Esofagitis infecciosas | Gastroenterología y Hepatología

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La prevalencia de esofagitis infecciosa en pacientes con sida es de hasta un 40%1, pudiendo estar producida por uno o varios patógenos a la vez.Las esofagitis infecciosas son poco comunes en los sujetos inmunocompetentes, requiriéndose algún factor predisponente para su aparición. Los factores de riesgo de este tipo de esofagitis pueden clasificarse en tres grupos2: Defectos de la vigilancia inmune. Alteraciones de la flora microbiana esofágica. Anomalías de la estructura o función esofágica.En la actualidad el mayor factor de riesgo lo constituye la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Otros factores predisponentes son las neoplasias, sobre todo la leucemia, el linfoma y el mieloma, los síndromes de inmunodeficiencia congénita, los tratamientos con corticoides, fármacos inmunodepresores o con antibióticos de amplio espectro, la diabetes mellitus, el hipoparatiroidismo, la insuficiencia suprarrenal y renal, el lupus, la edad avanzada y el alcoholismo.En los enfermos trasplantados, la prevalencia de esofagitis infecciosa es mayor en el caso de los trasplantes de médula ósea que en el resto de los trasplantes3,4.Por lo que respecta a la etiología, diversos hongos, virus y bacterias pueden causar infección del esófago (tabla I), aunque la causa más frecuente es Candida albicans, seguido del virus herpes simple.<img src="14v22n6-7141tab01.gif"></img> <img src="14v22n6-7141tab02.gif"></img> ESOFAGITIS MICÓTICASCandidiasisCandida albicans se encuentra en el esófago como comensal y es la causa más frecuente de esofagitis fúngicas, pero otras especies también pueden producir candidiasis esofágica como la C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. guillermondii y C. krusei5.La infección candidiásica se produce en dos etapas. En primer lugar se coloniza el esófago, favorecido por cualquier factor que altere el equilibrio de la flora normal y su prevalencia es del 20%6. Posteriormente, sobreviene la infección (invasión de la capa epitelial) que, en general, requiere alteración de la inmunidad celular.La esofagitis candidiásica es más prevalente en sujetos con diabetes o malnutrición y en pacientes de edad avanzada. La acalasia y otros trastornos motores esofágicos también favorecen la colonización, y ocasionalmente la infección, por Candida7,8. Sin embargo, la mayor prevalencia se observa en los pacientes con infección por el VIH, que es alrededor del 50%9, y afecta sobre todo a aquellos pacientes con disminución persistente de CD410. Manifestaciones clínicas. El síntoma de presentación más frecuente es la odinofagia de comienzo brusco con o sin disfagia2. También puede manifestarse como dolor retrosternal y náuseas. La intensidad de estos síntomas a menudo se correlaciona con la severidad de la inmunodepresión. La aparición de hemorragia digestiva es bastante rara.El muguet oral es un hallazgo frecuente en los pacientes con esofagitis candidiásica y, aunque a menudo es un indicador de ésta, puede estar ausente en un 15% de los casos2. La presencia de síntomas esofágicos y candidiasis oral tiene un valor predictivo positivo de esofagitis por Candida en el 71-100%9,11,12.En un 50% de los casos la esofagitis candidiásica es asintomática, principalmente en pacientes inmunocompetentes13.Entre las complicaciones se han descrito perforaciones, fístulas, estenosis, divertículos intramurales y diseminación sistémica14-16. Diagnóstico. En los pacientes con infección por el VIH la presencia de odinofagia o disfagia nos debe hacer sospechar una esofagitis por Candida. Muchos autores tratan a estos pacientes de forma empírica si la exploración física revela la existencia de candidiasis oral1,17, reservando las pruebas diagnósticas para aquellos casos en los que ha fracasado el tratamiento instaurado.La técnica de elección para el diagnóstico de la candidiasis esofágica es la esofagogastroscopia con cepillado y biopsia. La apariencia endoscópica sola es insuficiente para el diagnóstico, ya que puede ser similar en el caso de las esofagitis severas por reflujo, en la esofagitis por citomegalovirus o por el virus herpes simple, etc. Además, en muchas ocasiones faltan las placas blanquecinas adheridas.Los hallazgos endoscópicos se clasifican en cuatro grados dependiendo de la severidad de la esofagitis18:  Grado I: placas blanquecinas, menores de 2 mm, sin úlceras. Grado II: placas blanquecinas, mayores de 2 mm, sin úlceras. Grado III: placas elevadas, lineales, confluentes, con úlceras. Grado IV: grado III más estenosis. El diagnóstico de confirmación nos lo da el examen histológico de las muestras obtenidas