Imagenología en la estadificación y recurrencia del cáncer cervicouterino

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B) Biopsia de piel que muestra carcinoma poco diferenciado metastásico, con patrón predominantemente sólido que afecta la dermis profunda (H & E, 100x). 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La imagen sagital ponderada en T2 muestra la anatomía normal del útero. La zona de unión (flecha blanca) se visualiza como una señal de banda de intensidad baja, que corresponde a la parte interna del miometrio. El cuello uterino normal (C) se visualiza como un cilindro y baja señal en el estroma cervical; se presenta de manera eventual un leiomioma uterino (L) y cicatriz de cesárea anterior (asterisco)." ] ] ] "textoCompleto" => "Introducción El cáncer cervicouterino (CaCu) es el segundo cáncer más común en mujeres, con más de medio millón de nuevos casos diagnosticados a nivel mundial1. El pico de incidencia ocurre entre las edades de 30 y 40 años en este siglo, la incidencia de CaCu y la tasa de mortalidad han disminuido en países desarrollados después de la introducción de programas de detección oportuna de cáncer (DOC), a través de la citología o Papanicolaou para detección secundaria de las lesiones escamosas intraepiteliales o cervicales2, sin embargo la tasa de sobrevida para pacientes con CaCu invasivo no ha mejorado. El CaCu es uno de los cánceres más comunes en mujeres de países en desarrollo, incluyendo Latinoamérica, África y Asia1, para su progreso es necesaria la exposición persistente al virus del papiloma humano (VPH), particularmente los genotipos 16 y 18. Con la introducción de la vacuna contra el VPH-16/18 se tendrá un impacto en la prevención del CaCu y enfermedades relacionadas con la infección por VPH3. El tipo histopatológico más frecuente es el carcinoma de células escamosas o epidermoide, que representa 2 tercios de todos los casos de CaCu, el adenocarcinoma y adenoescamoso representan 10% a 25% de los casos1,2. La mayoría de pacientes con CaCu son asintomáticas en etapas tempranas, en avanzadas presentan síntomas como hemorragia vaginal. Se revisará la estadificación del CaCu de acuerdo al sistema de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y su comparación con la imagenología diagnóstica, particularmente la resonancia magnética (RM) en la estadificación primaria, detección de la recurrencia del CaCu y valor de la respuesta terapéutica.Sistema de estadificación del cáncer cervicouterino La clasificación ampliamente utilizada para el CaCu es el sistema de la FIGO, este sistema1-4 ha sido objeto de varias revisiones en las últimas décadas y la más reciente en 2009 (tabla 1). A diferencia de otros cánceres ginecológicos que se estadifican anatamoquirúrgico, el CaCu es clínico, principalmente porque es más prevalente en países en desarrollo donde los recursos quirúrgicos y diagnósticos son limitados. La estadificación clínica bajo anestesia se complementa con otros procedimientos como cistoscopia, sigmoidoscopia y urografía excretora, los cuales ya no son obligatorios en el nuevo sistema de clasificación de la FIGO4.<img alt="Tabla 1 Estadificación del cáncer cervicouterino FIGO 2009" src="305v13n03-90358203fig1.jpg"></img> La estadificación del CaCu por el sistema de FIGO por examen clínico bajo anestesia tiene deficiencias para evaluar varios parámetros importantes, incluida la invasión a parametrios, paredes pélvicas laterales y tamaño tumoral (especialmente tumores endocervicales e infiltrantes). En consecuencia, se reconoce que la estadificación clínica cuando se compara con estadificación anatomoquirúrgica es errónea hasta 32% de pacientes con estadio IB y 65% en estadio III, y la evaluación previa al tratamiento no sólo es importante para el pronóstico, sino también para el tratamiento apropiado, que varía entre cirugía primaria en estadio temprano (etapa IIA1) y radioterapia (RT) inicial con la administración simultánea de quimioterapia (QT) basada en cisplatino o quimioradioterapia (QT-RT) en pacientes con etapas IB2/IIA2 (tumores > 4 cm) o enfermedad localmente avanzada (etapa IIB o mayor); se ha incorporado la RM y tomografía computarizada (CT) en la evaluación y planificación terapéutica de las pacientes con CaCu, cuando los recursos están disponibles1.Imagenología en cáncer cervicouterino Los estudios de imagen desempeñan un papel importante en la evaluación del tamaño tumoral, afectación de los parametrios, pared pélvica, órganos adyacentes, ganglios linfáticos y metástasis a distancia. A pesar que el estado ganglionar no forma parte de la estadificación por FIGO, su estado tiene implicaciones pronósticas y ayuda en la extensión de campos para la RT.Resonancia magnética Actualmente, el papel de la RM en Oncología Ginecológica ha evolucionado y es la modalidad de imagen utilizada en la estadificación inicial del CaCu. Se ha utilizado la calificación con los criterios por el Colegio Americano de Radiología (ACR) para su estadificación1 y tiene una precisión global del 77% a 90%, es mejor que la CT para valorar la afectación de los parametrios en general comparando la RM y CT en pacientes con CaCu en etapas tempranas; la RM es equivalente a la CT para la estadificación preoperatoria en general, sin embargo, la RM es significativamente mejor para evaluación tumoral y afectación de parametrio, además la CT tiene una variabilidad interobservador mayor que la RM5, aunque la CT multidetector tendrá en el futuro un papel importante pero, en la actualidad, la RM es la principal. La RM es superior para valorar los tejidos blandos y delimitación de los tumores cervicales y forma parte integral de la estadificación local de las pacientes con CaCu en países desarrollados y es importante en determinar la viabilidad de la cirugía conservadora, respuesta al tratamiento, detección de recidiva, complicaciones, tratamiento y planificación de la RT, limita o elimina la necesidad de pruebas diagnósticas o procedimientos quirúrgicos. Las técnicas de imágenes y preparación del paciente son fundamentales para asegurar la alta calidad de las imágenes diagnósticas de la RM. El paciente debe estar en ayunas durante 4 horas, se administran antiperistálticos para reducir la peristalsis, con la vejiga parcialmente llena al momento del estudio, en posición supina que proporciona mejores imágenes para reducir los artefactos de movimiento durante la respiración6. La dinámica multifase con contraste de la RM (DCERM) es útil, mejora la detección de tumores de pequeño tamaño con una profundidad de invasión al estroma entre 3.1 y 5.0 mm, con sensibilidad del 92% vs. 23% con la RM. Los tumores pequeños mejoran en fase dinámica temprana comparada con el aumento del epitelio y estroma cervical, es útil para distinguir los tumores recurrentes de la fibrosis por RT1,7.Anatomía del útero y cuello uterino por resonancia magnética En una mujer en edad reproductiva, el cuerpo uterino por lo general tiene 3 zonas distintas en las secuencias T2 (fig. 1). La intensidad central de señal de alta corresponde al endometrio y cualquier fluido en la cavidad endometrial. La zona de unión, una señal de banda de baja intensidad entre endometrio y miometrio exterior, corresponde a la tercera parte interna del miometrio.<img alt="Figura 1 Anatomía del útero y el cuello uterino. La imagen sagital ponderada en T2 muestra la anatomía normal del útero. La zona de unión (flecha blanca) se visualiza como una señal de banda de intensidad baja, que corresponde a la parte interna del miometrio. El cuello uterino normal (C) se visualiza como un cilindro y baja señal en el estroma cervical; se presenta de manera eventual un leiomioma uterino (L) y cicatriz de cesárea anterior (asterisco)." src="305v13n03-90358203fig2.jpg"></img>Figura 1 Anatomía del útero y el cuello uterino. La imagen sagital ponderada en T2 muestra la anatomía normal del útero. La zona de unión (flecha blanca) se visualiza como una señal de banda de intensidad baja, que corresponde a la parte interna del miometrio. El cuello uterino normal (C) se visualiza como un cilindro y baja señal en el estroma cervical; se presenta de manera eventual un leiomioma uterino (L) y cicatriz de cesárea anterior (asterisco). El miometrio externo tiene una intensidad de señal intermedia, entre la zona de unión del endometrio y las secuencias ponderadas en T2. El cuello uterino normal se ve como un cilindro en las imágenes sagitales y como una estructura redonda sobre las imágenes oblicuas axiales donde el anillo de intensidad de señal típicamente baja, representa el estroma del cuello uterino y la señal de alta intensidad representa el canal cervical revestido por la mucosa endocervical que contiene secreciones7.Estadificación por resonancia magnética del cáncer cervicouterino La estadificación por la FIGO requiere los siguientes procedimientos que se limitan a: colposcopia, cono de cuello uterino, cistoscopia, proctosigmoidoscopia y radiografía de tórax. La cistoscopia y proctoscopia sólo se realizan en pacientes con tumores voluminosos, para descartar invasión vesical y rectal. Los estudios de enema con bario se utilizan para evaluar la compresión extrínseca rectal por la masa cervical. En países desarrolladores, se realizan estudios de imágenes radiológicas más complejas para orientar el manejo terapéutico, como la CT, la RM y la tomografía por emisión de positrones (PET), así como la estadificación quirúrgica. En el sistema de clasificación de FIGO la aplicación de los hallazgos en la RM, aunque se tienen en cuenta presentan dificultades: • Etapa I. Son tumores limitados al cuello del útero; la etapa IA se define como una microinvasión que no es detectada en imágenes potenciadas T2; etapa IB son tumores limitados al cuello uterino que generalmente aparecen como una intensidad con señal hiperintensa o intermedia en masa con respecto a la señal de baja intensidad del estroma cervical en imágenes T2. En mujeres en edad reproductiva, el cuello del útero tiene una intensidad de señal intermedia y la delimitación tumoral se dificulta; cuando se establece la etapa IB, el tamaño es determinante para su manejo y una dimensión menor de 4 cm distingue la etapa IB1 (fig. 2) y mayor de 4 cm la etapa IB2 (fig. 3), esta última está asociada con aumento de la prevalencia de ganglios linfáticos positivos (N+)5,7. La valoración clínica no es útil para estimar el tamaño tumoral real, especialmente cuando el tumor afecta el endocérvix, la RM ha demostrado ser precisa en la evaluación del tamaño del tumor, de 5 mm en 70% a 90% de casos con precisión global del 93%, se reporta que 95% de tumores mayores de 10 mm el tamaño histopatológico en la RM7 era de 8 mm.<img alt="Figura 2 Cáncer cervicouterino en etapa IB1 en cortes A) sagital B) y coronal en secuencia T2, muestran un pequeño tumor de intensidad intermedio (flecha blanca) que se deriva del labio posterior del cuello uterino." src="305v13n03-90358203fig3.jpg"></img>Figura 2 Cáncer cervicouterino en etapa IB1 en cortes A) sagital B) y coronal en secuencia T2, muestran un pequeño tumor de intensidad intermedio (flecha blanca) que se deriva del labio posterior del cuello uterino.