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Validez y precisión del ultrasonido como método diagnóstico del cáncer de tiroides en pacientes del Instituto Nacional de Cancerología, México
Validity and accuracy of ultrasound as a diagnostic method for thyroid cancer patients from the Instituto Nacional de Cancerología, Mexico
Javed Joseph-Lunaa, Luis Alfonso Rodríguez-Palomaresb, Monserrat Olvera-Juáreza, Nancy Reynoso-Noverónc, Irlanda Pacheco-Bravob
a Residencia en la Especialidad de Radiología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México
b Departamento de Radiología e Imagen, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México
c Investigador en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México
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medular &#40;3&#37;-5&#37;&#41; y anapl&#225;sico &#40;1&#37;-2&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los &#237;ndices de morbilidad y mortalidad del c&#225;ncer de tiroides comparado con muchos otros tipos de c&#225;ncer son bajos&#44; pero en ambos casos se incrementan con la edad del paciente y el estadio cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Aunque los n&#243;dulos tiroideos son encontrados en pacientes de edad adulta&#44; su prevalencia se incrementa con la edad&#44; adem&#225;s la predisposici&#243;n para que un n&#243;dulo sea maligno aumenta con los factores de riesgo como son pacientes menores de 20 a&#241;os o mayores de 60 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Algunos de los hallazgos cl&#237;nicos que se asocian a malignidad incluyen un n&#243;dulo s&#243;lido&#44; r&#225;pido crecimiento&#44; fijo a estructuras adyacentes&#44; par&#225;lisis de cuerdas vocales y aumento del tama&#241;o de los ganglios adyacentes&#46; El antecedente de radiaci&#243;n en la regi&#243;n cervical o la herencia de c&#225;ncer tiroideos tambi&#233;n incrementan el riesgo de malignidad del n&#243;dulo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El ultrasonido del cuello juega un papel importante en la evaluaci&#243;n de los pacientes que padecen c&#225;ncer de tiroides tanto para diagn&#243;stico inicial como en la caracterizaci&#243;n de recurrencia de la enfermedad&#46; En la actualidad&#44; el ultrasonido se considera el m&#233;todo de imagen m&#225;s sensible en la detecci&#243;n de met&#225;stasis ganglionares&#59; las microcalcificaciones&#44; los cambios qu&#237;sticos&#44; la morfolog&#237;a anormal y la vascularidad alterada son caracter&#237;sticas de implicaci&#243;n metast&#225;sica con carcinoma papilar de tiroides<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Un estudio ultrasonogr&#225;fico de las estructuras superficiales de la cabeza y cuello requieren de equipo apropiado de alta resoluci&#243;n&#44; con transductores para partes peque&#241;as que permitan el uso de alta frecuencia&#46; Secuencias de ultrasonido de 5 a 20 MHz &#40;m&#225;s com&#250;nmente 7&#46;5 a 10 MHz&#41;&#46; Esto permite una resoluci&#243;n axial de 0&#46;5 mm o menor y resoluci&#243;n lateral de 1 mm o menor&#46; La resoluci&#243;n espacial mejora con transductores de mayor frecuencia &#40;15 a 20 MHz&#41; que provee una resoluci&#243;n microsc&#243;pica m&#225;s cercana de las estructuras peque&#241;as<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La gran disponibilidad del ultrasonido ha contribuido al incremento en la detecci&#243;n de los n&#243;dulos tiroideos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Sin embargo&#44; existe confusi&#243;n en la determinaci&#243;n de cual l&#237;nea de seguimiento deber&#225; utilizarse para decidir si se realiza o no biopsia por aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;BAAF&#41;&#46; Recientemente 2 estudios han sugerido un sistema de datos para las lesiones tiroideas&#44; que clasifican el riesgo de malignidad de los n&#243;dulos debido a la alta prevalencia de n&#243;dulos tiroideos caracterizados por ultrasonido y que en su gran mayor&#237;a son benignos&#59; se decidi&#243; desarrollar un sistema estandarizado de reporte de datos de las caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas de las lesiones tiroideas para su manejo cl&#237;nico&#58; el sistema de reporte y datos de la imagen tiroidea &#40;TI-RADS&#44; por sus siglas en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Thyroid Imaging Reporting and Data System</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Este sistema se