mediante cepillado o biopsia. El cepillado demuestra la existencia de Candida en el 92-100% de los casos, sugiriendo el diagnóstico de esofagitis siempre que el hongo aparezca en forma de hifas y/o mezclado con células epiteliales viables9, y la biopsia en el 70%18. El cultivo está indicado en raras ocasiones ya que Candida es un comensal del organismo, y el cultivo no puede diferenciar la flora normal, la colonización y la infección2,10.El esofagograma de doble contraste tiene un valor limitado en el diagnóstico de la infección esofágica, porque los hallazgos radiológicos son muy variables e inespecíficos. Inicialmente se puede ver una mucosa irregular y granular, nodulaciones con aspecto en empedrado y ulceraciones. Si la candidiasis es severa pueden observarse masas seudotumorales, estenosis y fístulas. Tratamiento. La utilización de un fármaco u otro está condicionada por la severidad de la infección y por el estado inmunológico del paciente.Los pacientes inmunocompetentes se tratan con antifúngicos no absorbibles como el clotrimazol (10 mg/5 veces al día durante una semana) o la nistatina (10-30 ml/6 h durante 7-10 días)1,3,11,12,17.En los pacientes inmunodeprimidos deben utilizarse antifúngicos absorbibles del tipo de los triazoles. Salvo el precio, el fluconazol tiene varias ventajas sobre el ketoconazol, incluyendo su mayor vida media y absorción aun en situaciones de aclorhidria, y sus escasos fracasos e interacciones farmacológicas19. Las resistencias al fluconazol se ven favorecidas por un estado de inmunodepresión severo y por la exposición previa a triazoles orales20. La dosis de fluconazol es de 100 mg/día por vía oral durante 10-14 días y la de ketoconazol de 200 mg/día. Si existen lesiones muy severas que impiden la deglución se usará fluconazol (100 mg/día) o anfotericina B (0,3-0,5 mg/kg/ día) por vía intravenosa.En los pacientes con granulocitopenia las esofagitis fúngicas deben tratarse con anfotericina B intravenosa debido al riesgo de infección diseminada. La dosis estándar es de 0,5 mg/kg/día, dependiendo la duración del tratamiento del grado y de la duración de la granulocitopenia. Debe evitarse administrar simultáneamente anfotericina B y fluconazol o ketoconazol por el posible antagonismo entre ambos fármacos. En los casos muy graves, puede asociarse anfotericina B con 5-fluorocitosina a una dosis de 50-150 mg/kg/día cada 6 h, ajustándose si hay insuficiencia renal y toxicidad medular.Cuando no pueden eliminarse los factores que han favorecido la aparición de una esofagitis candidiásica, ésta tiende a recurrir, siendo necesario en estos casos instaurar un tratamiento de mantenimiento. En los pacientes con sida se ha comprobado que el fluconazol y el ketoconazol son eficaces en la reducción del riesgo de recurrencia21,22, aunque debemos tener en cuenta si merece la pena extender la profilaxis a todos los pacientes con sida y esofagitis candidiásica o limitarla a aquellos con recaídas frecuentes, dado su elevado precio y la posible aparición de resistencias.La incidencia de esofagitis por Candida disminuye en los enfermos hematológicos o de cuidados intensivos, al instaurarse tratamiento profiláctico con anfotericina B por vía oral.Esofagitis por otros hongosHabitualmente, las esofagitis causadas por otros hongos como Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus y Blastomyces, son de origen exógeno, produciéndose únicamente infección primaria esofágica en pacientes muy inmunodeprimidos.La especie Aspergillus infecta los senos paranasales, los pulmones y los órganos adyacentes, afectando al esófago por extensión directa desde el mediastino. El diagnóstico es endoscópico e histológico, y se debe tratar con anfotericina B por vía intravenosa, no siendo efectivo el ketoconazol.Tanto Histoplasma como Blastomyces infectan secundariamente el esófago desde focos localizados en el pulmón y en los ganglios linfáticos mediastínicos. Puede aparecer disfagia por compresión, hemorragia y formación de fístulas esofagotraqueales. El tratamiento de elección es la anfotericina B y, en caso de existir complicaciones, la cirugía.ESOFAGITIS VÍRICASEsofagitis por herpes simpleEl virus herpes simple (VHS) es un virus de distribución mundial y no forma parte de la flora habitual esofágica. La mayoría de los pacientes con esofagitis por el VHS presentan depresión del sistema inmune, no obstante se han descrito casos aislados en sujetos sanos23.La primoinfección herpética acontece en la infancia y es autolimitada, quedando el virus acantonado en las células de los ganglios sensoriales. La activación del virus en la porción yugular del ganglio del vago le permitirá difundirse axonalmente hasta el esófago.Los dos tipos