<img alt="Figura 3 Cáncer cervicouterino en etapa IB2. A) Imagen sagital en secuencia T2 muestra un tumor exofítico (T) mayor o igual a 4 cm en el labio anterior del cuello uterino. B) La imagen coronal T2, evidencia que el tumor ha penetrado el estroma cervical (asterisco) y aún está rodeado por la pared vaginal (flechas blancas)." src="305v13n03-90358203fig4.jpg"></img>Figura 3 Cáncer cervicouterino en etapa IB2. A) Imagen sagital en secuencia T2 muestra un tumor exofítico (T) mayor o igual a 4 cm en el labio anterior del cuello uterino. B) La imagen coronal T2, evidencia que el tumor ha penetrado el estroma cervical (asterisco) y aún está rodeado por la pared vaginal (flechas blancas). • Etapa II. El tumor se ha diseminado más allá del cuello uterino, sin afectar la pared pélvica o tercio inferior de la vagina. En la etapa IIA, el tumor infiltra el tercio superior de la vagina sin invasión del parametrio, en la RM se detecta como la pérdida de la señal de baja intensidad de la pared vaginal normal, en contigüidad con la masa tumoral (fig. 4). La RM es sensible (86%-93%) para valorar la infiltración vaginal1,4,7. Los tumores grandes son un reto diagnóstico por el estiramiento de los fondos de saco que sugirieren falsa infiltración; el uso de gel para dilatar la vagina mejora la visualización de los fondos de saco donde la RM tiene menor rendimiento para valorar la afectación vaginal y además, es relativamente fácil para el médico detectarla durante el examen clínico.<img alt="Figura 4 Cáncer cervicouterino en etapa IIA. Imagen sagital ponderada en T2 que muestra un tumor en forma de barril (T) por cáncer cervicouterino que se extiende al tercio superior de pared anterior de vagina (flecha blanca) y tiene una señal de baja intensidad que esta normal (flecha gris)." src="305v13n03-90358203fig5.jpg"></img>Figura 4 Cáncer cervicouterino en etapa IIA. Imagen sagital ponderada en T2 que muestra un tumor en forma de barril (T) por cáncer cervicouterino que se extiende al tercio superior de pared anterior de vagina (flecha blanca) y tiene una señal de baja intensidad que esta normal (flecha gris). En la etapa IIB, existe extensión del tumor más allá del estroma cervical y tejidos parametriales. El signo radiológico para la invasión de parametrios es la falta de señal de baja intensidad y el anillo del estroma cervical, como se ve en las imágenes axiales oblicuas de alta resolución (fig. 5). Las características adicionales incluyen tumor en la interface del parametrio y extensión al tejido blando del parametrio en unión con los vasos periuterinos. La precisión en la detección de invasión parametrial en la RM es 88% a 97%, con rangos de sensibilidad del 44% a 100% y especificidad del 80% al 97%1,4,7. La preservación del anillo de señal de baja intensidad excluye la invasión parametrial con valor predictivo negativo (VPN) del 94% al 100%7; sin embargo, el valor predictivo positivo (VPP) de la interrupción del anillo del estroma es menor y difícil de diferenciar el edema peritumoral de la invasión parametrial, particularmente en tumores grandes. La habilidad para descartar invasión parametrial en la RM con alto VPN es de mayor importancia clínica para identificar con seguridad a pacientes candidatos a cirugía radical.<img alt="Figura 5 Cáncer cervicouterino en etapa IIB. A) Imagen sagital ponderada T2, muestra un gran tumor cervical (T) en el cuello del útero. B) Imagen axial potenciada en T2 evidencia la interrupción de la señal de baja intensidad en el estroma cervical (flecha blanca) y muestra que el tumor se extiende al parametrio derecho; sin afectar el lado izquierdo del cuello uterino." src="305v13n03-90358203fig6.jpg"></img>Figura 5 Cáncer cervicouterino en etapa IIB. A) Imagen sagital ponderada T2, muestra un gran tumor cervical (T) en el cuello del útero. B) Imagen axial potenciada en T2 evidencia la interrupción de la señal de baja intensidad en el estroma cervical (flecha blanca) y muestra que el tumor se extiende al parametrio derecho; sin afectar el lado izquierdo del cuello uterino. • Etapa III. En la etapa IIIA, el tumor se extiende hasta el tercio inferior de la pared vaginal (fig. 6).<img alt="Figura 6 Cáncer cervicouterino en etapa IIB. Imagen sagital ponderada en T2 que muestra gran tumor cervical (T) en cuello del útero, se evidencia la interrupción de la señal de baja intensidad del estroma cervical (flecha blanca), que muestra cómo el tumor se extiende al parametrio derecho (asterisco), sin afectar el lado izquierdo del cuello uterino." src="305v13n03-90358203fig7.jpg"></img>Figura 6 Cáncer cervicouterino en etapa IIB. Imagen sagital ponderada en T2 que muestra gran tumor cervical (T) en cuello del útero, se evidencia la interrupción de la señal de baja intensidad del estroma cervical (flecha blanca), que muestra cómo el tumor se extiende al parametrio derecho (asterisco), sin afectar el lado izquierdo del cuello uterino. Cuando el tumor obstruye uno o ambos uréteres, o alcanza el nivel de los vasos a lo largo de la pared lateral pélvica, el tumor se ha extendido a la pared pélvica y se encuentra en etapa IIIB. • Etapa IV. En la etapa IVA, el tumor invade vejiga o recto. Los hallazgos sugestivos en la RM sobre la invasión vesical incluyen la interrupción del proceso normal de la señal de baja intensidad de la pared vesical, N+ e irregularidad de la pared, como masas que sobresalen en la luz o presencia de edema bulloso (fig. 7). La infiltración directa a la pared rectal es poco común debido a la intervención del fondo de saco y tabique recto vaginal. La invasión rectal por lo general se desarrolla a través de los ligamentos úterosacros. La sensibilidad de la RM para valorar la invasión vesical o rectal es 71% a 100% y especificidad del 88% a 91%1,4,6,7.<img alt="Figura 7 Cáncer cervicouterino en etapa IVA. A) Imagen sagital, B) imagen parasagital derecha e c) imágenes axiales oblicuas T2, que muestran un gran cáncer cervicouterino (T) que invade la pared posterior de la vejiga (flechas negras), el cual alcanza la pared lateral derecha pélvica causando hidrouréter derecho (flecha blanca), con líquido libre en fondo de saco de Douglas (F)." src="305v13n03-90358203fig8.jpg"></img>Figura 7 Cáncer cervicouterino en etapa IVA. A) Imagen sagital, B) imagen parasagital derecha e c) imágenes axiales oblicuas T2, que muestran un gran cáncer cervicouterino (T) que invade la pared posterior de la vejiga (flechas negras), el cual alcanza la pared lateral derecha pélvica causando hidrouréter derecho (flecha blanca), con líquido libre en fondo de saco de Douglas (F). La invasión vesical o rectal en la RM tiene alto VPN del 100%, omitiendo la necesidad de cistoscopia o endoscopía para la estadificación del CaCu. En la etapa IVB se presentan metástasis a distancia fuera de la pelvis verdadera y los N+ no cambian la etapa, sólo la afectación de N+ paraaórticos e inguinales se clasifican como etapa IVB (fig. 8).<img alt="Figura 8 Cáncer cervicouterino en etapa IVB, A) con imagen axial oblicua ponderada en T2 muestra un tumor cervical (T) que se extiende al parametrio (flechas blancas), ligamentos úterosacros (asterisco) y pared posterior de la vejiga (flecha negra). B) La imagen axial contrastada de la tomografía computarizada de la misma paciente, evidencia una vista ampliada de los ganglios linfáticos paraaórticos (flecha blanca)." src="305v13n03-90358203fig9.jpg"></img>Figura 8 Cáncer cervicouterino en etapa IVB, A) con imagen axial oblicua ponderada en T2 muestra un tumor cervical (T) que se extiende al parametrio (flechas blancas), ligamentos úterosacros (asterisco) y pared posterior de la vejiga (flecha negra). B) La imagen axial contrastada de la tomografía computarizada de la misma paciente, evidencia una vista ampliada de los ganglios linfáticos paraaórticos (flecha blanca).Valoración del estado ganglionar por resonancia magnética En la pelvis, el CaCu se extiende hacia los ganglios de los parametrios, a continuación, obturadores e ilíacos. Aunque no están incorporados al sistema de estadificación de la FIGO, la presencia de N+ es pronóstica y terapéutica; con tasa de sobrevida a 5 años en pacientes con N+ es 39% a 54% vs. 67% a 92% cuando os ganglios linfáticos son negativos (N-)1,4,7. En CaCu en etapas tempranas el estado ganglionar es importante ya que la cirugía primaria no es curativa y requiere cambiar a un tratamiento a QT-RT, también en etapas tardías su detección es importante para planificar la extensión de campos de la RT. El tamaño de los ganglios es el principal criterio que se utiliza para diagnosticar las metástasis, el umbral más ampliamente utilizado para considerarlo maligno es 10 mm de diámetro del eje corto. Otros criterios incluyen: la forma redonda (ganglios con diámetro de eje corto entre 8 y 10 mm), necrosis central, tejido blando de la misma señal de intensidad del tumor dentro de la extensión ganglionar y extracapsular del tumor más allá de la cápsula ganglionar. La presencia de necrosis visible dentro del ganglio, vistos como bolsas de alta intensidad en la señal T2, tiene VPP del 100% para N+1,3,5-7. Utilizando los criterios de tamaño estándar, la sensibilidad para la detección de N+ en la RM es bajo y van de 29% a 86%, debido a la incapacidad para detectar micrometástasis en ganglios de tamaño normal. Las nuevas técnicas se están desarrollando para mejorar la evaluación del estado ganglionar, como la PET/CT, útil en la valoración del estado ganglionar; los agentes de contraste para la RM de ganglios linfáticos, tales como partículas ultrapequeñas superparamagnéticas de óxido de hierro, han demostrado que aumentan la sensibilidad para la detección de N+ sin pérdida de la especificidad con aumento en la sensibilidad de 29% a 82% y 93% sobre la base de ganglio por ganglio, y 27% a 91% y 100% en base de paciente por paciente1,4,7-10. La difusión de imagen ponderada (DWI), ahora es fácilmente utilizable en la pelvis, logra un contraste de la imagen mediante la evaluación del movimiento aleatorio de las moléculas de agua dentro de los tejidos. Se da información sobre la celularidad del tejido, microcirculación e integridad de la membrana celular. La DWI tiene valor tanto en la identificación y caracterización del tejido normal. Las imágenes generadas se consideran en conjunto el mapa del coeficiente de difusión aparente (ADC) y las imágenes ponderadas en T2 (fig. 9). La DWI tiene muchos puntos favorables: el tiempo de exploración adicional es relativamente corto y no es necesario el contraste intravenoso, además se aplica en pacientes con insuficiencia renal.