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Neoplasia intraepitelial cervical, análisis de las características clínico-patológicas
Cervical intraepithelial neoplasia, analysis of the clinical pathological characteristics
Efraín A. Medina-Villaseñora, Pedro Antonio Oliver-Parrabb, Elvia Neyra-Ortizbb, Jorge Armando Pérez-Castrocc, José Raúl Sánchez-Orozcod, Noé Contreras-Gonzáleze
a Cirugía Oncológica, Hospital Ángeles Metropolitano, México D.F., México
b Clínica de Colposcopia, Centro Oncológico Betania®, México D.F., México
c Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Ángeles Metropolitano, México D.F., México
d Médico Pasante, Carrera Médico Cirujano, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México
e Jefatura de la Carrera Médico Cirujano, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México
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el c&#225;ncer cervicouterino fue la primera causa de muerte hasta el a&#241;o 2005&#44; a partir de 2006 es la segunda causa de muerte por c&#225;ncer en mujeres mexicanas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se ha identificado al virus del papiloma humano &#40;VPH&#41;&#44; como la causa principal y necesaria del c&#225;ncer cerviouterino<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La infecci&#243;n por VPH se considera una infecci&#243;n frecuente entre las mujeres j&#243;venes&#44; esta infecci&#243;n es transitoria&#44; remite espont&#225;neamente y en muy pocos casos progresa a casos m&#225;s graves<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se ha descrito una clasificaci&#243;n de lesiones de alto y bajo grado&#44; para designar las lesiones que tienen mayor riesgo de persistencia y progresi&#243;n a c&#225;ncer invasor<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La infecci&#243;n por VPH&#44; puede permanecer en periodo de latencia o subcl&#237;nico&#44; tiempo durante el cual puede adquirir un estado de persistencia o regresi&#243;n de las lesiones &#40;NIC o displasia&#41;&#44; en el peor de los casos puede progresar a c&#225;ncer invasor<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de las pacientes con NIC presentan lesiones asintom&#225;ticas&#44; dentro de los estudios diagn&#243;sticos para las lesiones preinvasivas del cuello uterino se encuentran la citolog&#237;a cervicovaginal&#44; la colposcopia y la prueba de ADN del VPH&#46; El estudio histopatol&#243;gico mediante biopsia es la prueba definitiva para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las modalidades de tratamiento para la enfermedad cervical depender&#225;n de la edad de la paciente&#44; tipo de lesi&#243;n&#44; gestaci&#243;n&#44; inmunidad&#44; estado posmenop&#225;usico&#46; En todos los casos&#44; el tratamiento se deber&#225; individualizar&#44; teniendo como opci&#243;n los procedimientos ablativos y los procedimientos por escisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el presente estudio se analizan las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas de la lesi&#243;n preinvasiva del cuello uterino&#46; Se identifican las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#44; los factores de riesgo y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n en las pacientes con enfermedad preinvasiva del cuello uterino en un centro oncol&#243;gico privado del &#193;rea Metropolitana de la Ciudad de M&#233;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos </span></p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; un estudio observacional&#44; transversal&#44; descriptivo y retrospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se revisaron y analizaron los expedientes cl&#237;nicos electr&#243;nicos de todas las pacientes con diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de NIC o lesi&#243;n escamosa intraepitelial de bajo y alto grado &#40;LEIBG&#41; &#40;LEIAG&#41;&#44; respectivamente&#44; atendidas en la Cl&#237;nica de Colposcopia del Centro Oncol&#243;gico Betania<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; en el lapso comprendido del 1&#176; de marzo de 2002 al 1&#176; de marzo de 2012&#46; Todos los estudios anatomopatol&#243;gicos fueron realizados en el laboratorio de Patolog&#237;a del Hospital &#193;ngeles Metropolitano&#44; se revis&#243; el archivo electr&#243;nico de las pacientes estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se incluyeron a mujeres mayores de 20 a&#241;os&#44; con diagn&#243;stico citol&#243;gico&#44; colposc&#243;pico e histopatol&#243;gico de NIC o LEIBG&#44; LEIAG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se excluyeron los casos con expediente cl&#237;nico incompleto&#44; o sin reporte citol&#243;gico o histopatol&#243;gico&#46; Asimismo&#44; se excluyeron a todas las pacientes con diagn&#243;stico de carcinoma invasor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los criterios de eliminaci&#243;n del estudio fueron&#58; examen colposc&#243;pico realizado fuera del Centro Oncol&#243;gico Betania<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Asimismo&#44; se eliminaron los expedientes de pacientes con reporte citol&#243;gico e histopatol&#243;gico realizados fuera del Departamento de Anatom&#237;a Patol&#243;gica del Hospital &#193;ngeles Metropolitano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El reporte de citolog&#237;a cervical se hizo de acuerdo a la clasificaci&#243;n de Bethesda 2001&#46; Se hizo correlaci&#243;n con la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 vigente &#40;&#250;ltima actualizaci&#243;n mayo 2007&#41;&#46;Todos los estudios fueron revisados por un citopat&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se utilizaron 5 categor&#237;as&#58; 1&#41; Inflamaci&#243;n&#44; 2&#41; atrofia&#44; 3&#41; ASCUS-c&#233;lulas escamosas at&#237;picas de significado indeterminado&#44; 4&#41; lesi&#243;n intraepitelial de bajo grado &#40;VPH&#44; displasia leve&#44; NIC1&#41; y&#44; 5&#41; lesi&#243;n intraepitelial de alto grado &#40;displasia moderada&#44; displasia severa&#44; carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; NIC2&#44; NIC3&#41;&#46; Los hallazgos colposc&#243;picos se describieron de acuerdo a la nomenclatura de la <span class="elsevierStyleItalic">International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy</span> &#40;IFCP&#41; de Barcelona 2002&#58; hallazgos normales&#44; metaplasia&#44; epitelio acetoblanco tenue&#44; epitelio acetoblanco denso&#44; puntilleo fino&#44; puntilleo grueso&#44; mosaico fino&#44; mosaico grueso&#44; vasos at&#237;picos&#44; leucoplaquia&#44; p&#243;lipo&#44; orificios glandulares&#44; ectopia&#44; necrosis&#44; tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El test de Lugol de Schiller se describi&#243; en 2 categor&#237;as&#58; 1&#41; Yodonegativo y&#44; 2&#41; yodopositivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el reporte colposc&#243;pico se utiliz&#243; la clasificaci&#243;n de la IFCP de Barcelona 2002&#46; Se hizo correlaci&#243;n con la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 vigente &#40;&#250;ltima actualizaci&#243;n mayo 2007&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Alteraciones