basa en el <span class="elsevierStyleItalic">Breast Imaging Reporting Data System</span> &#40;BI-RADS&#41; desarrollado por el Colegio Americano de radiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El mejoramiento en la detecci&#243;n de n&#243;dulos tiroideos con ultrasonido ha resultado en un incremento en el n&#250;mero de BAAF&#44; as&#237; como un aumento en el n&#250;mero de c&#225;ncer de tiroides diagnosticado&#46; Criterios apropiados son necesarios para evitar un incremento innecesario de n&#243;dulos tiroideos con resultado citol&#243;gico benigno&#46; Aunque muchos lineamientos y estudios sugieren que ante caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas sospechosas&#44; los n&#243;dulos tiroideos deber&#225;n ser biopsiados&#44; motivo por el cual se tuvo la necesidad de desarrollar mejores lineamientos para facilitar la comunicaci&#243;n y con ello&#44; reducir la confusi&#243;n en los m&#233;dicos&#46; Horvath et al&#46; decidi&#243; desarrollar un sistema estandarizado de reporte de datos de las caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas de las lesiones tiroideas para su manejo cl&#237;nico&#58; el TI-RADS&#44; con el cual se categorizar&#225; los n&#243;dulos tiroideos y se estratificar&#225; su riesgo de malignidad&#44; bas&#225;ndose en el BI-RADS&#44; permitiendo mejorar el manejo del paciente evitando BAAF innecesarias&#44; adem&#225;s de establecer c&#243;digos estandarizados para ser utilizados tanto por radi&#243;logos y endocrin&#243;logos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Kwak et al&#46; en un estudio retrospectivo de mayo a diciembre del 2008&#44; realiz&#243; ultrasonidos y BAAF en 3&#44;674 n&#243;dulos focales de 3&#44;414 pacientes&#44; basados en el sistema TI-RADS categorizaron los n&#243;dulos tiroideos y estratificaron su riesgo de malignidad&#59; las caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas asociadas a malignidad fueron el componente s&#243;lido&#44; hipoecogenicidad&#44; marcada hipoecogenicidad&#44; m&#225;rgenes irregulares o microlobulados&#44; microcalcificaciones&#44; forma m&#225;s alta que ancha&#59; a medida que aumentaba las caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas de malignidad tambi&#233;n se aumentaba el riesgo de malignidad&#46; El valor predictivo positivo de acuerdo al n&#250;mero de caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas sospechosas fueron significativamente diferente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#60;0&#46;001&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el 2012&#44; Ann SS&#44; Kim EK et al&#46; Realizaron un estudio comparativo de 3 lineamientos para la BAAF en un total de 1&#44;398 n&#243;dulos tiroideos&#46; Los criterios de Kim para realizar una biopsia son&#58; n&#243;dulo hipoecoico&#44; irregular&#44; m&#225;rgenes microlobulados&#44; microcalcificaciones&#44; m&#225;s alto que ancho&#46; Los criterios de la Sociedad de radi&#243;logos en ultrasonido son&#58; la biopsia deber&#225; realizarse a un n&#243;dulo de 1 cm o m&#225;s con microcalcificaciones&#44; n&#243;dulo de 1&#46;5 cm o m&#225;s s&#243;lido o calcificaciones gruesas&#44; o un n&#243;dulo de m&#225;s de 2 cm con componente mixto &#40;s&#243;lido-qu&#237;stico&#41; y un n&#243;dulo con crecimiento gradual o asociado a ganglios linf&#225;ticos cervicales&#46; De acuerdo a los criterios de la Sociedad Americana de Endocrinolog&#237;a Cl&#237;nica&#44; un n&#243;dulo hipoecoico con las siguientes caracter&#237;sticas&#58; margen irregular&#44; m&#225;s alto que ancho y con microcalcificaciones deber&#225; ser biopsiado&#46; En este estudio se concluye que los criterios de Kim y los de la Asociaci&#243;n Americana de Endocrinolog&#237;a Cl&#237;nica son los lineamientos recomendados&#44; porque lograron una alta sensibilidad y especificidad&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En un estudio realizado por Eun Kyung et al&#46; que se public&#243; en el <span class="elsevierStyleItalic">American Journal of Radiology</span> en el 2002&#44; se documentaron las caracter&#237;sticas de 155 n&#243;dulos&#44; encontrando un rango de tama&#241;o de 3 a 28 mm&#44; esto no fue significativo para caracterizarlos en benignos o malignos&#46; Las caracter&#237;sticas significativas fueron microcalcificaciones&#44; m&#225;rgenes lobulados o irregulares&#44; hipoecogenicidad y mayor altura que longitud<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las