<img alt="Figura 9 Cáncer cervicouterino en etapa IIB. A) Imágenes axiales ponderadas en T2. B) Formación de imágenes de difusión ponderada (DWI) y c) con coeficiente de difusión aparente (ADC), que muestran imágenes del tumor cervical (T) invadiendo el parametrio, en señal alta de la DWI (flecha blanca) que corresponde a la señal baja en el mapa ADC (flecha negra)." src="305v13n03-90358203fig10.jpg"></img>Figura 9 Cáncer cervicouterino en etapa IIB. A) Imágenes axiales ponderadas en T2. B) Formación de imágenes de difusión ponderada (DWI) y c) con coeficiente de difusión aparente (ADC), que muestran imágenes del tumor cervical (T) invadiendo el parametrio, en señal alta de la DWI (flecha blanca) que corresponde a la señal baja en el mapa ADC (flecha negra).Tomografía por emisión de positrones La PET-CT, es una técnica de Medicina Nuclear, que permite obtener imágenes de la distribución in vivo de diferentes moléculas. Es lo que se ha denominado "imagen molecular", complemento fisiológico de la información anatómica que proporciona la CT o la RM10. En la práctica clínica diaria, la molécula que más se ha utilizado es la fluorodesoxiglucosa (FDG), que va unida al elemento radiactivo flúor 18 (F18), emisor de positrones, que dentro de sus características físicas tiene un periodo de semidesintegración muy corto (110 minutos). La FDG es un análogo de la glucosa y es captado por células normales como por células con transformación maligna, pero ésta, no sigue el ciclo bioquímico normal de la glucosa, por lo que queda atrapada en su interior. De forma fisiológica algunos tejidos como las neuronas, miocardio y hepatocitos, tienen una alta demanda de glucosa, lo que se va a traducir en una alta retención de FDG. En el caso de las células malignas, su alta tasa metabólica implica igualmente una gran avidez por la FDG, cuyo paso al interior de dichas células está además potenciado, lo que constituye la base de las imágenes moleculares en el desarrollo del cáncer y que permite a priori diferenciar los tejidos malignos de los benignos10. El uso de la PET-CT se ha consolidado en el CaCu, ya que la mayoría de los tumores de cuello uterino retienen a FDG. Los adenocarcinomas que normalmente tienen una baja captación de FDG, son la excepción. La PET-CT se utiliza para estadificación, pronóstico, valorar la respuesta terapéutica, detectar recurrencia y planificar la RT; sin embargo, la FDG no es específica de los tumores malignos y existen dificultades para el uso de este radiotrazador7. Para la estadificación del CaCu, la PET-CT es importante en la valoración del estado ganglionar. Los N+ son frecuentes en pacientes en etapas avanzadas (IIB a IVB) y la PET-CT ha demostrado tener alta especificidad para la detección del estado ganglionar en pacientes11 (fig. 10). La sensibilidad es de 75% a 100% y la especificidad de 87% a 100%11,12. La PET-CT mejora la estadificación inicial del CaCu en etapas avanzadas, demostrando sitios inesperados de metástasis fuera de la pelvis o retroperitoneales, tales como N+ supraclaviculares en pacientes con etapas avanzadas en su presentación, la PET-CT altera el tratamiento de estas pacientes1,7,9,13.<img alt="Figura 10 Cáncer cervicouterino recurrente en etapa IIB. A) Imagen axial oblicua ponderada en T2, que muestra tumor cervical (T) el cual invade el parametrio, a la izquierda ganglio linfático ilíaco externo (flecha blanca). B), c) La FDG/PET-CT cuando se realiza al momento de la estadificación del cáncer cervicouterino muestra a la izquierda un ganglio linfático ilíaco externo en la tomografía (flecha negra en B) con el correspondiente aumento de la actividad metabólica en la PET (flecha blanca en C), que indica afectación metastásica. No existen otros sitios de metástasis presentes. La FDG/PET-CT en la misma paciente después de la QT-RT, muestra una metástasis ganglionar paraaórtica izquierda en la CT (asterisco en D) con aumento en la actividad metabólica de la PET (asterisco en E), en correspondencia con una recurrencia fuera el campo de la RT." src="305v13n03-90358203fig11.jpg"></img>Figura 10 Cáncer cervicouterino recurrente en etapa IIB. A) Imagen axial oblicua ponderada en T2, que muestra tumor cervical (T) el cual invade el parametrio, a la izquierda ganglio linfático ilíaco externo (flecha blanca). B), c) La FDG/PET-CT cuando se realiza al momento de la estadificación del cáncer cervicouterino muestra a la izquierda un ganglio linfático ilíaco externo en la tomografía (flecha negra en B) con el correspondiente aumento de la actividad metabólica en la PET (flecha blanca en C), que indica afectación metastásica. No existen otros sitios de metástasis presentes. La FDG/PET-CT en la misma paciente después de la QT-RT, muestra una metástasis ganglionar paraaórtica izquierda en la CT (asterisco en D) con aumento en la actividad metabólica de la PET (asterisco en E), en correspondencia con una recurrencia fuera el campo de la RT.Cáncer cervicouterino recurrente El CaCu recurrente se define como la presencia del tumor local o desarrollo de metástasis a distancia al menos 6 meses después del tratamiento, y el CaCu residual es el que se observa durante los 6 meses del tratamiento inicial13-16. La proporción de mujeres que reciben tratamiento para el CaCu que mueren por enfermedad recurrente o residual es del 30%. La tasa media de recurrencia se presenta en 2 tercios de los casos y se repiten en los primeros 2 años después del tratamiento inicial y 90% a los 5 años; 70.4% de recidivas se presentaron dentro de un año de iniciar el tratamiento y la recidiva local después de la cirugía primaria es del 27%13-16. Las tasas de recidiva en el manejo de la preservación de la fertilidad con la traquelectomía radical son favorables, con tasa del 4% y pacientes tratadas con QT-RT concomitante, demostró tasa de recurrencia del 32%13-16. Existen algunas opciones terapéuticas para rescate que prolongan la tasa de sobrevida, particularmente cuando la recurrencia se detecta en etapa temprana; el manejo primario lo establece el tratamiento inicial y la ubicación de la recurrencia, el tratamiento inicial determinará la terapéutica posterior. La recurrencia local en la cúpula vaginal o pared pélvica (fig. 11) son tratados con QT, si ésta no se ha dado anteriormente. En pacientes que han recibido QT, la recurrencia central que está limitada al cuello uterino y/o vagina (fig. 12), se tratan con exenteración pélvica y las metástasis a distancia se tratan con QT. Es imprescindible identificar aquellas pacientes consideradas aptas para cirugías radicales como la exenteración pélvica, que se asocia con una morbilidad considerable. Hasta un tercio de las mujeres no son candidatas a la exenteración pélvica al momento de la cirugía, debido a que la extensión de la enfermedad estaba más avanzada previo a la valoración preoperatoria1,2,7.<img alt="Figura 11 Recurrencia en la pared lateral pélvica después de la QT-RT para cáncer cervicouterino. La imagen axial T2 muestra la recurrencia del tumor en la región ilíaca externa derecha (flecha blanca), con pérdida de flujo normal dentro de la derecha de la vena ilíaca externa en comparación con el otro lado. Presencia incidental de líquido libre (F) en la pelvis y engrosamiento de la pared del colon sigmoide (asterisco) secundario a la RT previa. " src="305v13n03-90358203fig12.jpg"></img>Figura 11 Recurrencia en la pared lateral pélvica después de la QT-RT para cáncer cervicouterino. La imagen axial T2 muestra la recurrencia del tumor en la región ilíaca externa derecha (flecha blanca), con pérdida de flujo normal dentro de la derecha de la vena ilíaca externa en comparación con el otro lado. Presencia incidental de líquido libre (F) en la pelvis y engrosamiento de la pared del colon sigmoide (asterisco) secundario a la RT previa.<img alt="Figura 12 La recurrencia central dentro del cuello uterino después de la QT-RT para cáncer cervicouterino. A) Imagen sagital e B) imágenes axiales T2, que muestran la recurrencia del tumor (T) en cuello uterino y extensión al parametrio." src="305v13n03-90358203fig13.jpg"></img>Figura 12 La recurrencia central dentro del cuello uterino después de la QT-RT para cáncer cervicouterino. A) Imagen sagital e B) imágenes axiales T2, que muestran la recurrencia del tumor (T) en cuello uterino y extensión al parametrio. En países desarrollados, la evaluación de la respuesta al tratamiento se inicia con RM, que se dificulta en los primeros 6 meses después de la QT-RT para diferenciar la enfermedad residual de cambios postratamiento y donde las imágenes morfológicas son subóptimas en la diferenciación, la proyección de imagen funcional facilita el diagnóstico. Estas ayudas incluyen imágenes RM, DWI y PET-CT. La DWI se está evaluando actualmente para la respuesta terapéutica; el empleo de DWI donde los valores de ADC tenían una correlación significativa con la respuesta terapéutica con la RM y clínicamente17. Otro grupo encontró que los correspondientes valores de ADC de los tumores cervicales observados aumentan a medida que respondían a la RT y se advirtió que el valor ADC inicialmente aumenta como resultado de la hiperemia reactiva de la RT, así como la muerte celular resultante. Es imperativo que los médicos estén conscientes del marco de tiempo entre el tratamiento y la toma de imagen10. Existe una fuerte asociación entre la respuesta metabólica y la evolución del paciente. El tratamiento previo utilizando la PET-CT para valorar la respuesta tumoral en pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico; a los 5 años la estimación de la tasa de sobrevida fue 80% en aquellas que no demostraron actividad residual, 32% con captación persistente y 0% para aquellas que se identificaron nuevos sitios de la enfermedad; sin embargo, se espera si la detección precoz de la recurrencia con PET-CT mejora la tasa de sobrevida general1,18-20. El seguimiento de rutina tiene un rendimiento relativamente bajo en la identificación de las recidivas. Si bien, el examen clínico sigue siendo adecuado, otras pruebas tradicionales como la citología o Papanicolaou no han demostrado ayuda significativa en la detección de la recurrencia. No existe ninguna rutina de imágenes para el seguimiento después de la cirugía y sólo se realiza si presenta signos o síntomas, en pacientes que recibieron QT-RT se realizan estudios de imagen postratamiento, cuando una pequeña área de tumor residual se detecta existen varias opciones para ofrecer cirugía más ampliada. Estos pacientes deben ser sometidos a PET-CT antes de la cirugía con el fin de establecer que no existan metástasis a distancia, si después de la QT-RT el paciente ha tenido una buena respuesta, no recibirá ninguna imagen de rutina durante el seguimiento. La recurrencia de la enfermedad asintomática se detecta mediante el examen físico en 29% a 71%, utilizando una radiografía de tórax de 20% a 47%, 0% a 34% con CT y citología vaginal 0% a 17% de los pacientes; la radiografía de tórax y CT fueron más eficaz para detectar la recurrencia asintomática18-20. La CT y RM juegan un papel clave en la identificación de la enfermedad recurrente, con adecuada sensibilidad. En la RM, la recurrencia del tumor aparece como una región intermedia a alta ponderada en