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Nitroglicerina tópica en el tratamiento de la fisura anal
E. Moreno-Osset, J. Ballester Fayos
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Por otra parte&#44; estudios recientes que han valorado simult&#225;neamente el flujo sangu&#237;neo y la PMBCA en controles y en diferentes grupos de pacientes con trastornos anorrectales&#44; han evidenciado que la perfusi&#243;n de la comisura posterior es inferior a la de los restantes cuadrantes anales&#44; que existe una correlaci&#243;n inversa entre la perfusi&#243;n de la misma y la presi&#243;n basal anal&#44; y que esta correlaci&#243;n negativa es m&#225;xima en los pacientes con FAC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El bajo flujo de la comisura posterior concuerda con los hallazgos de un estudio angiogr&#225;fico post mortem del conducto anal que ha objetivado una menor densidad vascular en la misma en relaci&#243;n con los otros cuadrantes anales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La evidencia actual indica&#44; en consecuencia&#44; que la FAC se debe al d&#233;ficit de perfusi&#243;n de la comisura posterior que un EAI hipert&#243;nico determinar&#237;a al comprimir los vasos que lo atraviesan&#44; conduciendo a la formaci&#243;n de una ulceraci&#243;n isqu&#233;mica en esta localizaci&#243;n&#46; La hiperton&#237;a del EAI&#44; anteriormente considerada un fen&#243;meno secundario al dolor anal&#44; es concebida actualmente como un trastorno primario posiblemente debido al estr&#233;s<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento actual de la FAC se basa en medidas quir&#250;rgicas &#40;dilataci&#243;n anal y esfinterotom&#237;a lateral interna&#41; dirigidas a reducir la hiperton&#237;a esfinteriana&#44; que proporcionan resultados cl&#237;nicos excelentes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#59; entre ambos procedimientos&#44; la esfinterotom&#237;a lateral interna &#40;ELI&#41; es el preferido<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; ya que sus resultados son superiores a los de la dilataci&#243;n anal y adem&#225;s consigue de una forma m&#225;s controlada el restablecimiento de la fisiolog&#237;a anal al reducir la presi&#243;n del conducto anal y aumentar el flujo sangu&#237;neo en el lugar de la fisura<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de sus buenos resultados el tratamiento quir&#250;rgico de la FAC se ve cuestionado por el hecho de que ambos procedimientos conllevan una tasa no despreciable de trastornos de la continencia &#40;dilataci&#243;n anal&#58; 0-39&#37;&#59; ELI&#58; 0-36&#37;&#41; y de recurrencia de la fisura &#40;dilataci&#243;n anal&#58; 2-56&#37;&#59; ELI&#58; hasta un 6&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#59; adicionalmente&#44; el tratamiento quir&#250;rgico de la FAC supone el debilitamiento permanente del mecanismo esfinteriano&#44; lo que podr&#237;a llevar a la incontinencia cuando al mismo se a&#241;adiera el propio del envejecimiento&#44; de la ulterior multiparidad o de cualquier reintervenci&#243;n quir&#250;rgica anal&#46; Estas razones han llevado a la b&#250;squeda de tratamientos que propicien la &#171;esfinterotom&#237;a qu&#237;mica&#187; reversible y obvien la necesidad de la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los intentos de tratar la FAC mediante la aplicaci&#243;n local de alguna preparaci&#243;n farmacol&#243;gica datan de la primera mitad del siglo xix en que se introdujeron los supositorios de belladona&#44; posteriormente abandonados por sus efectos secundarios&#44; y desde entonces se han utilizado m&#250;ltiples preparaciones que contienen b&#225;sicamente anest&#233;sicos locales o esteroides t&#243;picos sin eficacia