se ha leído el artículo
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Mucho menos frecuente es que se produzca un sangrado intramural espontáneo, que suele aparecer casi siempre como complicación de la terapia anticoagulante.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ser poco común, la prevalencia de esta entidad va en aumento debido al envejecimiento progresivo de la población, que incrementa el número de pacientes que reciben tratamiento anticoagulante de forma crónica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACIONES CLÍNICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 74 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular transitorio y tromboembolia pulmonar. Seguía tratamiento con acenocumarol, losartán, carvedilol, espironolactona, furosemida, mononitrato de isosorbida y lansoprazol.</p><p class="elsevierStylePara">Acudió al servicio de urgencias por presentar un cuadro de 6 h de evolución de epigastralgia irradiada a ambos hipocondrios. No refería náuseas ni vómitos, alteración del hábito intestinal, fiebre ni ninguna otra sintomatología. La exploración física sólo reveló dolor a la palpación en el epigastrio. Los resultados analíticos fueron normales, salvo la ratio de tiempo de tomboplastina parcial activado (TTPA) (de 1,98) y el cociente internacional normalizado (INR) (de 2,41). Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal urgente con contraste intravenoso, en el que se observaba una lesión hiperdensa que englobaba un asa del intestino delgado de unos 18 * 4 cm de tamaño, de localización centroabdominal y que obliteraba casi por completo su luz, compatible con un hematoma de la pared del asa intestinal (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v30n06-13107567fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Lesión hiperdensa, centroabdominal, que engloba un asa de intestino delgado compatible con hematoma de pared abdominal.</span></p><p class="elsevierStylePara">La paciente fue ingresada y recibió tratamiento conservador: dieta absoluta, fluidoterapia, corrección de hipocoagulabilidad con plasma fresco congelado y vitamina K. La determinación analítica tras 24 h del ingreso mostraba signos de anemizacion leve: 3.840 hematíes/µl, hemoglobina de 10,7 g/dl y hematocrito del 34,2%.</p><p class="elsevierStylePara">Durante el ingreso desapareció la sintomatología y se instauró alimentación oral sin incidencias. Posteriormente, se introdujo heparina de bajo peso molecular (HBPM). Los controles analíticos sucesivos no mostraron signos de resangrado. La paciente recibió el alta al sexto día. Se realizó un control ambulatorio al mes, mediante tránsito intestinal y TC abdominal, que no mostraron alteraciones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Varón de 42 años de edad, con antecedentes de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivo y hemofilia A, que acudió al servicio de urgencias por presentar un dolor abdominal de 2 días de evolución. No había presentado ningún traumatismo ni refería otra sintomatología. La analítica sólo mostró un aumento discreto del TTPA rafio. La radiografía de abdomen fue normal. Se realizó una TC abdominal urgente, que reveló un engrosamiento de la pared del asa del intestino delgado (fig. 2) y adenopatías de hasta 2 cm en el hilio hepático. Con el diagnóstico de sospecha de linfoma intestinal, se ingresó al paciente para completar el estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v30n06-13107567fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. A) Asa intestinal con pliegues engrosados. B) Engrosamiento de la pared de un segmento de intestino delgado.</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó una punción-biopsia percutánea, con resultado de material hemorrágico y pared intestinal normal. Se sospechó entonces el diagnóstico de hematoma intramural, confirmado al hacer un tránsito intestinal, que mostró un asa intestinal con pliegues engrosados (en empalizada) en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara">Se decidió establecer un tratamiento conservador: dieta absoluta y fluidoterapia. El paciente no presentó alteraciones analíticas ni signos de resangrado en los días siguientes.