Fibrosarcoma de la parrilla costal, resección y reconstrucción con malla de polipropileno y metilmetacrilato

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En la Unión Americana para el 2014, se estiman 12,020 nuevos casos de sarcomas de tejidos blandos y por tanto, 4,740 muertes son esperadas como consecuencia de la enfermedad1. Los sarcomas de la parrilla torácica son un grupo raro de neoplasias que por su histogénesis pueden derivar del tejido óseo, tejidos blandos o cartílago. Representan aproximadamente el 50% de los tumores primarios de la parrilla costal; el 55% de estos tumores derivan de hueso o cartílago y 45% proviene de tejidos blandos2. Los sarcomas de la parrilla costal representan el 20% de todos los sarcomas de tejidos blandos3. La cirugía es el tratamiento primario de los sarcomas de tejidos blandos. La resección capsular es inadecuada para curación; siendo la tasa de recurrencia local mayor del 90%. Se acepta un margen quirúrgico adecuado para tumores de alto grado de 4 cm; y para tumores de bajo grado e intermedios, un margen de 1 a 2 cm es suficiente4. Presentamos el caso de una paciente con un sarcoma de alto grado de la parrilla costal, tratada con cirugía y radioterapia complementaria, que a 2 años de operada, se encuentra viva sin evidencia de actividad de la enfermedad.Presentación del caso Mujer de 27 años de edad, sin antecedentes de importancia, referida al Servicio por presentar aumento de volumen en la pared del tórax de 3 meses de evolución, que afecta la glándula mamaria izquierda. La lesión es indolora en un inicio, un mes previo a su valoración presenta dolor asociado que incrementa con el esfuerzo y disminuye con el reposo, refiere además pérdida de peso de aproximadamente 3 Kg desde hace 6 meses; sin otro síntoma acompañante. Clínicamente, presenta un tumor en la cara anterior del tórax de 18 cm de diámetro, retropectoral, firmemente adherido a la parrilla costal, que afecta la mitad superior de la glándula mamaria izquierda desde el borde inferior de la clavícula hacia arriba, la línea paraesternal izquierda hacia adentro, la línea axilar anterior hacia afuera y hacia abajo se extiende hasta el nivel medio del pezón. La axila y la región supraclavicular ipsilaterales sin adenopatías palpables. En una mastografía se aprecia una lesión de tejidos blandos retropectoral izquierda, sin afectar la glándula mamaria. La radiografía simple de tórax muestra una opacidad en la mitad superior del hemitórax izquierdo con afección de tejidos blandos extrapulmonares; los arcos costales, el parénquima y la silueta cardiaca son normales. Una tomografía computarizada de tórax revela una masa lobulada, de bordes bien definidos, con dimensiones de 10.5 x 10 x 8.9 cm de diámetro en la parte anterior del hemitórax izquierdo por debajo del músculo pectoral, la cual produce engrosamiento del mismo, perdiendo la interfaz grasa. Dicha lesión se extiende a través de los espacios intercostales, sin producir erosión ni destrucción ósea. Hacia el interior del tórax, de forma extrapulmonar, comprime el lóbulo superior sin producir infiltración aparente al parénquima pulmonar. Presenta refuerzo heterogéneo a la administración del medio de contraste. No se aprecian crecimientos ganglionares mediastinales, ni lesiones nodulares en el resto del parénquima pulmonar. El corazón y los grandes vasos están respetados por la lesión, no hay adenomegalias mediastinales (fig. 1).<img alt="Figura 1 Imagen arterial de tomografía computarizada de tórax, en la que se aprecia tumor en parrilla costal; lesión mixta con reforzamiento por medio de contraste, con protrusión hacia la glándula mamaria, la cual desplaza de manera anterior, presenta componente intratorácico adyacente al mediastino anterosuperior." src="305v13n04-90357928fig1.jpg"></img>Figura 1 Imagen arterial de tomografía computarizada de tórax, en la que se aprecia tumor en parrilla costal; lesión mixta con reforzamiento por medio de contraste, con protrusión hacia la glándula mamaria, la cual desplaza de manera anterior, presenta componente intratorácico adyacente al mediastino anterosuperior. Se le tomó biopsia con aguja de corte, la cual demostró una lesión mesenquimatosa, con patrón morfológico fusocelular y alto índice de mitosis anormales (3 a 4 x campo), con citogénesis no determinada sólo por morfología. El panel de inmunohistoquímica demostró negatividad a desmina, actina, proteína S-100, CD99, CD117, citoqueratinas AE1 y AE3, β-catenina, calretinina, enolasa específica; el Ki67 positivo sólo en 5% de las células tumorales. Se concluye que se trata de un sarcoma de alto grado histológico, de citogénesis no definida. Se propone resección amplia de parrilla costal y reconstrucción con malla de polipropileno y metilmetacrilato. Es sometida a toracotomía izquierda y resección en bloque de tumor de parrilla torácica y lobectomía superior izquierda (fig. 2). Resección de segundo, tercero y cuarto arcos costales anteriores izquierdos (fig. 3). Reconstrucción inmediata con prótesis "sándwich" con malla de polipropileno y metilmetacrilato (fig. 4).<img alt="Figura 2 Fotografía de la pieza de resección quirúrgica compuesta por sarcoma de la parrilla torácica y los arcos costales anteriores del tercero al quinto, así como el lóbulo pulmonar superior izquierdo (flechas) y el hilio pulmonar-língula (*)." src="305v13n04-90357928fig2.jpg"></img>Figura 2 Fotografía de la pieza de resección quirúrgica compuesta por sarcoma de la parrilla torácica y los arcos costales anteriores del tercero al quinto, así como el lóbulo pulmonar superior izquierdo (flechas) y el hilio pulmonar-língula (*).