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Síndrome de malabsorción intestinal producido por Strongyloides stercoralis asociado con el síndrome de Loeffler en una mujer de 29 años de edad
Malabsorption syndrome due to Strongyloides stercoralis associated with Loeffler syndrome in a 29-year-old woman
Antonio Velascoa, Fátima Sáncheza, Cristóbal de la Cobaa, Paola Fradejasa, Vanesa Prietoa, Alberto Álvareza, A. Rodrígueza
a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
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atraviesan la barrera alv&#233;olo-capilar para migrar luego a bronquiolos&#44; bronquios&#44; tr&#225;quea y laringe&#44; penetrando posteriormente en el tubo digestivo&#46; Resisten el &#225;cido g&#225;strico y llegan al intestino delgado&#44; donde se desarrollan a adultos e inician el ciclo reproductivo por partenog&#233;nesis&#46; Ponen huevos en la luz intestinal&#44; que son excretados con las heces&#46; El par&#225;sito presenta 3 tipos de ciclos biol&#243;gicos&#58; directo &#40;volviendo a infectar a otro hu&#233;sped&#41;&#44; indirecto de vida libre y autoinfecci&#243;n &#40;los huevos eclosionan antes de abandonar el colon y las filarias penetran a trav&#233;s del recto pasando al sistema circulatorio&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La autoinfecci&#243;n end&#243;gena se mantiene durante varios a&#241;os&#46; Puede cursar de manera asintom&#225;tica durante muchos a&#241;os&#44; y en los casos en que la infecci&#243;n se manifiesta suelen presentar una cl&#237;nica muy larvada con s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; digestivos&#44; respiratorios y dermatol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Es importante el correcto diagn&#243;stico de estos pacientes&#44; ya que un estado de inmunodepresi&#243;n adquirido puede provocar una hiperinfecci&#243;n diseminada con sepsis&#44; fallo respiratorio agudo&#44; enfermedad pulmonar restrictiva&#44; hemorragia alveolar o digestiva y en algunos casos la muerte del paciente<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; En cuanto al diagn&#243;stico&#44; la eliminaci&#243;n de larvas en las heces es variable&#59; puede ser escasa o nula&#44; por lo que el examen de m&#225;s de una muestra fecal&#44; as&#237; como las t&#233;cnicas de concentraci&#243;n&#44; aumenta la sensibilidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACION CLINICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 29 a&#241;os de edad&#44; de nacionalidad colombiana y 2 a&#241;os de residencia en Espa&#241;a&#44; con antecedentes personales de alergia a metoclopramida&#44; ulcus p&#233;ptico hace 10 a&#241;os y ces&#225;rea hace 2 a&#241;os&#46; Refiere conductas de riesgo para enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; sin h&#225;bitos t&#243;xicos&#46; Est&#225; en tratamiento habitual con Pro-ulco<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Trankimazin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Ingresa en el servicio de aparato digestivo por un cuadro de dolor abdominal en el hemiabdomen derecho m&#225;s intenso en el epigastrio y tras las comidas&#44; de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Se asocia intolerancia alimentaria total en la &#250;ltima semana&#44; p&#233;rdida de 10-12 kg de peso en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#44; y v&#243;mitos biliosos en el &#250;ltimo mes&#46; No hab&#237;a presentado sensaci&#243;n febril ni alteraci&#243;n del ritmo intestinal ni s&#237;ntomas respiratorios&#46; En la ex plo-raci&#243;n f&#237;sica cabe destacar un moderado estado de desnutrici&#243;n y deshidrataci&#243;n con una exploraci&#243;n cardiopulmonar dentro de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentaba un abdomen blando&#44; depresible&#44; doloroso a la palpaci&#243;n en el hemiabdomen derecho&#44; sin masas ni megalias&#46; No se palpan adenopat&#237;as a ning&#250;n nivel&#46; De las pruebas complementarias cabe destacar una PCR de 4&#44;73 mg&#47;dl&#44; anemia