demostrada&#46; La toxina botul&#237;nica inyectada tanto en el esf&#237;nter anal externo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; como en el interno<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; se ha mostrado eficaz en ensayos no controlados&#44; llevados a cabo en series limitadas de pacientes&#44; que han sido publicados recientemente&#46; Sin embargo&#44; el elevado coste del tratamiento as&#237; como su capacidad de originar trombosis perianal en mujeres y el desconocimiento del lugar preciso de acci&#243;n de la toxina&#44; limitan su aplicaci&#243;n a gran escala en el tratamiento de la FAC<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico de la FAC m&#225;s prometedor ha sido introducido a ra&#237;z de la reciente identificaci&#243;n del &#243;xido n&#237;trico como mediador de la relajaci&#243;n no adren&#233;rgica&#47;no colin&#233;rgica del EAI<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; A partir de este hallazgo&#44; se ha propuesto que los nitratos org&#225;nicos aplicados t&#243;picamente podr&#237;an ser &#250;tiles como agentes relajantes del EAI&#44; dado que son absorbidos por difusi&#243;n pasiva a trav&#233;s de la piel y que act&#250;an como donantes ex&#243;genos de &#243;xido n&#237;trico al ser degradados por el metabolismo celular<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#59; de hecho&#44; en un estudio preliminar efectuado en un grupo heterog&#233;neo de sujetos normales y pacientes con diferentes trastornos rectoanales&#44; Loder et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> pusieron de manifiesto que la aplicaci&#243;n de un ung&#252;ento de nitroglicerina al 0&#44;2&#37; en la piel perianal era capaz de reducir la PMBCA en un 27&#37; durante&#44; al menos&#44; las 9 h siguientes a la aplicaci&#243;n del ung&#252;ento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia cl&#237;nica de la aplicaci&#243;n t&#243;pica de nitratos org&#225;nicos en el tratamiento de la FAC ha sido constatada en varios estudios observacionales y no controlados efectuados en series limitadas de pacientes&#46; Gorfine<span class="elsevierStyleSup">14</span> trat&#243; un grupo de 15 pacientes con fisuras anales agudas y cr&#243;nicas mediante la aplicaci&#243;n t&#243;pica de 0&#44;5-1 g de ung&#252;ento de nitroglicerina al 0&#44;5&#37;&#44; cuatro o m&#225;s veces al d&#237;a&#59; en todos los pacientes se produjo una mejor&#237;a significativa del dolor dentro de los 3-4 min de la aplicaci&#243;n del ung&#252;ento&#44; que se mantuvo durante 2-6 h&#44; y s&#243;lo 5 pacientes &#40;33&#37;&#41; refirieron cefalea leve y transitoria como efecto secundario de la nitroglicerina&#46; Watson et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> trataron un grupo de 19 pacientes con FAC mediante dos aplicaciones diarias de 200 mg de ung&#252;ento de nitroglicerina durante 6 semanas&#59; el estudio utiliz&#243; un rango de concentraciones de nitroglicerina variable&#44; entre 0&#44;2 y 0&#44;8&#37;&#44; seleccionando en cada paciente aquella concentraci&#243;n capaz de originar un descenso de la PMBCA superior al 25&#37;&#46; De los 19 pacientes&#44; seis fueron excluidos por diferentes razones y de los 13 pacientes restantes en nueve &#40;69&#37;&#41; la fisura anal hab&#237;a curado a las 6 semanas y de ellos&#44; s&#243;lo un paciente lo hizo con una concentraci&#243;n de nitroglicerina del 0&#44;2&#37;&#46; Adicionalmente&#44; en este estudio se constat&#243; que la duraci&#243;n de acci&#243;n de la nitroglicerina fue inferior a 12 h y que la taquifilaxia &#40;disminuci&#243;n progresiva de la respuesta al tratamiento&#41; ocurri&#243; en 3 pacientes que necesitaron concentraciones de ung&#252;ento mayores para conseguir la