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó una TC de control al octavo día, que mostró una resolución casi completa del cuadro, por lo que se dio el alta al paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La hemorragia intramural espontánea en el intestino delgado es un cuadro clínico muy poco frecuente, del que sólo figura en la literatura médica un número limitado de casos.</p><p class="elsevierStylePara">Se considera una complicación casi exclusiva de la terapia anticoagulante, y la sobredosificación de dicumarínicos es la causa más común. Otras causas menos frecuentes son: hemofilia, púrpura trombocitopénica idiopática, púrpura de Schönlein-Henoch, panarteritis nodosa, leucemia, linfoma, mieloma, quimioterapia, vasculitis, pan-creatitis y cáncer de páncreas. Se han descrito muy pocos casos asociados a anticoagulación con HBPM<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal y los vómitos, aunque puede llegar a provocar un abdomen agudo. Es común que se produzca una obstrucción intestinal. Menos frecuente es la hemorragia digestiva baja, la obstrucción biliar o la pancreatitis<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es característico que los síntomas precedan al diagnóstico en varios días, probablemente debido a una lenta progresión de la hemorragia, que se localiza en la submucosa intestinal, y proviene de un vaso de pequeño calibre, lo que provoca un sangrado lento<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro no suele acompañarse de anemia al ingreso, pero sí aparece durante las primeras 24-48 h de hospitalización. Además del sangrado más o menos cuantioso, se postula como causa de esta anemización casi constante la fluidoterapia a que se somete a estos pacientes, que en su mayoría presenta una obstrucción intestinal, con la consecuente deshidratación y hemoconcentración<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La prueba diagnóstica de elección es la TC abdominal. Los hallazgos característicos son un engrosamiento circunferencial de la pared intestinal, con hiperdensidad intramural, el estrechamiento de la luz y la obstrucción intestinal. El engrosamiento suele ser mayor de 10 mm. La longitud es variable, de entre 20 y 30 cm. Esto ayuda a diferenciarlo de los implantes metastásticos y los linfomas, pues de alcanzar dicha longitud, también deberían tener un componente extramural significativo, ausente en los hematomas<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con la isquemia intestinal, pues las imágenes radiológicas pueden ser parecidas<span class="elsevierStyleSup">6</span>. No obstante, las lesiones menores de 10 mm de grosor y más de 30 cm de longitud se asocian más frecuentemente con la isquemia intestinal que con la hemorragia intramural<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estos hallazgos se aprecian mejor en una TC sin contraste intravenoso, pues la hiperdensidad intramural podría verse distorsionada por el contraste. Además, el intestino anormal afectado por otros motivos, como la inflamación, podría confundirse con una hemorragia como consecuencia del contraste. Por tanto, en pacientes con coagulopatía y sospecha de hemorragia intramural se debe realizar una TC sin contraste. Si es necesario, se puede realizar posteriormente una TC con contraste oral e intravenoso para descartar otras enfermedades concomitantes<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. Aunque también se han comunicado casos de hematoma disecante de esófago, el lugar de aparición más frecuente es el yeyuno, seguido del íleon y el duodeno, y suelen ser únicos. Esto los diferencia de los secundarios a traumatismos, que suelen asentar en el duodeno y ser múltiples y de menor tamaño.