de VHS (VHS-1 y VHS-2) pueden producir afectación esofágica, aunque es más frecuente por el tipo 1, siendo la segunda causa más frecuente de esofagitis infecciosa2. Manifestaciones clínicas. La tríada típica de presentación en los pacientes inmunocompetentes es en forma de fiebre, odinofagia y dolor retrosternal24,25, siendo menos frecuente la existencia de náuseas, vómitos y pirosis. Lo habitual es que sea una enfermedad autolimitada, con resolución espontánea de los síntomas en pocos días, salvo en el caso de los pacientes inmunodeprimidos que cursa de manera más severa. La diseminación cutánea y visceral es rara. En las formas severas pueden aparecer complicaciones tales como estenosis, fístulas traqueobronquiales, hemorragia digestiva alta y perforación esofágica26-28. Diagnóstico. La endoscopia es el método diagnóstico de elección, ya que permite la toma de biopsias para cultivo y citología. El aspecto endoscópico de las lesiones depende del estadio evolutivo. Inicialmente se aprecian, en el tercio medio e inferior del esófago, múltiples vesículas de 1-3 mm de diámetro, aisladas o en el borde de unas úlceras superficiales, de aspecto en sacabocados, bien delimitadas y de fondo eritematoso o cubiertas por un exudado fibrinoso, que constituyen las lesiones más específicas25. En estadios más avanzados se forman ulceraciones de mayor tamaño que terminan confluyendo y produciendo una necrosis difusa de la mucosa. En estos casos es imprescindible la toma de biopsias para el diagnóstico, dado que el aspecto es muy inespecífico. La biopsia y el cepillado deben tomarse de los bordes de la ulceración, donde son más evidentes las modificaciones celulares inducidas por el virus2. En los pacientes infectados por el VIH se requieren al menos 10 biopsias para excluir esofagitis viral29. Los hallazgos típicos son células gigantes multinucleadas, degeneración balonizante, cromatina marginal e inclusiones intranucleares tipo Cowdry A. Las técnicas inmunohistoquímicas usando anticuerpos monoclonales contra los antígenos del VHS o mediante técnicas de hibridación in situ ayudan al diagnóstico en los casos en los que las células infectadas no evidencian los cambios morfológicos característicos; además permiten diferenciar ambos tipos de VHS30.El cultivo del virus tiene un gran valor y está disponible a menudo en 24 h, aunque no está exento de falsos positivos y negativos2.Los estudios radiológicos tienen una baja sensibilidad, aunque el esofagograma con doble contraste parece ser más sensible detectando alteraciones en el 56% de los casos31.Tratamiento. Al tratarse de una enfermedad autolimitada en pacientes inmunocompetentes hay diversidad de opiniones respecto a cuál debe de ser el tratamiento. Unos autores abogan por un tratamiento sintomático, mientras que otros defienden la instauración temprana de aciclovir24.Los pacientes inmunodeprimidos requieren tratamiento con aciclovir intravenoso, 250 mg/m2/8 h durante 7-10 días. Cuando no se obtiene respuesta o hay resistencias al aciclovir, debe utilizarse foscarnet intravenoso en dosis de 60 mg/kg/8 h durante 14-21 días32.La profilaxis está indicada en aquellos pacientes inmunodeprimidos con riesgo de reactivación de la infección herpética y se realizará con aciclovir, 200-400 mg/5 veces al día por vía oral2.Esofagitis por citomegalovirusAlrededor del 80% de la población adulta tiene anticuerpos positivos frente al citomegalovirus (CMV). El virus puede encontrarse latente en muchos de los tejidos, incluyendo los leucocitos, de ahí la alta incidencia de transmisión del CMV a través de transfusiones o trasplante de órganos. La esofagitis por CMV aparece generalmente cuando hay una infección diseminada. El virus infecta los fibroblastos de la submucosa y las células endoteliales del esófago, no el epitelio3.El CMV es la causa más frecuente de esofagitis viral en pacientes con sida33, estando presente hasta en el 45% de las esofagitis con úlceras observadas en la endoscopia34. Manifestaciones clínicas. El comienzo de los síntomas es más gradual que en el caso de la esofagitis candidiásica o herpética, siendo menos prominentes la odinofagia y la disfagia. Los síntomas más frecuentes son náuseas, vómitos, fiebre, epigastralgia y pérdida de peso.Como complicaciones pueden aparecer hemorragia digestiva masiva35 y fístula esofagobronquial36. Diagnóstico. En el esofagograma con doble contraste pueden apreciarse las grandes úlceras esofágicas, pero el diagnóstico debe realizarse mediante endoscopia y confirmarse con las biopsias obtenidas del fondo de las úlceras, dado que el CMV no infecta las células epiteliales. Por esta misma razón, el cepillado carece de valor.Los hallazgos endoscópicos son