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Linfoma y embarazo. Caso de Medicina Crítica en Obstetricia
Lymphoma and pregnancy. Critical care obstetrics case report
José Antonio Viruez-Sotoa, Carla María Vallejo-Narváezb, Froilán Tórrez-Moralesc, Carlos Gabriel Briones-Vegad, Francisco Javier Ochoa-Carrilloe, Jesús Carlos Briones-Garduñof
a Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México D.F., México
b Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México D.F., México
c Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México D.F., México
d Jefatura de Atención Materno-Fetal, Instituto de Genética y Fertilidad, México D.F., México
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f Jefatura de la Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México D.F., México
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; se estima la presentaci&#243;n de c&#225;ncer durante el embarazo&#44; en uno por cada 1&#44;000 embarazos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Su ocurrencia presenta problemas complejos en la terap&#233;utica para el paciente&#44; onc&#243;logo&#44; hemat&#243;logo&#44; obstetra y ped&#237;atra&#44; as&#237; como conlleva importantes connotaciones legales&#44; &#233;ticas y religiosas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El linfoma es el cuarto tipo de c&#225;ncer m&#225;s frecuente durante el embarazo&#44; sin embargo la pr&#225;ctica cl&#237;nica actual a&#250;n se basa en peque&#241;os reportes de casos&#46; Existe un d&#233;ficit de datos espec&#237;ficos acerca de la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; momento ideal de inicio del tratamiento&#44; complicaciones maternas&#44; eventos perinatales y resultados fetales y maternos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el embarazo&#44; suele ser m&#225;s frecuente el linfoma de Hodgkin &#40;LH&#41; que el linfoma no Hodgkin &#40;LNH&#41;&#44; el cual afecta a mujeres con edad promedio de 30 a&#241;os &#40;rango 18 a 44 a&#241;os&#41;&#44; el diagn&#243;stico suele realizarse alrededor de la semana 24 de gestaci&#243;n&#44; es posible llegar al t&#233;rmino del embarazo y a su vez el tratamiento puede diferirse al posparto o administrarse de forma antenatal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; Evens report&#243; que no existen diferencias en relaci&#243;n a las complicaciones maternas&#44; eventos perinatales o peso promedio al nacimiento&#44; ya sea con el tratamiento diferido o antenatal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De todas maneras&#44; a los 41 meses la sobrevida general materna se reporta de 97&#37; para LH y 82&#37; para LNH<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n al tratamiento&#44; los reg&#237;menes est&#225;ndares de quimioterapia para LH &#40;l&#243;gicamente sin antimetabolitos&#41; y LNH administrados durante el segundo y tercer trimestre de gestaci&#243;n&#44; se asocian a m&#237;nimas complicaciones maternas y fetales&#46; La administraci&#243;n de f&#225;rmacos citot&#243;xicos se encuentra restringida durante el primer trimestre&#44; en relaci&#243;n a anormalidades cong&#233;nitas&#44; aborto espont&#225;neo y alteraciones del desarrollo&#44; no obstante recientemente existen reportes que los beneficios en su administraci&#243;n inclusive desde el primer trimestre superan de forma amplia los riesgos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el caso del tratamiento antenatal&#44; se recomienda interrumpir la quimioterapia 3 a 4 semanas antes del parto para evitar una posible granulocitopenia en el reci&#233;n nacido<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento del LH con el r&#233;gimen doxorrubicina&#44; bleomicina&#44; vinblastina y dacarbacina &#40;ABVD&#41; se reporta seguro&#44; sin embargo otras opciones terap&#233;uticas son el manejo expectante as&#237; como el control de los s&#237;ntomas con esteroides o el esquema &#250;nicamente con vinblastina<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentaci&#243;n del caso </span></p><p class="elsevierStylePara"> Paciente de 31 a&#241;os de edad&#44; G1C1&#44; menarca 13 a&#241;os&#44; ciclo menstrual regular 24&#47;4&#44; inicio de vida sexual a los 18 a&#241;os&#44; realiz&#243; 6 controles prenatales durante el presente embarazo&#44; sin otros antecedentes relevantes&#46; Ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos de Ginecoobstetricia &#40;UCIGO&#41; del Hospital General de M&#233;xico &#34;Dr&#46; Eduardo Liceaga&#34; &#40;HGM&#41;&#44; con antecedente de ces&#225;rea secundaria