Azatioprina y 5-ASA en la prevención de la recurrencia posquirúrgica de la enfermedad de Crohn
Azathioprine and 5-ASA in the prevention of postoperative recurrence in Crohn's disease
Leído
3802
Vecesse ha leído el artículo
78
Total PDF
3724
Total HTML
Compartir estadísticas
array:18 [ "pii" => "12592" "issn" => "02105705" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2000-10-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Gastroenterol Hepatol. 2000;23:374-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2209 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 11 "HTML" => 2163 "PDF" => 35 ] ] "itemSiguiente" => array:15 [ "pii" => "12593" "issn" => "02105705" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2000-10-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Gastroenterol Hepatol. 2000;23:379-83" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 4254 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 4194 "PDF" => 50 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Perforaciones esofágicas. Presentación de 23 casos" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "379" "paginaFinal" => "383" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A Ríos Zambudio, LF Martínez de Haro, MA Ortiz Escandell, H Durán, V Munitiz Ruiz, P Parrilla Paricio" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Ríos Zambudio" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "LF" "apellidos" => "Martínez de Haro" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "MA" "apellidos" => "Ortiz Escandell" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "H" "apellidos" => "Durán" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "V" "apellidos" => "Munitiz Ruiz" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "P" "apellidos" => "Parrilla Paricio" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/12593?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02105705/0000002300000008/v0_201307171309/12593/v0_201307171309/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "12591" "issn" => "02105705" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2000-10-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Gastroenterol Hepatol. 2000;23:367-73" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 4649 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 11 "HTML" => 4570 "PDF" => 68 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Formación MIR en aparato digestivo. El punto de vista de los residentes" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "367" "paginaFinal" => "373" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Training in gastroenterology. Residents' point of view" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "FJ Rodríguez González, J Puente Gutiérrez, M Chicano Gallardo, A Monrobel Lancho, D López Peñas, E Bernal Blanco, A Naranjo Rodríguez, G Miño Fugarolas" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "FJ" "apellidos" => "Rodríguez González" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Puente Gutiérrez" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Chicano Gallardo" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Monrobel Lancho" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "D" "apellidos" => "López Peñas" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "E" "apellidos" => "Bernal Blanco" ] 6 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Naranjo Rodríguez" ] 7 => array:2 [ "Iniciales" => "G" "apellidos" => "Miño Fugarolas" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/12591?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02105705/0000002300000008/v0_201307171309/12591/v0_201307171309/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Azatioprina y 5-ASA en la prevención de la recurrencia posquirúrgica de la enfermedad de Crohn" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "374" "paginaFinal" => "378" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "P Nos, J Hinojosa, V Aguilera, JR Molés, M Pastor, J Ponce, J Berenguer" "autores" => array:7 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "P" "apellidos" => "Nos" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Hinojosa" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "V" "apellidos" => "Aguilera" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "Iniciales" => "JR" "apellidos" => "Molés" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 4 => array:3 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Pastor" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 5 => array:3 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Ponce" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 6 => array:3 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Berenguer" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Digestiva. Hospital La Fe." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Aparato Digestivo. Hospital de Sagunto. Valencia." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Azathioprine and 5-ASA in the prevention of postoperative recurrence in Crohn's disease" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">La recurrencia en la enfermedad de Crohn supone la reaparición de lesiones propias de la enfermedad tras practicar tratamiento quirúrgico considerado curativo, es decir, con márgenes de resección macroscópicamente libres de enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1</span>. A su vez, el término puede concretarse para expresar la aparición de cambios morfológicos macroscópicos (recurrencia morfológica) o de síntomas atribuibles a ellos (recurrencia clínica). </p><p class="elsevierStylePara"> Desde los estudios de Rutgeerts et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>, se conoce mejor la historia natural de la recurrencia tras una anastomosis íleocólica. La reaparición de lesiones detectables por endoscopia en la vertiente ileal de la anastomosis se da en aproximadamente el 80% de los pacientes al año de la intervención, y la gravedad de las nuevas lesiones mucosas se correlaciona con la aparición de síntomas y complicaciones<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Para la prevención de la recurrencia se han utilizado varios de los fármacos que se indican para inducir y mantener la remisión de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">6-12</span>, pero no existen evidencias formales ni tampoco acuerdo sobre cuál es el fármaco de elección. A su vez, existe controversia en cuanto a los factores que se relacionan con la aparición de la recurrencia. </p><p class="elsevierStylePara"> Nos planteamos un estudio piloto con el objetivo de evaluar de manera prospectiva la efectividad del tratamiento con azatioprina y con 5-ASA en la prevención de la recurrencia de la enfermedad de Crohn y para indagar factores predictivos de respuesta que pudieran servir para definir subgrupos de pacientes en los que fuera más eficaz uno u otro de estos dos fármacos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Iniciaron el estudio 39 pacientes consecutivos a quienes se indicó tratamiento preventivo tras la resección. Se hizo un seguimiento estandarizado para investigar la recurrencia. La media de edad fue de 32,8 años (límites, 18-61); 22 eran varones y 19 presentaban una localización ileal de la enfermedad. En 21 el patrón evolutivo fue fibrostenosante, en 14 fistulizante y en cuatro inflamatorio. Ninguno presentaba enfermedad perianal activa, lesiones en otra localización distinta de la resecada ni se habían realizado resecciones previas. En 20 pacientes el motivo de la resección fue la presencia de estenosis establecida, con crisis suboclusivas y en 11 la indicación quirúrgica fue por enfermedad activa refractaria a tratamiento médico. Los ocho restantes presentaban otros motivos que indicaron la resección (tres con estenosis y actividad, tres por abscesos y dos por fístulas cutáneas). </p><p class="elsevierStylePara"> A todos los pacientes se les realizó una resección del tramo afectado con márgenes macroscópicamente libres de enfermedad. La pieza quirúrgica se remitió para estudio histopatológico que confirmó el diagnóstico. </p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes recibieron azatioprina (50 mg/día) o 5-ASA (3 g/día), según estuvieran adscritos a una de dos consultas idénticas. El tratamiento fue instaurado en todos los casos entre la segunda y tercera semanas tras la resección. </p><p class="elsevierStylePara"> Antes de iniciar el tratamiento, se revisó la historia clínica y se interrogó a los pacientes para conocer los siguientes datos relacionados con la enfermedad: edad en el momento del diagnóstico, duración de la enfermedad, patrón clínico (localización), patrón evolutivo (obstructivo, fistulizante o inflamatorio), extensión de la lesión actual e indicación de la cirugía. </p><p class="elsevierStylePara"> Tras la instauración del tratamiento, se realizó un control clínico y analítico a las 2 semanas y al mes, para detectar la presencia de efectos adversos y descartar toxicidad farmacológica. Posteriormente se realizaron controles clínicos, con el cálculo del índice de actividad para la enfermedad de Crohn (CDAI)<span class="elsevierStyleSup">13</span>, y analíticos, con realización de hemograma, VSG, bioquímica con perfil hepático, ionograma, proteína C reactiva y fibrinógeno cada 3 meses y control endoscópico, con cuantificación del índice de Rutgeerts<span class="elsevierStyleSup">5</span> (tabla I) cada 6 meses. Los pacientes fueron seguidos hasta un máximo de 2 años. No se asoció otra medicación con eficacia probable o probada en la enfermedad durante todo el seguimiento (metronidazol, corticoides, otros inmunosupresores, anti-TNF o nutrición enteral). <img src="1423374A.JPG" width="232" height="76"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se definieron los siguientes conceptos: <span class="elsevierStyleItalic">recurrencia clínica</span>: CDAI superior a 200, necesidad de instauración de tratamiento con corticoides o complicación que precisara cirugía; <span class="elsevierStyleItalic">recurencia serológica</span>: alteración de al menos tres de los siguientes parámetros analíticos: VSG y PCR (*2 valores normales), fibrinógeno, leucocitos y plaquetas (*1,5 valores normales) y albúmina (< 3 mg/dl); <span class="elsevierStyleItalic">recurrencia anatómica</span>: índice de Rutgeerts > 1 en la ileoscopia. En el caso de no poder acceder al neo íleon, se consideró como tal la presencia de un grosor de la pared intestinal mayor de 6 mm en la ecografía o alteraciones específicas (ulceraciones, nódulos o estenosis) en el tránsito intestinal baritado. </p><p class="elsevierStylePara"> Se consideró fracaso del tratamiento la presentación de recurrencia clínica. Ante la aparición de recurrencia serológica o endoscópica, no se modificaron el tratamiento ni el seguimiento. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara"> La incidencia acumulada global de recurrencia clínica, serológica y anatómica se valoró mediante el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier. Las diferencias entre los grupos de tratamiento se analizaron mediante el test de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span>. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Para determinar la existencia de variables relacionadas con la aparición de recurrencia se realizó un análisis de regresión de Cox. El tipo de tratamiento preventivo (azatioprina o 5-ASA) se consideró una variable más del análisis. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> De los 39 pacientes que iniciaron el tratamiento preventivo, cinco no fueron evaluables por no llegar al primer control clínico (3 meses tras la instauración del tratamiento); dos de ellos por efectos secundarios con azatioprina (uno por intolerancia y otro por leucopenia) y tres por abandono (dos tratados con 5-ASA y uno con azatioprina). </p><p class="elsevierStylePara"> Los 34 pacientes evaluables (19 con 5-ASA y 15 con azatioprina) habían completado el primer año de seguimiento; 31 durante 18 meses, y 27 durante 2 años. La media de edad fue de 33,7 años (intervalo de confianza [IC] del 95%: 29,78; límites, 18-61). Diecisiete presentaron localización ileal de la enfermedad, y 21, patrón evolutivo fibrostenosante. En la tabla II se exponen las características de los pacientes, diferenciados por el tratamiento preventivo al que quedaron adscritos y que se incluyeron en el análisis de regresión. <img src="1423374B.JPG" width="232" height="190"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La incidencia acumulada global de recurrencia morfológica, biológica y clínica, con independencia del tratamiento instaurado y del tiempo de seguimiento, fue, respectivamente, del 29, del 35 y del 50%. Diferenciando los dos grupos de tratamiento, los valores para los pacientes que recibieron 5-ASA fueron del 32, del 37 y del 58%, respectivamente, y para los que se trataron con azatioprina del 27, del 33 y del 40%, respectivamente, sin diferencias significativas entre ellos. No se detectaron variables asociadas a la presencia de recurrencia. </p><p class="elsevierStylePara"> A los 6 meses, sólo 3 pacientes de los 34, todos ellos tratados con 5-ASA, presentaban recurrencia morfológica. A los 12 meses, el número se elevó a 7 pacientes (uno con azatioprina y seis con 5-ASA). De los 27 pacientes que habían llegado a los 2 años de seguimiento, 16 tomaban 5-ASA, y 11, azatioprina, y la recurrencia morfológica se evidenció en 11 y 7, respectivamente. El número y porcentaje de pacientes en cada grupo que presentaron recurrencia a los 12, 18 y 24 meses se exponen en la tabla III. <img src="1423374C.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las curvas de supervivencia de la recurrencia clínica, serológica y morfológica se presentan en las figuras 1-3, respectivamente. En el grupo tratado con azatioprina, la recurrencia morfológica fue inferior (fig. 1), aunque sin diferencias significativas. Tampoco se detectaron diferencias en cuanto a la recurrencia serológica (fig. 2) o clínica (fig. 3). <img src="14233741.JPG" width="232" height="410"></img><img src="14233742.JPG" width="232" height="209"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> La reaparición de lesiones, tras la resección del tramo gastrointestinal afectado y la restauración de su contigüidad, es un fenómeno muy frecuente en la enfermedad de Crohn. En nuestra serie, pese a la intervención terapéutica, este fenómeno ocurre en más del 60% de los pacientes a los 2 años de la intervención, cifras que son similares y, en algunos casos, inferiores a las referidas por otros autores<span class="elsevierStyleSup">6,7,9-11</span>. Afortunadamente, no todos los pacientes presentan síntomas; así, en nuestra serie casi la mitad estaban asintomáticos, puesto que de los 18 pacientes que presentaban recurrencia morfológica a los 2 años, sólo 10 estaban sintomáticos. La frecuencia de recurrencia clínica en nuestra serie es también similar a la referida previamente<span class="elsevierStyleSup">4-8,10</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Existe una gran controversia sobre qué factores influyen en la aparición de recurrencia. Es muy infrecuente tras la realización de una ileostomía, lo que hace sospechar que esté desencadenada o favorecida por la presencia de un factor endoluminal, posiblemente microbiano<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Parece establecido que es también menor en los pacientes con afectación exclusivamente colónica y mayor en las formas ileales e ileocólicas<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Los pacientes de nuestro estudio pertenecen a este último subgrupo. No hay certidumbre sobre otros factores que podrían influir en la aparición de la recurrencia<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Se ha apuntado que los pacientes con una duración prolongada de la enfermedad previa a la resección<span class="elsevierStyleSup">17</span> y los afectados de un patrón fistulizante<span class="elsevierStyleSup">16-18</span> podrían presentar con mayor frecuencia recurrencia clínica. En nuestro estudio, ni la duración de la enfermedad ni el patrón evolutivo fueron