similares a los de la esofagitis herpética, salvo que no existen las vesículas en los estadios iniciales y las úlceras son de mayor tamaño. Inicialmente aparecen úlceras serpiginosas múltiples sobre una mucosa normal; posteriormente confluyen, apareciendo grandes y profundas ulceraciones. En los pacientes con sida el aspecto endoscópico de la esofagits por CMV es muy variable, siendo el hallazgo más común la existencia de múltiples ulceraciones, bien circunscritas, en esófago medio e inferior37.Las características histológicas de la infección por este virus comprenden inclusiones intranucleares basofílicas rodeadas por un halo claro y múltiples pequeñas inclusiones intracitoplasmáticas Schiff positivas. Las técnicas de inmunohistoquímica permiten confirmar el diagnóstico. Sin embargo, los métodos histológicos e inmunohistoquímicos son menos sensibles que el cultivo38, que es el método diagnóstico más rentable hoy día. Tratamiento. La infección por CMV puede tratarse con ganciclovir o con foscarnet, ya que ambos fármacos son eficaces. La administración de ganciclovir por vía intravenosa a una dosis de 5 mg/kg/12 h durante 2 semanas consigue eliminar de forma rápida el virus de las úlceras esofágicas39; sin embargo, tiende a recurrir, aconsejándose por ello prolongar el tratamiento a dosis plenas durante 2 semanas más e incluso dejar un tratamiento de mantenimiento durante varias semanas o hasta que la inmunodepresión se resuelva. Si aparecen resistencias o efectos secundarios importantes, ya que produce mielotoxicidad, puede utilizarse el foscarnet40,41 a una dosis de 60 mg/ kg/8 h o 90 mg/kg/12 h, por vía intravenosa durante 2 o 3 semanas y posteriormente 90-120 mg/kg/24 h de mantenimiento. La administración conjunta de ganciclovir y foscarnet presenta una eficacia similar a la de la monoterapia42.Debe realizarse profilaxis con ganciclovir43-45 en los pacientes trasplantados seropositivos o con donantes seropositivos.Esofagitis por el virus de la inmunodeficiencia humanaEn la fase aguda de la infección por el VIH pueden aparecer úlceras esofágicas idiopáticas ya que no se demuestra ninguna otra causa, ni histológica ni microbiológica- mente34. Wilcox et al46 determinaron la causa de los síntomas esofágicos en 74 pacientes infectados por el VIH en los que había fracasado el tratamiento empírico con antifúngicos, y señalaron que 25 presentaban úlceras esofágicas idiopáticas. Las manifestaciones clínicas son similares a las observadas en otros tipos de esofagitis. En las fases iniciales pueden aparecer pequeñas úlceras superficiales con un síndrome seudogripal47, pero posteriormente las úlceras son extensas y profundas48, pudiendo fistulizar al árbol traqueobronquial. La microscopia electrónica de las biopsias demuestra la existencia de partículas virales compatibles con retrovirus y por hibridación in situ se aprecia el ARN del VIH en los linfocitos y monocitos de la lámina propia49. También se ha obtenido el genoma viral en las biopsias mediante PCR50. El tratamiento se realiza con corticoides (prednisona 40 mg/día por vía oral) durante bastante tiempo51. Como alternativa puede usarse el sucralfato y la dexametasona por vía oral51 o la talidomida52.Otras esofagitis por virusEn los pacientes inmunocompetentes es raro que se produzca esofagitis por el virus de la varicela zoster (VVZ), aunque sí puede existir en pacientes inmunodeprimidos53. Aparecen lesiones vesiculosas y ulceraciones e incluso esofagitis necrosante. Las técnicas de inmunohistoquímica son diagnósticas, permitiendo hacer el diagnóstico diferencial con el VHS. El cultivo es menos útil y más lento que en el caso del herpes. El tratamiento de elección es el aciclovir o la vidarabina54, utilizando el foscarnet cuando aparezcan resistencias55.El virus Epstein-Barr (VEB) afecta en raras ocasiones al esófago, y cuando produce esofagitis se manifiesta como odinofagia. En la endoscopia se aprecian úlceras de pequeño tamaño (menores de 5 mm), profundas, de distribución lineal y localizadas en la mayoría de los casos en el esófago medio2. Las lesiones son similares a las de la leucoplasia vellosa oral de los pacientes con sida49, confirmándose el diagnóstico con técnicas de inmunohistoquímica. El tratamiento es con aciclovir49, debiéndose mantener durante bastante tiempo.El papilomavirus, el papovavirus y el virus de la polio afectan al esófago en muy raras ocasiones.ESOFAGITIS BACTERIANASLos cocos grampositivos y los bacilos gramnegativos se propagan al esófago desde la faringe. Estas esofagitis son raras y el principal factor de riesgo es la alteración de la función granulocitaria, describiéndose sobre todo en enfermos oncológicos y pacientes trasplantados56, siendo menos