inflamatorias inespec&#237;ficas&#58; estudio negativo a c&#225;ncer&#44; pero con proceso inflamatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Lesi&#243;n intraepitelial bajo grado&#58; estudio anormal&#44; con datos colposc&#243;picos de lesi&#243;n preinvasiva de bajo grado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Lesi&#243;n intraepitelial de alto grado&#58; estudio anormal&#44; con cambios mayores sugestivos de lesi&#243;n preinvasiva o premalignidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Lesiones sugestivas de invasi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Otros hallazgos&#58; erosi&#243;n&#44; atrofia&#44; condilomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El reporte de biopsia cervical utiliz&#243; la clasificaci&#243;n de Bethesda haciendo correlaci&#243;n con la clasificaci&#243;n de Richart y de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#46; Todos los estudios fueron analizados por un solo pat&#243;logo&#44; Departamento de Anatom&#237;a Patol&#243;gica del Hospital &#193;ngeles Metropolitano&#46; Los reportes se adaptaron a la nomenclatura recomendada por la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 vigente &#40;&#250;ltima actualizaci&#243;n mayo 2007&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Cervicitis aguda o cr&#243;nica&#58; inflamaci&#243;n del epitelio del cuello uterino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; LEIBG&#58; NIC confinada al tercio inferior del epitelio cervical&#46; &#40;NIC1&#41; Se incluye a la infecci&#243;n por VPH&#44; displasia leve&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; LEIAG&#58; NIC2 o displasia moderada&#44; NIC3 o displasia grave&#44; c&#225;ncer <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se dise&#241;&#243; una hoja de recolecci&#243;n de datos&#58; se obtuvieron las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#44; factores de riesgo&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n&#44; hallazgos colposc&#243;picos&#44; reporte de citolog&#237;a y patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se evaluaron las variables independientes&#58; edad&#44; escolaridad&#44; estado civil&#44; ocupaci&#243;n&#44; lugar de origen&#44; lugar de residencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las variables dependientes que fueron estad&#237;sticamente analizadas fueron&#58; tabaquismo&#44; antecedentes personales patol&#243;gicos&#44; enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; uso de anticonceptivos orales&#44; sintomatolog&#237;a&#44; reporte de citolog&#237;a cervical&#44; hallazgos colposc&#243;picos&#44; prueba de Schiller&#44; reporte de colposcopia y reporte de biopsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; correlaci&#243;n colpohistopatol&#243;gica&#44; comparando los diagn&#243;sticos colposc&#243;picos e histopatol&#243;gicos&#46; De igual manera&#44; se realiz&#243; correlaci&#243;n citol&#243;gica-histopatol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados se presentaron en tablas y cuadros&#44; el an&#225;lisis de datos se efectu&#243; mediante procedimientos de estad&#237;stica descriptiva&#44; utilizando el programa estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Statistics versi&#243;n 20&#46;0&#46;0 para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara"> Se estudiaron 568 pacientes mayores de 20 a&#241;os&#44; con diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de NIC o lesi&#243;n escamosa intraepitelial cervical &#40;LEIC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El rango de edad fue de 20-67 a&#241;os&#44; con una media de 27 a&#241;os&#44; el mayor porcentaje de casos de NIC se present&#243; en mujeres en edad reproductiva de 25 a 45 a&#241;os &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1 Edad de las pacientes con NIC&#46;" src="305v13n01-90327863fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1 </span>Edad de las pacientes con NIC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de las pacientes tuvieron una escolaridad de secundaria&#44; con un promedio de 7 a&#241;os cursados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El 55&#46;98&#37; estaban casadas&#59; s&#243;lo el 29&#46;23&#37; se dedicaban exclusivamente a laborares del hogar&#44; en su mayor&#237;a eran econ&#243;micamente activas &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2 Caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de las pacientes con NIC" src="305v13n01-90327863fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las mujeres atendidas eran residentes principalmente en la zona oriente del Valle de M&#233;xico&#58; Delegaci&#243;n iztapalapa&#44; Distrito Federal y los municipios de la Paz&#44; Chimalhuac&#225;n&#44; Chicoloapan&#44; Ixtapaluca y Ciudad Netzahualc&#243;yotl&#44; pertenecientes al Estado de M&#233;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n a los antecedentes&#44; el 33&#46;98&#37; se reportaron con tabaquismo positivo&#59; el 14&#46;4&#37; tuvieron alguna enfermedad asociada&#44; siendo la diabetes mellitus tipo 2&#44; la patolog&#237;a cr&#243;nica m&#225;s frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Solo el 11&#46;45&#37; tuvieron alguna otra enfermedad de transmisi&#243;n sexual&#44; siendo el herpes genital la patolog&#237;a m&#225;s frecuente seguida de tricomoniasis&#44; molusco contagioso y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 3 Enfermedades de transmisi&#243;n sexual de las pacientes con NIC" src="305v13n01-90327863fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El inicio de vida sexual tuvo un rango de 13-35 a&#241;os&#44; con promedio de 16 a&#241;os &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2 inicio de vida sexual de las pacientes con NIC&#46;" src="305v13n01-90327863fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2 </span>inicio de vida sexual de las pacientes con NIC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el 14&#46;99&#37; de los casos tuvieron s&#243;lo un compa&#241;ero sexual y en el 85&#46;01&#37; m&#225;s de un compa&#241;ero sexual &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3 N&#250;mero de parejas sexuales en las pacientes con NIC&#46; " src="305v13n01-90327863fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span> N&#250;mero de parejas sexuales en las pacientes con NIC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El 19&#46;89&#37; de los casos fueron nuligestas&#44; el mayor porcentaje de casos con NIC se encontr&#243; en las mujeres con 2 y 3 gestas&#44; en la modalidad de secund&#237;para y tr&#237;para &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 4 Antecedentes perinatales de las pacientes con NIC" src="305v13n01-90327863fig7.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los anticonceptivos orales fueron utilizados en el 30&#46;99&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes de presentaci&#243;n fueron el prurito y ardor genital&#44; seguido de fluido transvaginal persistente &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 5 Sintomatolog&#237;a de las pacientes con NIC" src="305v13n01-90327863fig8.