microc&#237;tica e hipocr&#243;mica &#40;Hb 9&#44;9 g&#47;dl&#44; hematocrito 31&#37;&#44; MCV 79&#44;6 fl&#44; MCH 25&#44;4 pg&#41; y una eosinofilia &#40;leucocitos 7&#46;620&#47;&#181;l&#44; NE 55&#44;2&#37;&#44; EO 9&#44;95&#37;&#41;&#46; Hierro de 19&#44;9 &#181;g&#47;dl con un &#237;ndice de saturaci&#243;n del 7&#44;6&#37;&#46; El resto de par&#225;metros anal&#237;ticos estaban dentro de la normalidad&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax al ingreso presentaba un infiltrado parenquimatoso irregular en el segmento inferior del l&#243;bulo superior izquierdo &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; sin cl&#237;nica respiratoria asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v29n06-13089715fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax en el ingreso&#46; Infiltrado parenquimatoso en el segmento inferior del l&#243;bulo superior izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Present&#243; varios picos febriles&#44; por lo que se realiz&#243; una reacci&#243;n de Mantoux&#44; que result&#243; positiva&#44; hemocultivos&#46; que fueron negativos&#46; y broncoscopia&#44; ya que la paciente no expectoraba&#46; La broncoscopia mostr&#243; la tr&#225;quea&#44; la carina y el &#225;rbol bronquial sin alteraciones endobronquiales&#46; Se realiz&#243; BAS&#44; BAL&#44; citolog&#237;a para c&#233;lulas malignas y cultivo del BAS&#44; que resultaron negativos&#46; Se solicit&#243; una radiogra-f&#237;a de control posterior&#44; donde el infiltrado hab&#237;a desaparecido &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Las serolog&#237;as para VHC&#44; VHA&#44; VHB&#44; Fasciola y VIH fueron ne gativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v29n06-13089715fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax el noveno d&#237;a de ingreso&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la patolog&#237;a digestiva&#44; se realiz&#243; una endoscopia digestiva alta&#44; que fue normal hasta la segunda porci&#243;n del duodeno&#44; ecograf&#237;a abdominal sin hallazgos valorables&#44; coprocultivos y b&#250;squeda de par&#225;sitos en heces 2 veces&#44; siendo ambas negativas&#46; Anticuerpos de enfermedad cel&#237;aca tambi&#233;n negativos&#46; Un tr&#225;nsito intestinal revel&#243; una disminuci&#243;n de pliegues en las asas duodenales&#44; con dilataci&#243;n de las asas yeyunales y preservaci&#243;n de pliegues &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Se decidi&#243; entonces realizar una segunda endoscopia digestiva alta con toma de biopsias&#44; que mostr&#243; una p&#233;rdida de los pliegues intestinales en la tercera porci&#243;n de duodeno&#44; con una mucosa lisa y discretamente r&#237;gida &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En las biopsias tomadas a ese nivel se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; stercoralis</span> &#40;figs&#46; 5 y 6&#41;&#46; Durante el ingreso&#44; la paciente present&#243; molestias abdominales que ced&#237;an con la analgesia y el reposo digestivo&#46; La anemia ferrop&#233;nica se trat&#243; con hierro oral&#46; Una vez aislado el par&#225;sito&#44; se trat&#243; con 2 dosis de ivermectina&#46; A los 6 meses no present&#243; ning&#250;n episodio de dolor abdominal&#44; gan&#243; 10 kg de peso y se corrigi&#243; la anemia ferrop&#233;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v29n06-13089715fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46; Tr&#225;nsito intestinal&#46; Disminuci&#243;n de pliegues de asas duodenales&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v29n06-13089715fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 4&#46; Imagen endosc&#243;pica de mucosa duodenal&#46; Desaparici&#243;n de pliegues&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v29n06-13089715fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 5&#46; Anatom&#237;a patol&#243;gica de biopsia de mucosa duodenal&#46;</span> Strongyloides stercolaris <span class="elsevierStyleItalic">en el interior