frecuentes en aquellos con infección por el VIH. Tanto las manifestaciones clínicas como los hallazgos endoscópicos son bastante inespecíficos, requiriéndose para el diagnóstico la toma de biopsias para cultivar57. El tratamiento se realiza con antibióticos de amplio espectro que se mantendrán hasta que se recupere la función granulocitaria.La esofagitis tuberculosa es bastante rara, aunque está aumentando su frecuencia de aparición en los últimos tiempos. El esófago se afecta por extensión directa desde el mediastino, siendo poco frecuente la esofagitis tuberculosa primaria2,58. Los síntomas más frecuentes son disfagia, pérdida de peso, dolor retrosternal y tos con la deglución2,59. Las lesiones primarias consisten en úlceras superficiales de bordes lisos, pero es más frecuente que las lesiones sean secundarias a la infección pulmonar o mediastínica, no siendo raro en estos casos la formación de fístulas59. El diagnóstico definitivo lo da el hallazgo de Mycobacterium tuberculosis en las biopsias, no siendo frecuente encontrar granulomas caseificantes en la submucosa59. El tratamiento es el de la tuberculosis pulmonar, curando sin secuelas incluso los casos con fístulas59. La cirugía está indicada si hay perforación, hemorragia, obstrucción o fístulas2.En los pacientes con sida es frecuente la infección por Mycobacterium avium, pero la afectación esofágica es bastante rara. En estos casos pueden verse úlceras, fístulas y adenopatías mediastínicas60.La afectación del esófago en casos de sífilis, difteria o tétanos es excepcional.OTRAS ESOFAGITISTripanosoma cruzi, causante de le enfermedad de Chagas, puede afectar al esófago causando una alteración indiferenciable de la acalasia61, pero la presión del esfínter esofágico inferior es menor en la enfermedad de Chagas. El tratamiento se realiza con nitratos, dilatación con balón o miotomía. En los pacientes con síntomas intratables o con complicaciones pulmonares, puede estar indicada la esofagectomía62.En los pacientes con sida también se han descrito esofagitis por Pneumocystis carinii63, Cryptosporidium64 y Leishmania donovani65. Correspondencia: Dr. J.I. Arenas Miravé. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Aránzazu. San Sebastián." 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Esofagitis infecciosas

Infectious esophagitis

JI. Arenas Miravé, II. Montalvo Ollobarren, I. Gil Lasa

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Otros factores predisponentes son las neoplasias&#44; sobre todo la leucemia&#44; el linfoma y el mieloma&#44; los s&#237;ndromes de inmunodeficiencia cong&#233;nita&#44; los tratamientos con corticoides&#44; f&#225;rmacos inmunodepresores o con antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; la diabetes mellitus&#44; el hipoparatiroidismo&#44; la insuficiencia suprarrenal y renal&#44; el lupus&#44; la edad avanzada y el alcoholismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los enfermos trasplantados&#44; la prevalencia de esofagitis infecciosa es mayor en el caso de los trasplantes de m&#233;dula &#243;sea que en el resto de los trasplantes<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a la etiolog&#237;a&#44; diversos hongos&#44; virus y bacterias pueden causar infecci&#243;n del es&#243;fago &#40;tabla I&#41;&#44; aunque la causa m&#225;s frecuente es <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#44; seguido del virus herpes simple&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v22n6-7141tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v22n6-7141tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">ESOFAGITIS MIC&#211;TICAS</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Candidiasis</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> se encuentra en el es&#243;fago como comensal y es la causa m&#225;s frecuente de esofagitis f&#250;ngicas&#44; pero otras especies tambi&#233;n pueden producir candidiasis esof&#225;gica como la <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis&#44; C&#46; glabrata&#44; C&#46; parapsilosis&#44; C&#46; guillermondii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span><span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n candidi&#225;sica se produce en dos etapas&#46; En primer lugar se coloniza el es&#243;fago&#44; favorecido por cualquier factor que altere el equilibrio de la flora normal y su prevalencia es del 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Posteriormente&#44; sobreviene la infecci&#243;n &#40;invasi&#243;n de la capa epitelial&#41; que&#44; en general&#44; requiere alteraci&#243;n de la inmunidad celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La esofagitis candidi&#225;sica es m&#225;s