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n al reporte de citolog&#237;a cervical&#44; el 60&#46;92&#37; correspondi&#243; a LEIBG-NIC1&#44; asociada a infecci&#243;n por VPH&#46; Sin embargo&#44; en el 17&#46;25&#37; fue ASCUS-c&#233;lulas escamosas at&#237;picas de significado indeterminado&#44; lo cual amerit&#243; evaluaci&#243;n colposc&#243;pica&#44; toma de biopsia o estudio de VPH &#40;tabla 6&#41; &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 6 Reporte de citolog&#237;a cervical de las pacientes con NIC" src="305v13n01-90327863fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4 Citolog&#237;a en pacientes con NIC&#46; A&#41; C&#233;lulas escamosas at&#237;picas de significado indeterminado &#40;ASCUS&#41;&#44; Papanicolaou&#46; b&#41; lesi&#243;n escamosa intraepitelial de bajo grado &#40;LEIBG&#41;-NIC1&#44; Papanicolaou&#46; C&#41; lesi&#243;n escamosa intraepitelial de alto grado &#40;LEIAG&#41;-NIC2&#44; Papanicolaou&#46; D&#41; lesi&#243;n escamosa intraepitelial de alto grado &#40;LEIAG&#41; NIC3&#44; Papanicolaou&#46; Dif&#237;cil en citolog&#237;a diferenciar NIC3 de carcinoma in situ&#46; " src="305v13n01-90327863fig9.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4 </span>Citolog&#237;a en pacientes con NIC&#46;<span class="elsevierStyleBold"> A&#41; </span>C&#233;lulas escamosas at&#237;picas de significado indeterminado &#40;ASCUS&#41;&#44; Papanicolaou&#46; <span class="elsevierStyleBold">b&#41; </span>lesi&#243;n escamosa intraepitelial de bajo grado &#40;LEIBG&#41;-NIC1&#44; Papanicolaou&#46;<span class="elsevierStyleBold"> C&#41; </span>lesi&#243;n escamosa intraepitelial de alto grado &#40;LEIAG&#41;-NIC2&#44; Papanicolaou&#46; <span class="elsevierStyleBold">D&#41; </span>lesi&#243;n escamosa intraepitelial de alto grado &#40;LEIAG&#41; NIC3&#44; Papanicolaou&#46; Dif&#237;cil en citolog&#237;a diferenciar NIC3 de carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><span class="elsevierStyleBold">&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"> La prueba del VPH se realiz&#243; s&#243;lo en 98 casos &#40;17&#46;26&#37;&#41; que fueron los casos con diagn&#243;stico citol&#243;gico de ASCUS&#46; El procedimiento de detecci&#243;n del VPH por ADN fue por la t&#233;cnica de PCR&#46; En ninguno de los casos se utiliz&#243; la prueba de captura de h&#237;bridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los hallazgos colposc&#243;picos m&#225;s frecuentes fueron los relacionados a cambios menores o lesiones de bajo grado&#58; epitelio acetoblanco tenue&#44; puntilleo fino&#44; mosaico fino &#40;tabla 7&#41; &#40;figs&#46; 5 y 6&#41;&#46; En el 25&#37; de los casos se encontraron asociados a hallazgos colposc&#243;picos normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 7 Hallazgos colposc&#243;picos de las pacientes con NIC" src="305v13n01-90327863fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 5 Hallazgos colposc&#243;picos en lesi&#243;n de bajo grado&#46; A&#41; Condiloma exof&#237;tico en c&#233;rvix y fondo de saco&#46; B&#41; Epitelio acetoblanco tenue&#46; C&#41; Puntilleo fino&#46; D&#41; Mosaico fino&#46;" src="305v13n01-90327863fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5 </span>Hallazgos colposc&#243;picos en lesi&#243;n de bajo grado&#46; A&#41; Condiloma exof&#237;tico en c&#233;rvix y fondo de saco&#46; B&#41; Epitelio acetoblanco tenue&#46; C&#41; Puntilleo fino&#46; D&#41; Mosaico fino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 6 Hallazgos colposc&#243;picos en lesi&#243;n de alto grado&#46; A&#41; Epitelio acetoblanco denso&#46; B&#41; Puntilleo grueso&#46; C&#41; Mosaico grueso&#46; D&#41; Vasos at&#237;picos&#46;" src="305v13n01-90327863fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6 </span>Hallazgos colposc&#243;picos en lesi&#243;n de alto grado&#46; A&#41; Epitelio acetoblanco denso&#46; B&#41; Puntilleo grueso&#46; C&#41; Mosaico grueso&#46; D&#41; Vasos at&#237;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La prueba de Schiller fue yodonegativa en el 76&#46;06&#37; de los casos con NIC &#40;fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 7 Test de Lugol &#40;Schiller&#41;&#46; A&#41; y B&#41; Yodonegativo parcial&#46; C&#41; y D&#41; Yodonegativo total&#46;" src="305v13n01-90327863fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7 </span>Test de Lugol &#40;Schiller&#41;&#46; A&#41; y B&#41; Yodonegativo parcial&#46; C&#41; y D&#41; Yodonegativo total&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El reporte colposc&#243;pico m&#225;s frecuente fue LEIBG en el 62&#46;69&#37; de los casos&#44; seguido de alteraciones inflamatorias inespec&#237;ficas 14&#46;45&#37; y erosi&#243;n cervical en 10&#46;91&#37; &#40;tabla 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 8 Reporte colposc&#243;pico de las pacientes con NIC" src="305v13n01-90327863fig15.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico histopatol&#243;gico fue de LEIBG-NIC1 en el 83&#46;98&#37; casos y&#44; de LEIAG en el 16&#46;02&#37; que correspondi&#243; a NIC2&#59; NIC3&#44; carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;tabla 9&#41; &#40;fig&#46; 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 9 Diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de las pacientes con NIC" src="305v13n01-90327863fig16.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 8 Diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de neoplasia intraepitelial cervical &#40;NIC&#41;&#46; A&#41; Coilocitosis&#46; Corte histol&#243;gico con hematoxilina &#38; eosina&#46; B&#41; lesi&#243;n de bajo grado &#40;NIC1&#41;&#44; corte histol&#243;gico con hematoxilina &#38; eosina&#46; Hay coilocitos y desarreglo arquitectural del estrato basal&#46; C&#41; lesi&#243;n de alto grado &#40;NIC2&#41;&#44; corte histol&#243;gico con hematoxilina &#38; eosina&#46; Desarreglo arquitectural de dos tercios del epitelio&#46; Presencia de coilocitos en el tercio superior del epitelio&#46; D&#41; lesi&#243;n de alto grado &#40;NIC3&#41;&#44; corte histol&#243;gico con hematoxilina &#38; eosina&#46; Pr&#225;cticamente la totalidad del epitelio mostr&#243; proliferaci&#243;n anormal de c&#233;lulas at&#237;picas&#46;" src="305v13n01-90327863fig17.