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Ultrasonografía Doppler dúplex color en la valoración del riesgo de sangrado por varices esofágicas en pacientes cirróticos
Colour Duplex Doppler Ultrasonography in the evaluation of risk of bleeding due to esophageal varices in cirrhotic patients
JC. Erdozain Sosaa, C. Martín Hervása, MA. Moreno Blancoa, I. Zapata Aparicioa, A. Herrera Abiána, P. Conde Gachoa, R. Maderoa, JM. Segura Cabrala
a Hospital Universitario La Paz. Madrid.
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estadio de Child y diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n portal&#44; pero la utilidad de la USD en la pr&#225;ctica cl&#237;nica del paciente con hipertensi&#243;n portal no ha sido determinada<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En la serie de Haag<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; no existieron diferencias en los hallazgos USD en pacientes con y sin HDA&#46; Para otros autores&#44; la USD puede ayudar a seleccionar a los pacientes con riesgo de rotura de VE<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos los hallazgos de USD en una serie de pacientes con varices esof&#225;gicas grado III&#47;IV&#44; valorando la utilidad de esta t&#233;cnica en la selecci&#243;n de pacientes con riesgo de sangrado&#46; Se incluyeron pacientes con varices esof&#225;gicas grado III&#47;IV&#44; ya que en la bibliograf&#237;a la mayor&#237;a de los autores est&#225;n de acuerdo en que el tama&#241;o de la VE es un factor predictor de riesgo de sangrado<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span>&#46; El objetivo del estudio fue determinar si la USD puede seleccionar qu&#233; pacientes con VE grandes presentan mayor riesgo de HDA&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde mayo de 1993 a diciembre de 1994&#44; 116 pacientes con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica en estadio cirr&#243;tico &#40;diagn&#243;stico histol&#243;gico y&#47;o presencia de complicaciones secundarias a la cirrosis &#91;ascitis&#44; encefalopat&#237;a&#93; fueron evaluados&#41;&#46; De ellos&#44; 46 fueron incluidos en el estudio&#44; al cumplir los siguientes criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> cirrosis hep&#225;tica &#40;independiente de su etiolog&#237;a&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> presencia de varices esof&#225;gicas grandes &#40;grado III&#47;IV&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> ausencia de episodios previos de HDA por rotura de VE&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> pacientes sin tratamiento m&#233;dico preventivo del primer episodio de HDA por rotura de VE&#46; Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> hepatocarcinoma&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> trombosis portal&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> aquellos a los que no se realiz&#243; USD o a quienes no se les determinaron los par&#225;metros de USD en estudio &#40;s&#243;lo se inclu&#237;an los pacientes donde se pod&#237;a determinar las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas de la vena porta y vena espl&#233;nica&#44; as&#237; como &#237;ndice de congesti&#243;n y de resistencia de la arteria hep&#225;tica&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; una USD d&#250;plex color al inicio del estudio&#44; despu&#233;s de ser diagnosticado el paciente de VE grado III&#47;IV por endoscopia digestiva alta&#46; Los pacientes fueron seguidos y estudiados en nuestro servicio para valorar la indicaci&#243;n de tratamiento m&#233;dico preventivo del primer episodio de sangrado por HDA secundaria a rotura de VE&#46; El tiempo de seguimiento finalizaba en el momento que se produc&#237;a el primer episodio de sangrado o en el momento que el paciente comenzaba el tratamiento m&#233;dico preventivo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes se dividieron en dos grupos&#58; pacientes con HDA por rotura de VE &#40;grupo I&#41; y pacientes sin HDA &#40;grupo II&#41;&#46; Se compararon los hallazgos de la USD en estos dos grupos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ultrasonograf&#237;a Doppler d&#250;plex color</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se utiliz&#243; un equipo US Doppler Color Toshiba SSA-270<span class="elsevierStyleSup">&#170;</span>&#44; con transductor de 3&#44;75 MHz&#46; La asignaci&#243;n del color fue est&#225;ndar de rojo para el flujo que se mueve hacia el transductor y azul para el que se aleja&#46; En el estudio Doppler pulsado se ajust&#243; la frecuencia de repetici&#243;n de pulsos y el filtro de pared &#40;50 o 100 Hz&#41; seg&#250;n la velocidad de flujo&#44; el volumen muestra normalmente a 3 mm y el &#225;ngulo de insonaci&#243;n inferior a 60&#186;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Inicialmente&#44; se realiz&#243; una ecograf&#237;a simple&#44; con un estudio morfol&#243;gico