microcalcificaciones se identifican en un 29&#37;-59&#37; de los carcinomas primarios tiroideos&#44; m&#225;s frecuentemente en el tipo papilar&#46; Las calcificaciones grandes&#44; distr&#243;ficas e irregulares tambi&#233;n pueden identificarse en estos pacientes como progresi&#243;n de la enfermedad en &#225;reas de necrosis tisular&#46; Las calcificaciones granulares dentro de tejido fibroide se observan m&#225;s frecuentemente en el bocio multinodular&#44; sin embargo en n&#243;dulos &#250;nicos se asocian a malignidad hasta en un 75&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las calcificaciones de la corteza son las m&#225;s frecuentes en el carcinoma medular&#46; Aunque las calcificaciones perif&#233;ricas son el patr&#243;n m&#225;s com&#250;n del bocio multinodular&#44; tambi&#233;n puede observarse en lesiones malignas<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La presencia de un halo uniforme que circunscribe por completo a un n&#243;dulo es altamente sugestivo de benignidad&#44; con una especificidad de hasta el 95&#37;&#44; no obstante este hallazgo est&#225; ausente en el 50&#37; de los n&#243;dulos benignos&#44; lo que destaca es que el 10&#37; al 24&#37; de c&#225;nceres papilares pueden presentar este mismo halo completo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se considera un n&#243;dulo de bordes mal definidos cuando sus bordes no se identifican en m&#225;s del 50&#37; de su contorno&#44; lo cual nos sugiere malignidad&#44; sin embargo la sensibilidad reportada para bordes mal definidos o irregulares es muy amplia&#44; siendo de 53&#37;-89&#37; para el primer caso y del 7&#37;-97&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La especificidad tambi&#233;n tiene un rango amplio para los n&#243;dulos benignos &#40;15&#37;-59&#37;&#41; con bordes mal definidos ya sean macro o microlobulados&#46; No obstante&#44; a menos que la invasi&#243;n extracapsular se demuestre&#44; este hallazgo no es determinante para el diagn&#243;stico&#46; Kim et al&#46; concluy&#243; que los n&#243;dulos con di&#225;metro anteroposterior igual o mayor que el longitudinal&#44; tienen un 93&#37; de especificidad de malignidad&#46; Esto se cree&#44; se debe al crecimiento centr&#237;fugo del tumor<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los n&#243;dulos malignos&#44; tanto carcinoma como linfomas&#44; son de aspecto hipoecog&#233;nico y s&#243;lidos en relaci&#243;n al resto del par&#233;nquima tiroideo&#46; La combinaci&#243;n de estas 2 caracter&#237;sticas tiene una sensibilidad del 87&#37; para lesi&#243;n maligna&#44; pero una baja especificidad del 15&#46;6&#37; al 27&#37;&#44; as&#237; como bajo valor predictivo positivo&#44; adem&#225;s de que esta apariencia se observa en el 55&#37; de los n&#243;dulos benignos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de microcalcificaciones&#44; m&#225;rgenes lobulados o irregulares&#44; hipoecogenicidad y mayor altura que longitud&#44; publicados en el <span class="elsevierStyleItalic">American Journal of Radiology </span>en el 2002 en la investigaci&#243;n de Eun Kyung et al&#46;&#44; existen otras caracter&#237;sticas de importancia como son la invasi&#243;n de ganglios linf&#225;ticos regionales y met&#225;stasis&#44; patr&#243;n vascular&#44; tama&#241;o y n&#250;mero de n&#243;dulos y el intervalo de crecimiento<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El patr&#243;n vascular m&#225;s com&#250;n que indica malignidad es hipervascularidad intr&#237;nseca&#44; que se define como el flujo en la porci&#243;n central del tumor&#44; mayor al resto de la vascularidad glandular&#46; Esto ocurre en el 69&#37;-74&#37; de las lesiones malignas&#44; sin embargo esto no es espec&#237;fico&#46; Frates et al&#46; demostr&#243; que m&#225;s del 50&#37; de los n&#243;dulos s&#243;lidos de la gl&#225;ndula tiroides fueron benignos&#46; Por otra parte&#44; el flujo perinodular es aquel que circunscribe m&#225;s del 25&#37; de la lesi&#243;n y es m&#225;s t&#237;pico de lesiones benignas&#44; sin embargo lo podemos encontrar hasta en 22&#37; de tumores malignos tiroideos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la valoraci&#243;n del flujo tiroideo se utiliza la clasificaci&#243;n de Fukunari et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#58; aunque muchas caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas se han estudiado para distinguir entre los n&#243;dulos