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8 </span>Diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de neoplasia intraepitelial cervical &#40;NIC&#41;&#46; A&#41; Coilocitosis&#46; Corte histol&#243;gico con hematoxilina &#38; eosina&#46; B&#41; lesi&#243;n de bajo grado &#40;NIC1&#41;&#44; corte histol&#243;gico con hematoxilina &#38; eosina&#46; Hay coilocitos y desarreglo arquitectural del estrato basal&#46; C&#41; lesi&#243;n de alto grado &#40;NIC2&#41;&#44; corte histol&#243;gico con hematoxilina &#38; eosina&#46; Desarreglo arquitectural de dos tercios del epitelio&#46; Presencia de coilocitos en el tercio superior del epitelio&#46; D&#41; lesi&#243;n de alto grado &#40;NIC3&#41;&#44; corte histol&#243;gico con hematoxilina &#38; eosina&#46; Pr&#225;cticamente la totalidad del epitelio mostr&#243; proliferaci&#243;n anormal de c&#233;lulas at&#237;picas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> La enfermedad preinvasiva del cuello uterino engloba una serie de manifestaciones&#58; desde la atipia celular a diversos grados de displasia o NIC&#44; antes de progresar a c&#225;ncer invasor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En 1988&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute</span> realiz&#243; el primer panel de expertos para proponer un nuevo esquema de presentaci&#243;n de los resultados de la citolog&#237;a cervical<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Estas recomendaciones fueron denominadas &#34;sistema Bethesda&#34;&#46; Se celebraron 2 talleres m&#225;s en 1991 y 2001&#44; para proporcionar un sistema de terminolog&#237;a uniforme que condujera a gu&#237;as de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una de las innovaciones del sistema Bethesda fue la sustituci&#243;n de los t&#233;rminos precancerosos previos&#44; por 2 niveles de&#58; LEIBG y lEigA&#46; El sistema Bethesda fue dise&#241;ado para la notificaci&#243;n citol&#243;gica&#44; pero sirve tambi&#233;n para comentar resultados citopatol&#243;gicos&#46; En la tabla 1 se presenta la correlaci&#243;n entre la terminolog&#237;a de displasia&#44; NIC y sistema Bethesda de las lesiones precursoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A partir de la d&#233;cada de los a&#241;os 80 se ha identificado al VPH como una causa necesaria&#44; pero no suficiente para desarrollar c&#225;ncer cervicoterino<span class="elsevierStyleSup">23-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se ha informado que el c&#225;ncer cervicouterino invasor se asocia con la presencia de VPH en 99&#46;7&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El VPH es la infecci&#243;n de transmisi&#243;n sexual m&#225;s com&#250;n en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El 50&#37; de las mujeres sexualmente activas est&#225;n infectadas con alg&#250;n tipo&#40;s&#41; de VPH&#44; que puede promover el desarrollo de c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Alrededor del 79&#37; de las mujeres sexualmente activas pueden adquirir la infecci&#243;n genital por VPH en toda su vida&#44; pero la infecci&#243;n es habitualmente transitoria y asintom&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se notifica una prevalencia de 38&#37; de infecci&#243;n por VPH en mujeres sanas j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Esa misma infecci&#243;n puede remitir con el tiempo<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; El pico de prevalencia de la infecci&#243;n por VPH en mujeres ocurre cerca de los 20 a&#241;os&#46; Despu&#233;s de los 20 a&#241;os la prevalencia declina&#44; aunque ocurre un segundo pico en mujeres posmenop&#225;usicas en algunas &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; Esto podr&#237;a ser atribuido a la persistencia viral&#44; o posiblemente nuevas adquisiciones<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; El intervalo entre la infecci&#243;n y el diagn&#243;stico de c&#225;ncer es de 10 a 20 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En M&#233;xico&#44; la frecuencia de la infecci&#243;n por VPH es variable&#46; Se ha reportado una prevalencia de estudiantes universitarios en uno y otro sexo del 14&#46;4&#37; con predominio en mujeres<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; En mexicanas adolescentes sexualmente activas con infecci&#243;n subcl&#237;nica detectada por PCR&#44; la frecuencia encontrada es de 20&#37;&#44; con incremento del riesgo a 50&#37;-60&#37; cuando tienen o han tenido varias parejas sexuales<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Lazcano<span class="elsevierStyleSup">41</span> en el 2001&#44; demostr&#243; un pico m&#225;ximo de presentaci&#243;n en mujeres menores de 25 a&#241;os&#44; reportando una prevalencia de 16&#46;7&#37; de ADN-VPH en este grupo de edad&#46; En nuestro estudio encontramos una mayor prevalencia de NIC en mujeres menores de 30 a&#241;os&#44; esta frecuencia disminuy&#243; en mujeres mayores&#46; Diversos estudios han mostrado una alta prevalencia de los tipos de VPH de alto riesgo en mujeres menores de 30 a&#241;os&#44; que disminuye considerablemente con la edad<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Se ha documentado que ha menor edad es m&#225;s alta la frecuencia de ADN positivo del VPH de alto riesgo&#44; hasta en el 60&#37; de las mujeres de 30 a&#241;os de edad y m&#225;s j&#243;venes con una LEIBG&#44; en comparaci&#243;n con el 46&#37; de las mujeres mayores<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; En nuestro estudio la edad media de las pacientes con NIC1 fue de 36 a&#241;os&#59; para las lesiones de alto grado NIC2&#44; NIC3&#44; la edad media fue de 41 a&#241;os&#44; lo cual corresponde a lo reportado en otras publicaciones nacionales<span class="elsevierStyleSup">44-47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las pacientes estudiadas mostraron todos los factores de riesgo&#44; que se han documentado para c&#225;ncer cervicouterino y VPH&#58; baja escolaridad&#44; bajo nivel socioecon&#243;mico&#44; tabaquismo&#44; antecedentes de enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; inicio de vida sexual temprana&#44; m&#250;ltiples parejas sexuales&#44; multiparidad y uso de anticonceptivos orales&#46; Los factores de riesgo analizados en este estudio corresponden a los reportados por las publicaciones internacionales y los establecidos en la Norma Oficial Mexicana<span class="elsevierStyleSup">2&#44;48-50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se ha mencionado que existen otros determinantes de progresi&#243;n a c&#225;ncer cervicouterino&#44; entre estos se incluye&#58; tipo viral oncog&#233;nico&#44; persistencia de la infecci&#243;n&#44; carga viral por unidad celular&#44; factores gen&#233;ticos&#44; el sistema inmune del paciente&#44; virus de inmunodeficiencia humano &#40;VIH&#41;&#44; otras enfermedades asociadas y medicamentos que causen inmunosupresi&#243;n que favorezcan su degeneraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">51-53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n a las enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; la frecuencia encontrada no corresponde a lo reportado por la literatura<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; nosotros hayamos que las pacientes con NIC tuvieron el antecedente de coinfecci&#243;n por herpes tipo 2&#44; seguido de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se ha reportado que la infecci&#243;n por herpes tipo 2&#44; es un predictor independiente de infecci&#243;n por VPH&#44; probablemente por la inflamaci&#243;n asociada a la infecci&#243;n que contribuye al riesgo de adquirir VPH<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#59; sin embargo&#44; la sola infecci&#243;n por herpes puede reflejar actitudes de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es de inter&#233;s mencionar que nosotros detectamos un n&#250;mero importante de mujeres que presentaron infecci&#243;n por molusco contagioso&#46; Esto se explica porque se ha encontrado un incremento a nivel mundial