T2 en medio de la señal de baja intensidad de los tejidos irradiados. La RM es superior para identificar la fibrosis o cicatrización y diferenciar la enfermedad activa, aunque las apariencias son indeterminadas, principalmente en los primeros 6 meses después del tratamiento. La delimitación de las fístulas es mayor en la RM en comparación con la CT1,21-23. La dinámica multifase de la RM contrastada para la detección de la recurrencia, el momento óptimo para demostrar el tumor fue entre 45 y 90 s y la recidiva del tumor fue diagnosticado de forma más fiable con DCE-RM que en imágenes T2, con especificidad en las lesiones identificadas. En las imágenes ponderadas por difusión, la señal hiperintensa con valor alto de b-imágenes asociadas con valores menores de ADC es sugestiva de tumor activo21-23. Las aplicaciones de la PET-CT incluyen la identificación de enfermedad residual/ recurrente del sitio primario, valoración ganglionar, detección de metástasis a distancia y planificación del campo de RT1,24,25. La PET-CT identificó la recurrencia en 96.1% en la mayoría de las mujeres que estaban asintomáticos, la recurrencia se identificó positivamente por PET-CT y 40% recibieron tratamiento de rescate, 25% lograron respuesta completa, hubo recidivas locales y la tasa de sobrevida general a 3 años fue 85.6%1,24,25. En pacientes con sospecha de recurrencia, en base al antígeno de carcinoma de células escamosas sérico elevado, la PET-CT detectó malignidad en 100% y la precisión diagnóstica para detectar el CaCu recurrente fue 96.8%. La PET-CT demostró ser eficiente en ver la recurrencia y lesiones más que otras técnicas de imagen utilizadas. La vigilancia postratamiento con la PET-CT demostró ser eficaz en la identificación de enfermedad residual o recurrente y metástasis a distancia, todos los pacientes cambiaron el manejo en base a los resultados de la PET-CT, que se recomienda para todas las pacientes que recibieron QT a los 9 meses de seguimiento. La PET-CT permite la reestadificación del CaCu con recurrencia local, el 65.5% de las pacientes que antes se consideraban para tratamiento curativo de rescate tuvieron los cambios en el plan terapéutico basado en los hallazgos de la PET-CT; mediante el uso de PET-CT se ofrecen tratamientos adecuados para la recuperación óptima, así como evitar cirugía innecesaria mutilante, con gran morbilidad y costo para los servicios de salud1,4,7,20-25.Conclusión Los estudios de imagen han adquirido una mayor importancia en el tratamiento de pacientes con CaCu en los últimos años. La RM está ampliamente aceptada como la técnica de imagen más fiable para la estadificación o seguimiento y reconocida por la FIGO como un complemento útil en la planificación del tratamiento. La excelente calidad de imagen es vital para la correcta interpretación con el fin de evitar peligros potenciales. Además de los métodos convencionales, también se incorporan técnicas de imagen funcional que integran la información tanto morfológica y biológica. Estas nuevas técnicas de imagen son prometedores e indicadores tempranos de la respuesta al tratamiento y manejo individualizado.Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Financiamiento Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo." 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La tomografía por emisión de positrones y la RM desempeñan un papel clave en la identificación de la enfermedad recurrente, útil en la valoración ganglionar, metástasis a distancia y planificación de la radioterapia (RT). 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A) Imagen sagital en secuencia T2 muestra un tumor exofítico (T) mayor o igual a 4 cm en el labio anterior del cuello uterino. B) La imagen coronal T2, evidencia que el tumor ha penetrado el estroma cervical (asterisco) y aún está rodeado por la pared vaginal (flechas blancas)." ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "fig16" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cáncer cervicouterino en etapa IIA. 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B) Imagen axial potenciada en T2 evidencia la interrupción de la señal de baja intensidad en el estroma cervical (flecha blanca) y muestra que el tumor se extiende al parametrio derecho; sin afectar el lado izquierdo del cuello uterino." ] ] 19 => array:7 [ "identificador" => "fig18" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cáncer cervicouterino en etapa IIB. 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B) La imagen axial contrastada de la tomografía computarizada de la misma paciente, evidencia una vista ampliada de los ganglios linfáticos paraaórticos (flecha blanca)." ] ] 22 => array:7 [ "identificador" => "fig21" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cáncer cervicouterino en etapa IIB. A) Imágenes axiales ponderadas en T2. 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B), c) La FDG/PET-CT cuando se realiza al momento de la estadificación del cáncer cervicouterino muestra a la izquierda un ganglio linfático ilíaco externo en la tomografía (flecha negra en B) con el correspondiente aumento de la actividad metabólica en la PET (flecha blanca en C), que indica afectación metastásica. No existen otros sitios de metástasis presentes. La FDG/PET-CT en la misma paciente después de la QT-RT, muestra una metástasis ganglionar paraaórtica izquierda en la CT (asterisco en D) con aumento en la actividad metabólica de la PET (asterisco en E), en correspondencia con una recurrencia fuera el campo de la RT." ] ] 24 => array:7 [ "identificador" => "fig23" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recurrencia en la pared lateral pélvica después de la QT-RT para cáncer cervicouterino. La imagen axial T2 muestra la recurrencia del tumor en la región ilíaca externa derecha (flecha blanca), con pérdida de flujo normal dentro de la derecha de la vena ilíaca externa en comparación con el otro lado. Presencia incidental de líquido libre (F) en la pelvis y engrosamiento de la pared del colon sigmoide (asterisco) secundario a la RT previa." ] ] 25 => array:7 [ "identificador" => "fig24" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "descripcion" => array:1 [ "es" => "La recurrencia central dentro del cuello uterino después de la QT-RT para cáncer cervicouterino. 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Estadísticas

Imaging in cervical cancer staging and recurrence

Víctor Manuel Vargas-Hernándeza, Gustavo Acosta-Altamiranoa, Víctor Manuel Vargas-Aguilaaa, Mario Adán Moreno-Eutimiobb, Agustín Isodoro Rodríguez-Blazc

a Dirección de Investigación, Hospital Juárez de México, México D.F., México

b Laboratorio de Inmunobiología, Hospital Juárez de México, México D.F., México

c Servicio de Radiología, Hospital Juárez de México, México D.F., México

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incluyendo Latinoam&#233;rica&#44; &#193;frica y Asia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; para su progreso es necesaria la exposici&#243;n persistente al virus del papiloma humano &#40;VPH&#41;&#44; particularmente los genotipos 16 y 18&#46; Con la introducci&#243;n de la vacuna contra el VPH-16&#47;18 se tendr&#225; un impacto en la prevenci&#243;n del CaCu y enfermedades relacionadas con la infecci&#243;n por VPH<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El tipo histopatol&#243;gico m&#225;s frecuente es el carcinoma de c&#233;lulas escamosas o epidermoide&#44; que representa 2 tercios de todos los casos de CaCu&#44; el adenocarcinoma y adenoescamoso representan 10&#37; a 25&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La mayor&#237;a de pacientes con CaCu son asintom&#225;ticas en etapas tempranas&#44; en avanzadas presentan s&#237;ntomas como hemorragia vaginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se revisar&#225; la estadificaci&#243;n del CaCu de acuerdo al sistema de la Federaci&#243;n Internacional de Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;FIGO&#41; y su comparaci&#243;n con la imagenolog&#237;a diagn&#243;stica&#44; particularmente la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; en la estadificaci&#243;n primaria&#44; detecci&#243;n de la recurrencia del CaCu y valor de la respuesta terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sistema de estadificaci&#243;n del c&#225;ncer cervicouterino </span></p><p class="elsevierStylePara"> La clasificaci&#243;n ampliamente utilizada para el CaCu es el sistema de la FIGO&#44; este sistema<span class="elsevierStyleSup">1-4</span> ha sido objeto de varias revisiones en las &#250;ltimas d&#233;cadas y la m&#225;s reciente en 2009 &#40;tabla 1&#41;&#46; A diferencia de otros c&#225;nceres ginecol&#243;gicos que se estadifican anatamoquir&#250;rgico&#44; el CaCu es cl&#237;nico&#44; principalmente porque es m&#225;s prevalente en pa&#237;ses en desarrollo donde los recursos quir&#250;rgicos y diagn&#243;sticos son limitados&#46; La estadificaci&#243;n cl&#237;nica bajo anestesia se complementa con otros procedimientos como cistoscopia&#44; sigmoidoscopia y urograf&#237;a excretora&#44; los cuales ya no son obligatorios en el nuevo sistema de clasificaci&#243;n de la FIGO<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1 Estadificaci&#243;n del c&#225;ncer cervicouterino FIGO 2009" src="305v13n03-90358203fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La estadificaci&#243;n del CaCu por el sistema de FIGO por examen cl&#237;nico bajo anestesia tiene deficiencias para evaluar varios par&#225;metros importantes&#44; incluida la invasi&#243;n a parametrios&#44; paredes p&#233;lvicas laterales y tama&#241;o tumoral &#40;especialmente tumores endocervicales e infiltrantes&#41;&#46; En consecuencia&#44; se reconoce que la estadificaci&#243;n cl&#237;nica cuando se compara con estadificaci&#243;n anatomoquir&#250;rgica es err&#243;nea hasta 32&#37; de pacientes con estadio IB y 65&#37; en estadio III&#44; y la evaluaci&#243;n previa al tratamiento no s&#243;lo es importante para el pron&#243;stico&#44; sino tambi&#233;n para el tratamiento apropiado&#44; que var&#237;a entre cirug&#237;a primaria en estadio temprano &#40;etapa IIA1&#41; y radioterapia &#40;RT&#41; inicial con la administraci&#243;n simult&#225;nea de quimioterapia &#40;QT&#41; basada en cisplatino o quimioradioterapia &#40;QT-RT&#41; en pacientes con etapas IB2&#47;IIA2 &#40;tumores &#62; 4 cm&#41; o enfermedad localmente avanzada &#40;etapa IIB o mayor&#41;&#59; se ha incorporado la RM y tomograf&#237;a computarizada &#40;CT&#41; en la evaluaci&#243;n y planificaci&#243;n terap&#233;utica de las pacientes con CaCu&#44; cuando los recursos est&#225;n disponibles<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Imagenolog&#237;a en c&#225;ncer cervicouterino </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios de imagen desempe&#241;an un papel importante en la evaluaci&#243;n del tama&#241;o tumoral&#44; afectaci&#243;n de los parametrios&#44; pared