benignos y malignos&#44; la BAAF guiada por ultrasonido con evaluaci&#243;n citol&#243;gica sigue siendo un pilar fundamental en el manejo de los n&#243;dulos tiroideos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El sistema Bethesda para el reporte de la cito-patolog&#237;a tiroidea ha sido desarrollado para facilitar la comunicaci&#243;n entre citopat&#243;logos&#44; radi&#243;logos y m&#233;dicos especialistas&#46; El esquema del reporte se ha convertido r&#225;pidamente en unas de las m&#225;s importantes contribuciones del manejo de los n&#243;dulos tiroideos&#46; En el 2007&#44; el Instituto Nacional de C&#225;ncer &#40;NCI&#41; de los Estados Unidos&#44; llev&#243; a cabo <span class="elsevierStyleItalic">Thyroid FNA State of Science Conference</span> donde se establecieron los criterios morfol&#243;gicos&#44; terminolog&#237;a y la claridad de la comunicaci&#243;n relacionados con los resultados de la BAAF de tiroides&#46; La discusi&#243;n en esta conferencia condujo al desarrollo de un &#250;nico sistema de reporte de informaci&#243;n para BAAF de tiroides&#59; resultado referido como el sistema de reporte tiroideo citol&#243;gico Bethesda &#40;TBSRTC&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos </span></p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis ambispectivo&#44; transversal&#44; anal&#237;tico de la poblaci&#243;n del Instituto Nacional de Cancerolog&#237;a&#44; que cuenta con expediente cl&#237;nico completo&#44; estudios de imagen y estudio cito-histopatol&#243;gico con diagn&#243;stico de lesi&#243;n tiroidea&#44; en el periodo comprendido entre julio del 2008 hasta abril del 2013&#59; excluyendo aquellos pacientes que no contaran con estudios de imagen valorables&#44; expediente completo o correlaci&#243;n cito-radiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La poblaci&#243;n es de 614 pacientes con igual n&#250;mero de n&#243;dulos tiroideos&#44; de los cuales se excluyeron a 144 pacientes por no contar con estudios de imagen&#44; quedando una poblaci&#243;n total de 470 pacientes &#40;n&#41;&#46; Los datos recolectados incluyeron los aspectos demogr&#225;ficos del paciente&#44; el l&#243;bulo tiroideo afectado &#40;derecho&#44; izquierdo&#44; istmo&#41;&#44; las caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas del n&#243;dulo &#40;contenido&#44; calcificaciones&#44; ecogenicidad&#44; m&#225;rgenes&#44; vascularidad&#44; forma y tama&#241;o&#41;&#44; el TI-RADS&#44; impresi&#243;n diagn&#243;stica &#40;benigno&#44; maligno&#44; indeterminado&#41; y el resultado cito-histopatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara"> Entre julio del 2008 y enero del 2013 se incluyeron 470 biopsias guiadas por ultrasonido de n&#243;dulos tiroideos&#44; las cuales cumplieron los criterios para ser evaluados&#44; y en el an&#225;lisis de imagen y reporte cito-histopatol&#243;gico se encontraron varios datos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De las 470 biopsias realizadas&#44; 417 &#40;88&#46;7&#37;&#41; fueron del sexo femenino&#44; s&#243;lo 53 &#40;11&#46;3&#37;&#41; correspondieron a pacientes del sexo masculino &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1 Frecuencia de lesiones tiroideas por g&#233;nero&#46;" src="305v13n06-90380757fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1 </span>Frecuencia de lesiones tiroideas por g&#233;nero&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La edad promedio de presentacion fue en un 16&#46;4&#37; menores de 39 a&#241;os&#44; el 48&#46;5&#37; entre 40 y 59 a&#241;os&#59; el 35&#46;1&#37; mayores de 60 a&#241;os de edad &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1 Edad de los pacientes por frecuencia" src="305v13n06-90380757fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Por la localizaci&#243;n el l&#243;bulo tiroideo mayormente afectado es el l&#243;bulo derecho &#40;n&#61;232&#44; 49&#37;&#41;&#44; seguido del izquierdo &#40;n&#61;212&#44; 45&#37;&#41;&#44; siendo el istmo como el sitio de menor afecci&#243;n &#40;n&#61;26&#44; 49&#37;&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2 Localizaci&#243;n de las lesiones tiroideas&#46;" src="305v13n06-90380757fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2 </span>Localizaci&#243;n de las lesiones tiroideas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El reporte cito-histopatol&#243;gico de los n&#243;dulos tiroideos mostr&#243; que el 64&#37; &#40;n&#61;303&#41; fueron