por esta infecci&#243;n&#44; que se ha favorecido por el calor&#44; la humedad&#44; la mala higiene&#44; pero en la mayor&#237;a de los casos se asocia a las relaciones sexuales&#46; Se ha observado que a trav&#233;s de las d&#233;cadas&#44; las pacientes con molusco contagioso han ido aumentando y es cada vez m&#225;s frecuente la asociaci&#243;n con alguna inmunosupresi&#243;n como el ViH<span class="elsevierStyleSup">56-59</span>&#46; Actualmente&#44; la infecci&#243;n por molusco contagioso es considerada una infecci&#243;n de transmisi&#243;n sexual&#44; especialmente en los j&#243;venes y en general en la poblaci&#243;n sexualmente activa<span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El inicio de vida sexual en nuestras pacientes se situ&#243; en promedio a los 16 a&#241;os&#44; en el 54&#46;45&#37;&#44; fueron menores de 17 a&#241;os&#44; lo cual confirma que la infecci&#243;n por el VPH se adquiere en la adolescencia&#44; muy r&#225;pidamente despu&#233;s de iniciar su actividad sexual&#46; Se ha documentado que la prevalencia de la infecci&#243;n por VPH entre las mujeres de 20 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;42 </span>es del 22&#37;-24&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El promedio de inicio de las relaciones sexuales en los Estados unidos de Norteam&#233;rica es de 16&#46;4 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#59; en M&#233;xico seg&#250;n la encuesta gente Joven de la Fundaci&#243;n Mexicana para la Formaci&#243;n Familiar &#40;MEXFAM&#41;<span class="elsevierStyleSup">63</span> aplicada en 1999&#44; la edad promedio de la primera relaci&#243;n sexual fue de 15&#46;2 a&#241;os en hombres y 15&#46;3 a&#241;os en mujeres en el grupo de 13 a 19 a&#241;os de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el 2000&#44; el instituto Mexicano de la Juventud<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#44; report&#243; que el 60&#37; de los hombres y 51&#37; de las mujeres del grupo de 15 a 29 a&#241;os de edad eran sexualmente activos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se ha documentado que el inicio temprano de la vida sexual&#44; incrementa el riesgo de infecci&#243;n por VPH y se relaciona con el mayor n&#250;mero de compa&#241;eros sexuales&#44; que cada nueva pareja sexual aumenta 10 veces el riesgo&#46; Tener un compa&#241;ero sin circuncidar y el uso inconstante o inadecuado del preservativo&#44; aumenta el riesgo de transmisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se ha observado un incremento en el riesgo de lesiones preinvasivas y c&#225;ncer cervicouterino&#44; cuando las mujeres iniciaron su vida sexual activa antes de los 20 a&#241;os de edad<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; lo cual tambi&#233;n puede deberse a la inmadurez del cuello uterino como mencionan algunos autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La exposici&#243;n al VPH es muy com&#250;n en la adolescencia despu&#233;s del inicio de las relaciones sexuales&#44; como por ejemplo se ha encontrado que hasta el 38&#37; de las mujeres universitarias han resultado positivas a la prueba del ADN del VPH por PCR&#44; pero s&#243;lo el 13&#37; desarrollan cambios citol&#243;gicos por alguna lesi&#243;n de bajo grado por el VPH<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio&#44; el 85&#37; de las pacientes tuvieron m&#225;s de una pareja sexual &#40;3 en promedio&#41;&#46; El riesgo de infecci&#243;n aumenta con el n&#250;mero total de parejas sexuales y con el n&#250;mero de parejas sexuales del compa&#241;ero actual<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La infecci&#243;n por VPH es inicialmente asintom&#225;tica y la transmisi&#243;n ocurre antes que la expresi&#243;n del virus se manifieste por signos o s&#237;ntomas&#46; La infecci&#243;n por VPH puede ser latente&#44; subcl&#237;nica o cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Cuando hay manifestaciones puede encontrarse condilomas &#40;verrugas&#41; genitales o lesiones intraepiteliales de bajo o alto grado&#46; M&#225;s del 90&#37; de las personas infectadas con VPH de bajo y alto grado son negativas a la infecci&#243;n en los siguientes 2 a&#241;os&#46; Cuando se trata de una infecci&#243;n latente&#44; s&#243;lo puede ser identificada por t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#46; En caso de una infecci&#243;n subcl&#237;nica se puede observar por colposcopia<span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los condilomas genitales pueden causar s&#237;ntomas intensos como prurito&#44; hemorragia e infecci&#243;n secundaria causada por lesiones superficiales debido al rascado&#46; La prevalencia de condilomas genitales&#44; la manifestaci&#243;n m&#225;s visible de una infecci&#243;n por VPH&#44; es de aproximadamente 1&#37; en los norteamericanos sexualmente activos<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Los pacientes que tienen s&#237;ntomas cl&#237;nicos representan un peque&#241;o grupo de la gran poblaci&#243;n con infecci&#243;n latente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La persistencia de los virus de alto riesgo del VPH&#44; puede causar lesiones intraepiteliales&#44; los cuales pueden progresar a c&#225;ncer del tracto genital inferior si no son tratados<span class="elsevierStyleSup">28&#44;71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El grupo peque&#241;o en el que no es posible controlar la infecci&#243;n por VPH&#44; est&#225; en riesgo de progresi&#243;n a malignidad<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la literatura reporta que las infecciones por el VPH son asintom&#225;ticas&#44; nosotros encontramos s&#237;ntomas inespec&#237;ficos que son equivalentes a alguna alteraci&#243;n infecciosa del tracto genital inferior&#46; S&#243;lo en el 14&#46;78&#37; de los casos la paciente fue asintom&#225;tica&#46; En contraparte&#44; el 85&#46;22&#37; present&#243; alg&#250;n s&#237;ntoma y de &#233;stos&#44; el m&#225;s frecuente fue el prurito y ardor genital seguido de fluido transvaginal persistente&#46; S&#243;lo en el 9&#46;85&#37; de los casos encontramos manifestaciones espec&#237;ficas de infecci&#243;n del VPH&#44; que correspondi&#243; a condiloma genital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En a&#241;os recientes se ha notificado la existencia de m&#225;s de 100 tipos de VPH&#44; siendo las variantes 16&#44; 18&#44; 31&#44; 33&#44; 35&#44; 39&#44; 45&#44; 51&#44; 52&#44; 56&#44; 58&#44; 59 y 68 las consideradas como de alto riesgo &#40;AR&#41; -o tipos carcin&#243;genos- por encontrarse asociados al c&#225;ncer cervicouterino en m&#225;s del 95&#37; de los casos&#44; as&#237; como a otros tumores y c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; Asimismo&#44; este tipo de virus de alto riesgo se encuentra asociado a lesiones intraepiteliales cervicales de alto y bajo grado&#44; as&#237; como a tumores o c&#225;ncer del tracto genital inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque existen 15 tipos que han sido clasificados como de alto riesgo&#44; s&#243;lo 8 producen la mayor&#237;a de los c&#225;nceres cervicales<span