hepatospl&#233;nico&#44; seguidamente se estudi&#243; con Doppler color la permeabilidad vascular y la direcci&#243;n del flujo&#46; Posteriormente con Doppler pulsado se analizaron en las venas porta&#44; espl&#233;nica y colaterales las velocidades medias y el &#237;ndice de congesti&#243;n y en la arteria hep&#225;tica el &#237;ndice de resistencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En todos los casos&#44; el estudio USD d&#250;plex color fue realizado por 2 ecografistas bien entrenados con experiencia y 5 a&#241;os de trabajo com&#250;n que minimizan la variabilidad intra e interobservador&#46; Todas las medidas se obtuvieron tras 8 h de ayuno&#44; en respiraci&#243;n suspendida y fueron medidas por triplicado&#44; realiz&#225;ndose la media aritm&#233;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se estudiaron el di&#225;metro&#44; las velocidades &#40;m&#225;xima y media&#41; y el flujo en la vena porta a la altura del ligamento hepatoduodenal&#44; aproximadamente a la mitad entre la confluencia venosa y la bifurcaci&#243;n portal&#46; La vena espl&#233;nica fue medida a la izquierda de la aorta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El flujo sangu&#237;neo fue calculado como el producto de la velocidad media y el &#225;rea de secci&#243;n del vaso&#46; El vaso se estim&#243; de conformaci&#243;n vascular y se calcul&#243; como &#188; &#42; d<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;4&#46; La velocidad media se estim&#243; al dividir la velocidad m&#225;xima de flujo por 2&#46; Asimismo&#44; se determin&#243; el &#237;ndice de congesti&#243;n portal &#40;&#225;rea de secci&#243;n portal&#47;velocidad m&#225;xima&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; y se calcul&#243; el &#237;ndice de resistencia de la arteria hep&#225;tica en la rama derecha intrahep&#225;tica &#40;calculado como la diferencia entre la velocidad sist&#243;lica o m&#225;xima y la diast&#243;lica o m&#237;nima dividido por la velocidad de flujo sist&#243;lica&#58; Vm&#225;x&#173; Vm&#237;n&#47;Vm&#225;x&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> El procesamiento de los datos se realiz&#243; por paquete estad&#237;stico dBASE IV&#46; Para variables cuantitativas se realiz&#243; una estad&#237;stica b&#225;sica&#44; calculando la media &#40;x-&#41;&#44; la desviaci&#243;n t&#237;pica&#44; los l&#237;mites m&#237;nimo y m&#225;ximo&#44; el rango&#44; el coeficiente de variaci&#243;n&#44; el error est&#225;ndar de la media y el intervalo de confianza &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; para la media&#46; Las distintas variables cuantitativas se compararon mediante la prueba de la t de Student para datos no apareados&#46; Para variables cualitativas se realiz&#243; una distribuci&#243;n de frecuencias y se utiliz&#243; comparaci&#243;n de proporciones&#44; el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con la correcci&#243;n de Yates&#44; de Fisher y el test de Kruskal-Wallis en valores peque&#241;os&#46; Se estudi&#243; la bondad de los tests diagn&#243;sticos mediante el an&#225;lisis de curvas ROC&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Fueron incluidos 46 pacientes con cirrosis hep&#225;tica y VE grado III&#47;IV&#44; 34 varones y 12 mujeres con una edad media de 59 a&#241;os &#40;l&#237;mites&#44; 38-73&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la enfermedad fue alcoh&#243;lica en 23&#44; infecciosa por virus de hepatitis C &#40;VHC&#41; en 18 y en cinco etiolog&#237;a viral asociada a alcoholismo&#46; En 9 pacientes se produjo sangrado por VE &#40;19&#44;5&#37;&#41;&#46; No existieron diferencias en la edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a y funci&#243;n hep&#225;tica entre los dos grupos de pacientes&#46; En el grupo con HDA&#44; 6 fueron varones y 3 mujeres&#44; con una edad media de 56 a&#241;os &#40;l&#237;mites&#44; 38-66&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tiempo de seguimiento medio fue de 7 &#177; 3 meses &#40;l&#237;mites&#44; 1-12&#41;&#44; 7 meses en los pacientes con HDA por rotura de VE &#40;grupo I&#41; y 9 meses en el grupo sin HDA &#40;grupo II&#41; &#40;p &#61; NS&#41;&#46; En 4 casos la HDA fue precoz en los primeros 2 meses y en el resto de los pacientes despu&#233;s del tercer mes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla I se reflejan los hallazgos ecogr&#225;ficos&#44; la presencia de ascitis&#44; el tama&#241;o del bazo&#44; vena porta &#40;velocidad media&#44; velocidad m&#225;xima&#44; di&#225;metro y flujo&#41;&#44; vena espl&#233;nica &#40;di&#225;metro&#44; velocidad m&#225;xima y flujo&#41;&#44; e &#237;ndice de resistencia de arteria hep&#225;tica&#46; S&#243;lo presentaron diferencias estad&#237;sticamente significativas la velocidad media de flujo en la vena porta y el &#237;ndice de congesti&#243;n&#46;  <img src="14234661.JPG" width="232" height="161"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La velocidad media del