<img alt="Figura 3 Radiografía intraoperatoria de la pieza de resección de parrilla torácica, compuesta por tumor, arcos costales anteriores y lóbulo pulmonar superior izquierdo. Nótese integridad de la cortical ósea." src="305v13n04-90357928fig3.jpg"></img>Figura 3 Radiografía intraoperatoria de la pieza de resección de parrilla torácica, compuesta por tumor, arcos costales anteriores y lóbulo pulmonar superior izquierdo. Nótese integridad de la cortical ósea.<img alt="Figura 4 Imagen intraoperatoria de la reconstrucción de la parrilla torácica, compuesta por un " src="305v13n04-90357928fig4.jpg"></img>Figura 4 Imagen intraoperatoria de la reconstrucción de la parrilla torácica, compuesta por un "sándwich" de malla de polipropileno y metilmetacrilato. La evolución postoperatoria de la paciente es satisfactoria siendo extubada de forma inmediata al término de la cirugía, la sonda endopleural es retirada al cuarto día del postoperatorio y es egresada de la Unidad 6 días después de haber sido intervenida. El reporte histopatológico definitivo demuestra un sarcoma de partes blandas de alto grado histológico, con un alto índice de mitosis anormales, tumor de 11 cm de diámetro mayor que infiltra músculos intercostales, identificando 3 arcos costales con longitud de 9 y 1.3 cm de diámetro, estando atrapadas por el tumor pero no infiltrados, el tumor llega a tener contacto con la pleura parietal e infiltra focalmente la pleura visceral sin afectación del parénquima pulmonar subyacente, el bronquio e hilio vascular pulmonar están libres de tumor. El margen quirúrgico circunferencial más estrecho a 28 mm del tumor. Debido a la naturaleza de la enfermedad por tratarse de un sarcoma de alto grado histológico, se pide consulta de valoración al Servicio de Radioterapia. Es aceptada para tratamiento a la pared costal izquierda, recibiendo 45Gy en 25 fracciones campos tangenciales, finaliza su terapia sin complicaciones. Una tomografía de control a los 12 meses después de finalizado el tratamiento, evidencia integración al 100% de la prótesis de metilmetacrilato, además de cambios posquirúrgicos en segundo, tercero y cuarto arcos costales anteriores izquierdos, consolidación apical izquierda y mínimo derrame pleural izquierdo. A 24 meses de finalizado el tratamiento, la paciente se encuentra viva y sin datos de actividad tumoral.Discusión Los tumores primarios de la parrilla costal son clasificados de acuerdo al tejido del que se originan, ya sea los que derivan de tejidos blandos o lesiones esqueléticas5. Los fibrosarcomas son sarcomas de tejidos blandos que ocurren habitualmente en adultos como una masa heterogénea visualizada en los estudios de tomografía computarizada o en la resonancia magnética nuclear, esto debido a la necrosis y hemorragia que suele ocurrir en este tipo de tumores5. La telerradiografía posteroanterior del tórax es el estudio de imagen primario para evaluar los tumores de la parrilla costal, la cual nos ayuda a detectar y localizar la lesión así como determinar invasión cortical. La tomografía computarizada es más sensible para apreciar calcificaciones en la matriz tumoral y destrucción cortical, además de que nos ayuda a caracterizar y definir la extensión del tumor; los estudios por resonancia magnética nuclear proveen información adicional de acuerdo a la extensión del tumor, así como su caracterización tisular6. Más recientemente se ha empleado la fusión de imágenes entre la tomografía por emisión de positrones y la tomografía computarizada (PET-CT), empleando diversos radiotrazadores para categorizar lesiones metabólicamente activas, el más empleado es la 18-fluorodeoxiglucosa (18FDG). El valor estandarizado de captación o SUV ha sido asociado con el pronóstico en los pacientes con sarcomas7. Un estudio llevado a cabo por Tateishi et al.7 encaminado a investigar el valor pronóstico de 18FDG PET-CT en 42 pacientes con sarcomas de la parrilla torácica, determinó en el análisis multivariado que los factores pronósticos de sobrevida libre de recurrencia son la resección completa de la lesión, el Ki67 < 32.5 y el SUVmáx < 10.2; en tanto que para la sobrevida global, solamente la resección completa de la lesión y el SUVmáx < 10.2 fueron los factores con significancia estadística. Otro estudio canadiense de Roberge et al. 8, sobre el valor del PET-CT como método de estadificación primaria en 109 pacientes con sarcomas, encontró un valor predictivo negativo de enfermedad metastásica del 89% con una especificidad del 96%; el valor predictivo positivo fue del 79%; la sensibilidad para la detección de metástasis fue del 52%; en este estudio, 5 pacientes (4.5%) fueron sobreestadificados mediante esta técnica, en un paciente se encontró un carcinoma broncogénico de células no pequeñas de 8 mm no diagnosticado previamente. El tratamiento de los sarcomas de la parrilla costal es multimodal, el tratamiento primario de elección continúa siendo la resección quirúrgica con márgenes negativos; seguida de radioterapia complementaria y quimioterapia en tumores localmente avanzados o metastásicos. En una revisión de Salas et al.9, llevada a cabo en 22 instituciones en un periodo de 27 años, encontró 372 pacientes con sarcomas del tronco; de éstos, 283 (82.5%) se localizaron en el tórax, en tanto que 42 (12.3%) en la pared abdominal y 18 (5.2%) en la pelvis. Los objetivos primarios de la revisión fueron la evaluación de la sobrevida global, la sobrevida libre de metástasis y la sobrevida libre de recurrencia local. El tratamiento primario fue la resección quirúrgica con márgenes negativos en 272 casos (79.3%). Ciento cuarenta y ocho (43.1%) de los pacientes, recibieron radioterapia postoperatoria y solamente 7 casos (2%) la requirieron de forma prequirúrgica con la finalidad de reducir el volumen tumoral. Veintitrés (6.7%) de los pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante y 62 (18%) la recibieron complementaria a la cirugía; 17 pacientes (5%) recibieron manejo con quimioterapia pre y postoperatoria; la quimioterapia paliativa fue empleada en 21 casos (6%). Todos los pacientes que recibieron quimioterapia fueron tratados con regímenes basados en el uso de antraciclinas; una media de 3 medicamentos fue empleada y una media de 6 ciclos fue administrada. La tasa de recurrencia local fue del 24.2% (83 pacientes) y la tasa de recurrencia a distancia fue del 26.2% (90 pacientes). La sobrevida global a 5 años fue de 60.4% y a 10 años de 53.7%. La sobrevida libre de recurrencia local a 5 años fue de 58.4% y a 10 años de 66.4%. Finalmente, la sobrevida libre de metástasis a 5 años fue de 68.9% y a 10 años de 66.4%. La mortalidad asociada al tumor fue del 30.6%. En el análisis multivariado, los factores pronósticos asociados a sobrevida libre de recurrencia local fueron el grado histológico y el no haber recibido radioterapia previamente; los factores asociados a la sobrevida libre de metástasis a distancia fueron el tamaño del tumor, el grado histológico y el no empleo de radioterapia previa; por último, los factores pronósticos de sobrevida global en el análisis multivariado fueron la edad, el no empleo de radioterapia previa, el tamaño tumoral, la profundidad de la lesión, el grado histológico y la resección quirúrgica completa del tumor. La variedad histológica de mal pronóstico fue el angiosarcoma, en tanto que el dermatofibrosarcoma protuberans fue un hallazgo histológico favorable. Resultados similares fueron obtenidos por Wouters et al.10 pertenecientes al grupo Noruego, quienes estudiaron 127 pacientes con sarcomas de tórax, 83 de ellos con tumores primarios y 44 con tumores recurrentes, la resección total de la lesión con márgenes quirúrgicos macroscópicamente negativos fue obtenida en 80% de los tumores primarios y solamente en 61% de los tumores recurrentes. Con una media de seguimiento de 73 meses, 48% de los sarcomas recurrentes tuvieron una segunda recurrencia contra solamente 24% de los sarcomas resecados de manera primaria; 21 pacientes (25%) del grupo de tumores primarios desarrollaron recurrencia a distancia contra 12 (27%) del grupo de sarcomas recurrentes; los órganos más comúnmente afectados fueron pulmón, hueso, hígado y cerebro. La sobrevida promedio a 5 años fue del 50% en sarcomas recurrentes y de 63% en sarcomas primarios. Varias opciones de reconstrucción de la parrilla torácica posterior a defectos por resecciones tumorales han sido propuestas, estos métodos incluyen reconstrucción con tejido autólogo o reconstrucciones con materiales protésicos, dentro de los primeros se pueden mencionar injertos pediculados y libres, colgajos de músculos dorsal ancho, colgajo transverso de músculo de recto abdominal (TRAM), colgajo de pectoral, serrato, deltoides o trapecio, colgajos de omento o injertos fenestrados de piel; las reconstrucciones con materiales protésicos incluyen malla de polipropileno, malla de Marlex®, malla de VicrylTM, mallas de politetraflouroetileno (PTFE), así como prótesis "sándwich" con 2 capas de malla de polipropileno y metilmetacrilato11,12. Un novedoso sistema de reconstrucción de la parrilla torácica fue descrito por Gonfiotti y su grupo de trabajo13, los cuales emplearon un sistema de prótesis costales de titanio en forma de arco denominado STRATOS (por sus siglas en inglés, Strasbourg Thoracic Osteosyntheses System) para la reconstrucción del esternón y la parrilla costal en una mujer de 65 años con un condrosarcoma del esternón que invadía al manubrio esternal, se le realizó resección total del esternón, con arcos costocondrales y el tercio interno de las clavículas; un parche de politetrafluoroetileno fue colocado para proteger al mediastino, una placa de titanio y 4 arcos costales fueron reconstruidos utilizando prótesis STRATOS; éstas fueron cubiertas con un flap de músculo pectoral. La reconstrucción "sándwich" con malla de polipropileno y metilmetacrilato provee rigidez y estabilidad de la pared torácica, evita los movimientos paradójicos del tórax que pueden causar una ventilación ineficiente, además de que protege las estructuras vitales subyacentes y restaura el contorno corporal11. En una revisión retrospectiva de 41 pacientes con tumores primarios de la parrilla torácica, Athanassiadi K et al.14 en un periodo de 10 años encontró que 44% de sus pacientes (18 casos) fueron tratados por tumores malignos primarios de la parrilla torácica, 9 de sus pacientes con tumores que derivaron de tejidos blandos y de éstos, 2 correspondieron a fibrosarcomas. El 73% de los pacientes se presentó con una masa o tumor en el tórax y 60.5% presentó dolor asociado a la lesión como primera manifestación; 17 pacientes (7%) fueron asintomáticos y descubiertos por estudios rutinarios por otra causa. El tratamiento primario de los tumores malignos fue la resección quirúrgica. Tres pacientes (17%) fueron reconstruidos con prótesis "sándwich" con malla de Marlex® y metilmetacrilato. La mortalidad global a 5 años fue del 66.7% (12 casos) en el total de la serie.Conclusiones Los sarcomas de la parrilla torácica son tumores raros, de un comportamiento clínico, en ocasiones indolentes; los fibrosarcomas son tumores particularmente raros. El diagnóstico está basado en el análisis histopatológico de la lesión, la extensión de la enfermedad puede realizarse con estudios de imagen como tomografía o resonancia, la tomografía por emisión de positrones debe emplearse en circunstancias específicas (cuando la tomografía o la resonancia no sean concluyentes). El tratamiento de elección en caso de ser posible es el quirúrgico, márgenes negativos están asociados a un mejor control local y una mayor sobrevida libre de enfermedad. La radioterapia ha demostrado mejoría en el control local de la enfermedad y el empleo de quimioterapia no es estándar, éste se usa en enfermedad localmente avanzada no resecable o enfermedad metastásica. Existen varias opciones de reconstrucción de la parrilla torácica; la prótesis "sándwich" con malla de polipropileno y metilmetacrilato continúa siendo una opción viable en muchos pacientes. El caso que presentamos fue manejado en forma multimodal; cirugía con márgenes quirúrgicos amplios (28 mm), reconstrucción con próstesis "sándwich" y radioterapia complementaria. A 2 años de seguimiento, la paciente se encuentra viva sin evidencia de actividad de la enfermedad.Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Financiamiento Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.<hr></hr> * Autor para correspondencia: Servicio de Oncología, Hospital de Ginecopediatría N° 48 Centro Médico Nacional de León, IMSS, C.P. 37000, León, Gto., México. Correo electrónico: <a href="mailto:jsvillalon@yahoo.com" class="elsevierStyleCrossRefs">jsvillalon@yahoo.com</a> (José Sebastián Villalón-López)." 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Estadísticas

Chest wall fibrosarcoma, resection and reconstruction with polypropylene mesh and methyl-methacrylate

José Sebastián Villalón-Lópeza, Alfredo Rodríguez-Pérezb, Salvador Meléndez-Rodríguezc, Ana-Luisa Nava-Sierrad, Rosalía Souto-del Bosqued, Pedro Gonzalo Méndez-Sashidae

a Servicio de Oncología Quirúrgica, Hospital de Ginecopediatría N° 48, Centro Médico Nacional de León, León, Gto, México

b Servicio de Ortopedia, Hospital de Ginecopediatría N° 48, Centro Médico Nacional de León, León, Gto, México

c Servicio de Anestesiología, Hospital de Ginecopediatría N° 48, Centro Médico Nacional de León, León, Gto, México

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e Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Ginecopediatría N° 48, Centro Médico Nacional de León, León, Gto, México

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Los sarcomas de la parrilla costal representan el 20&#37; de todos los sarcomas de tejidos blandos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La cirug&#237;a es el tratamiento primario de los sarcomas de tejidos blandos&#46; La resecci&#243;n capsular es inadecuada para curaci&#243;n&#59; siendo la tasa de recurrencia local mayor del 90&#37;&#46; Se acepta un margen quir&#250;rgico adecuado para tumores de alto grado de 4 cm&#59; y para tumores de bajo grado e intermedios&#44; un margen de 1 a 2 cm es suficiente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos el caso de una paciente con un sarcoma de alto grado de la parrilla costal&#44; tratada con cirug&#237;a y radioterapia complementaria&#44; que a 2 a&#241;os de operada&#44; se encuentra viva sin evidencia de actividad de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentaci&#243;n del caso </span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 27 a&#241;os de edad&#44; sin antecedentes de importancia&#44; referida al Servicio por presentar aumento de volumen en la pared del t&#243;rax de 3 meses de evoluci&#243;n&#44; que afecta la gl&#225;ndula mamaria izquierda&#46; La lesi&#243;n es indolora en un inicio&#44; un mes previo a su valoraci&#243;n presenta dolor asociado que incrementa con el esfuerzo y disminuye con el reposo&#44; refiere adem&#225;s p&#233;rdida de peso de aproximadamente 3 Kg desde hace 6 meses&#59; sin otro s&#237;ntoma acompa&#241;ante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente&#44; presenta un tumor en la cara anterior del t&#243;rax de 18 cm de di&#225;metro&#44; retropectoral&#44; firmemente adherido a la parrilla costal&#44; que afecta la mitad superior de la gl&#225;ndula mamaria izquierda desde el borde inferior de la clav&#237;cula hacia arriba&#44; la l&#237;nea paraesternal izquierda hacia adentro&#44; la l&#237;nea axilar anterior hacia afuera y hacia abajo se extiende hasta el nivel medio del pez&#243;n&#46; La axila y la regi&#243;n supraclavicular ipsilaterales sin adenopat&#237;as palpables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En una mastograf&#237;a se aprecia una lesi&#243;n de tejidos blandos retropectoral izquierda&#44; sin afectar la gl&#225;ndula mamaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La radiograf&#237;a simple de t&#243;rax muestra una opacidad en la mitad superior del hemit&#243;rax izquierdo con afecci&#243;n de tejidos blandos extrapulmonares&#59; los arcos costales&#44; el par&#233;nquima y la silueta cardiaca son normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax revela una masa lobulada&#44; de bordes bien definidos&#44; con dimensiones de 10&#46;5 x 10 x 8&#46;9 cm de di&#225;metro en la parte anterior del hemit&#243;rax izquierdo por debajo del m&#250;sculo pectoral&#44; la cual produce engrosamiento del mismo&#44; perdiendo la interfaz grasa&#46; Dicha lesi&#243;n se extiende a trav&#233;s de los espacios intercostales&#44; sin producir erosi&#243;n ni destrucci&#243;n &#243;sea&#46; Hacia el interior del t&#243;rax&#44; de forma extrapulmonar&#44; comprime el l&#243;bulo superior sin producir infiltraci&#243;n aparente al par&#233;nquima pulmonar&#46; Presenta refuerzo heterog&#233;neo a la administraci&#243;n del medio de contraste&#46; No se aprecian crecimientos ganglionares mediastinales&#44; ni lesiones nodulares en el resto del par&#233;nquima pulmonar&#46; El coraz&#243;n y los grandes vasos est&#225;n respetados por la lesi&#243;n&#44; no hay adenomegalias mediastinales &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1 Imagen arterial de tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#44; en la que se aprecia tumor en parrilla costal&#59; lesi&#243;n mixta con reforzamiento por medio de contraste&#44; con protrusi&#243;n hacia la gl&#225;ndula mamaria&#44; la cual desplaza de manera anterior&#44; presenta componente intrator&#225;cico adyacente al mediastino anterosuperior&#46;" src="305v13n04-90357928fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1 </span>Imagen arterial de tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax&#44; en la que se aprecia tumor en parrilla costal&#59; lesi&#243;n mixta con reforzamiento por medio de contraste&#44; con protrusi&#243;n hacia la gl&#225;ndula mamaria&#44; la cual desplaza de manera anterior&#44; presenta componente intrator&#225;cico adyacente al mediastino anterosuperior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se le tom&#243; biopsia con aguja de corte&#44; la cual demostr&#243; una lesi&#243;n mesenquimatosa&#44; con patr&#243;n morfol&#243;gico fusocelular y alto &#237;ndice de mitosis anormales &#40;3 a 4 x campo&#41;&#44; con citog&#233;nesis no determinada s&#243;lo por morfolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El panel de inmunohistoqu&#237;mica demostr&#243; negatividad a desmina&#44; actina&#44; prote&#237;na S-100&#44; CD99&#44; CD117&#44; citoqueratinas AE1 y AE3&#44; &#946;-catenina&#44; calretinina&#44; enolasa espec&#237;fica&#59; el Ki67 positivo s&#243;lo en 5&#37; de las c&#233;lulas tumorales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se concluye que se trata de un sarcoma de alto grado histol&#243;gico&#44; de citog&#233;nesis no definida&#46; Se propone resecci&#243;n amplia de parrilla costal y reconstrucci&#243;n con malla de polipropileno y metilmetacrilato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es sometida a toracotom&#237;a izquierda y resecci&#243;n en bloque de tumor de parrilla tor&#225;cica y lobectom&#237;a superior izquierda &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Resecci&#243;n de segundo&#44; tercero y cuarto arcos costales anteriores izquierdos &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Reconstrucci&#243;n inmediata con pr&#243;tesis &#34;s&#225;ndwich&#34; con malla de polipropileno y metilmetacrilato &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2 Fotograf&#237;a de la pieza de resecci&#243;n quir&#250;rgica compuesta por sarcoma de la parrilla tor&#225;cica y los arcos costales anteriores del tercero al quinto&#44; as&#237; como el l&#243;bulo pulmonar superior izquierdo &#40;flechas&#41; y el hilio pulmonar-l&#237;ngula &#40;&#42;&#41;&#46;" src="305v13n04-90357928fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2 </span>Fotograf&#237;a de la pieza de resecci&#243;n quir&#250;rgica compuesta por sarcoma de la parrilla tor&#225;cica y los arcos costales anteriores del tercero al quinto&#44; as&#237; como el l&#243;bulo pulmonar superior izquierdo &#40;flechas&#41; y el hilio pulmonar-l&#237;ngula &#40;&#42;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3 Radiograf&#237;a intraoperatoria de la pieza de resecci&#243;n de parrilla tor&#225;cica&#44; compuesta por tumor&#44; arcos costales anteriores y l&#243;bulo pulmonar superior izquierdo&#46; N&#243;tese integridad de la cortical &#243;sea&#46;" src="305v13n04-90357928fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3 </span>Radiograf&#237;a intraoperatoria de la pieza de resecci&#243;n de parrilla tor&#225;cica&#44; compuesta por tumor&#44; arcos costales anteriores y l&#243;bulo pulmonar superior izquierdo&#46; N&#243;tese integridad de la cortical &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4 Imagen intraoperatoria de la reconstrucci&#243;n de la parrilla tor&#225;cica&#44; compuesta por un " src="305v13n04-90357928fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4 </span>Imagen intraoperatoria de la reconstrucci&#243;n de la parrilla tor&#225;cica&#44; compuesta por un &#34;s&#225;ndwich&#34; de malla de polipropileno y metilmetacrilato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La evoluci&#243;n postoperatoria de la paciente es satisfactoria siendo extubada de forma inmediata al t&#233;rmino de la cirug&#237;a&#44; la sonda endopleural es retirada al cuarto d&#237;a del postoperatorio y es egresada de la Unidad 6 d&#237;as despu&#233;s de haber sido intervenida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El reporte histopatol&#243;gico definitivo demuestra un sarcoma de partes blandas de alto grado histol&#243;gico&#44; con un alto &#237;ndice de mitosis anormales&#44; tumor de 11 cm de di&#225;metro mayor que infiltra m&#250;sculos intercostales&#44; identificando 3 arcos costales con longitud de 9 y 1&#46;3 cm de di&#225;metro&#44; estando atrapadas por el tumor pero no infiltrados&#44; el tumor llega a tener contacto con la pleura parietal e infiltra focalmente la pleura visceral sin afectaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar subyacente&#44; el bronquio e hilio vascular pulmonar est&#225;n libres de tumor&#46; El margen quir&#250;rgico circunferencial m&#225;s estrecho a 28 mm del tumor&#46; Debido a la naturaleza de la enfermedad por tratarse de un sarcoma de alto grado histol&#243;gico&#44; se pide consulta de valoraci&#243;n al Servicio de Radioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es aceptada para tratamiento a la pared costal izquierda&#44; recibiendo 45Gy en 25 fracciones campos tangenciales&#44; finaliza su terapia sin complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una tomograf&#237;a de control a los 12 meses despu&#233;s de finalizado el tratamiento&#44; evidencia integraci&#243;n al 100&#37; de la pr&#243;tesis de