p&#233;lvica&#44; &#243;rganos adyacentes&#44; ganglios linf&#225;ticos y met&#225;stasis a distancia&#46; A pesar que el estado ganglionar no forma parte de la estadificaci&#243;n por FIGO&#44; su estado tiene implicaciones pron&#243;sticas y ayuda en la extensi&#243;n de campos para la RT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resonancia magn&#233;tica </span></p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; el papel de la RM en Oncolog&#237;a Ginecol&#243;gica ha evolucionado y es la modalidad de imagen utilizada en la estadificaci&#243;n inicial del CaCu&#46; Se ha utilizado la calificaci&#243;n con los criterios por el Colegio Americano de Radiolog&#237;a &#40;ACR&#41; para su estadificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span> y tiene una precisi&#243;n global del 77&#37; a 90&#37;&#44; es mejor que la CT para valorar la afectaci&#243;n de los parametrios en general comparando la RM y CT en pacientes con CaCu en etapas tempranas&#59; la RM es equivalente a la CT para la estadificaci&#243;n preoperatoria en general&#44; sin embargo&#44; la RM es significativamente mejor para evaluaci&#243;n tumoral y afectaci&#243;n de parametrio&#44; adem&#225;s la CT tiene una variabilidad interobservador mayor que la RM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; aunque la CT multidetector tendr&#225; en el futuro un papel importante pero&#44; en la actualidad&#44; la RM es la principal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La RM es superior para valorar los tejidos blandos y delimitaci&#243;n de los tumores cervicales y forma parte integral de la estadificaci&#243;n local de las pacientes con CaCu en pa&#237;ses desarrollados y es importante en determinar la viabilidad de la cirug&#237;a conservadora&#44; respuesta al tratamiento&#44; detecci&#243;n de recidiva&#44; complicaciones&#44; tratamiento y planificaci&#243;n de la RT&#44; limita o elimina la necesidad de pruebas diagn&#243;sticas o procedimientos quir&#250;rgicos&#46; Las t&#233;cnicas de im&#225;genes y preparaci&#243;n del paciente son fundamentales para asegurar la alta calidad de las im&#225;genes diagn&#243;sticas de la RM&#46; El paciente debe estar en ayunas durante 4 horas&#44; se administran antiperist&#225;lticos para reducir la peristalsis&#44; con la vejiga parcialmente llena al momento del estudio&#44; en posici&#243;n supina que proporciona mejores im&#225;genes para reducir los artefactos de movimiento durante la respiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La din&#225;mica multifase con contraste de la RM &#40;DCERM&#41; es &#250;til&#44; mejora la detecci&#243;n de tumores de peque&#241;o tama&#241;o con una profundidad de invasi&#243;n al estroma entre 3&#46;1 y 5&#46;0 mm&#44; con sensibilidad del 92&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 23&#37; con la RM&#46; Los tumores peque&#241;os mejoran en fase din&#225;mica temprana comparada con el aumento del epitelio y estroma cervical&#44; es &#250;til para distinguir los tumores recurrentes de la fibrosis por RT<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anatom&#237;a del &#250;tero y cuello uterino por resonancia magn&#233;tica </span></p><p class="elsevierStylePara"> En una mujer en edad reproductiva&#44; el cuerpo uterino por lo general tiene 3 zonas distintas en las secuencias T2 &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La intensidad central de se&#241;al de alta corresponde al endometrio y cualquier fluido en la cavidad endometrial&#46; La zona de uni&#243;n&#44; una se&#241;al de banda de baja intensidad entre endometrio y miometrio exterior&#44; corresponde a la tercera parte interna del miometrio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1 Anatom&#237;a del &#250;tero y el cuello uterino&#46; La imagen sagital ponderada en T2 muestra la anatom&#237;a normal del &#250;tero&#46; La zona de uni&#243;n &#40;flecha blanca&#41; se visualiza como una se&#241;al de banda de intensidad baja&#44; que corresponde a la parte interna del miometrio&#46; El cuello uterino normal &#40;C&#41; se visualiza como un cilindro y baja se&#241;al en el estroma cervical&#59; se presenta de manera eventual un leiomioma uterino &#40;L&#41; y cicatriz de ces&#225;rea anterior &#40;asterisco&#41;&#46;" src="305v13n03-90358203fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1 </span>Anatom&#237;a del &#250;tero y el cuello uterino&#46; La imagen sagital ponderada en T2 muestra la anatom&#237;a normal del &#250;tero&#46; La zona de uni&#243;n &#40;flecha blanca&#41; se visualiza como una se&#241;al de banda de intensidad baja&#44; que corresponde a la parte interna del miometrio&#46; El cuello uterino normal &#40;C&#41; se visualiza como un cilindro y baja se&#241;al en el estroma cervical&#59; se presenta de manera eventual un leiomioma uterino &#40;L&#41; y cicatriz de ces&#225;rea anterior &#40;asterisco&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El miometrio externo tiene una intensidad de se&#241;al intermedia&#44; entre la zona de uni&#243;n del endometrio y las secuencias ponderadas en T2&#46; El cuello uterino normal se ve como un cilindro en las im&#225;genes sagitales y como una estructura redonda sobre las im&#225;genes oblicuas axiales donde el anillo de intensidad de se&#241;al t&#237;picamente baja&#44; representa el estroma del cuello uterino y la se&#241;al de alta intensidad representa el canal cervical revestido por la mucosa endocervical que contiene secreciones<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estadificaci&#243;n por resonancia magn&#233;tica del c&#225;ncer cervicouterino </span></p><p class="elsevierStylePara"> La estadificaci&#243;n por la FIGO requiere los siguientes procedimientos que se limitan a&#58; colposcopia&#44; cono de cuello uterino&#44; cistoscopia&#44; proctosigmoidoscopia y radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; La cistoscopia y proctoscopia s&#243;lo se realizan en pacientes con tumores voluminosos&#44; para descartar invasi&#243;n vesical y rectal&#46; Los estudios de enema con bario se utilizan para evaluar la compresi&#243;n extr&#237;nseca rectal por la masa cervical&#46; En pa&#237;ses desarrolladores&#44; se realizan estudios de im&#225;genes radiol&#243;gicas m&#225;s complejas para orientar el manejo terap&#233;utico&#44; como la CT&#44; la RM y la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#44; as&#237; como la estadificaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el sistema de clasificaci&#243;n de FIGO la aplicaci&#243;n de los hallazgos en la RM&#44; aunque se tienen en cuenta presentan dificultades&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226;<span class="elsevierStyleItalic"> Etapa I</span>&#46; Son tumores limitados al cuello del &#250;tero&#59; la etapa IA se define como una microinvasi&#243;n que no es detectada en im&#225;genes potenciadas T2&#59; etapa IB son tumores limitados al cuello uterino que generalmente aparecen como una intensidad con se&#241;al hiperintensa o intermedia en masa con respecto a la se&#241;al de baja intensidad del estroma cervical en im&#225;genes T2&#46; En mujeres en edad reproductiva&#44; el cuello del &#250;tero tiene una intensidad de se&#241;al intermedia y la delimitaci&#243;n tumoral se dificulta&#59; cuando se establece la etapa IB&#44; el tama&#241;o es determinante para su manejo y una dimensi&#243;n menor de 4 cm distingue la etapa IB1 &#40;fig&#46; 2&#41; y mayor de 4 cm la etapa IB2 &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; esta &#250;ltima est&#225; asociada con aumento de la prevalencia de ganglios linf&#225;ticos positivos &#40;N&#43;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#46; La valoraci&#243;n cl&#237;nica no es &#250;til para estimar el tama&#241;o tumoral real&#44; especialmente cuando el tumor afecta el endoc&#233;rvix&#44; la RM ha demostrado ser precisa en la evaluaci&#243;n del tama&#241;o del tumor&#44; de 5 mm en 70&#37; a 90&#37; de casos con precisi&#243;n global del 93&#37;&#44; se reporta que 95&#37; de tumores mayores de 10 mm el tama&#241;o histopatol&#243;gico en la RM<span class="elsevierStyleSup">7</span> era de 8 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2 C&#225;ncer cervicouterino en etapa IB1 en cortes A&#41; sagital B&#41; y coronal en secuencia T2&#44; muestran un peque&#241;o tumor de intensidad intermedio &#40;flecha blanca&#41; que se deriva del labio posterior del cuello uterino&#46;" src="305v13n03-90358203fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2 </span>C&#225;ncer cervicouterino en etapa IB1 en cortes <span class="elsevierStyleBold">A&#41;</span> sagital <span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span> y coronal en secuencia T2&#44; muestran un peque&#241;o tumor de intensidad intermedio &#40;flecha blanca&#41; que se deriva del labio posterior del cuello uterino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3 C&#225;ncer cervicouterino en etapa IB2&#46; A&#41; Imagen sagital en secuencia T2 muestra un tumor exof&#237;tico &#40;T&#41; mayor o igual a 4 cm en el labio anterior del cuello uterino&#46; B&#41; La imagen coronal T2&#44; evidencia que el tumor ha penetrado el estroma cervical &#40;asterisco&#41; y a&#250;n est&#225; rodeado por la pared vaginal &#40;flechas blancas&#41;&#46;" src="305v13n03-90358203fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3 </span>C&#225;ncer cervicouterino en etapa IB2&#46; <span class="elsevierStyleBold">A&#41;</span> Imagen sagital en secuencia T2 muestra un tumor exof&#237;tico &#40;T&#41; mayor o igual a 4 cm en el labio anterior del cuello uterino&#46; <span class="elsevierStyleBold">B&#41; </span>La imagen coronal T2&#44; evidencia que el tumor ha penetrado el estroma cervical &#40;asterisco&#41; y a&#250;n est&#225; rodeado por la pared vaginal &#40;flechas blancas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226;<span class="elsevierStyleItalic"> Etapa II</span>&#46; El tumor se ha diseminado m&#225;s all&#225; del cuello uterino&#44; sin afectar la pared p&#233;lvica o tercio inferior de la vagina&#46; En la etapa IIA&#44; el tumor infiltra el tercio superior de la vagina sin invasi&#243;n del parametrio&#44; en la RM se detecta como la p&#233;rdida de la se&#241;al de baja intensidad de la pared vaginal normal&#44; en contig&#252;idad con la masa tumoral &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; La RM es sensible &#40;86&#37;-93&#37;&#41; para valorar la infiltraci&#243;n vaginal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7</span>&#46; Los tumores grandes son un reto diagn&#243;stico por el estiramiento de los fondos de saco que sugirieren falsa infiltraci&#243;n&#59; el uso de gel para dilatar la vagina mejora la visualizaci&#243;n de los fondos de saco donde la RM tiene menor rendimiento para valorar la afectaci&#243;n vaginal y adem&#225;s&#44; es relativamente f&#225;cil para el m&#233;dico detectarla durante el examen cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4 C&#225;ncer cervicouterino en etapa IIA&#46; Imagen sagital ponderada en T2 que muestra un tumor en forma de barril &#40;T&#41; por c&#225;ncer cervicouterino que se extiende al tercio superior de pared anterior de vagina &#40;flecha blanca&#41; y tiene una se&#241;al de baja intensidad que esta normal &#40;flecha gris&#41;&#46;" src="305v13n03-90358203fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4 </span>C&#225;ncer cervicouterino en etapa IIA&#46; Imagen sagital ponderada en T2 que muestra un tumor en forma de barril &#40;T&#41; por c&#225;ncer cervicouterino que se extiende al tercio superior de pared anterior de vagina &#40;flecha blanca&#41; y tiene una se&#241;al de baja intensidad que esta normal &#40;flecha gris&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la etapa IIB&#44; existe extensi&#243;n del tumor m&#225;s all&#225; del estroma cervical y tejidos parametriales&#46; El signo radiol&#243;gico para la invasi&#243;n de parametrios es la falta de se&#241;al de baja intensidad y el anillo del estroma cervical&#44; como se ve en las im&#225;genes axiales oblicuas de alta resoluci&#243;n &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas adicionales incluyen tumor en la interface del parametrio y extensi&#243;n al tejido blando del parametrio en uni&#243;n con los vasos periuterinos&#46; La precisi&#243;n en la detecci&#243;n de invasi&#243;n parametrial en la RM es 88&#37; a 97&#37;&#44; con rangos de sensibilidad del 44&#37; a 100&#37; y especificidad del 80&#37; al 97&#37;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7</span>&#46; La preservaci&#243;n del anillo de se&#241;al de baja intensidad excluye la invasi&#243;n parametrial con valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 94&#37; al 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; sin embargo&#44; el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; de la interrupci&#243;n del anillo del estroma es menor y dif&#237;cil de diferenciar el edema peritumoral de la invasi&#243;n parametrial&#44; particularmente en tumores grandes&#46; La habilidad para descartar invasi&#243;n parametrial en la RM con alto VPN es de mayor importancia cl&#237;nica para identificar con seguridad a pacientes candidatos a cirug&#237;a radical&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 5 C&#225;ncer cervicouterino en etapa IIB&#46; A&#41; Imagen sagital ponderada T2&#44; muestra un gran tumor cervical &#40;T&#41; en el cuello del &#250;tero&#46; B&#41; Imagen axial potenciada en T2 evidencia la interrupci&#243;n de la se&#241;al de baja intensidad en el estroma cervical &#40;flecha blanca&#41; y muestra que el tumor se extiende al parametrio derecho&#59; sin afectar el lado izquierdo del cuello uterino&#46;" src="305v13n03-90358203fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5 </span>C&#225;ncer cervicouterino en etapa IIB&#46;<span class="elsevierStyleBold"> A&#41;</span> Imagen sagital ponderada T2&#44; muestra un gran tumor cervical &#40;T&#41; en el cuello del &#250;tero&#46; <span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span> Imagen axial potenciada en T2 evidencia la interrupci&#243;n de la se&#241;al de baja intensidad en el estroma cervical &#40;flecha blanca&#41; y muestra que el tumor se extiende al parametrio derecho&#59; sin afectar el lado izquierdo del cuello uterino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226;<span class="elsevierStyleItalic"> Etapa III</span>&#46; En la etapa IIIA&#44; el tumor se extiende hasta el tercio inferior de la pared vaginal &#40;fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 6 C&#225;ncer cervicouterino en etapa IIB&#46; Imagen sagital ponderada en T2 que muestra gran tumor cervical &#40;T&#41; en cuello del &#250;tero&#44; se evidencia la interrupci&#243;n de la se&#241;al de baja intensidad del estroma cervical &#40;flecha blanca&#41;&#44; que muestra c&#243;mo el tumor se extiende al parametrio derecho &#40;asterisco&#41;&#44; sin afectar el lado izquierdo del cuello uterino&#46;" src="305v13n03-90358203fig7.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6 </span>C&#225;ncer cervicouterino en etapa IIB&#46; Imagen sagital ponderada en T2 que muestra gran tumor cervical &#40;T&#41; en cuello del &#250;tero&#44; se evidencia la interrupci&#243;n de la se&#241;al de baja intensidad del estroma cervical &#40;flecha blanca&#41;&#44; que muestra c&#243;mo el tumor se extiende al parametrio derecho &#40;asterisco&#41;&#44; sin afectar el lado izquierdo del cuello uterino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando el tumor obstruye uno o ambos ur&#233;teres&#44; o alcanza el nivel de los vasos a lo largo de la pared lateral p&#233;lvica&#44; el tumor se ha extendido a la pared p&#233;lvica y se encuentra en etapa IIIB&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226;<span class="elsevierStyleItalic"> Etapa IV</span>&#46; En la etapa IVA&#44; el tumor invade vejiga o recto&#46; Los hallazgos sugestivos en la RM sobre la invasi&#243;n vesical incluyen la interrupci&#243;n del proceso normal de la se&#241;al de baja intensidad de la pared vesical&#44; N&#43; e irregularidad de la pared&#44; como masas que sobresalen en la luz o presencia de edema bulloso &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; La infiltraci&#243;n directa a la pared rectal es poco com&#250;n debido a la intervenci&#243;n del fondo de saco y tabique recto vaginal&#46; La invasi&#243;n rectal por lo general se desarrolla a trav&#233;s de los ligamentos &#250;terosacros&#46; La sensibilidad de la RM para valorar la invasi&#243;n vesical o rectal es 71&#37; a 100&#37; y especificidad del 88&#37; a 91&#37;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 7 C&#225;ncer cervicouterino en etapa IVA&#46; A&#41; Imagen sagital&#44; B&#41; imagen parasagital derecha e c&#41; im&#225;genes axiales oblicuas T2&#44; que muestran un gran c&#225;ncer cervicouterino &#40;T&#41; que invade la pared posterior de la vejiga &#40;flechas negras&#41;&#44; el cual alcanza la pared lateral derecha p&#233;lvica causando hidrour&#233;ter derecho &#40;flecha blanca&#41;&#44; con l&#237;quido libre en fondo de saco de Douglas &#40;F&#41;&#46;" src="305v13n03-90358203fig8.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7 </span>C&#225;ncer cervicouterino en etapa IVA&#46; <span class="elsevierStyleBold">A&#41;</span> Imagen sagital&#44; <span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span> imagen parasagital derecha e <span class="elsevierStyleBold">c&#41;</span> im&#225;genes axiales oblicuas T2&#44; que muestran un gran c&#225;ncer cervicouterino &#40;T&#41; que invade la pared posterior de la vejiga &#40;flechas negras&#41;&#44; el cual alcanza la pared lateral derecha p&#233;lvica causando hidrour&#233;ter derecho &#40;flecha blanca&#41;&#44; con l&#237;quido libre en fondo de saco de Douglas &#40;F&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La invasi&#243;n vesical o rectal en la RM tiene alto VPN del 100&#37;&#44; omitiendo la necesidad de cistoscopia o endoscop&#237;a para la estadificaci&#243;n del CaCu&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la etapa IVB se presentan met&#225;stasis a distancia fuera de la pelvis verdadera y los N&#43; no cambian la etapa&#44; s&#243;lo la afectaci&#243;n de N&#43; paraa&#243;rticos e inguinales se clasifican como etapa IVB &#40;fig&#46; 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 8 C&#225;ncer cervicouterino en etapa IVB&#44; A&#41; con imagen axial oblicua ponderada en T2 muestra un tumor cervical &#40;T&#41; que se extiende al parametrio &#40;flechas blancas&#41;&#44; ligamentos &#250;terosacros &#40;asterisco&#41; y pared posterior de la vejiga &#40;flecha negra&#41;&#46; B&#41; La imagen axial contrastada de la tomograf&#237;a computarizada de la misma paciente&#44; evidencia una vista ampliada de los ganglios linf&#225;ticos paraa&#243;rticos &#40;flecha blanca&#41;&#46;" src="305v13n03-90358203fig9.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8 </span>C&#225;ncer cervicouterino en etapa IVB&#44; <span class="elsevierStyleBold">A&#41;</span> con imagen axial oblicua ponderada en T2 muestra un tumor cervical &#40;T&#41; que se extiende al parametrio &#40;flechas blancas&#41;&#44; ligamentos &#250;terosacros &#40;asterisco&#41; y pared posterior de la vejiga &#40;flecha negra&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> B&#41;</span> La imagen axial contrastada de la tomograf&#237;a computarizada de la misma paciente&#44; evidencia una vista ampliada de los ganglios linf&#225;ticos paraa&#243;rticos &#40;flecha blanca&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n del estado ganglionar por resonancia magn&#233;tica </span></p><p class="elsevierStylePara"> En la pelvis&#44; el CaCu se extiende hacia los ganglios de los parametrios&#44; a continuaci&#243;n&#44; obturadores e il&#237;acos&#46; Aunque no est&#225;n incorporados al sistema de estadificaci&#243;n de la FIGO&#44; la presencia de N&#43; es pron&#243;stica y terap&#233;utica&#59; con tasa de sobrevida a 5 a&#241;os en pacientes con N&#43; es 39&#37; a 54&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 67&#37; a 92&#37; cuando os ganglios linf&#225;ticos son negativos &#40;N-&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7</span>&#46; En CaCu en etapas tempranas el estado ganglionar es importante ya que la cirug&#237;a primaria no es curativa y requiere cambiar a un tratamiento a QT-RT&#44; tambi&#233;n en etapas tard&#237;as su detecci&#243;n es importante para planificar la extensi&#243;n de campos de la RT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El tama&#241;o de los ganglios es el principal criterio que se utiliza para diagnosticar las met&#225;stasis&#44; el umbral m&#225;s ampliamente utilizado para considerarlo maligno es 10 mm de di&#225;metro del eje corto&#46; Otros criterios incluyen&#58; la forma redonda &#40;ganglios con di&#225;metro de eje corto entre 8 y 10 mm&#41;&#44; necrosis central&#44; tejido blando de la misma se&#241;al de intensidad del tumor dentro de la extensi&#243;n ganglionar y extracapsular del tumor m&#225;s all&#225; de la c&#225;psula ganglionar&#46; La presencia de necrosis visible dentro del ganglio&#44; vistos como bolsas de alta intensidad en la se&#241;al T2&#44; tiene VPP del 100&#37; para N&#43;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Utilizando los criterios de tama&#241;o est&#225;ndar&#44; la sensibilidad para la detecci&#243;n de N&#43; en la RM es bajo y van de 29&#37; a 86&#37;&#44; debido a la incapacidad para detectar micromet&#225;stasis en ganglios de tama&#241;o normal&#46; Las nuevas t&#233;cnicas se est&#225;n desarrollando para mejorar la evaluaci&#243;n del estado ganglionar&#44; como la PET&#47;CT&#44; &#250;til en la valoraci&#243;n del estado ganglionar&#59; los agentes de contraste para la RM de ganglios linf&#225;ticos&#44; tales