Retraso en el diagnóstico y en la referencia oportuna del niño con cáncer a un centro especializado en atención oncológica pediátrica. Experiencia del Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" del ISSSTE

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Sin embargo, sigue siendo la causa más frecuente de fallecimiento por enfermedad en el periodo comprendido entre el año y los 14 años de vida2. No obstante, el pronóstico de los niños diagnosticados con cáncer ha mejorado de forma significativa, en los años 60´s la supervivencia a 5 años era inferior al 30%3. Desde entonces, ha habido un incremento en la supervivencia de los niños con cáncer, siendo actualmente de 80% a nivel mundial4-6. Sin embargo, esta supervivencia lograda puede verse afectada si el diagnóstico de cáncer es retrasado o no es sospechado, ya sea por los médicos de primer contacto o porque los mismos sistemas de salud en su intento de proporcionar la atención médica adecuada, clasifican la atención y pueden favorecerlo. En México, la atención médica se divide en 3 niveles. El primero atiende a pacientes en la comunidad siendo generalmente el primer contacto, resolviendo la mayoría de las enfermedades comunes, estableciendo estrategias de prevención y derivando a aquellos que ameriten un estudio más profundo a un Segundo Nivel de atención. En el Segundo Nivel, se atienden las 4 especialidades básicas: Ginecología, Pediatría, Medicina Interna y Cirugía. El Tercer Nivel recibe a pacientes con enfermedades complejas que requieren tratamientos de alta especialidad de las 4 especialidades básicas. El primer contacto de un enfermo con el médico puede suceder en cualquiera de éstos 3 niveles, siendo los 2 últimos los que con mayor posibilidad pueden ofrecer un diagnóstico y tratamiento oportunos a las enfermedades complejas como el cáncer, siempre que estos enfermos no sean retrasados en algún punto de la referencia a la atención especializada. En México, la Ley General de Salud, en el capítulo II referente a la Atención Médica, Artículo 32, define a la atención médica como el conjunto de servicios que se proporcionan a los individuos, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. Las actividades de la atención médica son: preventivas, curativas, rehabilitación y paliativas. El Capítulo III, Artículo 34 refiere que los servicios de salud se clasifican en: aquellos dirigidos a la población en general, aquellos dirigidos a derecho-habientes de instituciones públicas (como es el caso del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado, ISSSTE), sociales y privadas, y otros que se presten de conformidad con lo que establezca la autoridad7. El Capítulo IV, Artículos 38 a 42, referente a la Disposiciones para la Prestación de Servicios de Hospitales define los niveles de atención como un conjunto de establecimientos de salud con niveles de complejidad necesaria para resolver con eficacia y eficiencia las necesidades de salud de diferente magnitud y severidad de la población, constituyendo una de las formas de organización de los Servicios de Salud, y las divide en Primer Nivel, cuyas principales actividades son promoción y protección específica, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud más frecuentes; Segundo Nivel se enfoca a la promoción, prevención y diagnóstico de la salud, las cuales brindarán acciones y servicios de atención ambulatoria especializados y de hospitalización a pacientes derivados del Primer Nivel o de los que se presentan de modo espontáneo con urgencias; Tercer Nivel está fundamentalmente orientado a la formación de recursos humanos especializados, a la investigación, y a la atención de alta especialidad8. Pollono et al. evaluó el funcionamiento del Primer Nivel de atención llegando a la conclusión de que aún no se logra cubrir la totalidad de los objetivos asistenciales para cada paciente9,10. Idealmente un paciente pediátrico con sospecha de cáncer, debería ser canalizado directamente de la clínica, sin embargo por causas aún no analizadas esto no sucede11-14. Un análisis subjetivo consideró que la causa principal de estos resultados adversos fue el descuido del "entorno" del paciente, así como del desconocimiento de la patología oncológica por parte del médico general o del pediatra de primer contacto. En opinión de los integrantes de la clínica, una serie de factores socioeconómicos, administrativos y médicos son los principales responsables de esto, factores que no han sido medidos y delimitados15-17. En especial, el diagnóstico inicial de los tumores pediátricos no es fácil pues los síntomas pueden ser muy inespecíficos y coincidir con los de otras enfermedades banales y además, no existen métodos de detección precoz bien establecidos como en los adultos. Se considera "tiempo hasta el diagnóstico" el que transcurre entre la detección de los primeros síntomas de cáncer hasta que se realiza el diagnóstico del mismo; por tanto un retraso en el diagnóstico se produciría por un incremento en el tiempo desde los primeros síntomas hasta el primer contacto con el médico (retraso debido al paciente), o bien en el transcurrido desde la visita inicial al diagnóstico de cáncer (retraso por el médico o el sistema sanitario). En el retraso en el diagnóstico se ha visto que influyen varios factores: 1. La edad: los niños pequeños se diagnostican antes que los mayores o los adolescentes, pues los padres les observan más estrechamente y perciben antes los síntomas y signos de un posible tumor; los niños mayores tienen menor control parental y en ocasiones pueden ocultar los síntomas de la enfermedad. 2. El tipo de neoplasia maligna: algunos tumores como los que se presentan con una masa abdominal (tumor de Wilms, neuroblastoma, linfomas), se diagnostican en general antes pues los padres les tocan el abdomen al bañarlos, el pediatra en la exploración rutinaria, etc. Las leucemias se presentan con síntomas inespecíficos, pero un hemograma puede ayudar en el diagnóstico temprano. otros tumores sin embargo se diagnostican generalmente con más retraso por la ausencia de síntomas específicos y de signos objetivos en la exploración (tumores cerebrales, tumores óseos y linfoma de Hodgkin). 3. Otros factores retrasan el diagnóstico como los socioeconómicos, la falta de acceso a los servicios médicos y el bajo nivel cultural. El Sistema Nacional de Salud Mexicano en el año 2007, implementó el programa para la Prevención y el Tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia mediante 29 consejos estatales, los cuales promueven: la capacitación del personal de salud, el registro en línea del cáncer infantil y de la adolescencia, la estandarización de la atención e investigación mediante la creación de manuales, y la difusión a la población general de los signos de alarma de cáncer en menores mediante carteles y calendarios 18-20. Este sistema hace mayor énfasis en los hospitales de asistencia pública a no derecho-habientes. El descenso de la mortalidad por tumores en la infancia ha sido consecuencia de la investigación de nuevos y mejores procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y el desarrollo de nuevas terapias de soporte21-23. El cáncer infantil más frecuente en nuestro país es la leucemia aguda (23%), seguidas de los tumores del sistema nervioso central (18%), linfomas (13%), tumores óseos (8%) y tumores renales (6%). Otros tumores menos frecuentes son el retinoblastoma, los tumores hepáticos y los tumores germinales, entre otros24-26. El Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" del ISSSTE fue inaugurado en 1961, actualmente es el centro de una red hospitalaria pública con 6 hospitales de zona en la Ciudad de México y 48 clínicas en sus distintas delegaciones. Si bien, existen oncólogos pediatras en algunas instituciones del ISSSTE en el país, es el Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", el