curaci&#243;n de la fisura&#46; En su estudio&#44; inicialmente llevado a cabo en 21 pacientes con FAC<span class="elsevierStyleSup">16</span> y posteriormente ampliado a 39 pacientes<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; Lund et al observaron que la aplicaci&#243;n t&#243;pica de 0&#44;5 g de ung&#252;ento de nitroglicerina al 0&#44;2&#37; dos veces al d&#237;a consigui&#243; la curaci&#243;n de la fisura a las 6 semanas de tratamiento en el 85&#37; de los pacientes &#40;incluyendo 7 pacientes con fisura recurrente tras cirug&#237;a&#41;&#59; todos los pacientes refirieron la desaparici&#243;n completa del dolor a las 2 semanas de iniciar el mismo&#46; La nitroglicerina disminuy&#243; la PMBCA en todos los pacientes en los que la fisura cur&#243;&#44; pero no en aquellos en los que no lo hizo&#46; En este estudio&#44; la recurrencia de la fisura se produjo en 5 pacientes al suspender el tratamiento y respondi&#243; a un curso terap&#233;utico adicional en 4 de ellos&#59; el 20&#37; de los pacientes refirieron cefalea leve&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio abierto y prospectivo&#44; 35 pacientes con fisuras anales agudas y cr&#243;nicas se distribuyeron aleatoriamente para ser tratados con ung&#252;ento de nitroglicerina al 0&#44;2&#37; o un gel anest&#233;sico<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La nitroglicerina se mostr&#243; superior al anest&#233;sico tanto para mejorar el dolor como para inducir la curaci&#243;n de las fisuras&#44; cuya tasa fue a las 4 semanas del 92&#37; en las fisuras agudas y del 62&#37; en las cr&#243;nicas&#59; en este estudio&#44; la nitroglicerina disminuy&#243; en un 20&#37; la PMBCA en todos los pacientes cuyas fisuras curaron a los 14 d&#237;as de tratamiento pero&#44; sorprendentemente&#44; no en aquellos con FAC en los que la curaci&#243;n se produjo a los 28 d&#237;as&#46; El 20&#37; de los pacientes tratados con nitroglicerina refiri&#243; cefalea leve y transitoria&#46; Por &#250;ltimo&#44; Schouten et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> han valorado la eficacia de 5 aplicaciones t&#243;picas diarias de 1 g de ung&#252;ento con 10 mg &#40;1&#37;&#41; de dinitrato de isosorbide&#44; otro nitrato org&#225;nico&#44; en 34 pacientes afectados de FAC constatando la desaparici&#243;n del dolor a los 10 d&#237;as de tratamiento en todos los pacientes y la curaci&#243;n de la fisura en el 88&#37; de los mismos a las 12 semanas&#46; Este nitrato determin&#243; una disminuci&#243;n de la PMBCA y un aumento simult&#225;neo del flujo sangu&#237;neo anal&#46; En este estudio&#44; la fisura recurri&#243; en 2 pacientes a las 8 y 10 semanas de finalizar el tratamiento y todos los pacientes refirieron cefalea leve y transitoria en los primeros dos d&#237;as de la aplicaci&#243;n del ung&#252;ento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de los anteriores estudios se han visto confirmados en un estudio controlado&#44; de reciente publicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En este estudio&#44; 80 pacientes con FAC fueron distribuidos aleatoriamente para ser tratados mediante 2 aplicaciones t&#243;picas diarias de placebo &#40;41 pacientes&#41; o 0&#44;5 g de ung&#252;ento de nitroglicerina al 0&#44;2&#37; &#40;39 pacientes&#41;&#44; hasta un m&#225;ximo de 8 semanas&#46; La nitroglicerina&#44; pero no el placebo&#44; indujo una reducci&#243;n significativa del dolor a las 2 semanas de tratamiento&#59; a las 8 semanas&#44; la fisura hab&#237;a curado en el 68&#37; de los pacientes tratados con nitroglicerina y s&#243;lo en el 8&#37; de los pacientes que hab&#237;an recibido placebo&#46; La cefalea fue referida por el 58&#37; de los pacientes del grupo con tratamiento activo y por el 18&#37; de