metilmetacrilato&#44; adem&#225;s de cambios posquir&#250;rgicos en segundo&#44; tercero y cuarto arcos costales anteriores izquierdos&#44; consolidaci&#243;n apical izquierda y m&#237;nimo derrame pleural izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A 24 meses de finalizado el tratamiento&#44; la paciente se encuentra viva y sin datos de actividad tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los tumores primarios de la parrilla costal son clasificados de acuerdo al tejido del que se originan&#44; ya sea los que derivan de tejidos blandos o lesiones esquel&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los fibrosarcomas son sarcomas de tejidos blandos que ocurren habitualmente en adultos como una masa heterog&#233;nea visualizada en los estudios de tomograf&#237;a computarizada o en la resonancia magn&#233;tica nuclear&#44; esto debido a la necrosis y hemorragia que suele ocurrir en este tipo de tumores<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La telerradiograf&#237;a posteroanterior del t&#243;rax es el estudio de imagen primario para evaluar los tumores de la parrilla costal&#44; la cual nos ayuda a detectar y localizar la lesi&#243;n as&#237; como determinar invasi&#243;n cortical&#46; La tomograf&#237;a computarizada es m&#225;s sensible para apreciar calcificaciones en la matriz tumoral y destrucci&#243;n cortical&#44; adem&#225;s de que nos ayuda a caracterizar y definir la extensi&#243;n del tumor&#59; los estudios por resonancia magn&#233;tica nuclear proveen informaci&#243;n adicional de acuerdo a la extensi&#243;n del tumor&#44; as&#237; como su caracterizaci&#243;n tisular<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#225;s recientemente se ha empleado la fusi&#243;n de im&#225;genes entre la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones y la tomograf&#237;a computarizada &#40;PET-CT&#41;&#44; empleando diversos radiotrazadores para categorizar lesiones metab&#243;licamente activas&#44; el m&#225;s empleado es la 18-fluorodeoxiglucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>FDG&#41;&#46; El valor estandarizado de captaci&#243;n o SUV ha sido asociado con el pron&#243;stico en los pacientes con sarcomas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Un estudio llevado a cabo por Tateishi et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> encaminado a investigar el valor pron&#243;stico de <span class="elsevierStyleSup">18</span>FDG PET-CT en 42 pacientes con sarcomas de la parrilla tor&#225;cica&#44; determin&#243; en el an&#225;lisis multivariado que los factores pron&#243;sticos de sobrevida libre de recurrencia son la resecci&#243;n completa de la lesi&#243;n&#44; el Ki67 &#60; 32&#46;5 y el SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> &#60; 10&#46;2&#59; en tanto que para la sobrevida global&#44; solamente la resecci&#243;n completa de la lesi&#243;n y el SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> &#60; 10&#46;2 fueron los factores con significancia estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro estudio canadiense de Roberge et al&#46;<span class="elsevierStyleInf"> 8</span>&#44; sobre el valor del PET-CT como m&#233;todo de estadificaci&#243;n primaria en 109 pacientes con sarcomas&#44; encontr&#243; un valor predictivo negativo de enfermedad metast&#225;sica del 89&#37; con una especificidad del 96&#37;&#59; el valor predictivo positivo fue del 79&#37;&#59; la sensibilidad para la detecci&#243;n de met&#225;stasis fue del 52&#37;&#59; en este estudio&#44; 5 pacientes &#40;4&#46;5&#37;&#41; fueron sobreestadificados mediante esta t&#233;cnica&#44; en un paciente se encontr&#243; un carcinoma broncog&#233;nico de c&#233;lulas no peque&#241;as de 8 mm no diagnosticado previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de los sarcomas de la parrilla costal es multimodal&#44; el tratamiento primario de elecci&#243;n contin&#250;a siendo la resecci&#243;n quir&#250;rgica con m&#225;rgenes negativos&#59; seguida de radioterapia complementaria y quimioterapia en tumores localmente avanzados o metast&#225;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En una revisi&#243;n de Salas et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; llevada a cabo en 22 instituciones en un periodo de 27 a&#241;os&#44; encontr&#243; 372 pacientes con sarcomas del tronco&#59; de &#233;stos&#44; 283 &#40;82&#46;5&#37;&#41; se localizaron en el t&#243;rax&#44; en tanto que 42 &#40;12&#46;3&#37;&#41; en la pared abdominal y 18 &#40;5&#46;2&#37;&#41; en la pelvis&#46; Los objetivos primarios de la revisi&#243;n fueron la evaluaci&#243;n de la sobrevida global&#44; la sobrevida libre de met&#225;stasis y la sobrevida libre de recurrencia local&#46; El tratamiento primario fue la resecci&#243;n quir&#250;rgica con m&#225;rgenes negativos en 272 casos &#40;79&#46;3&#37;&#41;&#46; Ciento cuarenta y ocho &#40;43&#46;1&#37;&#41; de los pacientes&#44; recibieron radioterapia postoperatoria y solamente 7 casos &#40;2&#37;&#41; la requirieron de forma prequir&#250;rgica con la finalidad de reducir el volumen tumoral&#46; Veintitr&#233;s &#40;6&#46;7&#37;&#41; de los pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante y 62 &#40;18&#37;&#41; la recibieron complementaria a la cirug&#237;a&#59; 17 pacientes &#40;5&#37;&#41; recibieron manejo con quimioterapia pre y postoperatoria&#59; la quimioterapia paliativa fue empleada en 21 casos &#40;6&#37;&#41;&#46; Todos los pacientes que recibieron quimioterapia fueron tratados con reg&#237;menes basados en el uso de antraciclinas&#59; una media de 3 medicamentos fue empleada y una media de 6 ciclos fue administrada&#46; La tasa de recurrencia local fue del 24&#46;2&#37; &#40;83 pacientes&#41; y