flujo en la vena porta fue menor en el grupo con HDA por rotura de VE que en el grupo sin sangrado &#40;10&#44;77 &#177; 5&#44;23 frente a 14 &#177; 4&#44;55&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; Se analiz&#243; la bondad diagn&#243;stica de este test con las curvas ROC&#44; y no se consigui&#243; ning&#250;n valor de utilidad cl&#237;nica&#46; El corte de la velocidad media inferior a 9 present&#243; una alta sensibilidad &#40;88&#37;&#41;&#44; pero con una especificidad baja &#40;5&#44;4&#37;&#41; &#40;valor predictivo positivo del 18&#44;6&#37; y valor predictivo negativo del 66&#44;6&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El &#237;ndice de congesti&#243;n fue superior en el grupo con HDA por VE &#40;0&#44;09 &#177; 0&#44;05 frente a 0&#44;057 &#177; 0&#44;035&#59; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46; Se analiz&#243; la bondad dign&#243;stica de este test con las curvas ROC&#44; siendo el &#225;rea bajo la curva igual a 0&#44;7619 &#177; 0&#44;1133&#46; Un valor de corte de este par&#225;metro igual o superior a 0&#44;054 present&#243; una sensibilidad del 88&#37; con una especificidad del 51&#44;3&#37;&#44; con un valor predictivo positivo del 30&#44;7&#37; y un valor predictivo negativo del 95&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se detectaron por USD colaterales en 15 casos&#44; 12 en el grupo sin HDA y 4 en el grupo con HDA&#46; La colateral m&#225;s frecuente fue la coronaria estom&#225;quica &#40;9 casos&#41; y la vena umbilical &#40;8 casos&#41;&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> esplenorrenal &#40;4 casos&#41; y venas g&#225;stricas cortas &#40;2 casos&#41;&#46; En el grupo sin HDA&#44; la coronaria estom&#225;quica se detect&#243; en 6 casos&#44; en 3 de &#233;stos asociada a la vena umbilical y en uno con <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> esplenorrenal&#46; En 2 casos el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> esple norrenal fue la &#250;nica colateral diagnosticada por USD&#46; Tres pacientes presentaban s&#243;lo la vena umbilical y un caso venas g&#225;stricas cortas&#46; En tres casos no se pudo valorar la existencia o no de colaterales por USD&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el grupo con HDA&#44; la vena coronaria estom&#225;quica fue la m&#225;s frecuente&#44; detect&#225;ndose en 3 casos&#44; asociada en un caso a la vena umbilical&#44; en otro a las venas g&#225;stricas cortas y en el tercero a <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> esplenorrenal&#46; La vena umbilical se present&#243; en 2 pacientes&#44; en uno de &#233;stos fue la &#250;nica colateral detectada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No se detectaron diferencias en la presencia o no de colaterales entre ambos grupos&#46; Tampoco se detect&#243; diferencias en la direcci&#243;n del flujo en la vena porta&#44; siendo hepatofugal en 3 casos del grupo sin sangrado y en un caso del grupo con HDA por rotura de VE&#46;  <img src="14234662.JPG" width="232" height="405"></img><img src="14234663.JPG" width="232" height="197"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> El estudio de la presi&#243;n venosa portal y el gradiente de presiones a trav&#233;s del cateterismo de las venas suprahep&#225;ticas es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en la selecci&#243;n de pacientes con mayor riesgo de sangrado y en el seguimiento posterior &#40;respuesta terap&#233;utica&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la bibliograf&#237;a se discute si las nuevas t&#233;cnicas no invasivas tales como US endosc&#243;pica &#40;medici&#243;n del flujo de la &#225;cigos&#41;&#44; medici&#243;n endosc&#243;pica de la presi&#243;n intravarical y medici&#243;n del flujo por USD pueden ser aplicadas en el estudio de la hemodin&#225;mica espl&#225;cnica&#46; Los cambios hemodin&#225;micos detectados por estas t&#233;cnicas no siempre se correlacionan con los cambios de presi&#243;n venosa portal<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los hallazgos USD se han correlacionado con la funci&#243;n hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;20</span>&#44; con el tama&#241;o de las VE y con la presencia de signos rojos<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; La velocidad media del flujo de la vena porta y el di&#225;metro de la vena porta medido por VSD permite el diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n portal con una alta sensibilidad y especificidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Moriyasu<span class="elsevierStyleSup">14</span> describi&#243; el &#237;ndice de congesti&#243;n &#40;IC&#41; &#40;&#225;rea de secci&#243;n portal&#47;velocidad m&#225;xima portal&#41;&#46; El &#237;ndice de congesti&#243;n se ha correlacionado con la presencia de VE y de signos rojos<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#44; y tambi&#233;n con el gradiente de presi&#243;n