class="elsevierStyleSup">74&#44;75 </span>&#40;en orden de frecuencia&#41;&#58; VPH 16&#44; 18&#44; 45&#44; 33&#44; 31&#44; 52&#44; 58 y 35&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una minor&#237;a de infecciones por VPH de AR persisten durante 5-20 a&#241;os&#44; y &#233;stos son los verdaderos precursores del c&#225;ncer&#46; La infecci&#243;n persistente por los VPH AR es un paso necesario para el desarrollo de algunos c&#225;nceres<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; Por otra parte&#44; se informa que otros tipos de VPH&#44; como el 6&#44; 11&#44; 42&#44; 43 y 44&#44; muestran una d&#233;bil asociaci&#243;n con c&#225;ncer cervicouterino denomin&#225;ndose&#44; por tanto&#44; tipos de bajo riesgo<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los tipos de bajo riesgo incluyen al tipo 6 y 11 que son responsables de aproximadamente el 90&#37; de los condilomas exof&#237;ticos en los genitales externos&#44; vagina y c&#233;rvix&#44; as&#237; como de muchos casos de papilomatosis respiratoria recurrente&#44; y de menos del 15&#37; de las lesiones cervicales de bajo grado en la zona de transformaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46; Las infecciones mixtas con tipos de bajo y alto riesgo son comunes en mujeres con NiC<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El resultado de citolog&#237;a cervical fue reportado de acuerdo al sistema Bethesda 2001&#44; nosotros encontramos hasta en el 17&#46;26&#37; de los casos con NIC un reporte de ASCUS que corresponde a c&#233;lulas escamosas at&#237;picas de significado indeterminado&#46; En el ASCUS&#44; las c&#233;lulas tienen algunas caracter&#237;sticas LEIBG&#46; Los n&#250;cleos est&#225;n algo hipertrofiados y son hipercrom&#225;ticos&#46; Sin embargo&#44; las c&#233;lulas no muestran alteraciones citol&#243;gicas suficientes como para que puedan clasificarse como diagn&#243;stico de LEIBG<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; una cantidad considerable de inflamaci&#243;n que puede contribuir a los cambios citol&#243;gicos&#46; Por esa raz&#243;n&#44; el Departamento de Anatom&#237;a Patol&#243;gica clasific&#243; estos casos como ASCUS&#44; pero en el estudio histopatol&#243;gico confirmo NIC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una mujer con un diagn&#243;stico citol&#243;gico de ASCUS durante un cribado por citolog&#237;a de cuello uterino rutinario&#44; tiene una probabilidad del 5&#37; al 16&#37; de tener NIC2 o 3&#44; confirmado mediante biopsia durante la colposcopia<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46; La prevalencia agrupada de NIC2 y 3 confirmada mediante biopsia en mujeres con ASCUS es del 9&#46;7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a la frecuencia subyacente de NIC2 o 3 en mujeres con ASCUS&#44; se han considerado algunas recomendaciones de prueba diagn&#243;stica adicional o de seguimiento para estas mujeres&#44; tal es el caso de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society for Colposcopy and Cervical Pathology </span>&#40;ASCCP&#41;<span class="elsevierStyleSup">81</span> en su &#250;ltima gu&#237;a Cl&#237;nica del 2012&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra serie encontramos una sensibilidad de la citolog&#237;a cervical &#40;porcentaje de mujeres enfermas con resultado positivo en la prueba&#41; de 64&#46;47&#37;&#44; lo cual corresponde a lo reportado en la literatura mundial que indica un rango de 30&#37;-80&#37;&#44; con una media de 47&#37; y que se considera de forma global una sensibilidad aceptable<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; la citolog&#237;a convencional para la detecci&#243;n de lesiones precursoras del c&#225;ncer cervical se ha encontrado en la literatura una alta tasa de especificidad &#40;porcentaje de mujeres libres de enfermedad con resultado negativo en la prueba&#41;<span class="elsevierStyleSup">83 </span>con rango de 79&#37; a 100&#37;&#44; media 95&#37;&#46; En nuestra investigaci&#243;n no se determin&#243; la especificidad porque no fue el objetivo del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La prueba de ADN de los VPH de alto riesgo&#44; se realiz&#243; &#250;nicamente en las pacientes con interpretaci&#243;n de la citolog&#237;a de c&#233;lulas epidermoides at&#237;picas de significado indeterminado&#46; En todos los casos que se solicitaron fue de acuerdo a las recomendaciones por la ASCCP<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La prueba de VPH que se realiz&#243; fue por la t&#233;cnica de PCR&#44; el 100&#37; de los casos fueron positivos para los VPH de alto riesgo&#46; El uso de la prueba del VPH&#44; se destaca en las gu&#237;as consensuadas para el tratamiento de las mujeres con alteraciones cervicales citol&#243;gicas de 2006&#44; la &#250;ltima actualizaci&#243;n es del 2012 propuesta por la ASCCP<span class="elsevierStyleSup">81&#44;84</span>&#46; La principal ventaja de la prueba del ADN de los VPH de alto riesgo&#44; es su alta sensibilidad para detectar carcinomas cervicales epidermoides y sus precursores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a que la infecci&#243;n por VPH aparece muchos a&#241;os antes que la neoplasia&#44; la prueba del ADN del VPH ofrece la posibilidad de reducir mucho m&#225;s la incidencia de c&#225;ncer si se aplica razonablemente y extensamente&#46; Algunos de los usos reconocidos de la prueba del ADN del VPH incluyen el manejo de mujeres con citolog&#237;a de Papanicolaou &#40;Pap&#41;&#44; que muestre c&#233;lulas epidermoides at&#237;picas de significado indeterminado &#40;ASCUS&#41;&#44; el seguimiento tras el tratamiento a modo de prueba de curaci&#243;n y el cribado rutinario basado en la poblaci&#243;n de las mujeres en riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La prueba del VPH puede detectar del 30&#37; al 100&#37; m&#225;s precursores del c&#225;ncer cervical que la citolog&#237;a convencional y&#44; del 20&#37; al 50&#37; m&#225;s precursores de c&#225;ncer que la citolog&#237;a de Pap en medio l&#237;quido<span class="elsevierStyleSup">15&#44;85&#44;86</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a que la alta incidencia de c&#225;ncer cervicouterino no ocurre hasta los 40 a&#241;os&#44; la prueba para detectar infecci&#243;n persistente por VPH es m&#225;s &#250;til entre los 30 y 40 a&#241;os de edad<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se ha documentado la utilidad cl&#237;nica de las pruebas del VPH para identificar a las mujeres en riesgo de NIC de alto grado prevalente y futura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La estrategia de la Secretar&#237;a de Salud en M&#233;xico a trav&#233;s del Centro Nacional de Equidad de g&#233;nero y Salud Reproductiva&#44; es que en mujeres menores de 25 a&#241;os se debe realizar s&#243;lo citolog&#237;a y ser conservador con los resultados&#44; y dejar como primer paso la detecci&#243;n de ADN-VPH en mujeres mayores de 30 a&#241;os&#46; Si es positiva a virus de alto riesgo se realizara citolog&#237;a cervical&#44; de ser anormal se realizar&#225; colposcopia<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46; Se