factores predictivos de recurrencia. En esto último coincidimos con los datos publicados recientemente por Yamamoto et al<span class="elsevierStyleSup">19</span>, aunque el tamaño de nuestra serie hace arriesgado extraer conclusiones definitivas. </p><p class="elsevierStylePara"> Las pruebas de laboratorio que se utilizan para evaluar la actividad inflamatoria de la enfermedad (VSG, proteína C reactiva y fibrinógeno) no parecen demasiado útiles para detectar la aparición de recurrencia sintomática; tampoco en nuestros pacientes existen diferencias llamativas entre la tasa de recurrencia serológica y clínica, lo que indica que la alteración de los parámetros analíticos habitualmente coincide con la presencia de síntomas. A los 12 meses, coinciden el número de pacientes con recurrencia clínica y serológica, y a los 18 y 24 meses solamente en 2 pacientes existe anticipación analítica de la recurrencia morfológica. </p><p class="elsevierStylePara"> No está definido qué fármacos deben utilizarse para prevenir la recurrencia, ni si existen subgrupos de pacientes que puedan beneficiarse de un tratamiento profiláctico. Parece establecido que el tratamiento debe instaurarse de forma temprana, como hicimos en nuestros pacientes. Cuatro ensayos clínicos controlados, publicados hasta la fecha, han confirmado que la administración de 5-ASA, inmediatamente después de la cirugía, reduce tanto la recurrencia anatómica, como la sintomática<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>. Caprilli et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> encuentran que 2,4 g/día de 5-ASA previenen la recurrencia endoscópica y sintomática sobre el íleon neoterminal en un período de seguimiento de 2 años. En el grupo tratado con 5-ASA, la recurrencia endoscópica y sintomática (52 y 17%, respectivamente) fue significativamen te menor que la observada en el grupo no tratado (85 y 41%, respectivamente). Brignola et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> comparan 5-ASA (3 g/día) con placebo en pacientes con enfermedad ileal o ileocecal, iniciando el tratamiento antes de haber pasado un mes de la resección y valorando la gravedad de la recurrencia endoscópica a los 12 meses. El 5-ASA demuestra eficacia para disminuir el grado de gravedad de la recurrencia (el 14 frente al 50%). Parecidos resultados encuentran McLeod et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> en pacientes intervenidos sin evidencia de enfermedad residual. La tasa de recurrencia (sintomática más endoscópica o radiológica) en los pacientes tratados con 5-ASA (3 g/día) fue del 31 frente al 41% en el grupo placebo. Los resultados de estos estudios son similares a los nuestros. Por último, Florent et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>, que iniciaron el tratamiento con 5-ASA (3 g/día) a los 15 días de la intervención, observaron que la recurrencia endoscópica a las 12 semanas fue del 50 frente al 63% en el grupo placebo. </p><p class="elsevierStylePara"> Otros fármacos evaluados para la prevención de la re currencia han sido el metronidazol<span class="elsevierStyleSup">10</span> y la budesonida<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>. El primero, administrado durante 3 meses tras la intervención, parece disminuir la gravedad de la recurrencia endoscópica temprana y podría disminuir la aparición de recurrencia sintomática. La budesonida a dosis de 6<span class="elsevierStyleSup">11</span> y 9 mg/día<span class="elsevierStyleSup">12</span> no ha ofrecido beneficio significativo frente a placebo excepto, quizás, en el subgrupo de pacientes que son intervenidos en situación de enfermedad activa<span class="elsevierStyleSup">11</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Es ya ampliamente conocida la eficacia de los inmunosupresores, especialmente de la azatioprina y la 6-mercaptopurina, en el tratamiento de la enfermedad activa dependiente o refractaria a prednisona, así como en el mantenimiento de la remisión<span class="elsevierStyleSup">20-23</span>. Recientemente, se ha comunicado que la azatioprina es eficaz en la curación de las lesiones mucosas en la recurrencia ileal de la enfermedad de Crohn, por lo que puede ser el tratamiento de elección para esta indicación<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Faltan estudios comparativos frente a placebo y 5-ASA en los que se valore su eficacia en la prevención de la recurrencia. Únicamente un estudio realizado en niños (cinco recibieron azatioprina) ha mencionado su utilidad<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Recientemente, se han comunicado los resultados de un estudio, coetáneo al nuestro, con 131 pacientes que se aleatorizaron para recibir placebo, 50 mg/día de 6-mercaptopurina o 3 g/día de 5-ASA<span class="elsevierStyleSup">26</span>. En los 56 pacientes que habían completado los 2 años de seguimiento, el porcentaje de recurrencia clínica fue significativamente menor en el grupo tratado con 6-mercaptopurina en comparación con placebo. Cabe destacar que la recurrencia en este estudio fue mayor que la observada por nosotros; a los 2 años, el grupo tratado con 6-mercaptopurina presentó recurrencia clínica y endoscópica del 53 y el 83%, respectivamente (36 y 64% en nuestra serie) y el grupo tratado con 5-ASA del 61 y el 86% (37 y 79% en nuestra serie). </p><p class="elsevierStylePara"> Es razonable sospechar que la dosis