la tasa de recurrencia a distancia fue del 26&#46;2&#37; &#40;90 pacientes&#41;&#46; La sobrevida global a 5 a&#241;os fue de 60&#46;4&#37; y a 10 a&#241;os de 53&#46;7&#37;&#46; La sobrevida libre de recurrencia local a 5 a&#241;os fue de 58&#46;4&#37; y a 10 a&#241;os de 66&#46;4&#37;&#46; Finalmente&#44; la sobrevida libre de met&#225;stasis a 5 a&#241;os fue de 68&#46;9&#37; y a 10 a&#241;os de 66&#46;4&#37;&#46; La mortalidad asociada al tumor fue del 30&#46;6&#37;&#46; En el an&#225;lisis multivariado&#44; los factores pron&#243;sticos asociados a sobrevida libre de recurrencia local fueron el grado histol&#243;gico y el no haber recibido radioterapia previamente&#59; los factores asociados a la sobrevida libre de met&#225;stasis a distancia fueron el tama&#241;o del tumor&#44; el grado histol&#243;gico y el no empleo de radioterapia previa&#59; por &#250;ltimo&#44; los factores pron&#243;sticos de sobrevida global en el an&#225;lisis multivariado fueron la edad&#44; el no empleo de radioterapia previa&#44; el tama&#241;o tumoral&#44; la profundidad de la lesi&#243;n&#44; el grado histol&#243;gico y la resecci&#243;n quir&#250;rgica completa del tumor&#46; La variedad histol&#243;gica de mal pron&#243;stico fue el angiosarcoma&#44; en tanto que el dermatofibrosarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span> fue un hallazgo histol&#243;gico favorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados similares fueron obtenidos por Wouters et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> pertenecientes al grupo Noruego&#44; quienes estudiaron 127 pacientes con sarcomas de t&#243;rax&#44; 83 de ellos con tumores primarios y 44 con tumores recurrentes&#44; la resecci&#243;n total de la lesi&#243;n con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos macrosc&#243;picamente negativos fue obtenida en 80&#37; de los tumores primarios y solamente en 61&#37; de los tumores recurrentes&#46; Con una media de seguimiento de 73 meses&#44; 48&#37; de los sarcomas recurrentes tuvieron una segunda recurrencia contra solamente 24&#37; de los sarcomas resecados de manera primaria&#59; 21 pacientes &#40;25&#37;&#41; del grupo de tumores primarios desarrollaron recurrencia a distancia contra 12 &#40;27&#37;&#41; del grupo de sarcomas recurrentes&#59; los &#243;rganos m&#225;s com&#250;nmente afectados fueron pulm&#243;n&#44; hueso&#44; h&#237;gado y cerebro&#46; La sobrevida promedio a 5 a&#241;os fue del 50&#37; en sarcomas recurrentes y de 63&#37; en sarcomas primarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Varias opciones de reconstrucci&#243;n de la parrilla tor&#225;cica posterior a defectos por resecciones tumorales han sido propuestas&#44; estos m&#233;todos incluyen reconstrucci&#243;n con tejido aut&#243;logo o reconstrucciones con materiales prot&#233;sicos&#44; dentro de los primeros se pueden mencionar injertos pediculados y libres&#44; colgajos de m&#250;sculos dorsal ancho&#44; colgajo transverso de m&#250;sculo de recto abdominal &#40;TRAM&#41;&#44; colgajo de pectoral&#44; serrato&#44; deltoides o trapecio&#44; colgajos de omento o injertos fenestrados de piel&#59; las reconstrucciones con materiales prot&#233;sicos incluyen malla de polipropileno&#44; malla de Marlex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; malla de Vicryl<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#44; mallas de politetraflouroetileno &#40;PTFE&#41;&#44; as&#237; como pr&#243;tesis &#34;s&#225;ndwich&#34; con 2 capas de malla de polipropileno y metilmetacrilato<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Un novedoso sistema de reconstrucci&#243;n de la parrilla tor&#225;cica fue descrito por Gonfiotti y su grupo de trabajo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; los cuales emplearon un sistema de pr&#243;tesis costales de titanio en forma de arco denominado STRATOS &#40;por sus siglas en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Strasbourg Thoracic Osteosyntheses System</span>&#41; para la reconstrucci&#243;n del estern&#243;n y la parrilla costal en una mujer de 65 a&#241;os con un condrosarcoma del estern&#243;n que invad&#237;a al manubrio esternal&#44; se le realiz&#243; resecci&#243;n total del estern&#243;n&#44; con arcos costocondrales y el tercio interno de las clav&#237;culas&#59; un parche de politetrafluoroetileno fue colocado para proteger al mediastino&#44; una placa de titanio y 4 arcos costales fueron reconstruidos utilizando pr&#243;tesis STRATOS&#59; &#233;stas fueron cubiertas con un <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> de m&#250;sculo pectoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La reconstrucci&#243;n &#34;s&#225;ndwich&#34; con malla de polipropileno y metilmetacrilato provee rigidez y estabilidad de la pared tor&#225;cica&#44; evita los movimientos parad&#243;jicos del t&#243;rax que pueden causar una ventilaci&#243;n ineficiente&#44; adem&#225;s de que protege las estructuras vitales subyacentes y restaura el contorno corporal<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En una revisi&#243;n retrospectiva de 41 pacientes con tumores primarios de la parrilla tor&#225;cica&#44; Athanassiadi K et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> en un periodo de 10 a&#241;os encontr&#243; que 44&#37; de sus pacientes &#40;18 casos&#41; fueron tratados por tumores malignos primarios de la parrilla tor&#225;cica&#44; 9 de sus pacientes con tumores que derivaron de tejidos blandos y de &#233;stos&#44; 2 correspondieron a fibrosarcomas&#46; El 73&#37; de los pacientes se present&#243; con una masa o tumor en el t&#243;rax y 60&#46;5&#37; present&#243; dolor asociado a la lesi&#243;n como primera