a desprendimiento de placenta normoinserta &#40;DPPNI&#41;&#44; con producto de 38 semanas de gestaci&#243;n&#44; 7 d&#237;as previos atendida en un hospital p&#250;blico de la Ciudad de M&#233;xico&#44; siendo dada de alta con evoluci&#243;n favorable&#44; sin embargo a las 96 horas de la mencionada alta presenta alza t&#233;rmica de hasta 38&#46;5&#186;C&#44; recibiendo ceftriaxona por prescripci&#243;n particular sin mejor&#237;a&#44; acudiendo entonces al HGM&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mediante ultrasonograf&#237;a se llega al diagn&#243;stico de restos ovulares&#44; se coloca cat&#233;ter venoso central y se realiza radiograf&#237;a de t&#243;rax encontr&#225;ndose de forma incidental imagen radiopaca importante en campo pulmonar izquierdo &#40;fig&#46; 1&#41;&#59; posteriormente se realiza tomograf&#237;a contrastada de t&#243;rax con mayor detalle de la tumoraci&#243;n &#40;figs&#46; 2&#44; 3 y 4&#41;&#46; Durante su estad&#237;a destaca a su vez leucocitosis de 47&#44;500&#47; mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con eosinofilia 55&#37; &#40;26&#44;130&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; neutr&#243;filos 29&#37; &#40;13&#44;780&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; linfocitos 6&#37; &#40;2&#44;850&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; bandas 7&#37; &#40;3&#44;325&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; monocitos 3&#37; &#40;1&#44;415&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; hemoglobina 12&#46;9 g&#47;dL&#44; hematocrito 39&#46;5&#37;&#44; plaquetas 436&#44;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; prote&#237;na C reactiva 93 mg&#47;L &#40;valor normal 0-8&#41;&#44; deshidrogenasa l&#225;ctica 547 U&#47;L &#40;valor normal 98-192&#41;&#44; beta-2-microglobulina 2&#46;67 mg&#47;L &#40;valor normal 1&#46;42-2&#46;52&#41;&#44; alfa-fetoprote&#237;na 20&#46;26 ng&#47;mL &#40;valor normal 0-9&#41;&#44; ant&#237;geno carcinoembrionario 0&#46;92 ng&#47;mL &#40;valor normal 0-5&#46;4&#41;&#44; ant&#237;geno CA-125 361&#46;5 U&#47;mL &#40;valor normal 0-35 U&#41;&#44; ant&#237;geno CA15-3 36&#46;6 U&#47;mL &#40;valor normal 0-31&#46;3&#41; y ant&#237;geno CA19-9 9&#46;40 U&#47;mL &#40;valor normal 0-35&#41;&#46; La monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica mediante bioimpedancia tor&#225;cica muestra &#237;ndice cardiaco 3&#46;2 L&#47;min&#47; m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; gasto cardiaco 5&#46;2 L&#47;min&#44; resistencia vascular sist&#233;mica 1&#44;078 dyn&#47;segundo&#47;cm-5 y contenido de fluido tor&#225;cico 46&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1 Imagen radiol&#243;gica que demuestra la importante radioopacidad en campo pulmonar izquierdo&#44; con el colapso del par&#233;nquima pulmonar correspondiente&#46;" src="305v13n04-90357908fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1 </span>Imagen radiol&#243;gica que demuestra la importante radioopacidad en campo pulmonar izquierdo&#44; con el colapso del par&#233;nquima pulmonar correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2 Tomograf&#237;a donde se observan los conglomerados ganglionares mediast&#237;nicos que colapsan par&#233;nquima pulmonar izquierdo y desplazan mediastino hacia hemit&#243;rax derecho&#46;" src="305v13n04-90357908fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2 </span>Tomograf&#237;a donde se observan los conglomerados ganglionares mediast&#237;nicos que colapsan par&#233;nquima pulmonar izquierdo y desplazan mediastino hacia hemit&#243;rax derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3 Tomograf&#237;a&#44; corte axial que demuestra la distribuci&#243;n de los conglomerados que invaden campo pulmonar izquierdo&#46;" src="305v13n04-90357908fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3 </span>Tomograf&#237;a&#44; corte axial que demuestra la distribuci&#243;n de los conglomerados que invaden campo pulmonar izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4 Tomograf&#237;a&#44; corte axial que demuestra la presencia de importante derrame pleural izquierdo que a pesar de la magnitud no provoc&#243; importante cl&#237;nica en la paciente&#46;" src="305v13n04-90357908fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4 </span>Tomograf&#237;a&#44; corte axial que demuestra la presencia de importante derrame pleural izquierdo que a pesar de la magnitud no provoc&#243; importante cl&#237;nica en la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se realiza legrado uterino sin