principal lugar de referencia a nivel nacional para los niños derecho-habientes con cáncer. En el Servicio de Oncología Pediátrica, se reciben al año aproximadamente 60 pacientes menores de 18 años con cáncer27. El diagnóstico oportuno es muy importante porque puede asociarse con un mejor pronóstico, puede permitir que los tratamientos sean menos intensos y el paciente pueda sufrir menos complicaciones y secuelas por el propio tumor y por el tratamiento aplicado. Por tal motivo, es indispensable la necesidad de utilizar el Primer Nivel de atención para la referencia oportuna del paciente con sospecha de cáncer a las unidades de alta especialidad28-31. Las características geo-demográficas de México, la dispersión de la población, las diferencias entre las entidades federativas y las condiciones de comunicación y transporte, explican en parte la dinámica histórica de la disgregación de estos 3 niveles de atención32,33. El objetivo del presente artículo es conocer el tiempo transcurrido entre los primeros signos y síntomas del paciente pediátrico con sospecha de cáncer y el diagnóstico definitivo.Material y métodos Realizamos un estudio retrospectivo, retrolectivo y descriptivo de 456 expedientes de pacientes menores de 18 años con diagnóstico histopatológico de cáncer, entre enero del 2003 y enero del 2013. No se incluyeron pacientes con diagnóstico de leucemia, ya que estos son atendidos por el Servicio de Hematología Pediátrica. Realizamos estadística descriptiva con promedios, medianas, desviación estándar y mínimos y máximos. Asimismo, establecimos porcentajes en los diferentes subgrupos de diagnóstico. Se realizaron tablas y gráficas de caja y bigotes para representar la información.Resultados Se revisaron 456 expedientes de pacientes menores de 18 años con diagnóstico histopatológico de cáncer. En la población estudiada, el género predominante fue el masculino con una frecuencia de 264 casos (57.9%), mientras en el género femenino se reportan 192 casos (42.1%), con una relación 1:1.3. Se observa un marcado predominio del género masculino sobre el femenino en todos los tipos de tumores, mostrando mayor ventaja en el linfoma de Hodgkin (86.7%) y linfoma no Hodgkin (75.0%), a excepción del neuroblastoma que muestra igualdad entre ambos géneros y los otros tumores, donde han sido incluidos el rabdomiosarcoma, meduloblastoma y osteosarcoma, donde existe predominio del género femenino con 66.7% (tabla 1).<img alt="Tabla 1 Incidencia de tumores en base al género" src="305v13n01-90327865fig1.jpg"></img> La distribución de los pacientes según su grupo de edad fue la siguiente: lactante (1 a 24 meses) que correspondió al 3.2%, preescolar (2 a 6 años) 10.5%, escolares (de 7 a 12 años) 48.7% y adolescentes 37.9% (13 años a menor de 18 años). El paciente más joven fue de 9 meses y el mayor de 18 años (límite de edad para ser atendidos en el Servicio de Oncología). Se evidencian diferencias marcadas en la distribución de los distintos tipos de neoplasias según el grupo etario, encontrándose en el linfoma de Hodgkin superioridad del grupo escolar y preescolar con 5.9% (N=27) y 2.9% (N=14), respectivamente, en el linfoma no Hodgkin el grupo predominante fue el escolar con 2.8% (N=13); mientras que en el resto de los tumores presentaron mayor diversidad, encontrando en el tumor de Wilms mayor frecuencia en el grupo de preescolares y lactantes con 6.59% (N=30) y 1.7.% (N=8), respectivamente; en el sarcoma de Ewing, los adolescentes presentaron mayor proporción con 22 pacientes (4.6%) y en el neuroblastoma prevaleció el grupo preescolar con 10 pacientes (2.1%). Asociando la escolaridad de los padres y el diagnóstico de cáncer en edades pediátricas, observamos que el 93.6% cuentan con licenciatura observándose una correlación positiva (tabla 2). El ISSSTE atiende a trabajadores del gobierno con una probabilidad mayor de profesionistas en los diferentes puestos de trabajo, por lo que la gran mayoría cuenta con un nivel sociocultural alto, y esto le da cierto estrato además de acceso a la información, por lo que tienen mayor capacidad para detectar aquellos síntomas que no son normales. Por otro lado, no hay una correlación entre mayor nivel de estudios y mayor probabilidad de un hijo con cáncer.<img alt="Tabla 2 Escolaridad de los padres" src="305v13n01-90327865fig2.jpg"></img> En cuanto al lugar de procedencia de nuestros derechohabientes, el 25% provenían del Distrito Federal, seguido por el Estado de México 46 (10.1%) y en tercer lugar el estado de Hidalgo 32 (7%). La cuarta parte de los pacientes son originarios del Distrito Federal y el resto de la zona centro del país. Esto se debe a la cercanía geográfica, sin embargo, debemos recordar que es un hospital de referencia del país por tanto encontramos pacientes de los diferentes estados donde no hay un Servicio de Oncología Pediátrica (fig. 1).<img alt="Figura 1 Estados de la República de origen de los pacientes." src="305v13n01-90327865fig4.jpg"></img>Figura 1 Estados de la República de origen de los pacientes. La frecuencia de los tumores según el diagnóstico anatomopatológico convencional fue la siguiente: el 24.6% correspondió a tumores del sistema nervioso central (n=112), linfomas el 20.4% (n=93), de los cuales 41 (9%) fueron no Hodgkin y 52 (11.4%) Hodgkin, tumores neuroectodérmicos primitivos 10.1% (n=46), tumores renales 20.4% (n=93), rabdomiosarcoma 8.3% (n=38), tumores germinal 7% (n=32), retinoblastoma 6.6% (n=30), osteosarcoma 5.3% (n=24), histiocitosis de células de Lagerhans (4.4%), otros tumores menos frecuentes como son tumor papilar de tiroides, páncreas, entre otros fueron 3.3% (n=15) y tumores hepáticos 1.8% (n=8) (tabla 3).<img alt="Tabla 3 Frecuencia de presentación de los tumores" src="305v13n01-90327865fig3.jpg"></img> El promedio de médicos a los que acudieron los niños antes de llegar al Tercer Nivel fue de 4, con una moda de 6 (fig. 2). Este valor tiene una asociación estadísticamente significativa con la escolaridad de los padres. Aunque no contamos con una valoración por trabajo social para conocer las características sociodemográficas de los padres, el tener una licenciatura podemos inferir que cuentan con un nivel sociocultural, acceso a la información, lo cual se ve reflejado en el número de médicos buscados.<img alt="Figura 2 Tiempo desde el primer síntoma hasta acudir al primer médico." src="305v13n01-90327865fig6.jpg"></img>Figura 2 Tiempo desde el primer síntoma hasta acudir al primer médico. Observamos que el principal sitio de referencia a nuestro Centro Médico es el Distrito Federal, correspondiendo al 10% de la población general. En cuanto a los intervalos de tiempos, el 26.5% acudió en los primeros 5 días al médico a partir del primer síntoma (fig. 2); del primer médico hasta la atención en Tercer Nivel, encontramos un promedio 105 días (fig. 3). Mientras que el tiempo transcurrido del Tercer Nivel al diagnóstico anatomopatológico el promedio es de 9 días (fig. 4). El número de médicos que visitaron tenemos como mínimo 2 y máximo 20, con promedio de 3.8 y una moda de 6 médicos.<img alt="Figura 3 Tiempo desde el primer médico hasta el Tercer Nivel." src="305v13n01-90327865fig6.jpg"></img>Figura 3 Tiempo desde el primer médico hasta el Tercer Nivel.