de una cripta de Lieberk&#252;hn&#46; Tinci&#243;n de Giemsa con h-e&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v29n06-13089715fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 6&#46; Anatom&#237;a patol&#243;gica de biopsia de mucosa duodenal&#46; Tinci&#243;n de Giemsa con h-e&#46;</span></p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La estrongiloidosis no diseminada debe sospecharse en pacientes procedentes de &#225;reas end&#233;micas &#40;sin importar el tiempo de residencia en nuestro pa&#237;s&#41;&#46; La infecci&#243;n cursa con s&#237;ntomas dermatol&#243;gicos en el punto de penetraci&#243;n en la piel &#40;prurito&#44; inflamaci&#243;n&#44; edema&#44; petequias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">larva currens</span>&#41; m&#225;s comunes en la infecci&#243;n aguda&#46; Los s&#237;ntomas gastrointestinales&#44; como diarrea&#44; anorexia&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos o dolor epig&#225;strico&#44; puede simular una &#250;lcera p&#233;ptica y&#44; en infecciones cr&#243;nicas&#44; como en nuestro caso&#44; un s&#237;ndrome de malabsorci&#243;n y p&#233;rdida de peso<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Las manifestaciones pulmonares se caracterizan por congesti&#243;n&#44; disnea o hemoptisis&#46; En raras ocasiones se puede observar el paso del par&#225;sito a trav&#233;s del par&#233;nquima pulmonar &#40;s&#237;ndrome de Loeffler&#41;&#44; produciendo un infiltrado pulmonar en la radiograf&#237;a de t&#243;rax que desaparece a los pocos d&#237;as sin tratamiento&#44; como ocurre en nuestro caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de estos pacientes es importante&#44; ya que un estado de inmunodepresi&#243;n adquirida puede provocar un s&#237;ndrome de hiperinfecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eosinofilia es un dato anal&#237;tico que nos debe hacer sospechar una parasitosis &#40;sensibilidad para estrongiloidosis en algunos estudios del 82&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los valores s&#233;ricos de IgE a menudo est&#225;n elevados<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Aproximadamente el 25&#37; de los pacientes infectados presentan ex&#225;menes de heces negativos para par&#225;sitos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Los tests espec&#237;ficos&#44; como la t&#233;cnica de concentraci&#243;n de Baerman&#44; pueden aumentar la sensibilidad del diagn&#243;stico&#44; aunque sin buenos resultados&#46; El estudio del aspirado duodenal o el Enterotest<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> pueden ser igualmente &#250;tiles<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La endoscopia digestiva alta generalmente no establece el diagn&#243;stico&#46; Puede revelar alteraciones inespec&#237;ficas&#44; como cambios en la granularidad o la friabilidad de la mucosa intestinal&#44; ulceraciones o &#225;reas de mucosa necr&#243;tica&#46; La biopsia de la zona afectada puede ofrecernos el diagn&#243;stico&#44; como ocurre en el presente caso<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El diagn&#243;stico mediante BAL y cultivo de esputo s&#243;lo es rentable en infecciones diseminadas&#46; Hay tests serol&#243;gicos mediante ELISA con alta sensibilidad&#44; pero deben ser solicitados s&#243;lo si se sospecha el diagn&#243;stico de estrongiloidosis&#46; El tratamiento con tiabendazol o ivermectina da muy buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la estrongiloidosis&#44; al igual que otras parasitosis&#44; debe ser sospechada en pacientes procedentes de &#225;reas end&#233;micas o que han viajado a ellas&#44; sobre todo los que presentan eosinofilia&#46; El s&#237;ndrome de Loeffler es una rara manifestaci&#243;n de la estrongiloidosis&#44; que en esta ocasi&#243;n pudo ser evidenciada&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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2024 Octubre 505 36 541
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