prevalente en sujetos con diabetes o malnutrici&#243;n y en pacientes de edad avanzada&#46; La acalasia y otros trastornos motores esof&#225;gicos tambi&#233;n favorecen la colonizaci&#243;n&#44; y ocasionalmente la infecci&#243;n&#44; por <span class="elsevierStyleItalic"> Candida<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></span>&#46; Sin embargo&#44; la mayor prevalencia se observa en los pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#44; que es alrededor del 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y afecta sobre todo a aquellos pacientes con disminuci&#243;n persistente de CD4<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones cl&#237;nicas</span>&#46; El s&#237;ntoma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente es la odinofagia de comienzo brusco con o sin disfagia<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Tambi&#233;n puede manifestarse como dolor retrosternal y n&#225;useas&#46; La intensidad de estos s&#237;ntomas a menudo se correlaciona con la severidad de la inmunodepresi&#243;n&#46; La aparici&#243;n de hemorragia digestiva es bastante rara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El muguet oral es un hallazgo frecuente en los pacientes con esofagitis candidi&#225;sica y&#44; aunque a menudo es un indicador de &#233;sta&#44; puede estar ausente en un 15&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La presencia de s&#237;ntomas esof&#225;gicos y candidiasis oral tiene un valor predictivo positivo de esofagitis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en el 71-100&#37;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un 50&#37; de los casos la esofagitis candidi&#225;sica es asintom&#225;tica&#44; principalmente en pacientes inmunocompetentes<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las complicaciones se han descrito perforaciones&#44; f&#237;stulas&#44; estenosis&#44; divert&#237;culos intramurales y diseminaci&#243;n sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico</span>&#46; En los pacientes con infecci&#243;n por el VIH la presencia de odinofagia o disfagia nos debe hacer sospechar una esofagitis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#46; Muchos autores tratan a estos pacientes de forma emp&#237;rica si la exploraci&#243;n f&#237;sica revela la existencia de candidiasis oral<span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span>&#44; reservando las pruebas diagn&#243;sticas para aquellos casos en los que ha fracasado el tratamiento instaurado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de la candidiasis esof&#225;gica es la esofagogastroscopia con cepillado y biopsia&#46; La apariencia endosc&#243;pica sola es insuficiente para el diagn&#243;stico&#44; ya que puede ser similar en el caso de las esofagitis severas por reflujo&#44; en la esofagitis por citomegalovirus o por el virus herpes simple&#44; etc&#46; Adem&#225;s&#44; en muchas ocasiones faltan las placas blanquecinas adheridas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos endosc&#243;picos se clasifican en cuatro grados dependiendo de la severidad de la esofagitis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Grado I&#58; placas blanquecinas&#44; menores de 2 mm&#44; sin &#250;lceras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Grado II&#58; placas blanquecinas&#44; mayores de 2 mm&#44; sin &#250;lceras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Grado III&#58; placas elevadas&#44; lineales&#44; confluentes&#44; con &#250;lceras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Grado IV&#58; grado III m&#225;s estenosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n nos lo da el examen histol&#243;gico de las muestras obtenidas mediante cepillado o biopsia&#46; El cepillado demuestra la existencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en el 92-100&#37; de los casos&#44; sugiriendo el diagn&#243;stico de esofagitis siempre que el hongo aparezca en forma de hifas y&#47;o mezclado con c&#233;lulas epiteliales viables<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y la biopsia en el 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El cultivo est&#225; indicado en raras ocasiones ya que <span class="elsevierStyleItalic"> Candida</span> es un comensal del organismo&#44; y el cultivo no puede diferenciar la flora normal&#44; la colonizaci&#243;n y la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El esofagograma de doble contraste tiene un valor limitado en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n esof&#225;gica&#44; porque los hallazgos radiol&#243;gicos son muy variables e inespec&#237;ficos&#46; Inicialmente se puede ver una mucosa