<img alt="Figura 4 Tiempo desde Tercer Nivel al diagnóstico final." src="305v13n01-90327865fig7.jpg"></img>Figura 4 Tiempo desde Tercer Nivel al diagnóstico final. Los médicos que valoraron a los pacientes fueron médico de primer contacto (pediatras y médico generales), cuyos diagnósticos presuntivos fueron infecciones repetitivas que no cedían a tratamientos convencionales, otro porcentaje sin diagnóstico, entre otros. Los datos que se refieren en general previo al diagnóstico de un tumor maligno se desglosan en la discusión.Discusión El diagnóstico oportuno del cáncer es un objetivo fundamental en Oncología, porque permite realizar un tratamiento menos agresivo y con menos secuelas. En consecuencia, el pronóstico puede mejorar, y una cura puede ser alcanzada con mínimos efectos secundarios y secuelas. Uno de los aspectos más importantes del registro de los casos de cáncer en general y en particular de los niños y adolescentes, es la calidad de los datos registrados en los hospitales donde reciben atención médica34,35. Nuestro objetivo fue conocer el tiempo transcurrido entre la sospecha de cáncer y el diagnóstico final en la población infantil del Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" del ISSSTE, demostrando la existencia de un retraso significativo en el inicio de tratamiento ya sea por el entorno del paciente o el ámbito médico, generando este retraso una repercusión directa en el inicio del tratamiento y por tanto en el pronóstico36. Es muy difícil conocer todos los casos de cáncer que se presentan en una comunidad. Existe en el país un sistema de Registro Nacional que únicamente incluye a los pacientes atendidos por salubridad y cubiertos por el Seguro Popular; este registro no incluye al ISSSTE, Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS), y particulares (PEMEX, Naval y Ejército), por lo que es indispensable realizar un sistema de registro para conocer con veracidad el número de nuevos casos de niños y adolescentes con cáncer y poder tener datos epidemiológicos confiables37,38. El tiempo transcurrido entre el comienzo de las manifestaciones clínicas y el diagnóstico final de cáncer varía entre países. Esto es por el sistema de salud de cada nación. Por ejemplo, Mehta et al. sugiere que un sistema de salud como el de Canadá, pudiera retrasar el diagnóstico de cáncer, ya que existen médicos no especialistas que revisan a los pacientes en muchas más ocasiones (quizás por exceso de confianza de las familias) antes de ser llevados con un subespecialista, a diferencia de los estadounidenses, donde los pacientes asegurados pueden acceder a oncólogos directamente39,40. Una incorrecta interpretación de los signos o síntomas del cáncer dadas a conocer en forma ambigua por los pacientes y/o los padres aunada a la falta de conocimiento o sospecha de los médicos de primer contacto pueden llevar a un diagnóstico tardío. La relación entre los síntomas y el retraso en el diagnóstico es confundida por la asociación que los síntomas con otros factores. El retraso en el diagnóstico también puede ser influido por la edad del paciente, ya que algunas neoplasias pueden ser identificadas de forma más precoz porque los padres revisan diariamente a sus niños y lo detectan a tiempo (como es el caso del tumor de Wilms) a diferencia de aquellos pacientes en edad adolescente que por características propias de la edad como vergüenza, desconocimiento, falta de cultura médica, no acuden al médico regularmente y no son explorados por los padres28,41,42. El retraso en el diagnóstico puede estar influido en forma importante por el nivel socioeconómico y cultural de los padres y su acceso a los servicios de asistencia sanitaria43,44. Una vez que los pacientes entran en el sistema de salud, el retraso puede estar influenciado por el trámite que debe de realizarse antes de que el paciente sea valorado por un subespecialista. Para esto, antes debe de sospecharse en algún proceso oncológico y ser enviado a los diferentes niveles de atención mencionados previamente, con los subsecuentes trámites administrativos que muchas veces retrasan el diagnóstico y/o tratamiento41. Sin embargo, debemos conocer los datos clínicos que nos orientan a poder sospechar y diferenciar un proceso benigno de uno maligno como son los siguientes:Cefalea de predominio matutino y/o que despierta al niño por la noche, vómitos en escopetazo y papiledema. Sin embargo, la tríada clásica sólo aparece en un tercio de los niños afectos de tumor cerebral. Es importante conocer los datos clínicos específicamente la exploración neurológica que nos podría ayudar a orientarnos en un proceso benigno y uno maligno. La fiebre es un hallazgo frecuente en el niño con cáncer, especialmente leucemias y linfomas; es habitual que se asocie a otras manifestaciones como dolores músculo-esqueléticos, astenia, pérdida de peso o palidez. Linfadenopatías persistente durante más de 4 a 6 semanas o progresivas y sin respuesta a antibióticos. Ante la duda, se debe realizar biopsia del ganglio. Otro cuadro clínico es el secundario a masas. Las masas mediastinales que se manifiestan por obstrucción de la vía aérea superior ocasionando tos, disnea, estridor, afonía-disfonía, edema facial y cervical, derrame pleural o pericárdico maligno y en el mediastino posterior, compresión vertebral o de raíz nerviosa, disfagia. Las masas abdominales malignas pueden ser: en menores de un año neuroblastoma, hepatoblastoma y tumor de células germinales; entre uno y 4 años tumor de Wilms y neuroblastoma; y en niños mayores, linfomas, sobre todo tipo Burkitt y también rabdomiosarcomas. Las masas pélvicas se caracterizan por presentar: masa abdominal palpable, tumor accesible por tacto rectal, tumor que protruye por la vagina, hemorragia vaginal, disuria, retención de orina o estreñimiento persistente. El dolor óseo o muscular en los procesos malignos se caracteriza por ser difuso o multifocal, asimétrico, puede ser al inicio intermitente y luego hacerse persistente, interrumpe el sueño e incluso se intensifica por la noche. Se cree que los retrasos en el diagnóstico llevarían a un peor pronóstico, sin embargo, pocos estudios han sido diseñados específicamente para investigar esta suposición. En un estudio realizado por Saha et al. en 1991, demostró que no se puede hacer una correlación positiva entre la longitud de tiempo de retraso y el resultado. Esto sugiere que la naturaleza y la epidemiología de la enfermedad son determinantes para el tiempo de retardo. Es probable que en algunos casos el papel del médico general, pueda afectar significativamente el tiempo de retardo43. La detección precoz y la derivación oportuna son claves para mejorar la supervivencia en menores de 18 años. En México, uno de los principales obstáculos para el diagnóstico precoz es la falta de conocimiento de la enfermedad y esto se observa en un estudio realizado por leal et al., quienes evaluaron a estudiantes en su último año de la escuela de medicina, aplicando un cuestionario a 791 estudiantes de 12 universidades, con la finalidad de saber sus conocimiento para realizar un diagnóstico oportuno de retinoblastoma. Sólo el 3.3% obtuvo una calificación de aptitud, concluyendo que los estudiantes de medicina evaluados no tienen los conocimientos necesarios para detectar la enfermedad44. En 1984 se realizó una tesis en este Centro Médico, en el que se estudiaron las principales causas socioeconómicas y médicas que condicionaban retraso en el inicio de tratamiento de pacientes oncológicos pediátricos. Los datos epidemiológicos de la tesis mencionada son similares a los de este estudio. Un dato relevante entre ambos estudios fue el tiempo desde la primera manifestación clínica hasta el primer contacto con el médico. En 1984 el tiempo fue de 4 semanas en promedio comparado con este trabajo en que el promedio es de 5 días. Con este estudio pudimos observar que hay un retraso en la referencia oportuna del médico de primer contacto al hospital de Tercer Nivel y esto puede ser secundario a 2 motivos: el primero, por la falta de sospecha de cáncer del médico de primer contacto y el segundo, por un retraso en el envío a hospital de Tercer Nivel. En cuanto al factor de retraso por falta de sospecha de los padres, podemos inferir que esto no fue la causa de la tardanza ya que puesto que la gran mayoría tiene nivel licenciatura, suponemos que los padres son capaces de sospechar enfermedad en los hijos, además que el tiempo promedio