</p><p class="elsevierStylePara">Si afectan al colon, es casi siempre por extensión desde el intestino delgado. Es muy improbable un origen en el colon, posiblemente por la protección de las tenias colónicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Es frecuente la existencia de un hemoperitoneo<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios baritados pueden resultar útiles como complemento diagnóstico de la TC. Muestran imágenes características en «pila de monedas» y «en empalizada», pero no específicas, pues aparecen en otros cuadros que cursan con un engrosamiento de la pared intestinal, como linfomas, enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia intestinal y tuberculosis<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La ecografía proporciona hallazgos inespecíficos, como una capa submucosa engrosada y ecogénica, presentes en enfermedades inflamatorias e isquémicas, por lo que su utilidad es dudosa. Se dispone de poca experiencia con el empleo de la resonancia magnética, aunque no parece ofrecer ventajas frente a la TC<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento debe ser conservador, mediante dieta absoluta y sonda nasogástrica, hidratación, corrección de la situación de hipocoagulabilidad y transfusiones sanguíneas si es preciso. El tratamiento quirúrgico está indicado si hay perforación o isquemia intestinal, sangrado activo intraluminal o sospecha de neoplasia causante del sangrado, así como en los casos de duda diagnóstica<span class="elsevierStyleSup">3,9,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Si el cuadro se descubre durante una laparotomía, se intentará evitar la resección intestinal, pues suele resolverse espontánemente. El tiempo para dicha resolución oscila entre unos pocos días y varias semanas, y no suele sobrepasar los 2 meses.</p><p class="elsevierStylePara">No hay evidencia de secuelas a largo plazo, ni de una mayor facilidad para las recurrencias, a pesar de la reintroducción del tratamiento anticoagulante<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Por tanto, parece seguro continuar la anticoagulacion en estos pacientes, ajustándolo siempre a los rangos terapéuticos.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de su buen pronóstico, es de gran importancia el diagnóstico precoz de esta enfermedad, que puede facilitar en gran manera el tratamiento conservador. Se deberá sospechar en los pacientes que presenten la tríada de dolor abdominal, obstrucción intestinal y tratamiento anti-coagulante.</p>" "pdfFichero" => "14v30n06a13107567pdf001.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La hemorragia intramural intestinal espontánea es un cuadro muy infrecuente, casi siempre secundario a una sobredosificación de anticoagulantes. Suele manifestarse con dolor abdominal y obstrucción intestinal. La prueba diagnóstica de elección es la tomografía computarizada. Suele resolverse espontánemente, por lo que el tratamiento de elección es conservador, y la cirugía se reserva para cuadros complicados o de duda diagnóstica. Presentamos 2 casos, uno secundario a un exceso de dosis de acenocumarol y otro mucho más excepcional, en un paciente hemofílico." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Spontaneous intramural intestinal hemorrhage is highly infrequent. The most common cause is overdose of oral anticoagulants. Clinical presentation usually consists of abdominal pain and intestinal obstruction. The diagnostic imaging technique of choice is computed tomography. Spontaneous intramural intestinal hemorrhage usually resolves spontaneously and consequently the treatment of choice is non-operative. Surgery is reserved for complicated processes or when the diagnosis is uncertain. We present two cases. The first was due to overanticoagulation by acenocoumarol, and the second was an exceptional complication in a hemophiliac patient." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "14v30n06-13107567fig01.jpg" "Alto" => 1052 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 47729 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesión hiperdensa, centroabdominal, que engloba un asa de intestino delgado compatible con hematoma de pared abdominal." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "14v30n06-13107567fig02.jpg" "Alto" => 624 "Ancho" => 956 "Tamanyo" => 41639 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Asa intestinal con pliegues engrosados. 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Idioma original: Español