como part&#237;culas ultrapeque&#241;as superparamagn&#233;ticas de &#243;xido de hierro&#44; han demostrado que aumentan la sensibilidad para la detecci&#243;n de N&#43; sin p&#233;rdida de la especificidad con aumento en la sensibilidad de 29&#37; a 82&#37; y 93&#37; sobre la base de ganglio por ganglio&#44; y 27&#37; a 91&#37; y 100&#37; en base de paciente por paciente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La difusi&#243;n de imagen ponderada &#40;DWI&#41;&#44; ahora es f&#225;cilmente utilizable en la pelvis&#44; logra un contraste de la imagen mediante la evaluaci&#243;n del movimiento aleatorio de las mol&#233;culas de agua dentro de los tejidos&#46; Se da informaci&#243;n sobre la celularidad del tejido&#44; microcirculaci&#243;n e integridad de la membrana celular&#46; La DWI tiene valor tanto en la identificaci&#243;n y caracterizaci&#243;n del tejido normal&#46; Las im&#225;genes generadas se consideran en conjunto el mapa del coeficiente de difusi&#243;n aparente &#40;ADC&#41; y las im&#225;genes ponderadas en T2 &#40;fig&#46; 9&#41;&#46; La DWI tiene muchos puntos favorables&#58; el tiempo de exploraci&#243;n adicional es relativamente corto y no es necesario el contraste intravenoso&#44; adem&#225;s se aplica en pacientes con insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 9 C&#225;ncer cervicouterino en etapa IIB&#46; A&#41; Im&#225;genes axiales ponderadas en T2&#46; B&#41; Formaci&#243;n de im&#225;genes de difusi&#243;n ponderada &#40;DWI&#41; y c&#41; con coeficiente de difusi&#243;n aparente &#40;ADC&#41;&#44; que muestran im&#225;genes del tumor cervical &#40;T&#41; invadiendo el parametrio&#44; en se&#241;al alta de la DWI &#40;flecha blanca&#41; que corresponde a la se&#241;al baja en el mapa ADC &#40;flecha negra&#41;&#46;" src="305v13n03-90358203fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 9 </span>C&#225;ncer cervicouterino en etapa IIB&#46; <span class="elsevierStyleBold">A&#41; </span>Im&#225;genes axiales ponderadas en T2&#46; <span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span> Formaci&#243;n de im&#225;genes de difusi&#243;n ponderada &#40;DWI&#41; y<span class="elsevierStyleBold"> c&#41;</span> con coeficiente de difusi&#243;n aparente &#40;ADC&#41;&#44; que muestran im&#225;genes del tumor cervical &#40;T&#41; invadiendo el parametrio&#44; en se&#241;al alta de la DWI &#40;flecha blanca&#41; que corresponde a la se&#241;al baja en el mapa ADC &#40;flecha negra&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones </span></p><p class="elsevierStylePara"> La PET-CT&#44; es una t&#233;cnica de Medicina Nuclear&#44; que permite obtener im&#225;genes de la distribuci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de diferentes mol&#233;culas&#46; Es lo que se ha denominado &#34;imagen molecular&#34;&#44; complemento fisiol&#243;gico de la informaci&#243;n anat&#243;mica que proporciona la CT o la RM<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; la mol&#233;cula que m&#225;s se ha utilizado es la fluorodesoxiglucosa &#40;FDG&#41;&#44; que va unida al elemento radiactivo fl&#250;or 18 &#40;F18&#41;&#44; emisor de positrones&#44; que dentro de sus caracter&#237;sticas f&#237;sicas tiene un periodo de semidesintegraci&#243;n muy corto &#40;110 minutos&#41;&#46; La FDG es un an&#225;logo de la glucosa y es captado por c&#233;lulas normales como por c&#233;lulas con transformaci&#243;n maligna&#44; pero &#233;sta&#44; no sigue el ciclo bioqu&#237;mico normal de la glucosa&#44; por lo que queda atrapada en su interior&#46; De forma fisiol&#243;gica algunos tejidos como las neuronas&#44; miocardio y hepatocitos&#44; tienen una alta demanda de glucosa&#44; lo que se va a traducir en una alta retenci&#243;n de FDG&#46; En el caso de las c&#233;lulas malignas&#44; su alta tasa metab&#243;lica implica igualmente una gran avidez por la FDG&#44; cuyo paso al interior de dichas c&#233;lulas est&#225; adem&#225;s potenciado&#44; lo que constituye la base de las im&#225;genes moleculares en el desarrollo del c&#225;ncer y que permite <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> diferenciar los tejidos malignos de los benignos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El uso de la PET-CT se ha consolidado en el CaCu&#44; ya que la mayor&#237;a de los tumores de cuello uterino retienen a FDG&#46; Los adenocarcinomas que normalmente tienen una baja captaci&#243;n de FDG&#44; son la excepci&#243;n&#46; La PET-CT se utiliza para estadificaci&#243;n&#44; pron&#243;stico&#44; valorar la respuesta terap&#233;utica&#44; detectar recurrencia y planificar la RT&#59; sin embargo&#44; la FDG no es espec&#237;fica de los tumores malignos y existen dificultades para el uso de este radiotrazador<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la estadificaci&#243;n del CaCu&#44; la PET-CT es importante en la valoraci&#243;n del estado ganglionar&#46; Los N&#43; son frecuentes en pacientes en etapas avanzadas &#40;IIB a IVB&#41; y la PET-CT ha demostrado tener alta especificidad para la detecci&#243;n del estado ganglionar en pacientes<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#40;fig&#46; 10&#41;&#46; La sensibilidad es de 75&#37; a 100&#37; y la especificidad de 87&#37; a 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; La PET-CT mejora la estadificaci&#243;n inicial del CaCu en etapas avanzadas&#44; demostrando sitios inesperados de met&#225;stasis fuera de la pelvis o retroperitoneales&#44; tales como N&#43; supraclaviculares en pacientes con etapas avanzadas en su presentaci&#243;n&#44; la PET-CT altera el tratamiento de estas pacientes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 10 C&#225;ncer cervicouterino recurrente en etapa IIB&#46; A&#41; Imagen axial oblicua ponderada en T2&#44; que muestra tumor cervical &#40;T&#41; el cual invade el parametrio&#44; a la izquierda ganglio linf&#225;tico il&#237;aco externo &#40;flecha blanca&#41;&#46; B&#41;&#44; c&#41; La FDG&#47;PET-CT cuando se realiza al momento de la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer cervicouterino muestra a la izquierda un ganglio linf&#225;tico il&#237;aco externo en la tomograf&#237;a &#40;flecha negra en B&#41; con el correspondiente aumento de la actividad metab&#243;lica en la PET &#40;flecha blanca en C&#41;&#44; que indica afectaci&#243;n metast&#225;sica&#46; No existen otros sitios de met&#225;stasis presentes&#46; La FDG&#47;PET-CT en la misma paciente despu&#233;s de la QT-RT&#44; muestra una met&#225;stasis ganglionar paraa&#243;rtica izquierda en la CT &#40;asterisco en D&#41; con aumento en la actividad metab&#243;lica de la PET &#40;asterisco en E&#41;&#44; en correspondencia con una recurrencia fuera el campo de la RT&#46;" src="305v13n03-90358203fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 10 </span>C&#225;ncer cervicouterino recurrente en etapa IIB&#46;<span class="elsevierStyleBold"> A&#41;</span> Imagen axial oblicua ponderada en T2&#44; que muestra tumor cervical &#40;T&#41; el cual invade el parametrio&#44; a la izquierda ganglio linf&#225;tico il&#237;aco externo &#40;flecha blanca&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleBold">c&#41;</span> La FDG&#47;PET-CT cuando se realiza al momento de la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer cervicouterino muestra a la izquierda un ganglio linf&#225;tico il&#237;aco externo en la tomograf&#237;a &#40;flecha negra en B&#41; con el correspondiente aumento de la actividad metab&#243;lica en la PET &#40;flecha blanca en C&#41;&#44; que indica afectaci&#243;n metast&#225;sica&#46; No existen otros sitios de met&#225;stasis presentes&#46; La FDG&#47;PET-CT en la misma paciente despu&#233;s de la QT-RT&#44; muestra una met&#225;stasis ganglionar paraa&#243;rtica izquierda en la CT &#40;asterisco en <span class="elsevierStyleBold">D&#41;</span> con aumento en la actividad metab&#243;lica de la PET &#40;asterisco en <span class="elsevierStyleBold">E&#41;</span>&#44; en correspondencia con una recurrencia fuera el campo de la RT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#225;ncer cervicouterino recurrente </span></p><p class="elsevierStylePara"> El CaCu recurrente se define como la presencia del tumor local o desarrollo de met&#225;stasis a distancia al menos 6 meses despu&#233;s del tratamiento&#44; y el CaCu residual es el que se observa durante los 6 meses del tratamiento inicial<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>&#46; La proporci&#243;n de mujeres que reciben tratamiento para el CaCu que mueren por enfermedad recurrente o residual es del 30&#37;&#46; La tasa media de recurrencia se presenta en 2 tercios de los casos y se repiten en los primeros 2 a&#241;os despu&#233;s del tratamiento inicial y 90&#37; a los 5 a&#241;os&#59; 70&#46;4&#37; de recidivas se presentaron dentro de un a&#241;o de iniciar el tratamiento y la recidiva local despu&#233;s de la cirug&#237;a primaria es del 27&#37;<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>&#46; Las tasas de recidiva en el manejo de la preservaci&#243;n de la fertilidad con la traquelectom&#237;a radical son favorables&#44; con tasa del 4&#37; y pacientes tratadas con QT-RT concomitante&#44; demostr&#243; tasa de recurrencia del 32&#37;<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>&#46; Existen algunas opciones terap&#233;uticas para rescate que prolongan la tasa de sobrevida&#44; particularmente cuando la recurrencia se detecta en etapa temprana&#59; el manejo primario lo establece el tratamiento inicial y la ubicaci&#243;n de la recurrencia&#44; el tratamiento inicial determinar&#225; la terap&#233;utica posterior&#46; La recurrencia local en la c&#250;pula vaginal o pared p&#233;lvica &#40;fig&#46; 11&#41; son tratados con QT&#44; si &#233;sta no se ha dado anteriormente&#46; En pacientes que han recibido QT&#44; la recurrencia central que est&#225; limitada al cuello uterino y&#47;o vagina &#40;fig&#46; 12&#41;&#44; se tratan con exenteraci&#243;n p&#233;lvica y las met&#225;stasis a distancia se tratan con QT&#46; Es imprescindible identificar aquellas pacientes consideradas aptas para cirug&#237;as radicales como la exenteraci&#243;n p&#233;lvica&#44; que se asocia con una morbilidad considerable&#46; Hasta un tercio de las mujeres no son candidatas a la exenteraci&#243;n p&#233;lvica al momento de la cirug&#237;a&#44; debido a que la extensi&#243;n de la enfermedad estaba m&#225;s avanzada previo a la valoraci&#243;n preoperatoria<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 11 Recurrencia en la pared lateral p&#233;lvica despu&#233;s de la QT-RT para c&#225;ncer cervicouterino&#46; La imagen axial T2 muestra la recurrencia del tumor en la regi&#243;n il&#237;aca externa derecha &#40;flecha blanca&#41;&#44; con p&#233;rdida de flujo normal dentro de la derecha de la vena il&#237;aca externa en comparaci&#243;n con el otro lado&#46; Presencia incidental de l&#237;quido libre &#40;F&#41; en