para acudir al primer médico fue corto. Nuestro próximo objetivo será a través de un estudio prospectivo detectar cuáles fueron los síntomas incipientes en los pacientes cuyos tiempos de diagnósticos fueron más largos. En un estudio retrospectivo de revisión de expedientes sabemos existe un sesgo para encontrar todos los datos de la historia clínica que por omisión no se anotan.Conclusiones Es importante capacitar a los médicos de primer contacto para la correcta sospecha de cáncer en la edad pediátrica, así como sensibilizar a las autoridades sanitarias para que tengan conciencia clara del problema y pongan las medidas adecuadas para un correcto y rápido envío. Con los cursos de capacitación de médicos de primer contacto, así como los nuevos métodos de diagnóstico existentes y la información globalizada es posible y debe ser una exigencia en un país con un desarrollo sanitario como el nuestro para que el retraso diagnóstico y terapéutico de pacientes con problemas oncológicos deje de ser un problema de salud. Asimismo, se deben de acelerar los trámites administrativos para referir a un paciente oncológico al Centro de Atención Especializada, en este caso al Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" del ISSSTE. Es evidente la necesidad de mejorar el sistema de salud para asegurar a todos el acceso a la atención de la salud pero no menos importante es la educación, por una parte de los médicos de primer contacto para detectar y diagnosticar el cáncer a fin de mejorar el pronóstico de los pacientes como a los administrativos para sensibilizarlos ante esta enfermedad altamente curable si se diagnostica en forma temprana.Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Financiamiento Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.<hr></hr> * Autor para correspondencia: Av. Insurgentes Sur N° 3700-C, Colonia Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P. 04530, México D.F., México. Celular 5554184099 (Marta Zapata-Tarrés)." 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Objetivo: Conocer el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y signos de la enfermedad y el diagnóstico definitivo de cáncer. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, retrolectivo y analítico en 456 expedientes de pacientes pediátricos (edad de un día a 15 años) con cáncer, en el Servicio de Oncología Pediátrica del Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" del ISSSTE, en un periodo de 10 años correspondientes de mayo del 2003 a mayo del 2013. Resultados: la distribución de los diagnósticos fue similar a lo reportado en la literatura. La mayor parte de nuestros derecho-habientes proviene del Distrito Federal. El 26.5% acudió en los primeros 5 días al médico a partir del primer síntoma; del primer médico hasta la atención en Tercer Nivel, encontramos un promedio 105 días (mínimo 68 y máximo 240). Mientras que el tiempo transcurrido del Tercer Nivel al diagnóstico anatomopatológico, el promedio fue de 9 días (mínimo 5 y máximo 14). 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Material and methods: Medical records of 456 pediatric patients with cancer treated in the last 10 years at the Oncology Department of Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" of ISSSTE were reviewed. Results: Diagnosis distribution was similar to the one described in the literature. Most of our patients came from the Mexico City. The 26.5% consulted a medical doctor within the first five days of the first symptom. From the first doctor to the cancer unit we found an average delay of 105 days (minimum 68 y maximum 240) while the delay from the cancer unit to the definitive diagnosis of cancer took 9 more days (minimum 5 and maximum 14). The average number of doctors that patients consulted before their arrival to the Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" of ISSSTE was 4 (minimum 2 maximum 20). Conclusion: There is an important delay in the reference of sick children to a cancer unit. 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Delayed in the diagnosis and in the convenient reference of the children with cancer to a specializing Pediatric Oncology care center. Experience at Centro Médico Nacional "20 de Noviembre" ISSSTE

Yadira Janet González-Paredesa, Farina Esther Arreguín-Gonzálezb, Sandra Flor Páez-Aguirrec, Guadalupe Frías-Vázquezd, Marta Zapata-Tarrése

a Residencia de 2° año de la Especialidad de Pediatría, Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE, México D.F., México

b Servicio de Oncología, Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE, México D.F., México

c Servicio de Oncología, Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE, México D.F., México

d Servicio de Oncología, Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE, México D.F., México

e Servicio de Oncología, Instituto Nacional de Pediatría, México D.F., México

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> El c&#225;ncer se define como un grupo amplio y heterog&#233;neo de enfermedades cuyo factor com&#250;n es un desequilibrio que se produce en la relaci&#243;n proliferaci&#243;n&#47;muerte celular a favor de la acumulaci&#243;n de c&#233;lulas aberrantes&#44; provocado por mecanismos gen&#233;ticos o epigen&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es una enfermedad cuya incidencia es aproximadamente de 1 por cada 7&#44;000 ni&#241;os en Estados Unidos&#46; Sin embargo&#44; sigue siendo la causa m&#225;s frecuente de fallecimiento por enfermedad en el periodo comprendido entre el a&#241;o y los 14 a&#241;os de vida<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; No obstante&#44; el pron&#243;stico de los ni&#241;os diagnosticados con c&#225;ncer ha mejorado de forma significativa&#44; en los a&#241;os 60&#180;s la supervivencia a 5 a&#241;os era inferior al 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Desde entonces&#44; ha habido un incremento en la supervivencia de los ni&#241;os con c&#225;ncer&#44; siendo actualmente de 80&#37; a nivel mundial<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; esta supervivencia lograda puede verse afectada si el diagn&#243;stico de c&#225;ncer es retrasado o no es sospechado&#44; ya sea por los m&#233;dicos de primer contacto o porque los mismos sistemas de salud en su intento de proporcionar la atenci&#243;n m&#233;dica adecuada&#44; clasifican la atenci&#243;n y pueden favorecerlo&#46; En M&#233;xico&#44; la atenci&#243;n m&#233;dica se divide en 3 niveles&#46; El primero atiende a pacientes en la comunidad siendo generalmente el primer contacto&#44; resolviendo la mayor&#237;a de las enfermedades comunes&#44; estableciendo estrategias de prevenci&#243;n y derivando a aquellos que ameriten un estudio m&#225;s profundo a un Segundo Nivel de atenci&#243;n&#46; En el Segundo Nivel&#44; se atienden las 4 especialidades</p><p class="elsevierStylePara"> b&#225;sicas&#58; Ginecolog&#237;a&#44; Pediatr&#237;a&#44; Medicina Interna y Cirug&#237;a&#46; El Tercer Nivel recibe a pacientes con enfermedades complejas que requieren tratamientos de alta especialidad de las 4 especialidades b&#225;sicas&#46; El primer contacto de un enfermo con el m&#233;dico puede suceder en cualquiera de &#233;stos 3 niveles&#44; siendo los 2 &#250;ltimos los que con mayor posibilidad pueden ofrecer un diagn&#243;stico y tratamiento oportunos a las enfermedades complejas como el c&#225;ncer&#44; siempre que estos enfermos no sean retrasados en alg&#250;n punto de la referencia a la atenci&#243;n especializada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En M&#233;xico&#44; la Ley General de Salud&#44; en el cap&#237;tulo II referente a la Atenci&#243;n M&#233;dica&#44; Art&#237;culo 32&#44; define a la atenci&#243;n m&#233;dica como el conjunto de servicios que se proporcionan a los individuos&#44; con el fin de