benignos y el 36&#37; &#40;n&#61;167&#41; restante malignos &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3 Reporte cito-patol&#243;gico&#46;" src="305v13n06-90380757fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3 </span>Reporte cito-patol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de patolog&#237;a benigna &#40;n&#61;303&#41;&#44; el bocio represent&#243; el 60&#46;3&#37; &#40;n&#61;183&#41;&#44; el n&#243;dulo folicular benigno 16&#46;8&#37; &#40;n&#61;51&#41;&#44; el contenido qu&#237;stico 11&#46;2&#37; &#40;n&#61;34&#41;&#44; los n&#243;dulos coloides 5&#46;2&#37; &#40;n&#61;16&#41;&#44; la tiroiditis 3&#46;6&#37; &#40;n&#61;11&#41;&#44; atipia de significado incierto 2&#46;6&#37; &#40;n&#61;8&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2 Reporte cito-patol&#243;gico de benignidad" src="305v13n06-90380757fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Del total de 167 BAAF guiada por ultrasonido con reporte de malignidad&#44; el carcinoma papilar de tiroides represent&#243; el 70&#37; &#40;n&#61;118&#41;&#44; seguido del carcinoma folicular 26&#37; &#40;n&#61;44&#41;&#44; el carcinoma anapl&#225;sico y el carcinoma metast&#225;sica representaron el 1&#46;5&#37; &#40;n&#61;2&#41; respectivamente&#44; el carcinoma medular el 1&#37; &#40;n&#61;1&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 3 Reporte cito-patol&#243;gico de malignidad" src="305v13n06-90380757fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El TI-RADS como prueba diagn&#243;stica mostr&#243; sensibilidad del 54&#46;4&#37; y especificidad de 80&#46;5&#37; en el ultrasonido para el c&#225;ncer de tiroides&#46; Se emple&#243; como base el reporte citopatol&#243;gico y la evaluaci&#243;n del observador con mayor experiencia &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 4 Desempe&#241;o del TI-RADS como prueba para diagn&#243;stico de c&#225;ncer en n&#243;dulos tiroideos" src="305v13n06-90380757fig7.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El valor de concordancia interobservadores fue de 0&#46;26 &#40;&#237;ndice de Kappa&#41; &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 5 Acuerdo observado mediante el &#237;ndice Kappa&#42;&#44; en la impresi&#243;n diagn&#243;stica de los 3 observadores " src="305v13n06-90380757fig9.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las caracter&#237;sticas sonogr&#225;ficas de malignidad de los n&#243;dulos tiroideos fueron las microcalcificaciones&#44; las cuales estuvieron presentes en 53&#37; de los n&#243;dulos malignos&#46; En cuanto a la ecogenicidad&#44; el 45&#37; fue hipoecoico&#46; Respecto a la forma del n&#243;dulo&#44; el 40&#37; de los n&#243;dulos malignos fue m&#225;s alto que ancho&#46; Se analiz&#243; la vascularidad de los n&#243;dulos observando vascularidad incrementada en el 39&#37; de los n&#243;dulos malignos&#46; En cuanto a sus m&#225;rgenes&#44; se observaron m&#225;rgenes mal definidos en el 44&#37; de los n&#243;dulos malignos &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 6 Caracter&#237;sticas de malignidad tanto en n&#243;dulos benignos y malignos" src="305v13n06-90380757fig8.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las microcalcificaciones fueron la caracter&#237;stica ultrasonogr&#225;fica m&#225;s com&#250;n de malignidad&#44; teniendo sensibilidad del 53&#37; y especificidad del 73&#37;&#44; seguido de la marcada hipoecogenidad con sensibilidad del 45&#37; y especificidad de 73&#37;&#59; los m&#225;rgenes mal definidos con sensibilidad del 44&#37; y especificidad del 73&#37;&#59; la vascularidad incrementada con sensibilidad del 39&#37; y especificidad del 68&#37;&#59; y la forma m&#225;s alta que ancha con sensibilidad de 35&#37; y especificidad del 64&#37; &#40;tabla 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 7 Sensibilidad y especificidad en datos de malignidad" src="305v13n06-90380757fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En las figuras 4-9 se presentan algunos casos de pacientes que participaron en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4 Paciente femenino de 38 a&#241;os de edad&#44; refiere aumento de volumen del hemicuello izquierdo desde hace 3 meses&#59; a la exploraci&#243;n f&#237;sica se palpa conglomerado ganglionar desde el nivel II al IV&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo s&#243;lido&#44; hipoecoico&#44; microcalcificaciones&#44; m&#225;rgenes mal definidos&#44; con datos