deber&#225; consultar las &#250;ltimas recomendaciones para la prueba del VPH&#44; debido a que la Norma Oficial Mexicana &#250;nicamente lo menciona como un complemento de la citolog&#237;a cervical<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Sin embargo&#44; en el contexto del cribado normal la citolog&#237;a es ligeramente m&#225;s espec&#237;fica que la prueba del ADN del VPH para detectar la presencia de patolog&#237;a cervical de alto grado<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n a los hallazgos colposc&#243;picos en las pacientes con NIC&#44; predominaron los cambios menores&#44; en su mayor&#237;a correspondieron a lesiones de bajo grado&#46; Nosotros utilizamos la terminolog&#237;a de Barcelona 2002 propuesta por la IFCPC&#46; Actualmente&#44; existe una nueva nomenclatura que fue aceptada en el Congreso Mundial de R&#237;o de Janeiro&#44; Brasil 2011&#59; por lo que deber&#225; considerarse esta nueva terminolog&#237;a para los futuros reportes colposc&#243;picos<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46; En el 76&#37; de los casos las pacientes con NIC mostraron ser yodonegativas despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de Lugol&#46; Muchas lesiones de grado alto y bajo no contienen gluc&#243;geno y &#34;rechazan&#34; el yodo cuando este se aplica&#46; Se produce un patr&#243;n de captaci&#243;n de color amarillo mostaza que indica la carencia de gluc&#243;geno celular<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nosotros utilizamos la soluci&#243;n de Lugol en la evaluaci&#243;n de las lesiones cervicales de alto y bajo grado&#46; El epitelio neopl&#225;sico y las lesiones de alto grado son yodonegativas&#44; tras la aplicaci&#243;n de la soluci&#243;n de Lugol&#46; Sin embargo&#44; se debe tener en mente que otras patolog&#237;as podr&#237;an simular una lesi&#243;n yodonegativa como es el caso de epitelio columnar normal&#44; la metaplasia inmadura y la leucoplaquia que contiene poco o ninguna cantidad de gluc&#243;geno y que no reaccionan con la aplicaci&#243;n de Lugol&#58; por esa raz&#243;n muchos colposcopistas no utilizan la prueba de Schiller de forma rutinaria en la evaluaci&#243;n colposc&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La literatura es limitada en relaci&#243;n a la utilidad de &#225;cido ac&#233;tico <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> soluci&#243;n de Lugol en la evaluaci&#243;n colposc&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es bien aceptado que la soluci&#243;n de Lugol es de utilidad en el examen colposc&#243;pico&#44; y para realizar la biopsia dirigida<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Muwonge et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">92</span> recientemente sugiri&#243; que el &#225;cido ac&#233;tico como prueba &#250;nica&#44; es menor efectivo en el diagn&#243;stico que si se combina con la soluci&#243;n de Lugol&#46; Con una sensibilidad del 92&#46;9&#37; y especificidad de 83&#46;5&#37; cuando se utiliza combinado &#225;cido ac&#233;tico y Lugol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La lesi&#243;n de bajo grado fue el reporte colposc&#243;pico m&#225;s frecuente&#44; seguido de lesi&#243;n de alto grado&#46; Encontramos una sensibilidad de 89&#46;6&#37;&#44; lo cual equivale a lo reportado en la literatura con sensibilidad de 87&#37;-99&#37;&#44; que se considera alto&#44; aunque su especificidad se reporta baja &#40;23&#37;-87&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46; La mayor sensibilidad y menor especificidad de la colposcopia puede explicarse debido a una sobre-interpretaci&#243;n de las lesiones de bajo grado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el reporte histopatol&#243;gico definitivo de las pacientes con NIC&#44; se encontr&#243; una prevalencia mayor de NIC1&#44; que corresponde a la infecci&#243;n por VPH y representa una LEIBG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestros hallazgos en relaci&#243;n a la frecuencia de NIC&#44; corresponden a las publicaciones nacionales como es el caso del Dr&#46; Torres Lobat&#243;n&#44; quien en el a&#241;o 2007 report&#243; la frecuencia de las etapas cl&#237;nicas y su correlaci&#243;n con la edad del c&#225;ncer cervicouterino en el Hospital general de M&#233;xico<span class="elsevierStyleSup">44&#44;94</span>&#46; En relaci&#243;n a las lesiones preinvasivas&#44; correspondi&#243; a NIC1 el 75&#46;2&#37;&#44; NIC2 el 7&#46;2&#37; y NIC3 el 17&#46;4&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En otras publicaciones nacionales siempre se ha encontrado una mayor frecuencia en las lesiones de bajo grado &#40;NIC1&#41;&#44; en comparaci&#243;n con lesiones de alto grado &#40;NIC2 y NIC3&#41;<span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se ha documentado un aumento en la frecuencia de NIC en a&#241;os recientes&#46; Al comparar la informaci&#243;n generada en el Hospital general de M&#233;xico con lo reportado en 1984 se ha reportado un incremento de 32&#46;5&#37; a 61&#37; en los diagn&#243;sticos de NIC y un descenso de 67&#46;4&#37; a 38&#46;9&#37; en el de c&#225;nceres invasores<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La terminolog&#237;a de las lesiones histol&#243;gicas no siempre siguen la nomenclatura de Bethesda&#44; y por lo tanto&#44; estas lesiones siguen siendo denominadas NIC&#46; El t&#233;rmino de &#34;lesi&#243;n intraepitelial epidermoide de bajo grado&#34; incluye a las lesiones citol&#243;gicas anteriormente denominadas como de displasia leve&#44; neoplasia intraepitelial del cuello uterino de grado 1 &#40;NIC1&#41;&#44; y cambios producidos por el VPH o cambios celulares compatibles con coilocitosis<span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La NIC1 es habitualmente la manifestaci&#243;n de una infecci&#243;n v&#237;rica y tiene un potencial premaligno muy bajo&#46; La mayor parte de las citolog&#237;as de la LEIBG se normalizara espont&#225;neamente o se mantendr&#225; sin cambios a lo largo del tiempo&#46; Su progresi&#243;n a c&#225;ncer es poco frecuente<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Melnikow<span class="elsevierStyleSup">100</span> realiz&#243; un meta-an&#225;lisis de 27&#44;000 mujeres dando las tasas ponderadas de progresi&#243;n a LEIAG y a c&#225;ncer invasor a los 24 meses&#44; seg&#250;n el reporte de citolog&#237;a cervical&#46; Reportando una regresi&#243;n a la normalidad a los 24 meses del 47&#46;4&#37; en las lesiones de bajo grado&#44; con una progresi&#243;n a lesiones de alto grado del 20&#46;8&#37; y una progresi&#243;n a c&#225;ncer invasor a los 24 meses de 0&#46;2&#37;&#46; En las lesiones de alto grado se encontr&#243; una menor regresi&#243;n a la normalidad a los 24 meses &#40;35&#37;&#41;&#44; con una persistencia de 23&#46;4&#37; y una progresi&#243;n a c&#225;ncer invasor a los 24 meses de 1&#46;4&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios han abordado la historia natural del NIC con un &#233;nfasis particular en la regresi&#243;n&#44; persistencia y progresi&#243;n por ejemplo para NIC1 el 57&#37;-60&#37; de los casos tiene