irregular y granular&#44; nodulaciones con aspecto en empedrado y ulceraciones&#46; Si la candidiasis es severa pueden observarse masas seudotumorales&#44; estenosis y f&#237;stulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span>&#46; La utilizaci&#243;n de un f&#225;rmaco u otro est&#225; condicionada por la severidad de la infecci&#243;n y por el estado inmunol&#243;gico del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes inmunocompetentes se tratan con antif&#250;ngicos no absorbibles como el clotrimazol &#40;10 mg&#47;5 veces al d&#237;a durante una semana&#41; o la nistatina &#40;10-30 ml&#47;6 h durante 7-10 d&#237;as&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;11&#44;12&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes inmunodeprimidos deben utilizarse antif&#250;ngicos absorbibles del tipo de los triazoles&#46; Salvo el precio&#44; el fluconazol tiene varias ventajas sobre el ketoconazol&#44; incluyendo su mayor vida media y absorci&#243;n aun en situaciones de aclorhidria&#44; y sus escasos fracasos e interacciones farmacol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Las resistencias al fluconazol se ven favorecidas por un estado de inmunodepresi&#243;n severo y por la exposici&#243;n previa a triazoles orales<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La dosis de fluconazol es de 100 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral durante 10-14 d&#237;as y la de ketoconazol de 200 mg&#47;d&#237;a&#46; Si existen lesiones muy severas que impiden la degluci&#243;n se usar&#225; fluconazol &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; o anfotericina B &#40;0&#44;3-0&#44;5 mg&#47;kg&#47; d&#237;a&#41; por v&#237;a intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con granulocitopenia las esofagitis f&#250;ngicas deben tratarse con anfotericina B intravenosa debido al riesgo de infecci&#243;n diseminada&#46; La dosis est&#225;ndar es de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; dependiendo la duraci&#243;n del tratamiento del grado y de la duraci&#243;n de la granulocitopenia&#46; Debe evitarse administrar simult&#225;neamente anfotericina B y fluconazol o ketoconazol por el posible antagonismo entre ambos f&#225;rmacos&#46; En los casos muy graves&#44; puede asociarse anfotericina B con 5-fluorocitosina a una dosis de 50-150 mg&#47;kg&#47;d&#237;a cada 6 h&#44; ajust&#225;ndose si hay insuficiencia renal y toxicidad medular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando no pueden eliminarse los factores que han favorecido la aparici&#243;n de una esofagitis candidi&#225;sica&#44; &#233;sta tiende a recurrir&#44; siendo necesario en estos casos instaurar un tratamiento de mantenimiento&#46; En los pacientes con sida se ha comprobado que el fluconazol y el ketoconazol son eficaces en la reducci&#243;n del riesgo de recurrencia<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#44; aunque debemos tener en cuenta si merece la pena extender la profilaxis a todos los pacientes con sida y esofagitis candidi&#225;sica o limitarla a aquellos con reca&#237;das frecuentes&#44; dado su elevado precio y la posible aparici&#243;n de resistencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de esofagitis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> disminuye en los enfermos hematol&#243;gicos o de cuidados intensivos&#44; al instaurarse tratamiento profil&#225;ctico con anfotericina B por v&#237;a oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Esofagitis por otros hongos</span></p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente&#44; las esofagitis causadas por otros hongos como <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus&#44; Histoplasma&#44; Cryptococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Blastomyces</span>&#44; son de origen ex&#243;geno&#44; produci&#233;ndose &#250;nicamente infecci&#243;n primaria esof&#225;gica en pacientes muy inmunodeprimidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La especie <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> infecta los senos paranasales&#44; los pulmones y los &#243;rganos adyacentes&#44; afectando al es&#243;fago por extensi&#243;n directa desde el mediastino&#46; El diagn&#243;stico es endosc&#243;pico e histol&#243;gico&#44; y se debe tratar con anfotericina B por v&#237;a intravenosa&#44; no siendo efectivo el ketoconazol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> como <span class="elsevierStyleItalic">Blastomyces</span> infectan secundariamente el es&#243;fago desde focos localizados en el pulm&#243;n y en los ganglios linf&#225;ticos mediast&#237;nicos&#46; Puede aparecer disfagia por compresi&#243;n&#44; hemorragia