de invasi&#243;n capsular y afecci&#243;n de los tejidos peritiroideos&#44; muestra ganglios en el nivel III izquierdo&#46; TI-RADS 5&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; carcinoma papilar de tiroides&#46;" src="305v13n06-90380757fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4 </span>Paciente femenino de 38 a&#241;os de edad&#44; refiere aumento de volumen del hemicuello izquierdo desde hace 3 meses&#59; a la exploraci&#243;n f&#237;sica se palpa conglomerado ganglionar desde el nivel II al IV&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo s&#243;lido&#44; hipoecoico&#44; microcalcificaciones&#44; m&#225;rgenes mal definidos&#44; con datos de invasi&#243;n capsular y afecci&#243;n de los tejidos peritiroideos&#44; muestra ganglios en el nivel III izquierdo&#46; TI-RADS 5&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; carcinoma papilar de tiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 5 Paciente de 75 a&#241;os de edad&#44; con antecedente de c&#225;ncer de ovario &#40;cistoadenoma mucinoso&#41;&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo s&#243;lido&#44; hipoecoico&#44; con microcalcificaciones en su interior&#44; m&#225;rgenes mal definidos vasculariadad disminuida&#46; TI-RADS 5&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; carcinoma medular&#46;" src="305v13n06-90380757fig12.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5 </span>Paciente de 75 a&#241;os de edad&#44; con antecedente de c&#225;ncer de ovario &#40;cistoadenoma mucinoso&#41;&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo s&#243;lido&#44; hipoecoico&#44; con microcalcificaciones en su interior&#44; m&#225;rgenes mal definidos vasculariadad disminuida&#46; TI-RADS 5&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; carcinoma medular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 6 Femenino de 33 a&#241;os de edad&#44; asintom&#225;tica&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo mixto&#44; hipoecoico&#44; m&#225;rgenes bien definidos&#44; es m&#225;s alta que ancha y la vasculariadad est&#225; ausente&#46; TI-RADS 4&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; Bocio&#46; Reporte quir&#250;rgico&#58; Carcinoma papilar de tiroides&#46;" src="305v13n06-90380757fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6 </span>Femenino de 33 a&#241;os de edad&#44; asintom&#225;tica&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo mixto&#44; hipoecoico&#44; m&#225;rgenes bien definidos&#44; es m&#225;s alta que ancha y la vasculariadad est&#225; ausente&#46; TI-RADS 4&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; Bocio&#46; Reporte quir&#250;rgico&#58; Carcinoma papilar de tiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 7 Femenina de 49 a&#241;os de edad&#44; con aumento de volumen del hemicuello derecho&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo qu&#237;stico con septos en su interior&#44; hipoecoico&#44; m&#225;rgenes bien definidos&#44; lesi&#243;n m&#225;s ancha que alta y la vasculariadad est&#225; disminuida&#46; TI-RADS 4&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; Bocio&#46; Reporte quir&#250;rgico&#58; carcinoma papilar de tiroides&#46;" src="305v13n06-90380757fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7 </span>Femenina de 49 a&#241;os de edad&#44; con aumento de volumen del hemicuello derecho&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo qu&#237;stico con septos en su interior&#44; hipoecoico&#44; m&#225;rgenes bien definidos&#44; lesi&#243;n m&#225;s ancha que alta y la vasculariadad est&#225; disminuida&#46; TI-RADS 4&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; Bocio&#46; Reporte quir&#250;rgico&#58; carcinoma papilar de tiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 8 Femenino de 55 a&#241;os de edad&#44; con aumento de volumen del hemicuello izquierdo&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo s&#243;lido&#44; ecog&#233;nico&#44; m&#225;rgenes mal definidos y vascularidad disminuida&#46; TI-RADS 5&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; neoplasia folicular&#46; Reporte quir&#250;rgico&#58; adenoma folicular&#46;" src="305v13n06-90380757fig15.