regresi&#243;n&#44; s&#243;lo el 32&#37; persisten&#44; el 10&#37;-15&#37; progresan a NIC3 y &#250;nicamente el 1&#37;-1&#46;9&#37; progresa a c&#225;ncer invasor<span class="elsevierStyleSup">101-103</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio encontramos una menor frecuencia de LEIAG representando s&#243;lo el 16&#46;02&#37;&#46; Este tipo de lesiones son las &#250;nicas que realmente se consideran enfermedades precursoras del c&#225;ncer cervicouterino invasor&#46; La NIC3 se considera una afecci&#243;n precursora de c&#225;ncer&#44; aunque no todas las lesiones evolucionaran a c&#225;ncer cervicouterino<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La probabilidad de regresi&#243;n en NIC2 es del 43&#37;&#44; persistencia 35&#37;&#44; progresi&#243;n a NIC3 del 22&#37; y probabilidad de progresi&#243;n carcinoma invasor del 1&#46;5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En NIC3 se ha reportado probabilidad de regresi&#243;n en 32&#37;&#44; probabilidad de persistencia en 56&#37; y probabilidad de progresi&#243;n a carcinoma invasor mayor del 12&#37;<span class="elsevierStyleSup">74&#44;101&#44;105&#44;106</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara"> Las lesiones preinvasivas son las patolog&#237;as precursoras del c&#225;ncer invasor&#44; existen diferentes clasificaciones&#44; que son equivalentes para nombrar a todas estas entidades que son causadas por el VPH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las lesiones precursoras son m&#225;s frecuentes en las mujeres j&#243;venes con una mayor incidencia entre los 25-45 a&#241;os&#44; la frecuencia disminuye conforme avanza la edad&#44; esto traduce que la infecci&#243;n se adquiere en la adolescencia&#46; Los factores de riesgo para la NIC &#40;o LEIBG o LEIAG&#41; son las mismas que para el c&#225;ncer cervicouterino&#59; en nuestro estudio destacan factores de riesgo como inicio de vida sexual temprana&#44; m&#250;ltiples parejas sexuales&#44; multiparidad&#44; tabaquismo&#44; enfermedades de transmisi&#243;n sexual asociadas y nivel socioecon&#243;mico bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La NIC en la mayor&#237;a de los casos es asintom&#225;tica&#44; teniendo una fase subcl&#237;nica que s&#243;lo puede detectarse por estudios moleculares como la prueba de VPH &#40;PCR y captura de h&#237;bridos&#41;&#46; Cuando la lesi&#243;n es subcl&#237;nica se presenta con s&#237;ntomas inespec&#237;ficos que corresponden a alg&#250;n proceso infeccioso del tracto genital inferior y puede detectarse por estudio de Pap y colposcopia&#46; En menos del 10&#37; de los casos se puede encontrar manifestaciones cl&#237;nicas del VPH como son condilomas en el tracto genital inferior&#44; que corresponde a una lesi&#243;n de bajo grado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La colposcopia junto con la citolog&#237;a cervicovaginal son la piedra angular para el diagn&#243;stico inicial y el seguimiento postratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La citolog&#237;a cervical tiene su utilidad como el mejor m&#233;todo de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> para la poblaci&#243;n&#44; existen cambios citol&#243;gicos que indican lesi&#243;n de alto y bajo grado&#44; pero puede haber falsos negativos y falsos positivos&#46; La lesi&#243;n precursora del c&#233;rvix puede diagnosticarse como ASCUS hasta en el 17&#46;6&#37; de los casos&#46; Es importante que la comunidad m&#233;dica incorpore a la pr&#225;ctica los nuevos lineamientos de tamizaje y abordaje en las pacientes con citolog&#237;a cervical anormal&#46; La colposcopia muestra una mayor sensibilidad en el diagn&#243;stico de las lesiones precursoras del c&#233;rvix&#44; es frecuente encontrar signos colposc&#243;picos que equivalen a lesiones de bajo grado como son epitelio acetoblanco tenue&#44; puntilleo fino&#44; mosaico fino y son yodonegativas&#46; Sin embargo&#44; puede presentar tambi&#233;n falsos negativos y falsos positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La prueba del VPH ha tenido mayor aceptaci&#243;n para el diagn&#243;stico y seguimiento de las lesiones precursoras mostrado una mayor sensibilidad que la colposcopia y Pap&#44; incluso puede ser complementaria de los otros estudios&#46; Se deben consultar las &#250;ltimas recomendaciones para la prueba del VPH para cierto grupo de pacientes y en situaciones especiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El estudio histopatol&#243;gico es el m&#233;todo definitivo para confirmar la presencia de NIC&#46; La LEIBG-NIC1&#44; es el diagn&#243;stico histopatol&#243;gico m&#225;s frecuente&#59; las lesiones del alto grado LEIAG-NIC2 y 3&#44; se encuentran en el 16&#46;2&#37; de los casos y son los verdaderos precursores para la neoplasia invasora del c&#233;rvix&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se debe individualizar cada caso en particular de acuerdo con los riesgos potenciales&#44; valorar la confirmaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; su extensi&#243;n y determinar los factores de riesgo de persistencia y progresi&#243;n de las lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 848 46 894
2024 Octubre 14229 395 14624
2024 Septiembre 16790 393 17183
2024 Agosto 16679 388 17067
2024 Julio 14818 342 15160
2024 Junio 14086 402 14488
2024 Mayo 15158 384 15542
2024 Abril 17395 426 17821
2024 Marzo 16667 432 17099
2024 Febrero 17350 505 17855
2024 Enero 17330 392 17722
2023 Diciembre 14570 352 14922
2023 Noviembre 18332 525 18857
2023 Octubre 18827 599 19426
2023 Septiembre 23296 526 23822
2023 Agosto 27584 518 28102
2023 Julio 16198 407 16605
2023 Junio 14802 525 15327
2023 Mayo 15590 508 16098
2023 Abril 10943 598 11541
2023 Marzo 13421 652 14073
2023 Febrero 10587 461 11048
2023 Enero 7248 408 7656
2022 Diciembre 6172 383 6555
2022 Noviembre 13609 568 14177
2022 Octubre 14172 676 14848
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2022 Agosto 8968 588 9556
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2022 Junio 6351 565 6916
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2022 Enero 4772 471 5243
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2021 Noviembre 6330 648 6978
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2018 Junio 391 331 722
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2018 Abril 295 277 572
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2018 Febrero 138 113 251
2018 Enero 128 72 200
2017 Diciembre 107 31 138
2017 Noviembre 190 63 253
2017 Octubre 211 28 239
2017 Septiembre 173 31 204
2017 Agosto 108 39 147
2017 Julio 110 29 139
2017 Junio 169 36 205
2017 Mayo 179 33 212
2017 Abril 86 42 128
2017 Marzo 146 50 196
2017 Febrero 177 34 211
2017 Enero 55 10 65
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2016 Octubre 42 12 54
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2016 Agosto 20 3 23
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2016 Marzo 310 262 572
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2015 Julio 355 42 397
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2015 Mayo 275 16 291
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