los del grupo placebo&#46; A excepci&#243;n de un paciente del primer grupo que debi&#243; suspender el tratamiento debido a la intensidad de la cefalea&#44; en el resto de los pacientes &#233;sta fue breve &#40;&#60; 30 min&#41; y de poca intensidad&#46; La nitroglicerina&#44; pero no el placebo&#44; dio lugar a un descenso significativo de la PMBCA que se acompa&#241;&#243; de un aumento del flujo sangu&#237;neo a nivel de la fisura&#46; La fisura recurri&#243; en 3 pacientes 1&#44; 2 y 4 meses despu&#233;s de suspender el tratamiento&#44; los cuales respondieron satisfactoriamente a un curso adicional de 4-6 semanas de tratamiento con nitroglicerina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos expuestos indican que las acciones cl&#237;nicas de la &#171;esfinterotom&#237;a qu&#237;mica&#187; del EAI mediante la aplicaci&#243;n t&#243;pica de nitratos org&#225;nicos parecen estar mediadas&#44; como las de la esfinterotom&#237;a quir&#250;rgica&#44; a trav&#233;s de mecanismos que son coherentes con los postulados patog&#233;nicos actuales de la FAC&#44; ya que sus efectos sobre la presi&#243;n y el flujo sangu&#237;neo del conducto anal sugieren que induce la curaci&#243;n de la fisura reduciendo la isquemia anal&#46; Adicionalmente&#44; el tratamiento de la FAC con nitratos ofrece numerosas ventajas sobre el tratamiento quir&#250;rgico cl&#225;sico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> los nitratos tienen una eficacia similar a la cirug&#237;a consiguiendo tasas elevadas de alivio del dolor y curaci&#243;n de la fisura pero con efectos secundarios m&#237;nimos y limitados a cefalea&#44; generalmente de escaso relieve cl&#237;nico&#44; y sin ocasionar trastornos de la continencia<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la aplicaci&#243;n del tratamiento es sencilla y c&#243;moda y&#44; en este aspecto&#44; la nitroglicerina ofrece la ventaja adicional sobre el dinitrato de isosorbide&#44; de requerir un menor n&#250;mero de aplicaciones diarias&#46; La aplicaci&#243;n nocturna no es necesaria dado que la PMBCA se reduce durante el sue&#241;o hasta un 39&#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el efecto de los nitratos sobre sobre el EAI es reversible&#44; lo que permite aplicar sin problemas un nuevo ciclo terap&#233;utico ante la recurrencia de la fisura&#59; esta misma raz&#243;n permite obviar la cirug&#237;a ante recurrencias de la fisura en pacientes previamente intervenidos&#44; evitando as&#237; los problemas que ulteriores reintervenciones podr&#237;an ocasionar sobre los mecanismos de continencia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> la tolerancia a los nitratos &#40;taquifilaxia&#41; representa un problema poco frecuente de este tipo de tratamiento&#44; eficaz en un n&#250;mero elevado de pacientes&#44; que puede ser resuelto aumentando la dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; la cirug&#237;a de la FAC puede verse reemplazada en breve tiempo por el ung&#252;ento de nitroglicerina&#46; No obstante&#44; antes de poder recomendarlo como tratamiento de primera l&#237;nea de la FAC son necesarios m&#225;s estudios controlados que permitan establecer su eficacia a largo plazo y que valoren la relaci&#243;n dosis-respuesta y la duraci&#243;n de su acci&#243;n al objeto de establecer la dosis m&#225;s eficaz y la frecuencia de las aplicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; E&#46; Moreno-Osset&#46; Servicio de Medicina Digestiva&#46; Hospital Universitario Dr&#46; Peset&#46; Gaspar Aguilar&#44; 90&#46; 45017 Valencia&#46; Recibido el 2-12-97&#59; aceptado para su publicaci&#243;n el 2-12-97&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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