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8 </span>Femenino de 55 a&#241;os de edad&#44; con aumento de volumen del hemicuello izquierdo&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo s&#243;lido&#44; ecog&#233;nico&#44; m&#225;rgenes mal definidos y vascularidad disminuida&#46; TI-RADS 5&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; neoplasia folicular&#46; Reporte quir&#250;rgico&#58; adenoma folicular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 9 Paciente femenino 54 a&#241;os de edad&#44; con antecedente de c&#225;ncer de mama&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo mixto&#44; hipoecoico&#44; con calcificaciones gruesas&#44; m&#225;rgenes bien definidos&#44; es m&#225;s ancho que alto y la vasculariadad esta disminuida&#46; TI-RADS 4&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; bocio&#46;" src="305v13n06-90380757fig16.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 9 </span>Paciente femenino 54 a&#241;os de edad&#44; con antecedente de c&#225;ncer de mama&#46; Ultrasonido&#58; n&#243;dulo mixto&#44; hipoecoico&#44; con calcificaciones gruesas&#44; m&#225;rgenes bien definidos&#44; es m&#225;s ancho que alto y la vasculariadad esta disminuida&#46; TI-RADS 4&#46; Reporte histopatol&#243;gico&#58; bocio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> El ultrasonido demostr&#243; ser un componente esencial en la evaluaci&#243;n y manejo de los n&#243;dulos tiroideos&#46; Las caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas solas no pueden predecir malignidad o benignidad&#44; pero t&#233;cnicas combinadas de caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas y correlaci&#243;n cito-patol&#243;gica por BAAF son t&#233;cnicas m&#225;s precisas que cualquier t&#233;cnica sola<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestra serie de pacientes estudiados representa una serie similar americana y europea&#44; es &#233;ste el primer estudio realizado que describe esta experiencia en los pacientes del Instituto Nacional Cancerolog&#237;a&#44; M&#233;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De manera coincidente con la literatura m&#233;dica&#44; en nuestra casu&#237;stica el carcinoma de tiroides m&#225;s frecuente fue el carcinoma papilar &#40;n&#61;118&#44; 70&#37;&#41; y en cuanto al g&#233;nero predomin&#243; en el sexo femenino &#40;n&#61;417&#44; 88&#46;7&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Si bien la mayor&#237;a de los n&#243;dulos tiroideos son de naturaleza benigna&#44; por lo cual no se requerir&#225; cirug&#237;a y el tratamiento podr&#225; ser conservador con vigilancia&#44; es fundamental descartar la posibilidad de malignidad&#44; ya que est&#225; presente entre 5&#37; y 10&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el Instituto Nacional de Cancerolog&#237;a al ser un centro oncol&#243;gico de referencia se presentaron 167 casos &#40;36&#37;&#41; con reporte histopatol&#243;gico de malignidad&#46; Motivo por el cual decidimos analizar los 470 pacientes con diagn&#243;stico de n&#243;dulo tiroideo&#44; sometidos a BAAF y&#47;o tratamiento quir&#250;rgico&#44; para determinar las caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas relacionados con malignidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto al desempe&#241;o del TI-RADS como prueba diagn&#243;stica para la detecci&#243;n de n&#243;dulos tiroideos malignos&#44; con base en nuestros resultados es importante comentar 2 aspectos&#58; el primero se refiere al acuerdo entre los diferentes radi&#243;logos que a pesar de su formaci&#243;n y experiencia en el &#225;rea&#44; muestran un &#237;ndice de Kappa &#61; 0&#46;26&#44; lo que significa que el desempe&#241;o del ultrasonido ser&#225; modificado por la experiencia y habilidad de quien interpreta<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El segundo aspecto se refiere a la sensibilidad del TI-RADS como prueba diagn&#243;stica en el c&#225;ncer de tiroides que se encontr&#243; en 54&#37;&#44; siendo similar a lo reportado por otros autores&#44; y la especificidad fue de 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las microcalcificaciones fueron la caracter&#237;stica ultrasonogr&#225;fica m&#225;s com&#250;n de malignidad teniendo sensibilidad del 53&#37; y especificidad del 73&#37;&#44; seguido de la marcada hipoecogenidad con sensibilidad del 45&#37; y especificidad de 73&#37;&#59; m&#225;rgenes mal definidos con sensibilidad del 44&#37; y especificidad del 73&#37;&#59; la vascularidad incrementada con sensibilidad del 39&#37; y especificidad del 68&#37;&#44; y la forma m&#225;s alta que ancha con sensibilidad de 35&#37; y especificidad del 