proteger&#44; promover y restaurar su salud&#46; Las actividades de la atenci&#243;n m&#233;dica son&#58; preventivas&#44; curativas&#44; rehabilitaci&#243;n y paliativas&#46; El Cap&#237;tulo III&#44; Art&#237;culo 34 refiere que los servicios de salud se clasifican en&#58; aquellos dirigidos a la poblaci&#243;n en general&#44; aquellos dirigidos a derecho-habientes de instituciones p&#250;blicas &#40;como es el caso del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado&#44; ISSSTE&#41;&#44; sociales y privadas&#44; y otros que se presten de conformidad con lo que establezca la autoridad<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El Cap&#237;tulo IV&#44; Art&#237;culos 38 a 42&#44; referente a la Disposiciones para la Prestaci&#243;n de Servicios de Hospitales define los niveles de atenci&#243;n como un conjunto de establecimientos de salud con niveles de complejidad necesaria para resolver con eficacia y eficiencia las necesidades de salud de diferente magnitud y severidad de la poblaci&#243;n&#44; constituyendo una de las formas de organizaci&#243;n de los Servicios de Salud&#44; y las divide en Primer Nivel&#44; cuyas principales actividades son promoci&#243;n y protecci&#243;n espec&#237;fica&#44; diagn&#243;stico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud m&#225;s frecuentes&#59; Segundo Nivel se enfoca a la promoci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y diagn&#243;stico de la salud&#44; las cuales brindar&#225;n acciones y servicios de atenci&#243;n ambulatoria especializados y de hospitalizaci&#243;n a pacientes derivados del Primer Nivel o de los que se presentan de modo espont&#225;neo con urgencias&#59; Tercer Nivel est&#225; fundamentalmente orientado a la formaci&#243;n de recursos humanos especializados&#44; a la investigaci&#243;n&#44; y a la atenci&#243;n de alta especialidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pollono et al&#46; evalu&#243; el funcionamiento del Primer Nivel de atenci&#243;n llegando a la conclusi&#243;n de que a&#250;n no se logra cubrir la totalidad de los objetivos asistenciales para cada paciente<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Idealmente un paciente pedi&#225;trico con sospecha de c&#225;ncer&#44; deber&#237;a ser canalizado directamente de la cl&#237;nica&#44; sin embargo por causas a&#250;n no analizadas esto no sucede<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; Un an&#225;lisis subjetivo consider&#243; que la causa principal de estos resultados adversos fue el descuido del &#34;entorno&#34; del paciente&#44; as&#237; como del desconocimiento de la patolog&#237;a oncol&#243;gica por parte del m&#233;dico general o del pediatra de primer contacto&#46; En opini&#243;n de los integrantes de la cl&#237;nica&#44; una serie de factores socioecon&#243;micos&#44; administrativos y m&#233;dicos son los principales responsables de esto&#44; factores que no han sido medidos y delimitados<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En especial&#44; el diagn&#243;stico inicial de los tumores pedi&#225;tricos no es f&#225;cil pues los s&#237;ntomas pueden ser muy inespec&#237;ficos y coincidir con los de otras enfermedades banales y adem&#225;s&#44; no existen m&#233;todos de detecci&#243;n precoz bien establecidos como en los adultos&#46; Se considera &#34;tiempo hasta el diagn&#243;stico&#34; el que transcurre entre la detecci&#243;n de los primeros s&#237;ntomas de c&#225;ncer hasta que se realiza el diagn&#243;stico del mismo&#59; por tanto un retraso en el diagn&#243;stico se producir&#237;a por un incremento en el tiempo desde los primeros s&#237;ntomas hasta el primer contacto con el m&#233;dico &#40;retraso debido al paciente&#41;&#44; o bien en el transcurrido desde la visita inicial al diagn&#243;stico de c&#225;ncer &#40;retraso por el m&#233;dico o el sistema sanitario&#41;&#46; En el retraso en el diagn&#243;stico se ha visto que influyen varios factores&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; La edad&#58; los ni&#241;os peque&#241;os se diagnostican antes que los mayores o los adolescentes&#44; pues los padres les observan m&#225;s estrechamente y perciben antes los s&#237;ntomas y signos de un posible tumor&#59; los ni&#241;os mayores tienen menor control parental y en ocasiones pueden ocultar los s&#237;ntomas de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; El tipo de neoplasia maligna&#58; algunos tumores como los que se presentan con una masa abdominal &#40;tumor de Wilms&#44; neuroblastoma&#44; linfomas&#41;&#44; se diagnostican en general antes pues los padres les tocan el abdomen al ba&#241;arlos&#44; el pediatra en la exploraci&#243;n rutinaria&#44; etc&#46; Las leucemias se presentan con s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; pero un hemograma puede ayudar en el diagn&#243;stico temprano&#46; <br></br> otros tumores sin embargo se diagnostican generalmente con m&#225;s retraso por la ausencia de s&#237;ntomas espec&#237;ficos y de signos objetivos en la exploraci&#243;n &#40;tumores cerebrales&#44; tumores &#243;seos y linfoma de Hodgkin&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Otros factores retrasan el diagn&#243;stico como los socioecon&#243;micos&#44; la falta de acceso a los servicios m&#233;dicos y el bajo nivel cultural&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El Sistema Nacional de Salud Mexicano en el a&#241;o 2007&#44; implement&#243; el programa para la Prevenci&#243;n y el Tratamiento del C&#225;ncer en la Infancia y la Adolescencia mediante 29 consejos estatales&#44; los cuales promueven&#58; la capacitaci&#243;n del personal de salud&#44; el registro en l&#237;nea del c&#225;ncer infantil y de la adolescencia&#44; la estandarizaci&#243;n de la atenci&#243;n e investigaci&#243;n mediante la creaci&#243;n de manuales&#44; y la difusi&#243;n a la poblaci&#243;n general de los signos de alarma de c&#225;ncer en menores mediante carteles y calendarios <span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46; Este sistema hace mayor &#233;nfasis en los hospitales de asistencia p&#250;blica a no derecho-habientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El descenso de la mortalidad por tumores en la infancia ha sido consecuencia de la investigaci&#243;n de nuevos y mejores procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#44; y el desarrollo de nuevas terapias de soporte<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; El c&#225;ncer infantil m&#225;s frecuente en nuestro pa&#237;s es la leucemia aguda &#40;23&#37;&#41;&#44; seguidas de los tumores del sistema nervioso central &#40;18&#37;&#41;&#44; linfomas &#40;13&#37;&#41;&#44; tumores &#243;seos &#40;8&#37;&#41; y tumores renales &#40;6&#37;&#41;&#46; Otros tumores menos frecuentes son el retinoblastoma&#44; los tumores hep&#225;ticos y los tumores germinales&#44; entre otros<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El Centro M&#233;dico Nacional &#34;20 de Noviembre&#34; del ISSSTE fue inaugurado en 1961&#44; actualmente es el centro de una red hospitalaria p&#250;blica con 6 hospitales de zona en la Ciudad de M&#233;xico y 48 cl&#237;nicas en sus distintas delegaciones&#46; Si bien&#44; existen onc&#243;logos pediatras en algunas instituciones del ISSSTE en el pa&#237;s&#44; es el Centro M&#233;dico Nacional &#34;20 de Noviembre&#34;&#44; el principal lugar de referencia a nivel nacional para los ni&#241;os derecho-habientes con c&#225;ncer&#46; En el Servicio de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; se reciben al a&#241;o aproximadamente 60 pacientes menores de 18 a&#241;os con c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico oportuno es muy importante porque puede asociarse con un mejor pron&#243;stico&#44; puede permitir que los tratamientos sean menos intensos y el paciente pueda sufrir menos