 11 72
2020 Marzo 59 14 73
2020 Febrero 72 12 84
2020 Enero 40 25 65
2019 Diciembre 68 16 84
2019 Noviembre 57 8 65
2019 Octubre 51 7 58
2019 Septiembre 48 12 60
2019 Agosto 62 11 73
2019 Julio 54 28 82
2019 Junio 101 48 149
2019 Mayo 167 93 260
2019 Abril 84 73 157
2019 Marzo 20 15 35
2019 Febrero 28 44 72
2019 Enero 19 34 53
2018 Diciembre 10 13 23
2018 Noviembre 24 44 68
2018 Octubre 26 26 52
2018 Septiembre 24 21 45
2018 Agosto 12 58 70
2018 Julio 5 22 27
2018 Junio 11 76 87
2018 Mayo 4 48 52
2018 Abril 10 77 87
2018 Marzo 12 20 32
2018 Febrero 5 15 20
2018 Enero 2 14 16
2017 Diciembre 4 10 14
2017 Noviembre 5 14 19
2017 Octubre 10 7 17
2017 Septiembre 1 8 9
2017 Agosto 4 14 18
2017 Julio 3 10 13
2017 Junio 5 40 45
2017 Mayo 10 10 20
2017 Abril 7 7 14
2017 Marzo 5 40 45
2017 Febrero 6 3 9
2017 Enero 24 3 27
2016 Diciembre 3 4 7
2016 Noviembre 2 4 6
2016 Octubre 5 2 7
2016 Septiembre 5 3 8
2016 Agosto 10 1 11
2016 Julio 45 4 49
2016 Junio 149 17 166
2016 Mayo 150 23 173
2016 Abril 130 15 145
2016 Marzo 111 12 123
2016 Febrero 77 15 92
2016 Enero 76 14 90
2015 Diciembre 84 4 88
2015 Noviembre 156 14 170
2015 Octubre 114 16 130
2015 Septiembre 118 23 141
2015 Agosto 130 7 137
2015 Julio 128 18 146
2015 Junio 91 7 98
2015 Mayo 148 16 164
2015 Abril 90 16 106
2015 Marzo 46 9 55
2015 Febrero 22 1 23
2015 Enero 99 8 107
2014 Diciembre 100 5 105
2014 Noviembre 138 13 151
2014 Octubre 146 6 152
2014 Septiembre 119 3 122
2014 Agosto 97 3 100
2014 Julio 90 6 96
2014 Junio 70 1 71
2014 Mayo 87 5 92
2014 Abril 35 1 36
2014 Marzo 54 6 60
2014 Febrero 53 2 55
2014 Enero 67 4 71
2013 Diciembre 22 2 24
2013 Noviembre 2 0 2
2013 Octubre 1 0 1
2013 Septiembre 4 0 4
2013 Agosto 2 0 2
2013 Junio 2 1 3
2013 Mayo 1 0 1
2013 Abril 1 0 1
2013 Marzo 1 0 1
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