de los fármacos puede ser de capital importancia en los resultados. En ausencia de información previa, nosotros decidimos administrar 50 mg/día de azatioprina bajo la hipótesis de que una dosis menor a la utilizada para inducir la remisión podría ser suficiente para prevenir la recurrencia, dadas las condiciones de haber resecado el segmento intestinal afectado y no dejar enfermedad macroscópica residual (bordes de resección sanos y ausencia de lesiones en otros tramos del tubo digestivo). Ciertamente los pacientes de nuestra serie tratados con azatioprina se mantuvieron más tiempo sin lesiones, si bien los valores tendieron a igualarse con el paso del tiempo. En cualquier caso, a los 6, 12 y 18 meses los porcentajes de recurrencia fueron inferiores, aunque no se alcanzaron diferencias significativas, probablemente por el pequeño tamaño de la muestra. </p><p class="elsevierStylePara"> Puesto que se conoce que, en la enfermedad activa y en el mantenimiento de la remisión, la dosis acumulativa es un factor que predice la respuesta<span class="elsevierStyleSup">23</span>, probablemente sea interesante evaluar dosis más altas de azatioprina para mejorar los resultados. Es obvio que se requieren más estudios para determinar el agente farmacológico óptimo, la dosis a la que debe utilizarse y el coste-beneficio de un tratamiento profiláctico a largo plazo. </p>" "tienePdf" => false "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">En la enfermedad de Crohn, la recurrencia de las lesiones en la vertiente ileal de la anastomosis tras una resección quirúrgica, aparentemente curativa, es un fenómeno frecuente. No está definido el tratamiento profiláctico más adecuado. En este estudio se evalúa la eficacia de 5-ASA y de azatioprina en la prevención de la recurrencia posquirúrgica y analiza la existencia de variables asociadas con su aparición. </p> <p class="elsevierStylePara"> Se incluyeron 39 pacientes con enfermedad de Crohn (media de edad 32,8 años; límites, 18-61) a los que se realizó una resección ileal o ileocecal. Los pacientes recibieron 5-ASA (3 g/día) o azatioprina (50 mg/día) inmediatamente tras la intervención y durante 2 años. Se realizó un seguimiento prospectivo que incluyó revisión clínica (CDAI) y serológica cada 3 meses, y revisión mediante un método de imagen cada seis. Éste fue, preferentemente, la colonoscopia con ileoscopia y, alternativamente, el tránsito intestinal baritado o la ecografía. Los análisis de laboratorio incluyeron: VSG, PCR, recuento de leucocitos y plaquetas, fibrinógeno y albúmina. Se evaluaron la recurrencia clínica (RC), la recurrencia serológica (RS: alteración de al menos tres de los parámetros anteriormente enumerados) y la recurrencia morfológica (RM, recurrencia endoscópica > 1 en el índice de Rutgeerts o evidencia radiológica o ecográfica de recurrencia). </p> <p class="elsevierStylePara"> Dieciocho y 21 pacientes recibieron azatioprina y 5-ASA, respectivamente, y 34 fueron evaluables. El porcentaje acumulado de recurrencia fue del 29% (RC), 35% (RS) y 50% (RM), el análisis estadístico no mostró diferencias entre grupos. Veintisiete pacientes completaron los 2 años de estudio (11 con azatioprina y 16 con 5-ASA); las tasas de recurrencia fueron del 37% (RC), 44%(RS) y 69% (RM) en los tratados con 5-ASA, y del 36% (RC), 45% (RS) y 64% (RM) en los tratados con azatioprina, sin diferencias estadísticamente significativas. No se detectaron variables asociadas a la aparición de recurrencia. </p> <p class="elsevierStylePara"> En conclusión, la intervención terapéutica no evita una alta tasa de recurrencia posquirúrgica y 5-ASA (3 g/día) y azatioprina (50 mg/día) presentan una eficacia similar en su prevención. </p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> Recurrence of Crohn's disease (CD) lesions in the neo-ileum after apparently curative resection frequently occurs after surgery. The most appropriate prophylactic treatment has not been clearly defined. This study evaluated the efficacy of 5-ASA and azathioprine in decreasing postoperative recurrence and analysed the presence of variables associated with recurrence. </p> <p class="elsevierStylePara"> Thirty-nine patients (mean age 32.8 years, range 18-61) with a history of ileal or ileocecal surgical resection were studied. They received 5-ASA (3 mg/day) or azathioprine (50 mg/day) immediately after the operation and for 2 years thereafter. Patients were followed clinically (Crohn's disease activity index) and serologically every 3 months and by imaging methods every 6 months. The latter included colonoscopy with ileoscopy and if not available, small bowel barium or ultrasonographic study. Laboratory tests included ESR, C-reactive protein, white blood cell and platelet count, fibrinogen and albumin. The end-point evaluated included clinical recurrence (CR), serological recurrence (SR: alteration of at least three of the above-mentioned variables) and morphologic recurrence (MR: endoscopic recurrence > 1 according to Rutgeerts score or radiological or ultrasonographic recurrence). </p> <p class="elsevierStylePara"> Eighteen patients received azathioprine and 21 received 5-ASA. Thirty-four patients were evaluated. The cumulative proportion of patients with recurrence was 29% (CR), 35% (SR) and 50% (MR). Statistical analysis did not show significant differences between the two groups. Twenty-seven patients completed the 2-year study (11 in the azathioprine group and 16 in the 5-ASA group). Crude relapse rates were 37% (CR), 44% (SR) and 69% (MR) in the 5-ASA group and 36% (CR), 45% (SR) and 64% (MR) in the azathioprine group. No statistically significant differences were observed between groups. No variables associated with recurrence were detected. </p> <p class="elsevierStylePara"> In conclusion, treatment does not prevent a high percentage of postsurgical recurrence. 