venosa portal<span class="elsevierStyleSup">21&#44;24</span>&#44; presentando una mayor sensibilidad y especificidad en el diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n portal que los otros par&#225;metros valorados por USD<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; A medida que aumenta la presi&#243;n portal&#44; se produce un aumento del &#225;rea portal&#44; del di&#225;metro de la vena porta y una disminuci&#243;n de la velocidad del flujo de la vena porta&#46; En el estudio de Sabba<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; un IC superior a 0&#44;1 se asocia en el 96&#37; de los casos a un gradiente de presi&#243;n venosa portal superior a 12 mmHg&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La pregunta a responder es&#58; &#191;la USD podr&#237;a seleccionar pacientes con mayor riesgo de sangrado por VE&#63;  </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio hemos intentado responder a la pregunta&#46; Se seleccionaron pacientes con mayor riesgo de sangrado por VE<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;25</span>&#44; con presencia de VE grandes&#46; A estos pacientes se les realiz&#243; una exploraci&#243;n USD y se les hizo un seguimiento hasta que iniciaron el tratamiento m&#233;dico preventivo del primer episodio de sangrado &#40;betabloqueadores&#41; o presentaron el primer episodio de HDA por rotura de VE&#46; Estudios similares&#44; recogidos en la bibliograf&#237;a&#44; han sido realizados con pacientes ya en tratamiento m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">7</span> o con pacientes con diferentes grados de VE<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span>&#46; En el trabajo de Pe&#241;a et al<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; realizado en pacientes tratados con f&#225;rmacos y con un per&#237;odo de 33 meses de seguimiento&#44; 10 de 28 presentaron HDA por VE y no hubo ning&#250;n par&#225;metro hemodin&#225;mico determinado por USD que permitiera predecir esa complicaci&#243;n &#40;se valor&#243; la velocidad de flujo de la vena porta y el &#237;ndice de resistencia de la arteria hep&#225;tica&#41;&#46; Siringo<span class="elsevierStyleSup">11</span> observ&#243; c&#243;mo la velocidad media en la vena porta&#44; su di&#225;metro y flujo fueron capaces de discriminar pacientes con mayor riesgo de sangrado&#44; pero el estudio USD no mejoraba la selecci&#243;n realizada por criterios clinicoendosc&#243;picos&#46; Posteriormente&#44; este mismo autor no confirm&#243; el valor pron&#243;stico de estos par&#225;metros&#44; no existiendo diferencias en la velocidad media de la vena porta al inicio del seguimiento en pacientes que despu&#233;s presentaron o no HDA por VE<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra serie&#44; la velocidad media del flujo de la vena porta fue menor en el grupo con sangrado &#40;10&#44;7 &#177; 5&#44;23 frente a 14 &#177; 4&#44;55&#41; y el IC mayor en el grupo con sangrado &#40;0&#44;09 frente a 0&#44;05&#41;&#46; Cuando se analizaron estos dos par&#225;metros&#44; aunque no permit&#237;an establecer un grupo de pacientes de riesgo&#44; s&#237; nos permit&#237;an una mejor valoraci&#243;n del paciente con varices esof&#225;gicas&#46; La mayor&#237;a de pacientes con varices esof&#225;gicas grandes no sangraron durante el seguimiento si el IC era menor de 0&#44;054 &#40;valor predictivo negativo del 95&#37;&#41;&#46; El valor predictivo negativo para el flujo de la vena porta fue menor &#40;66&#37;&#41;&#46; En la serie de Siringo<span class="elsevierStyleSup">8</span> el IC es el &#250;nico par&#225;metro determinado por USD que predice el riesgo de sangrado&#46; Este autor afirma que el IC s&#243;lo predice el riesgo de sangrado en pacientes con HDA precoz&#44; sangrado que se produce en los primeros 6 meses del seguimiento&#46; En nuestra serie tambi&#233;n el seguimiento de los pacientes fue corto &#40;7 meses&#41; y&#44; por tanto&#44; s&#243;lo podemos considerar que el IC puede ayudarnos en la selecci&#243;n de pacientes con riesgo de HDA precoz por VE en los primeros 6 meses del seguimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Al igual que en otros estudios&#44; no encontramos en nuestra serie ning&#250;n otro par&#225;metro ecogr&#225;fico capaz de predecir el grupo de pacientes con mayor riesgo de sangrado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La USD no permiti&#243; identificar los pacientes que presentaron sangrado durante el seguimiento &#40;valores predictivos bajos para los par&#225;metros estudiados&#41;&#46; Sin embargo&#44; permite un mejor estudio del paciente con varices esof&#225;gicas&#44; pacientes con varices grandes y con velocidad media de flujo en la vena porta alta &#40;&#62; 9&#41; e IC bajos &#40;&#60; 0&#44;05&#41;&#44; en los que el riesgo de sangrado fue menor&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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