64&#37;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque muchas caracter&#237;sticas ultrasonogr&#225;ficas se han estudiado para distinguir entre los n&#243;dulos benignos y malignos&#44; la BAAF guiada por ultrasonido con evaluaci&#243;n citol&#243;gica sigue siendo un pilar fundamental en el manejo de los n&#243;dulos tiroideos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;23</span>&#46; Antes del uso rutinario de la BAAF aproximadamente el 14&#37; de los n&#243;dulos tiroideos resecados eran malignos&#44; actualmente el 50&#37; de las BAAF de los n&#243;dulos resecados son malignos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> El estudio ultrasonogr&#225;fico demostr&#243; ser una herramienta fundamental en el diagn&#243;stico del paciente con n&#243;dulo tiroideo&#46; Debido a que no existi&#243; concordancia interobservadores utilizando el sistema TI-RADS<span class="elsevierStyleSup">3 </span>como herramienta para predecir malignidad&#44; se deber&#225;n validar otras escalas propuestas en la literatura m&#233;dica y determinar su utilidad para emplearlas de forma rutinaria en nuestra Instituci&#243;n&#46; Mientras tanto&#44; la BAAF guiada por ultrasonido con evaluaci&#243;n citol&#243;gica seguir&#225; siendo el pilar fundamental en el manejo de los n&#243;dulos tiroideos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#58; <br></br> Av&#46; San Fernando N&#176; 22&#44; Colonia Secci&#243;n XVI&#44; Delegaci&#243;n Tlalpan&#44; <br></br> C&#46;P&#46; 14080&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; 4747 1020&#44; ext&#46; 10005&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;javed&#95;joseph&#64;yahoo&#46;com&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">javed&#95;joseph&#64;yahoo&#46;com&#46;mx</a> &#40;Javed Joseph-Luna&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 13 2 15
2024 Octubre 134 14 148
2024 Septiembre 177 17 194
2024 Agosto 127 6 133
2024 Julio 158 15 173
2024 Junio 146 8 154
2024 Mayo 146 11 157
2024 Abril 132 21 153
2024 Marzo 164 18 182
2024 Febrero 179 39 218
2024 Enero 217 21 238
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2023 Noviembre 235 21 256
2023 Octubre 244 18 262
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2023 Agosto 161 14 175
2023 Julio 176 8 184
2023 Junio 163 10 173
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2023 Febrero 103 4 107
2023 Enero 90 7 97
2022 Diciembre 61 15 76
2022 Noviembre 88 11 99
2022 Octubre 85 8 93
2022 Septiembre 97 14 111
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2022 Julio 62 11 73
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2022 Abril 61 24 85
2022 Marzo 104 25 129
2022 Febrero 67 12 79
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2021 Septiembre 68 13 81
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2021 Julio 69 5 74
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2021 Mayo 47 5 52
2021 Abril 124 12 136
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2021 Febrero 56 8 64
2021 Enero 52 13 65
2020 Diciembre 47 9 56
2020 Noviembre 67 16 83
2020 Octubre 34 12 46
2020 Septiembre 41 11 52
2020 Agosto 48 10 58
2020 Julio 60 11 71
2020 Junio 43 14 57
2020 Mayo 53 22 75
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2020 Febrero 77 21 98
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2019 Diciembre 53 12 65
2019 Noviembre 67 10 77
2019 Octubre 115 28 143
2019 Septiembre 101 33 134
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2019 Mayo 134 65 199
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2019 Marzo 27 12 39
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2018 Octubre 55 20 75
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2018 Marzo 24 1 25
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2017 Diciembre 18 1 19
2017 Noviembre 26 3 29
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2017 Julio 33 2 35
2017 Junio 46 11 57
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2016 Noviembre 22 2 24
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2016 Agosto 12 2 14
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2016 Marzo 84 97 181
2016 Febrero 90 76 166
2016 Enero 71 81 152
2015 Diciembre 47 62 109
2015 Noviembre 67 90 157
2015 Octubre 90 103 193
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2015 Julio 141 65 206
2015 Junio 79 50 129
2015 Mayo 124 72 196
2015 Abril 103 63 166
2015 Marzo 109 32 141
2015 Febrero 62 16 78
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