complicaciones y secuelas por el propio tumor y por el tratamiento aplicado&#46; Por tal motivo&#44; es indispensable la necesidad de utilizar el Primer Nivel de atenci&#243;n para la referencia oportuna del paciente con sospecha de c&#225;ncer a las unidades de alta especialidad<span class="elsevierStyleSup">28-31</span>&#46; Las caracter&#237;sticas geo-demogr&#225;ficas de M&#233;xico&#44; la dispersi&#243;n de la poblaci&#243;n&#44; las diferencias entre las entidades federativas y las condiciones de comunicaci&#243;n y transporte&#44; explican en parte la din&#225;mica hist&#243;rica de la disgregaci&#243;n de estos 3 niveles de atenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo del presente art&#237;culo es conocer el tiempo transcurrido entre los primeros signos y s&#237;ntomas del paciente pedi&#225;trico con sospecha de c&#225;ncer y el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos </span></p><p class="elsevierStylePara"> Realizamos un estudio retrospectivo&#44; retrolectivo y descriptivo de 456 expedientes de pacientes menores de 18 a&#241;os con diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de c&#225;ncer&#44; entre enero del 2003 y enero del 2013&#46; No se incluyeron pacientes con diagn&#243;stico de leucemia&#44; ya que estos son atendidos por el Servicio de Hematolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Realizamos estad&#237;stica descriptiva con promedios&#44; medianas&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar y m&#237;nimos y m&#225;ximos&#46; Asimismo&#44; establecimos porcentajes en los diferentes subgrupos de diagn&#243;stico&#46; Se realizaron tablas y gr&#225;ficas de caja y bigotes para representar la informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara"> Se revisaron 456 expedientes de pacientes menores de 18 a&#241;os con diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la poblaci&#243;n estudiada&#44; el g&#233;nero predominante fue el masculino con una frecuencia de 264 casos &#40;57&#46;9&#37;&#41;&#44; mientras en el g&#233;nero femenino se reportan 192 casos &#40;42&#46;1&#37;&#41;&#44; con una relaci&#243;n 1&#58;1&#46;3&#46; Se observa un marcado predominio del g&#233;nero masculino sobre el femenino en todos los tipos de tumores&#44; mostrando mayor ventaja en el linfoma de Hodgkin &#40;86&#46;7&#37;&#41; y linfoma no Hodgkin &#40;75&#46;0&#37;&#41;&#44; a excepci&#243;n del neuroblastoma que muestra igualdad entre ambos g&#233;neros y los otros tumores&#44; donde han sido incluidos el rabdomiosarcoma&#44; meduloblastoma y osteosarcoma&#44; donde existe predominio del g&#233;nero femenino con 66&#46;7&#37; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1 Incidencia de tumores en base al g&#233;nero" src="305v13n01-90327865fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La distribuci&#243;n de los pacientes seg&#250;n su grupo de edad fue la siguiente&#58; lactante &#40;1 a 24 meses&#41; que correspondi&#243; al 3&#46;2&#37;&#44; preescolar &#40;2 a 6 a&#241;os&#41; 10&#46;5&#37;&#44; escolares &#40;de 7 a 12 a&#241;os&#41; 48&#46;7&#37; y adolescentes 37&#46;9&#37; &#40;13 a&#241;os a menor de 18 a&#241;os&#41;&#46; El paciente m&#225;s joven fue de 9 meses y el mayor de 18 a&#241;os &#40;l&#237;mite de edad para ser atendidos en el Servicio de Oncolog&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se evidencian diferencias marcadas en la distribuci&#243;n de los distintos tipos de neoplasias seg&#250;n el grupo etario&#44; encontr&#225;ndose en el linfoma de Hodgkin superioridad del grupo escolar y preescolar con 5&#46;9&#37; &#40;N&#61;27&#41; y 2&#46;9&#37; &#40;N&#61;14&#41;&#44; respectivamente&#44; en el linfoma no Hodgkin el grupo predominante fue el escolar con 2&#46;8&#37; &#40;N&#61;13&#41;&#59; mientras que en el resto de los tumores presentaron mayor diversidad&#44; encontrando en el tumor de Wilms mayor frecuencia en el grupo de preescolares y lactantes con 6&#46;59&#37; &#40;N&#61;30&#41; y 1&#46;7&#46;&#37; &#40;N&#61;8&#41;&#44; respectivamente&#59; en el sarcoma de Ewing&#44; los adolescentes presentaron mayor proporci&#243;n con 22 pacientes &#40;4&#46;6&#37;&#41; y en el neuroblastoma prevaleci&#243; el grupo preescolar con 10 pacientes &#40;2&#46;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asociando la escolaridad de los padres y el diagn&#243;stico de c&#225;ncer en edades pedi&#225;tricas&#44; observamos que el 93&#46;6&#37; cuentan con licenciatura observ&#225;ndose una correlaci&#243;n positiva &#40;tabla 2&#41;&#46; El ISSSTE atiende a trabajadores del gobierno con una probabilidad mayor de profesionistas en los diferentes puestos de trabajo&#44; por lo que la gran mayor&#237;a cuenta con un nivel sociocultural alto&#44; y esto le da cierto estrato adem&#225;s de acceso a la informaci&#243;n&#44; por lo que tienen mayor capacidad para detectar aquellos s&#237;ntomas que no son normales&#46; Por otro lado&#44; no hay una correlaci&#243;n entre mayor nivel de estudios y mayor probabilidad de un hijo con c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2 Escolaridad de los padres" src="305v13n01-90327865fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto al lugar de procedencia de nuestros derechohabientes&#44; el 25&#37; proven&#237;an del Distrito Federal&#44; seguido por el Estado de M&#233;xico 46 &#40;10&#46;1&#37;&#41; y en tercer lugar el estado de Hidalgo 32 &#40;7&#37;&#41;&#46; La cuarta parte de los pacientes son originarios del Distrito Federal y el resto de la zona centro del pa&#237;s&#46; Esto se debe a la cercan&#237;a geogr&#225;fica&#44; sin embargo&#44; debemos recordar que es un hospital de referencia del pa&#237;s por tanto encontramos pacientes de los diferentes estados donde no hay un Servicio de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1 Estados de la Rep&#250;blica de origen de los pacientes&#46;" src="305v13n01-90327865fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1 </span>Estados de la Rep&#250;blica de origen de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La frecuencia de los tumores seg&#250;n el diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico convencional fue la siguiente&#58; el 24&#46;6&#37; correspondi&#243; a tumores del sistema nervioso central &#40;n&#61;112&#41;&#44; linfomas el 20&#46;4&#37; &#40;n&#61;93&#41;&#44; de los cuales 41 &#40;9&#37;&#41; fueron no Hodgkin y 52 &#40;11&#46;4&#37;&#41; Hodgkin&#44; tumores neuroectod&#233;rmicos primitivos 10&#46;1&#37; &#40;n&#61;46&#41;&#44; tumores renales 20&#46;4&#37; &#40;n&#61;93&#41;&#44; rabdomiosarcoma 8&#46;3&#37; &#40;n&#61;38&#41;&#44; tumores germinal 7&#37; &#40;n&#61;32&#41;&#44; retinoblastoma 6&#46;6&#37; &#40;n&#61;30&#41;&#44; osteosarcoma 5&#46;3&#37; &#40;n&#61;24&#41;&#44; histiocitosis de c&#233;lulas de Lagerhans &#40;4&#46;4&#37;&#41;&#44; otros tumores menos frecuentes como son tumor papilar de tiroides&#44; p&#225;ncreas&#44; entre otros fueron 3&#46;3&#37; &#40;n&#61;15&#41; y tumores hep&#225;ticos 1&#46;8&#37; &#40;n&#61;8&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 3 Frecuencia de presentaci&#243;n de los tumores" src="305v13n01-90327865fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El promedio de m&#233;dicos a los que acudieron los ni&#241;os antes de llegar al Tercer Nivel fue de 4&#44; con una moda de 6 &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Este valor tiene una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la escolaridad de los padres&#46; Aunque no contamos con una valoraci&#243;n por trabajo social para conocer las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de los padres&#44; el tener una licenciatura podemos inferir que cuentan con un nivel sociocultural&#44; acceso a la informaci&#243;n&#44; lo cual se ve reflejado en el n&#250;mero de m&#233;dicos