El nuevo coronavirus SARS-CoV-2, la COVID-19, se ha propagado por todo el mundo desde que se describió en Wuhan, China, colapsando los sistemas de salud en muchos países1.
España ha sido uno de los más afectados por la pandemia, especialmente la región de Madrid, obligando a la cancelación de todos los procedimientos programados y a retrasar la mayoría de los no urgentes.
El trasplante de hígado es el tratamiento fundamental de la enfermedad hepática en fase terminal y del cáncer de hígado. España es uno de los países líderes en trasplante hepático, con aproximadamente 1.000 al año. La muerte o la salida de la lista de espera han disminuido en los últimos años debido al tratamiento del virus de la hepatitisC (VHC), la mejora en el tratamiento de la cirrosis hepática y el desarrollo de nuevos tratamientos para el carcinoma hepatocelular (CHC).
Sin embargo, algunos pacientes no tienen tratamientos curativos alternativos, principalmente la hepatitis fulminante, el fallo hepático agudo sobre crónico y el CHC en el límite de los criterios de trasplante (criterios de Milán).
Existe falta de evidencia sobre el potencial riesgo de transmisión del virus en los tejidos donantes, por lo que la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) recomendó durante la pandemia2:
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La actividad de trasplante debe limitarse a pacientes urgentes y graves o receptores difíciles de tratar.
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Los donantes de muerte cerebral deben tener prioridad sobre los donantes de asistolia.
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Retrasar los trasplantes hematopoyéticos.
Pero en la práctica, en el mes de marzo de 2020, con los sistemas de salud y las unidades de cuidados intensivos saturados, el trasplante de hígado prácticamente se detuvo en nuestra región.
Una mujer de 49 años ingresó en nuestro centro en marzo de 2020 con diagnóstico de hepatitis aguda, con bilirrubina total 23mg/dl, AST 1.686U/l, ALT 2.441U/l, GGT 120U/l, LDH 1.299U/l, FA 273U/l. Actividad de protrombina 30% INR 2,27.
No tenía alteraciones significativas en el recuento de plaquetas o leucocitos. Todas las serologías virales (VHC, VHB, VHE, CMV, VEB, VIH) fueron negativas.
El estudio etiológico inicial no permitió alcanzar ningún diagnóstico, las inmunoglobulinas fueron normales, excepto por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) a títulos de 1/160.
Como único antecedente personal relevante destacaba el diagnóstico de hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo. Los síntomas se iniciaron dos semanas antes del ingreso. El cuadro no se relacionó con el consumo de medicamentos, drogas o productos de herbolario.
La paciente no tenía síntomas de COVID-19, y la PCR de SARS-CoV2 fue negativa.
La ecografía abdominal y la TC no mostraron alteraciones.
Se realizó una biopsia hepática transyugular, informada como «necrosis confluente en puentes y abundantes células plasmáticas, compatible con hepatitis autoinmune». Se inició tratamiento con metilprednisolona a una dosis de 40mg diarios y la paciente fue dada de alta.
No se observó respuesta bioquímica, y seis días después la paciente desarrolló encefalopatía hepática. Se decidió la inclusión de la paciente en lista de espera con «Urgencia 0». Veinticuatro horas después se realizó un trasplante de donante de hígado en asistolia. La paciente salió de la UCI 24h después, precisando reintervención por sangrado arterial a las 48h. Posteriormente evolucionó sin complicaciones y con función del injerto normal, siendo dada de alta a los 10días.
En el momento del trasplante de hígado, casi 60.000 casos de COVID-19 se habían diagnosticados en nuestro país, con 3.500 muertes confirmadas, teniendo Madrid alrededor del 30% de los casos3,4.
La hepatitis fulminante con necesidad de trasplante hepático urgente es una situación potencialmente mortal que requiere un gran esfuerzo de coordinación en un breve periodo de tiempo.
El sistema de salud español, y en concreto la actividad trasplantadora, se ha visto golpeada duramente desde marzo de 2020, estando al borde del colapso en ocasiones. No obstante, la excelencia de nuestro sistema, la dedicación y el sacrificio de los profesionales y las estructuras trasplantadoras, tremendamente arraigadas en nuestro país, han permitido superar esta crisis con la realización de trasplantes incluso en los peores momentos, demostrando el liderazgo de España en el trasplante de órgano sólido.
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