la pelvis y engrosamiento de la pared del colon sigmoide &#40;asterisco&#41; secundario a la RT previa&#46; " src="305v13n03-90358203fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 11 </span>Recurrencia en la pared lateral p&#233;lvica despu&#233;s de la QT-RT para c&#225;ncer cervicouterino&#46; La imagen axial T2 muestra la recurrencia del tumor en la regi&#243;n il&#237;aca externa derecha &#40;flecha blanca&#41;&#44; con p&#233;rdida de flujo normal dentro de la derecha de la vena il&#237;aca externa en comparaci&#243;n con el otro lado&#46; Presencia incidental de l&#237;quido libre &#40;F&#41; en la pelvis y engrosamiento de la pared del colon sigmoide &#40;asterisco&#41; secundario a la RT previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 12 La recurrencia central dentro del cuello uterino despu&#233;s de la QT-RT para c&#225;ncer cervicouterino&#46; A&#41; Imagen sagital e B&#41; im&#225;genes axiales T2&#44; que muestran la recurrencia del tumor &#40;T&#41; en cuello uterino y extensi&#243;n al parametrio&#46;" src="305v13n03-90358203fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 12 </span>La recurrencia central dentro del cuello uterino despu&#233;s de la QT-RT para c&#225;ncer cervicouterino&#46;<span class="elsevierStyleBold"> A&#41;</span> Imagen sagital e<span class="elsevierStyleBold"> B&#41;</span> im&#225;genes axiales T2&#44; que muestran la recurrencia del tumor &#40;T&#41; en cuello uterino y extensi&#243;n al parametrio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En pa&#237;ses desarrollados&#44; la evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento se inicia con RM&#44; que se dificulta en los primeros 6 meses despu&#233;s de la QT-RT para diferenciar la enfermedad residual de cambios postratamiento y donde las im&#225;genes morfol&#243;gicas son sub&#243;ptimas en la diferenciaci&#243;n&#44; la proyecci&#243;n de imagen funcional facilita el diagn&#243;stico&#46; Estas ayudas incluyen im&#225;genes RM&#44; DWI y PET-CT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La DWI se est&#225; evaluando actualmente para la respuesta terap&#233;utica&#59; el empleo de DWI donde los valores de ADC ten&#237;an una correlaci&#243;n significativa con la respuesta terap&#233;utica con la RM y cl&#237;nicamente<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Otro grupo encontr&#243; que los correspondientes valores de ADC de los tumores cervicales observados aumentan a medida que respond&#237;an a la RT y se advirti&#243; que el valor ADC inicialmente aumenta como resultado de la hiperemia reactiva de la RT&#44; as&#237; como la muerte celular resultante&#46; Es imperativo que los m&#233;dicos est&#233;n conscientes del marco de tiempo entre el tratamiento y la toma de imagen<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existe una fuerte asociaci&#243;n entre la respuesta metab&#243;lica y la evoluci&#243;n del paciente&#46; El tratamiento previo utilizando la PET-CT para valorar la respuesta tumoral en pacientes que recibieron tratamiento no quir&#250;rgico&#59; a los 5 a&#241;os la estimaci&#243;n de la tasa de sobrevida fue 80&#37; en aquellas que no demostraron actividad residual&#44; 32&#37; con captaci&#243;n persistente y 0&#37; para aquellas que se identificaron nuevos sitios de la enfermedad&#59; sin embargo&#44; se espera si la detecci&#243;n precoz de la recurrencia con PET-CT mejora la tasa de sobrevida general<span class="elsevierStyleSup">1&#44;18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El seguimiento de rutina tiene un rendimiento relativamente bajo en la identificaci&#243;n de las recidivas&#46; Si bien&#44; el examen cl&#237;nico sigue siendo adecuado&#44; otras pruebas tradicionales como la citolog&#237;a o Papanicolaou no han demostrado ayuda significativa en la detecci&#243;n de la recurrencia&#46; No existe ninguna rutina de im&#225;genes para el seguimiento despu&#233;s de la cirug&#237;a y s&#243;lo se realiza si presenta signos o s&#237;ntomas&#44; en pacientes que recibieron QT-RT se realizan estudios de imagen postratamiento&#44; cuando una peque&#241;a &#225;rea de tumor residual se detecta existen varias opciones para ofrecer cirug&#237;a m&#225;s ampliada&#46; Estos pacientes deben ser sometidos a PET-CT antes de la cirug&#237;a con el fin de establecer que no existan met&#225;stasis a distancia&#44; si despu&#233;s de la QT-RT el paciente ha tenido una buena respuesta&#44; no recibir&#225; ninguna imagen de rutina durante el seguimiento&#46; La recurrencia de la enfermedad asintom&#225;tica se detecta mediante el examen f&#237;sico en 29&#37; a 71&#37;&#44; utilizando una radiograf&#237;a de t&#243;rax de 20&#37; a 47&#37;&#44; 0&#37; a 34&#37; con CT y citolog&#237;a vaginal 0&#37; a 17&#37; de los pacientes&#59; la radiograf&#237;a de t&#243;rax y CT fueron m&#225;s eficaz para detectar la recurrencia asintom&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La CT y RM juegan un papel clave en la identificaci&#243;n de la enfermedad recurrente&#44; con adecuada sensibilidad&#46; En la RM&#44; la recurrencia del tumor aparece como una regi&#243;n intermedia a alta ponderada en T2 en medio de la se&#241;al de baja intensidad de los tejidos irradiados&#46; La RM es superior para identificar la fibrosis o cicatrizaci&#243;n y diferenciar la enfermedad activa&#44; aunque las apariencias son indeterminadas&#44; principalmente en los primeros 6 meses despu&#233;s del tratamiento&#46; La delimitaci&#243;n de las f&#237;stulas es mayor en la RM en comparaci&#243;n con la CT<span class="elsevierStyleSup">1&#44;21-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La din&#225;mica multifase de la RM contrastada para la detecci&#243;n de la recurrencia&#44; el momento &#243;ptimo para demostrar el tumor fue entre 45 y 90 s y la recidiva del tumor fue diagnosticado de forma m&#225;s fiable con DCE-RM que en im&#225;genes T2&#44; con especificidad en las lesiones identificadas&#46; En las im&#225;genes ponderadas por difusi&#243;n&#44; la se&#241;al hiperintensa con valor alto de b-im&#225;genes asociadas con valores menores de ADC es sugestiva de tumor activo<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; Las aplicaciones de la PET-CT incluyen la identificaci&#243;n de enfermedad residual&#47; recurrente del sitio primario&#44; valoraci&#243;n ganglionar&#44; detecci&#243;n de met&#225;stasis a distancia y planificaci&#243;n del campo de RT<span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;25</span>&#46; La PET-CT identific&#243; la recurrencia en 96&#46;1&#37; en la mayor&#237;a de las mujeres que estaban asintom&#225;ticos&#44; la recurrencia se identific&#243; positivamente por PET-CT y 40&#37; recibieron tratamiento de rescate&#44; 25&#37; lograron respuesta completa&#44; hubo recidivas locales y la tasa de sobrevida general a 3 a&#241;os fue 85&#46;6&#37;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En pacientes con sospecha de recurrencia&#44; en base al ant&#237;geno de carcinoma de c&#233;lulas escamosas s&#233;rico elevado&#44; la PET-CT detect&#243; malignidad en 100&#37; y la precisi&#243;n diagn&#243;stica para detectar el CaCu recurrente fue 96&#46;8&#37;&#46; La PET-CT demostr&#243; ser eficiente en ver la recurrencia y lesiones m&#225;s que otras t&#233;cnicas de imagen utilizadas&#46; La vigilancia postratamiento con la PET-CT demostr&#243; ser eficaz en la identificaci&#243;n de enfermedad residual o recurrente y met&#225;stasis a distancia&#44; todos los pacientes cambiaron el manejo en base a los resultados de la PET-CT&#44; que se recomienda para todas las pacientes que recibieron QT a los 9 meses de seguimiento&#46; La PET-CT permite la reestadificaci&#243;n del CaCu con recurrencia local&#44; el 65&#46;5&#37; de las pacientes que antes se consideraban para tratamiento curativo de rescate tuvieron los cambios en el plan terap&#233;utico basado en los hallazgos de la PET-CT&#59; mediante el uso de PET-CT se ofrecen tratamientos adecuados para la recuperaci&#243;n &#243;ptima&#44; as&#237; como evitar cirug&#237;a innecesaria mutilante&#44; con gran morbilidad y costo para los servicios de salud<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7&#44;20-25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios de imagen han adquirido una mayor importancia en el tratamiento de pacientes con CaCu en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; La RM est&#225; ampliamente aceptada como la t&#233;cnica de imagen m&#225;s fiable para la estadificaci&#243;n o seguimiento y reconocida por la FIGO como un complemento &#250;til en la planificaci&#243;n del tratamiento&#46; La excelente calidad de imagen es vital para la correcta interpretaci&#243;n con el fin de evitar peligros potenciales&#46; Adem&#225;s de los m&#233;todos convencionales&#44; tambi&#233;n se incorporan t&#233;cnicas de imagen funcional que integran la informaci&#243;n tanto morfol&#243;gica y biol&#243;gica&#46; Estas nuevas t&#233;cnicas de imagen son prometedores e indicadores tempranos de la respuesta al tratamiento y manejo individualizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	138	10	148
2024 Octubre	1501	99	1600
2024 Septiembre	1184	100	1284
2024 Agosto	1161	63	1224
2024 Julio	1040	64	1104
2024 Junio	838	52	890
2024 Mayo	806	88	894
2024 Abril	717	128	845
2024 Marzo	678	79	757
2024 Febrero	796	69	865
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2023 Diciembre	838	148	986
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2022 Enero	756	98	854
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2021 Noviembre	944	101	1045
2021 Octubre	1099	126	1225
2021 Septiembre	876	90	966
2021 Agosto	1336	107	1443
2021 Julio	844	77	921
2021 Junio	847	77	924
2021 Mayo	1004	79	1083
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2021 Febrero	764	113	877
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2020 Julio	647	87	734
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2019 Noviembre	788	87	875
2019 Octubre	860	117	977
2019 Septiembre	843	104	947
2019 Agosto	649	87	736
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2017 Enero	48	5	53
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2016 Noviembre	58	11	69
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2016 Septiembre	12	8	20
2016 Agosto	15	2	17
2016 Julio	77	54	131
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2016 Abril	161	98	259
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2016 Febrero	93	57	150
2016 Enero	117	73	190
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2015 Noviembre	101	107	208
2015 Octubre	97	105	202
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2015 Agosto	123	54	177
2015 Julio	121	39	160
2015 Junio	64	38	102
2015 Mayo	104	41	145
2015 Abril	82	42	124
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2015 Febrero	124	19	143
2015 Enero	23	13	36
2014 Diciembre	31	14	45
2014 Noviembre	18	5	23

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