manifestaci&#243;n&#59; 17 pacientes &#40;7&#37;&#41; fueron asintom&#225;ticos y descubiertos por estudios rutinarios por otra causa&#46; El tratamiento primario de los tumores malignos fue la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Tres pacientes &#40;17&#37;&#41; fueron reconstruidos con pr&#243;tesis &#34;s&#225;ndwich&#34; con malla de Marlex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y metilmetacrilato&#46; La mortalidad global a 5 a&#241;os fue del 66&#46;7&#37; &#40;12 casos&#41; en el total de la serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los sarcomas de la parrilla tor&#225;cica son tumores raros&#44; de un comportamiento cl&#237;nico&#44; en ocasiones indolentes&#59; los fibrosarcomas son tumores particularmente raros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico est&#225; basado en el an&#225;lisis histopatol&#243;gico de la lesi&#243;n&#44; la extensi&#243;n de la enfermedad puede realizarse con estudios de imagen como tomograf&#237;a o resonancia&#44; la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones debe emplearse en circunstancias espec&#237;ficas &#40;cuando la tomograf&#237;a o la resonancia no sean concluyentes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de elecci&#243;n en caso de ser posible es el quir&#250;rgico&#44; m&#225;rgenes negativos est&#225;n asociados a un mejor control local y una mayor sobrevida libre de enfermedad&#46; La radioterapia ha demostrado mejor&#237;a en el control local de la enfermedad y el empleo de quimioterapia no es est&#225;ndar&#44; &#233;ste se usa en enfermedad localmente avanzada no resecable o enfermedad metast&#225;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen varias opciones de reconstrucci&#243;n de la parrilla tor&#225;cica&#59; la pr&#243;tesis &#34;s&#225;ndwich&#34; con malla de polipropileno y metilmetacrilato contin&#250;a siendo una opci&#243;n viable en muchos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El caso que presentamos fue manejado en forma multimodal&#59; cirug&#237;a con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos amplios &#40;28 mm&#41;&#44; reconstrucci&#243;n con pr&#243;stesis &#34;s&#225;ndwich&#34; y radioterapia complementaria&#46; A 2 a&#241;os de seguimiento&#44; la paciente se encuentra viva sin evidencia de actividad de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#58; <br></br> Servicio de Oncolog&#237;a&#44; <br></br> Hospital de Ginecopediatr&#237;a N&#176; 48 Centro M&#233;dico Nacional de Le&#243;n&#44; <br></br> IMSS&#44; C&#46;P&#46; 37000&#44; Le&#243;n&#44; Gto&#46;&#44; M&#233;xico&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;jsvillalon&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">jsvillalon&#64;yahoo&#46;com</a> &#40;Jos&#233; Sebasti&#225;n Villal&#243;n-L&#243;pez&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

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2024 Octubre	1161	28	1189
2024 Septiembre	1108	29	1137
2024 Agosto	965	26	991
2024 Julio	558	18	576
2024 Junio	573	18	591
2024 Mayo	611	12	623
2024 Abril	654	22	676
2024 Marzo	451	22	473
2024 Febrero	499	33	532
2024 Enero	573	41	614
2023 Diciembre	397	52	449
2023 Noviembre	501	44	545
2023 Octubre	579	60	639
2023 Septiembre	437	23	460
2023 Agosto	489	18	507
2023 Julio	514	39	553
2023 Junio	529	16	545
2023 Mayo	625	25	650
2023 Abril	391	24	415
2023 Marzo	496	5	501
2023 Febrero	389	6	395
2023 Enero	293	13	306
2022 Diciembre	209	21	230
2022 Noviembre	432	47	479
2022 Octubre	391	22	413
2022 Septiembre	370	27	397
2022 Agosto	363	26	389
2022 Julio	311	25	336
2022 Junio	262	25	287
2022 Mayo	229	24	253
2022 Abril	246	25	271
2022 Marzo	328	64	392
2022 Febrero	326	18	344
2022 Enero	322	28	350
2021 Diciembre	260	37	297
2021 Noviembre	280	30	310
2021 Octubre	304	27	331
2021 Septiembre	270	22	292
2021 Agosto	272	11	283
2021 Julio	301	8	309
2021 Junio	218	18	236
2021 Mayo	241	17	258
2021 Abril	540	46	586
2021 Marzo	342	23	365
2021 Febrero	276	23	299
2021 Enero	238	17	255
2020 Diciembre	348	28	376
2020 Noviembre	275	25	300
2020 Octubre	246	17	263
2020 Septiembre	260	20	280
2020 Agosto	188	6	194
2020 Julio	198	19	217
2020 Junio	215	10	225
2020 Mayo	195	15	210
2020 Abril	189	12	201
2020 Marzo	185	11	196
2020 Febrero	240	15	255
2020 Enero	250	17	267
2019 Diciembre	165	26	191
2019 Noviembre	232	12	244
2019 Octubre	227	11	238
2019 Septiembre	207	19	226
2019 Agosto	181	14	195
2019 Julio	180	23	203
2019 Junio	268	54	322
2019 Mayo	425	75	500
2019 Abril	297	58	355
2019 Marzo	160	19	179
2019 Febrero	109	42	151
2019 Enero	102	35	137
2018 Diciembre	57	27	84
2018 Noviembre	95	46	141
2018 Octubre	107	13	120
2018 Septiembre	61	26	87
2018 Agosto	36	50	86
2018 Julio	28	52	80
2018 Junio	27	40	67
2018 Mayo	67	48	115
2018 Abril	51	23	74
2018 Marzo	26	13	39
2018 Febrero	18	9	27
2018 Enero	25	7	32
2017 Diciembre	13	9	22
2017 Noviembre	19	16	35
2017 Octubre	36	8	44
2017 Septiembre	21	8	29
2017 Agosto	28	11	39
2017 Julio	28	6	34
2017 Junio	29	23	52
2017 Mayo	28	27	55
2017 Abril	11	10	21
2017 Marzo	27	34	61
2017 Febrero	43	21	64
2017 Enero	19	11	30
2016 Diciembre	26	8	34
2016 Noviembre	38	12	50
2016 Octubre	41	18	59
2016 Septiembre	9	5	14
2016 Agosto	12	6	18
2016 Julio	39	15	54
2016 Junio	123	55	178
2016 Mayo	115	68	183
2016 Abril	85	55	140
2016 Marzo	138	65	203
2016 Febrero	137	40	177
2016 Enero	100	32	132
2015 Diciembre	106	32	138
2015 Noviembre	119	43	162
2015 Octubre	157	41	198
2015 Septiembre	167	33	200
2015 Agosto	149	23	172
2015 Julio	210	41	251
2015 Junio	162	29	191
2015 Mayo	195	28	223
2015 Abril	122	33	155
2015 Marzo	133	22	155
2015 Febrero	150	26	176
2015 Enero	45	17	62
2014 Diciembre	69	21	90
2014 Noviembre	38	20	58
2014 Octubre	9	2	11

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