año/Mes | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 Octubre | 48 | 3 | 51 |
2024 Septiembre | 59 | 3 | 62 |
2024 Agosto | 57 | 3 | 60 |
2024 Julio | 56 | 5 | 61 |
2024 Junio | 63 | 3 | 66 |
2024 Mayo | 77 | 6 | 83 |
2024 Abril | 86 | 2 | 88 |
2024 Marzo | 75 | 3 | 78 |
2024 Febrero | 55 | 2 | 57 |
2024 Enero | 82 | 6 | 88 |
2023 Diciembre | 100 | 2 | 102 |
2023 Noviembre | 116 | 5 | 121 |
2023 Octubre | 143 | 9 | 152 |
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2023 Marzo | 123 | 3 | 126 |
2023 Febrero | 96 | 7 | 103 |
2023 Enero | 80 | 5 | 85 |
2022 Diciembre | 90 | 4 | 94 |
2022 Noviembre | 139 | 6 | 145 |
2022 Octubre | 84 | 9 | 93 |
2022 Septiembre | 100 | 15 | 115 |
2022 Agosto | 86 | 6 | 92 |
2022 Julio | 62 | 8 | 70 |
2022 Junio | 66 | 12 | 78 |
2022 Mayo | 69 | 7 | 76 |
2022 Abril | 82 | 14 | 96 |
2022 Marzo | 86 | 9 | 95 |
2022 Febrero | 78 | 9 | 87 |
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2021 Diciembre | 73 | 8 | 81 |
2021 Noviembre | 72 | 9 | 81 |
2021 Octubre | 92 | 13 | 105 |
2021 Septiembre | 76 | 16 | 92 |
2021 Agosto | 88 | 4 | 92 |
2021 Julio | 114 | 7 | 121 |
2021 Junio | 87 | 7 | 94 |
2021 Mayo | 119 | 5 | 124 |
2021 Abril | 223 | 11 | 234 |
2021 Marzo | 120 | 8 | 128 |
2021 Febrero | 108 | 4 | 112 |
2021 Enero | 110 | 10 | 120 |
2020 Diciembre | 105 | 6 | 111 |
2020 Noviembre | 72 | 5 | 77 |
2020 Octubre | 64 | 14 | 78 |
2020 Septiembre | 67 | 7 | 74 |
2020 Agosto | 74 | 6 | 80 |
2020 Julio | 110 | 12 | 122 |
2020 Junio | 93 | 8 | 101 |
2020 Mayo | 101 | 2 | 103 |
2020 Abril | 71 | 6 | 77 |
2020 Marzo | 92 | 3 | 95 |
2020 Febrero | 100 | 8 | 108 |
2020 Enero | 90 | 11 | 101 |
2019 Diciembre | 117 | 6 | 123 |
2019 Noviembre | 74 | 9 | 83 |
2019 Octubre | 80 | 5 | 85 |
2019 Septiembre | 102 | 11 | 113 |
2019 Agosto | 57 | 5 | 62 |
2019 Julio | 106 | 6 | 112 |
2019 Junio | 123 | 20 | 143 |
2019 Mayo | 336 | 22 | 358 |
2019 Abril | 236 | 11 | 247 |
2019 Marzo | 102 | 12 | 114 |
2019 Febrero | 104 | 5 | 109 |
2019 Enero | 74 | 8 | 82 |
2018 Diciembre | 65 | 1 | 66 |
2018 Noviembre | 67 | 8 | 75 |
2018 Octubre | 103 | 2 | 105 |
2018 Septiembre | 43 | 7 | 50 |
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2018 Julio | 31 | 2 | 33 |
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2018 Abril | 55 | 1 | 56 |
2018 Marzo | 37 | 1 | 38 |
2018 Febrero | 25 | 0 | 25 |
2018 Enero | 17 | 2 | 19 |
2017 Diciembre | 15 | 1 | 16 |
2017 Noviembre | 31 | 2 | 33 |
2017 Octubre | 19 | 3 | 22 |
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2017 Julio | 30 | 14 | 44 |
2017 Junio | 46 | 25 | 71 |
2017 Mayo | 53 | 6 | 59 |
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2017 Febrero | 58 | 1 | 59 |
2017 Enero | 31 | 4 | 35 |
2016 Diciembre | 44 | 9 | 53 |
2016 Noviembre | 66 | 4 | 70 |
2016 Octubre | 64 | 4 | 68 |
2016 Septiembre | 101 | 8 | 109 |
2016 Agosto | 52 | 6 | 58 |
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2016 Abril | 40 | 8 | 48 |
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2016 Febrero | 38 | 12 | 50 |
2016 Enero | 41 | 10 | 51 |
2015 Diciembre | 39 | 3 | 42 |
2015 Noviembre | 48 | 7 | 55 |
2015 Octubre | 62 | 9 | 71 |
2015 Septiembre | 51 | 10 | 61 |
2015 Agosto | 60 | 7 | 67 |
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2015 Mayo | 48 | 4 | 52 |
2015 Abril | 30 | 14 | 44 |
2015 Marzo | 63 | 17 | 80 |
2015 Febrero | 64 | 9 | 73 |
2015 Enero | 73 | 5 | 78 |
2014 Diciembre | 88 | 5 | 93 |
2014 Noviembre | 61 | 3 | 64 |
2014 Octubre | 82 | 1 | 83 |
2014 Septiembre | 60 | 2 | 62 |
2014 Agosto | 76 | 1 | 77 |
2014 Julio | 82 | 2 | 84 |
2014 Junio | 71 | 1 | 72 |
2014 Mayo | 58 | 2 | 60 |
2014 Abril | 39 | 3 | 42 |
2014 Marzo | 54 | 1 | 55 |
2014 Febrero | 62 | 3 | 65 |
2014 Enero | 56 | 3 | 59 |
2013 Diciembre | 48 | 4 | 52 |
2013 Noviembre | 49 | 2 | 51 |
2013 Octubre | 45 | 6 | 51 |
2013 Septiembre | 31 | 7 | 38 |
2013 Agosto | 38 | 5 | 43 |
2013 Julio | 33 | 2 | 35 |
2007 Mayo | 1549 | 0 | 1549 |