buscados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2 Tiempo desde el primer s&#237;ntoma hasta acudir al primer m&#233;dico&#46;" src="305v13n01-90327865fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2 </span>Tiempo desde el primer s&#237;ntoma hasta acudir al primer m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos que el principal sitio de referencia a nuestro Centro M&#233;dico es el Distrito Federal&#44; correspondiendo al 10&#37; de la poblaci&#243;n general&#46; En cuanto a los intervalos de tiempos&#44; el 26&#46;5&#37; acudi&#243; en los primeros 5 d&#237;as al m&#233;dico a partir del primer s&#237;ntoma &#40;fig&#46; 2&#41;&#59; del primer m&#233;dico hasta la atenci&#243;n en Tercer Nivel&#44; encontramos un promedio 105 d&#237;as &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Mientras que el tiempo transcurrido del Tercer Nivel al diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico el promedio es de 9 d&#237;as &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; El n&#250;mero de m&#233;dicos que visitaron tenemos como m&#237;nimo 2 y m&#225;ximo 20&#44; con promedio de 3&#46;8 y una moda de 6 m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3 Tiempo desde el primer m&#233;dico hasta el Tercer Nivel&#46;" src="305v13n01-90327865fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3 </span>Tiempo desde el primer m&#233;dico hasta el Tercer Nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4 Tiempo desde Tercer Nivel al diagn&#243;stico final&#46;" src="305v13n01-90327865fig7.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4 </span>Tiempo desde Tercer Nivel al diagn&#243;stico final&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los m&#233;dicos que valoraron a los pacientes fueron m&#233;dico de primer contacto &#40;pediatras y m&#233;dico generales&#41;&#44; cuyos diagn&#243;sticos presuntivos fueron infecciones repetitivas que no ced&#237;an a tratamientos convencionales&#44; otro porcentaje sin diagn&#243;stico&#44; entre otros&#46; Los datos que se refieren en general previo al diagn&#243;stico de un tumor maligno se desglosan en la discusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico oportuno del c&#225;ncer es un objetivo fundamental en Oncolog&#237;a&#44; porque permite realizar un tratamiento menos agresivo y con menos secuelas&#46; En consecuencia&#44; el pron&#243;stico puede mejorar&#44; y una cura puede ser alcanzada con m&#237;nimos efectos secundarios y secuelas&#46; Uno de los aspectos m&#225;s importantes del registro de los casos de c&#225;ncer en general y en particular de los ni&#241;os y adolescentes&#44; es la calidad de los datos registrados en los hospitales donde reciben atenci&#243;n m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Nuestro objetivo fue conocer el tiempo transcurrido entre la sospecha de c&#225;ncer y el diagn&#243;stico final en la poblaci&#243;n infantil del Centro M&#233;dico Nacional &#34;20 de Noviembre&#34; del ISSSTE&#44; demostrando la existencia de un retraso significativo en el inicio de tratamiento ya sea por el entorno del paciente o el &#225;mbito m&#233;dico&#44; generando este retraso una repercusi&#243;n directa en el inicio del tratamiento y por tanto en el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Es muy dif&#237;cil conocer todos los casos de c&#225;ncer que se presentan en una comunidad&#46; Existe en el pa&#237;s un sistema de Registro Nacional que &#250;nicamente incluye a los pacientes atendidos por salubridad y cubiertos por el Seguro Popular&#59; este registro no incluye al ISSSTE&#44; Instituto Mexicano de Seguro Social &#40;IMSS&#41;&#44; y particulares &#40;PEMEX&#44; Naval y Ej&#233;rcito&#41;&#44; por lo que es indispensable realizar un sistema de registro para conocer con veracidad el n&#250;mero de nuevos casos de ni&#241;os y adolescentes con c&#225;ncer y poder tener datos epidemiol&#243;gicos confiables<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El tiempo transcurrido entre el comienzo de las manifestaciones cl&#237;nicas y el diagn&#243;stico final de c&#225;ncer var&#237;a entre pa&#237;ses&#46; Esto es por el sistema de salud de cada naci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; Mehta et al&#46; sugiere que un sistema de salud como el de Canad&#225;&#44; pudiera retrasar el diagn&#243;stico de c&#225;ncer&#44; ya que existen m&#233;dicos no especialistas que revisan a los pacientes en muchas m&#225;s ocasiones &#40;quiz&#225;s por exceso de confianza de las familias&#41; antes de ser llevados con un subespecialista&#44; a diferencia de los estadounidenses&#44; donde los pacientes asegurados pueden acceder a onc&#243;logos directamente<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una incorrecta interpretaci&#243;n de los signos o s&#237;ntomas del c&#225;ncer dadas a conocer en forma ambigua por los pacientes y&#47;o los padres aunada a la falta de conocimiento o sospecha de los m&#233;dicos de primer contacto pueden llevar a un diagn&#243;stico tard&#237;o&#46; La relaci&#243;n entre los s&#237;ntomas y el retraso en el diagn&#243;stico es confundida por la asociaci&#243;n que los s&#237;ntomas con otros factores&#46; El retraso en el diagn&#243;stico tambi&#233;n puede ser influido por la edad del paciente&#44; ya que algunas neoplasias pueden ser identificadas de forma m&#225;s precoz porque los padres revisan diariamente a sus ni&#241;os y lo detectan a tiempo &#40;como es el caso del tumor de Wilms&#41; a diferencia de aquellos pacientes en edad adolescente que por caracter&#237;sticas propias de la edad como verg&#252;enza&#44; desconocimiento&#44; falta de cultura m&#233;dica&#44; no acuden al m&#233;dico regularmente y no son explorados por los padres<span class="elsevierStyleSup">28&#44;41&#44;42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El retraso en el diagn&#243;stico puede estar influido en forma importante por el nivel socioecon&#243;mico y cultural de los padres y su acceso a los servicios de asistencia sanitaria<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; Una vez que los pacientes entran en el sistema de salud&#44; el retraso puede estar influenciado por el tr&#225;mite que debe de realizarse antes de que el paciente sea valorado por un subespecialista&#46; Para esto&#44; antes debe de sospecharse en alg&#250;n proceso oncol&#243;gico y ser enviado a los diferentes niveles de atenci&#243;n mencionados previamente&#44; con los subsecuentes tr&#225;mites administrativos que muchas veces retrasan el diagn&#243;stico y&#47;o tratamiento<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Sin embargo&#44; debemos conocer los datos cl&#237;nicos que nos orientan a poder sospechar y diferenciar un proceso benigno de uno maligno como son los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Cefalea</span></span> de predominio matutino y&#47;o que despierta al ni&#241;o por la noche&#44; v&#243;mitos en escopetazo y papiledema&#46; Sin embargo&#44; la tr&#237;ada cl&#225;sica s&#243;lo aparece en un tercio de los ni&#241;os afectos de tumor cerebral&#46; Es importante conocer los datos cl&#237;nicos espec&#237;ficamente la exploraci&#243;n neurol&#243;gica que nos podr&#237;a ayudar a orientarnos en un proceso benigno y uno maligno&#46; La <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">fiebre</span></span> es un hallazgo frecuente en el ni&#241;o con c&#225;ncer&#44; especialmente leucemias y linfomas&#59; es habitual que se asocie a otras manifestaciones como dolores m&#250;sculo-esquel&#233;ticos&#44; astenia&#44; p&#233;rdida de peso o palidez&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Linfadenopat&#237;as</span></span> persistente durante m&#225;s de 4 a 6 semanas o progresivas y sin respuesta a antibi&#243;ticos&#46; Ante la duda&#44; se debe realizar biopsia del ganglio&#46; Otro