complicaciones&#46; Durante su estad&#237;a en la UCIGO la paciente se encuentra hemodin&#225;micamente estable&#44; con tendencia a alzas t&#233;rmicas y leucocitosis persistente &#40;con importante eosinofilia&#41;&#44; a pesar del tratamiento antibi&#243;tico de amplio espectro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es valorada por el Servicio de Hematolog&#237;a&#44; el aspirado de m&#233;dula &#243;sea no reporta c&#233;lulas malignas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se programa biopsia excisional&#44; obteni&#233;ndose muestra de 3&#46;8 x 2&#46;6 x 1 cm de ganglio linf&#225;tico mediastinal de superficie irregular&#44; color blanco-gris&#225;ceo de consistencia firme&#44; cuyo reporte histopatol&#243;gico informa neoplasia maligna de estirpe linfoide compuesta por escasas c&#233;lulas grandes de tipo Reed-Sternberg y c&#233;lulas mononucleadas&#44; en el fondo de la lesi&#243;n se observan bandas de esclerosis que se extienden de la c&#225;psula hasta los senos dividiendo el par&#233;nquima linfoide en n&#243;dulos&#44; el fondo inflamatorio es escaso constituido por linfocitos maduros&#44; eosin&#243;filos abundantes&#44; neutr&#243;filos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; tambi&#233;n se observan microgranulomas constituidos por histiocitos y c&#233;lulas epiteloides escasas&#44; compatible con LH cl&#225;sico variante esclerosis nodular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La paciente es dada de alta y se inicia tratamiento respectivo pautado por Servicio de Oncolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> Resulta interesante el mencionar que la paciente no present&#243; sintomatolog&#237;a importante relacionada al tumor tor&#225;cico durante el embarazo&#44; detect&#225;ndose el mismo de forma incidental durante la realizaci&#243;n de radiograf&#237;a de t&#243;rax solicitada para confirmar la posici&#243;n&#44; as&#237; como descartar complicaciones inherentes a la colocaci&#243;n de cat&#233;ter venoso central y habi&#233;ndose internado a la paciente con datos de sepsis puerperal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cabe mencionar que seg&#250;n la literatura m&#233;dica revisada&#44; de todas maneras en las pacientes con condiciones de bajo riesgo &#40;cuadro asintom&#225;tico o diagn&#243;stico tard&#237;o del linfoma durante embarazo&#41;&#44; se puede considerar diferir el tratamiento al periodo posparto&#44; por lo que la conducta probablemente habr&#237;a sido similar en caso de detectarse el tumor durante las semanas previas&#44; adem&#225;s de los resultados similares reportados en relaci&#243;n al inicio del tratamiento antenatal o posparto<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es importante mencionar que en pacientes j&#243;venes&#44; en relaci&#243;n a las posibilidades de embarazo luego del tratamiento quimioterap&#233;utico&#44; existen reportes donde se evidencia que las mujeres que reciben agentes alquilantes tienen un alto riesgo de insuficiencia ov&#225;rica primaria a partir de los 30 a&#241;os&#44; as&#237; como m&#225;s de 25 a&#241;os al momento de la administraci&#243;n de quimioterapia en altas dosis&#44; por ello se recomiendan los reg&#237;menes que incluyen pocos agentes alquilantes o incluso la criopreservaci&#243;n de embriones si el caso lo permite<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> El presente caso demuestra la importancia en la realizaci&#243;n de un examen cl&#237;nico exhaustivo y estudios auxiliares respectivos en pacientes obst&#233;tricas&#44; lo cual permite iniciar el tratamiento de forma oportuna durante el puerperio de la paciente&#44; buscando as&#237; mejorar las posibilidades de sobrevida de la paciente y como consecuencia&#44; las condiciones del primog&#233;nito reci&#233;n nacido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#58; <br></br> Dr&#46; Lucio N&#176; 240 Interior 6&#44; Colonia Doctores&#44; <br></br> Delegaci&#243;n Cuauht&#233;moc&#44; <br></br> C&#46;P&#46; 06720&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; 1054 2143&#46; Celular&#58; &#40;55&#41; 6628 9773&#46; <br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;antonioviruez&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">antonioviruez&#64;hotmail&#46;com</a> &#40;Jos&#233; Antonio Viruez-Soto&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2023 Noviembre 151 17 168
2023 Octubre 165 19 184
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2023 Julio 167 11 178
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