5-ASA (3 g/day) and azathioprine (50 mg/day) showed similar efficacy in the prevention of recurrence. </p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevention of early recurrence of Crohn's disease after ileal resection with ileocolonic anastomosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Rutgeerts P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eur J Gastroenterol Hepatol" "fecha" => "1994" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "113" "paginaFinal" => "116" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Natural history of recurrent Crohn's disease at the ileocolonic anastomosis after curative surgery." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Rutgeerts P" 1 => "Geboes K" 2 => "Vantrappen G" 3 => "Kerremans R" 4 => "Goenegrachts JL" 5 => "Coremans G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Gut" "fecha" => "1984" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "666" "paginaFinal" => "672" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Inflammatory bowel disease. Crohn's disease and pre-aphthoid lesions." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Rutgeerts P" 1 => "Geboes K." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1993" "volumen" => "341" "paginaInicial" => "1443" "paginaFinal" => "1444" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8099145" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Natural course of Crohn's disease after ileocolic resection: endoscopically visualised ileal ulcers precedings symptoms." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Olaison G" 1 => "Smedh K" 2 => "Sjödhal R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gut" "fecha" => "1992" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "331" "paginaFinal" => "335" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1568651" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Predictability of the postoperative course of Crohn's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Rutgeerts P" 1 => "Geboes K" 2 => "Vantrappen G" 3 => "Beyls J" 4 => "Kerremans R" 5 => "Hiele M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1990" "volumen" => "99" "paginaInicial" => "956" "paginaFinal" => "963" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2394349" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Oral mesalazine (5-aminosalicylic acid; Asacol) for the prevention of post-operative recurrence of Crohn's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Caprilli R" 1 => "Andreoli A" 2 => "Capurso L" 3 => "Corrao G" 4 => "D'Albasio G" 5 => "Gioieni A et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Aliment Pharmacol Ther" "fecha" => "1994" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "35" "paginaFinal" => "43" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8186345" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Mesalamine in the prevention of endoscopic recurrence after intestinal resection for Crohn's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Brignola C" 1 => "Cottone M" 2 => "Pera A" 3 => "Ardizzone S" 4 => "Scribano ML" 5 => "De Franchis R et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1995" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "345" "paginaFinal" => "349" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7835575" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prophylactic mesalamine treatment decreases postoperative recurrence of Crohn's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "McLeod RS" 1 => "Wolff BG" 2 => "Steinhart AH" 3 => "Carryer PW" 4 => "O'Rourke K" 5 => "Andrews DF et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1995" "volumen" => "109" "paginaInicial" => "404" "paginaFinal" => "413" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7615189" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Placebo-controlled clinical trial of mesalazine in the prevention of early endoscopic recurrences after resection for Crohn's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Florent C" 1 => "Cortot A" 2 => "Quandale P" 3 => "Sahmound T" 4 => "Modigliani R" 5 => "Sarfaty E et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eur J Gastroenterol" "fecha" => "1996" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "229" "paginaFinal" => "233" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Controlled trial of metronidazole for prevention of Crohn's recurrence after ileal resection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Rutgeerts P" 1 => "Hiele M" 2 => "Geboes K" 3 => "Peeters M" 4 => "Penninckx F" 5 => "Aerts R et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1995" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "1617" "paginaFinal" => "1621" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7768364" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Oral budesonide for prevention of postsurgical recurrence in Crohn's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Hellers G" 1 => "Cortot A" 2 => "Jewel D" 3 => "Leijonmarck CE" 4 => "Löfberg R" 5 => "Malchow H et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1999" "volumen" => "116" "paginaInicial" => "294" "paginaFinal" => "300" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922309" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Low-dose budesonide treatment for prevention of postoperative recurrence of Crohn's disease: a multicentre randomized placebo-controlled trial. German Budesonide Study Group." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Ewe K" 1 => "Bottger T" 2 => "Buhr HJ" 3 => "Ecker KW" 4 => "Otto HF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Gastroenterol Hepatol" "fecha" => "1999" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "277" "paginaFinal" => "282" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10333200" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Development of a Crohn's disease activity index. National cooperative Crohn's disease study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Best WR" 1 => "Beckter JM" 2 => "Singleton JW" 3 => "Kern F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1976" "volumen" => "70" "paginaInicial" => "439" "paginaFinal" => "444" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1248701" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Postoperative recurrence of Crohn's disease: the enemy is within the fecal stream." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Sartor RS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1998" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "398" "paginaFinal" => "400" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9453501" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clinical features and complications of Crohn's disease. En: Targan SR, Shanahan F, editores. Inflammatory bowel disease. From bench to bedside. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993; 296-316." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Levine DS." ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Relapse prevention strategies in Crohn's disease. En: Rutgeerts P, Colombel JF, Hanauer SB, Schölmerich J, Tytgat GNJ, editores. Advances in inflammatory bowel diseases. Londres: Kluwer Academic Publishers, 1998; 251-256." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Lochs H." ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Risk factors for early postoperative recurrence of Crohn's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Lautenbach E" 1 => "Berlin JA" 2 => "Lichtenstein GR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1998" "volumen" => "115" "paginaInicial" => "259" "paginaFinal" => "267" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9679030" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Postoperative complications predict recurrence of Crohn's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Holzheimer RG" 1 => "Molloy RG" 2 => "Wittmann DH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Surg" "fecha" => "1995" "volumen" => "161" "paginaInicial" => "129" "paginaFinal" => "135" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7772630" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Perforating ileocecal Crohn's disease does not carry a high risk of recurrence but usually re-presents as perforating disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Yamamoto T" 1 => "Allan RN" 2 => "Keighley MR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dis Colon Rectum" "fecha" => "1999" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "519" "paginaFinal" => "524" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10215055" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Use of azathioprine or 6-mercaptopurine in the treatment of Crohn's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "O'Brien JJ" 1 => "Bayless TM" 2 => "Bayless AJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1991" "volumen" => "101" "paginaInicial" => "39" "paginaFinal" => "46" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2044925" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A review of immune modifier therapy for inflammatory bowel disease: azathioprine, 6-mercaptopurine, ciclosporine and methotrexate." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Sandborn WJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1996" "volumen" => "91" "paginaInicial" => "423" "paginaFinal" => "433" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8633486" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Azathioprine for maintaining remission of Crohn's disease (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Pearson DC" 1 => "May GR" 2 => "Fick GH" 3 => "Sutherland LR." ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Azathioprine or 6-mercaptopurine for induccing remission of Crohn's disease (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Sandborn W" 1 => "Sutherland L" 2 => "Pearson D" 3 => "May G" 4 => "Modigliani R" 5 => "Prantera C." ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Healing of severe recurrent ileitis with azatioprine therapy in patients with Crohn's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D'Haens G" 1 => "Geboes K" 2 => "Ponette E" 3 => "Penninckx F" 4 => "Rutgeerts P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1997" "volumen" => "112" "paginaInicial" => "1475" "paginaFinal" => "1481" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9136824" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Introduction of 6-mercaptopurine in Crohn's disease patients during the perioperative period: a preliminary evaluation of recurrence of disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Kader HA" 1 => "Raymor SC" 2 => "Young R" 3 => "Kaufman SS" 4 => "Vanderhoof J" 5 => "Ruby EI et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr" "fecha" => "1997" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "93" "paginaFinal" => "97" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9226535" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Post-operative prophylaxis with 6-MP, 5-ASA or placebo in Crohn's disease: a 2 year multicenter trial [resumen]." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Hanauer S" 1 => "Korelitz B" 2 => "Rutgeerts P" 3 => "Present M" 4 => "Peppercorn M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1998" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "A1011" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02105705/0000002300000008/v0_201307171309/12592/v0_201307171309/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "15961" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/12592?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 02105705Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
| 2024 Octubre | 37 | 21 | 58 |
| 2024 Septiembre | 42 | 0 | 42 |
| 2024 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2024 Julio | 29 | 0 | 29 |
| 2024 Junio | 35 | 0 | 35 |
| 2024 Mayo | 38 | 0 | 38 |
| 2024 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2024 Marzo | 30 | 0 | 30 |
| 2024 Febrero | 26 | 0 | 26 |
| 2024 Enero | 30 | 1 | 31 |
| 2023 Diciembre | 33 | 0 | 33 |
| 2023 Noviembre | 39 | 0 | 39 |
| 2023 Octubre | 45 | 0 | 45 |
| 2023 Septiembre | 25 | 0 | 25 |
| 2023 Agosto | 18 | 0 | 18 |
| 2023 Julio | 38 | 0 | 38 |
| 2023 Junio | 35 | 0 | 35 |
| 2023 Mayo | 45 | 0 | 45 |
| 2023 Abril | 43 | 1 | 44 |
| 2023 Marzo | 16 | 0 | 16 |
| 2023 Febrero | 35 | 0 | 35 |
| 2023 Enero | 18 | 0 | 18 |
| 2022 Diciembre | 18 | 0 | 18 |
| 2022 Noviembre | 24 | 0 | 24 |
| 2022 Octubre | 24 | 1 | 25 |
| 2022 Septiembre | 19 | 0 | 19 |
| 2022 Agosto | 15 | 0 | 15 |
| 2022 Julio | 13 | 0 | 13 |
| 2022 Junio | 27 | 1 | 28 |
| 2022 Mayo | 47 | 0 | 47 |
| 2022 Abril | 27 | 0 | 27 |
| 2022 Marzo | 16 | 0 | 16 |
| 2022 Febrero | 20 | 0 | 20 |
| 2022 Enero | 22 | 0 | 22 |
| 2021 Diciembre | 48 | 0 | 48 |
| 2021 Noviembre | 22 | 1 | 23 |
| 2021 Octubre | 26 | 1 | 27 |
| 2021 Septiembre | 22 | 0 | 22 |
| 2021 Agosto | 13 | 1 | 14 |
| 2021 Julio | 25 | 2 | 27 |
| 2021 Junio | 15 | 1 | 16 |
| 2021 Mayo | 15 | 4 | 19 |
| 2021 Abril | 81 | 1 | 82 |
| 2021 Marzo | 43 | 2 | 45 |
| 2021 Febrero | 50 | 0 | 50 |
| 2021 Enero | 25 | 0 | 25 |
| 2020 Diciembre | 15 | 0 | 15 |
| 2020 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2020 Octubre | 15 | 0 | 15 |
| 2020 Septiembre | 20 | 0 | 20 |
| 2020 Agosto | 24 | 0 | 24 |
| 2020 Julio | 29 | 0 | 29 |
| 2020 Junio | 17 | 4 | 21 |
| 2020 Mayo | 16 | 1 | 17 |
| 2020 Abril | 19 | 0 | 19 |
| 2020 Marzo | 15 | 0 | 15 |
| 2020 Febrero | 17 | 0 | 17 |
| 2020 Enero | 17 | 0 | 17 |
| 2019 Diciembre | 22 | 3 | 25 |
| 2019 Noviembre | 16 | 0 | 16 |
| 2019 Octubre | 17 | 0 | 17 |
| 2019 Septiembre | 16 | 0 | 16 |
| 2019 Agosto | 13 | 2 | 15 |
| 2019 Julio | 13 | 0 | 13 |
| 2019 Junio | 33 | 1 | 34 |
| 2019 Mayo | 85 | 0 | 85 |
| 2019 Abril | 26 | 2 | 28 |
| 2019 Marzo | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Febrero | 8 | 1 | 9 |
| 2019 Enero | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Diciembre | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Noviembre | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Octubre | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Septiembre | 18 | 0 | 18 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2017 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Octubre | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Junio | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Mayo | 7 | 4 | 11 |
| 2017 Abril | 5 | 7 | 12 |
| 2017 Marzo | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Febrero | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2016 Diciembre | 16 | 4 | 20 |
| 2016 Noviembre | 13 | 0 | 13 |
| 2016 Octubre | 24 | 0 | 24 |
| 2016 Septiembre | 15 | 2 | 17 |
| 2016 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2016 Julio | 10 | 2 | 12 |
| 2016 Junio | 24 | 0 | 24 |
| 2016 Mayo | 14 | 3 | 17 |
| 2016 Abril | 16 | 0 | 16 |
| 2016 Marzo | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Febrero | 15 | 1 | 16 |
| 2016 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Octubre | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Septiembre | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Mayo | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Diciembre | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Octubre | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2014 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Abril | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Octubre | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2013 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2000 Septiembre | 1181 | 0 | 1181 |
Mostrar todo