cuadro cl&#237;nico es el secundario a masas&#46; Las<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> masas mediastinales</span></span> que se manifiestan por obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior ocasionando tos&#44; disnea&#44; estridor&#44; afon&#237;a-disfon&#237;a&#44; edema facial y cervical&#44; derrame pleural o peric&#225;rdico maligno y en el <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">mediastino posterior</span></span>&#44; compresi&#243;n vertebral o de ra&#237;z nerviosa&#44; disfagia&#46; Las<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> masas abdominales</span></span> malignas pueden ser&#58; en menores de un a&#241;o neuroblastoma&#44; hepatoblastoma y tumor de c&#233;lulas germinales&#59; entre uno y 4 a&#241;os tumor de Wilms y neuroblastoma&#59; y en ni&#241;os mayores&#44; linfomas&#44; sobre todo tipo Burkitt y tambi&#233;n rabdomiosarcomas&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">masas p&#233;lvicas </span></span>se caracterizan por presentar&#58; masa abdominal palpable&#44; tumor accesible por tacto rectal&#44; tumor que protruye por la vagina&#44; hemorragia vaginal&#44; disuria&#44; retenci&#243;n de orina o estre&#241;imiento persistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> dolor &#243;seo o muscular</span></span> en los procesos malignos se caracteriza por ser difuso o multifocal&#44; asim&#233;trico&#44; puede ser al inicio intermitente y luego hacerse persistente&#44; interrumpe el sue&#241;o e incluso se intensifica por la noche&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se cree que los retrasos en el diagn&#243;stico llevar&#237;an a un peor pron&#243;stico&#44; sin embargo&#44; pocos estudios han sido dise&#241;ados espec&#237;ficamente para investigar esta suposici&#243;n&#46; En un estudio realizado por Saha et al&#46; en 1991&#44; demostr&#243; que no se puede hacer una correlaci&#243;n positiva entre la longitud de tiempo de retraso y el resultado&#46; Esto sugiere que la naturaleza y la epidemiolog&#237;a de la enfermedad son determinantes para el tiempo de retardo&#46; Es probable que en algunos casos el papel del m&#233;dico general&#44; pueda afectar significativamente el tiempo de retardo<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La detecci&#243;n precoz y la derivaci&#243;n oportuna son claves para mejorar la supervivencia en menores de 18 a&#241;os&#46; En M&#233;xico&#44; uno de los principales obst&#225;culos para el diagn&#243;stico precoz es la falta de conocimiento de la enfermedad y esto se observa en un estudio realizado por leal et al&#46;&#44; quienes evaluaron a estudiantes en su &#250;ltimo a&#241;o de la escuela de medicina&#44; aplicando un cuestionario a 791 estudiantes de 12 universidades&#44; con la finalidad de saber sus conocimiento para realizar un diagn&#243;stico oportuno de retinoblastoma&#46; S&#243;lo el 3&#46;3&#37; obtuvo una calificaci&#243;n de aptitud&#44; concluyendo que los estudiantes de medicina evaluados no tienen los conocimientos necesarios para detectar la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En 1984 se realiz&#243; una tesis en este Centro M&#233;dico&#44; en el que se estudiaron las principales causas socioecon&#243;micas y m&#233;dicas que condicionaban retraso en el inicio de tratamiento de pacientes oncol&#243;gicos pedi&#225;tricos&#46; Los datos epidemiol&#243;gicos de la tesis mencionada son similares a los de este estudio&#46; Un dato relevante entre ambos estudios fue el tiempo desde la primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica hasta el primer contacto con el m&#233;dico&#46; En 1984 el tiempo fue de 4 semanas en promedio comparado con este trabajo en que el promedio es de 5 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con este estudio pudimos observar que hay un retraso en la referencia oportuna del m&#233;dico de primer contacto al hospital de Tercer Nivel y esto puede ser secundario a 2 motivos&#58; el primero&#44; por la falta de sospecha de c&#225;ncer del m&#233;dico de primer contacto y el segundo&#44; por un retraso en el env&#237;o a hospital de Tercer Nivel&#46; En cuanto al factor de retraso por falta de sospecha de los padres&#44; podemos inferir que esto no fue la causa de la tardanza ya que puesto que la gran mayor&#237;a tiene nivel licenciatura&#44; suponemos que los padres son capaces de sospechar enfermedad en los hijos&#44; adem&#225;s que el tiempo promedio para acudir al primer m&#233;dico fue corto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro pr&#243;ximo objetivo ser&#225; a trav&#233;s de un estudio prospectivo detectar cu&#225;les fueron los s&#237;ntomas incipientes en los pacientes cuyos tiempos de diagn&#243;sticos fueron m&#225;s largos&#46; En un estudio retrospectivo de revisi&#243;n de expedientes sabemos existe un sesgo para encontrar todos los datos de la historia cl&#237;nica que por omisi&#243;n no se anotan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es importante capacitar a los m&#233;dicos de primer contacto para la correcta sospecha de c&#225;ncer en la edad pedi&#225;trica&#44; as&#237; como sensibilizar a las autoridades sanitarias para que tengan conciencia clara del problema y pongan las medidas adecuadas para un correcto y r&#225;pido env&#237;o&#46; Con los cursos de capacitaci&#243;n de m&#233;dicos de primer contacto&#44; as&#237; como los nuevos m&#233;todos de diagn&#243;stico existentes y la informaci&#243;n globalizada es posible y debe ser una exigencia en un pa&#237;s con un desarrollo sanitario como el nuestro para que el retraso diagn&#243;stico y terap&#233;utico de pacientes con problemas oncol&#243;gicos deje de ser un problema de salud&#46; Asimismo&#44; se deben de acelerar los tr&#225;mites administrativos para referir a un paciente oncol&#243;gico al Centro de Atenci&#243;n Especializada&#44; en este caso al Centro M&#233;dico Nacional &#34;20 de Noviembre&#34; del ISSSTE&#46; Es evidente la necesidad de mejorar el sistema de salud para asegurar a todos el acceso a la atenci&#243;n de la salud pero no menos importante es la educaci&#243;n&#44; por una parte de los m&#233;dicos de primer contacto para detectar y diagnosticar el c&#225;ncer a fin de mejorar el pron&#243;stico de los pacientes como a los administrativos para sensibilizarlos ante esta enfermedad altamente curable si se diagnostica en forma temprana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#58; <br></br> Av&#46; Insurgentes Sur N&#176; 3700-C&#44; Colonia Insurgentes Cuicuilco&#44; <br></br> Delegaci&#243;n Coyoac&#225;n&#44; C&#46;P&#46; 04530&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46; <br></br> Celular 5554184099 &#40;Marta Zapata-Tarr&#233;s&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	44	10	54
2024 Octubre	239	33	272
2024 Septiembre	251	41	292
2024 Agosto	194	25	219
2024 Julio	178	30	208
2024 Junio	169	21	190
2024 Mayo	112	23	135
2024 Abril	128	40	168
2024 Marzo	164	49	213
2024 Febrero	208	64	272
2024 Enero	317	22	339
2023 Diciembre	199	18	217
2023 Noviembre	231	35	266
2023 Octubre	242	46	288
2023 Septiembre	196	20	216
2023 Agosto	121	21	142
2023 Julio	184	20	204
2023 Junio	144	30	174
2023 Mayo	145	27	172
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2023 Marzo	139	20	159
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2022 Octubre	76	38	114
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2022 Julio	92	29	121
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2016 Agosto	12	1	13
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2016 Abril	35	19	54
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2015 Octubre	59	9	68
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2015 Junio	28	3	31
2015 Mayo	42	9	51
2015 Abril	17	6	23
2015 Marzo	39	4	43
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