y formaci&#243;n de f&#237;stulas esofagotraqueales&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es la anfotericina B y&#44; en caso de existir complicaciones&#44; la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESOFAGITIS V&#205;RICAS</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Esofagitis por herpes simple</span></p><p class="elsevierStylePara">El virus herpes simple &#40;VHS&#41; es un virus de distribuci&#243;n mundial y no forma parte de la flora habitual esof&#225;gica&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con esofagitis por el VHS presentan depresi&#243;n del sistema inmune&#44; no obstante se han descrito casos aislados en sujetos sanos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primoinfecci&#243;n herp&#233;tica acontece en la infancia y es autolimitada&#44; quedando el virus acantonado en las c&#233;lulas de los ganglios sensoriales&#46; La activaci&#243;n del virus en la porci&#243;n yugular del ganglio del vago le permitir&#225; difundirse axonalmente hasta el es&#243;fago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los dos tipos de VHS &#40;VHS-1 y VHS-2&#41; pueden producir afectaci&#243;n esof&#225;gica&#44; aunque es m&#225;s frecuente por el tipo 1&#44; siendo la segunda causa m&#225;s frecuente de esofagitis infecciosa<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones cl&#237;nicas</span>&#46; La tr&#237;ada t&#237;pica de presentaci&#243;n en los pacientes inmunocompetentes es en forma de fiebre&#44; odinofagia y dolor retrosternal<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#44; siendo menos frecuente la existencia de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y pirosis&#46; Lo habitual es que sea una enfermedad autolimitada&#44; con resoluci&#243;n espont&#225;nea de los s&#237;ntomas en pocos d&#237;as&#44; salvo en el caso de los pacientes inmunodeprimidos que cursa de manera m&#225;s severa&#46; La diseminaci&#243;n cut&#225;nea y visceral es rara&#46; En las formas severas pueden aparecer complicaciones tales como estenosis&#44; f&#237;stulas traqueobronquiales&#44; hemorragia digestiva alta y perforaci&#243;n esof&#225;gica<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico</span>&#46; La endoscopia es el m&#233;todo diagn&#243;stico de elecci&#243;n&#44; ya que permite la toma de biopsias para cultivo y citolog&#237;a&#46; El aspecto endosc&#243;pico de las lesiones depende del estadio evolutivo&#46; Inicialmente se aprecian&#44; en el tercio medio e inferior del es&#243;fago&#44; m&#250;ltiples ves&#237;culas de 1-3 mm de di&#225;metro&#44; aisladas o en el borde de unas &#250;lceras superficiales&#44; de aspecto en sacabocados&#44; bien delimitadas y de fondo eritematoso o cubiertas por un exudado fibrinoso&#44; que constituyen las lesiones m&#225;s espec&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En estadios m&#225;s avanzados se forman ulceraciones de mayor tama&#241;o que terminan confluyendo y produciendo una necrosis difusa de la mucosa&#46; En estos casos es imprescindible la toma de biopsias para el diagn&#243;stico&#44; dado que el aspecto es muy inespec&#237;fico&#46; La biopsia y el cepillado deben tomarse de los bordes de la ulceraci&#243;n&#44; donde son m&#225;s evidentes las modificaciones celulares inducidas por el virus<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En los pacientes infectados por el VIH se requieren al menos 10 biopsias para excluir esofagitis viral<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Los hallazgos t&#237;picos son c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#44; degeneraci&#243;n balonizante&#44; cromatina marginal e inclusiones intranucleares tipo Cowdry A&#46; Las t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas usando anticuerpos monoclonales contra los ant&#237;genos del VHS o mediante t&#233;cnicas de hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> ayudan al diagn&#243;stico en los casos en los que las c&#233;lulas infectadas no evidencian los cambios morfol&#243;gicos caracter&#237;sticos&#59; adem&#225;s permiten diferenciar ambos tipos de VHS<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cultivo del virus tiene un gran valor y est&#225; disponible a menudo en 24 h&#44; aunque no est&#225; exento de falsos positivos y negativos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios radiol&#243;gicos tienen una baja sensibilidad&#44; aunque el esofagograma con doble contraste parece ser m&#225;s sensible detectando alteraciones en el 56&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span>&#46; Al tratarse de una enfermedad autolimitada en pacientes inmunocompetentes hay diversidad de opiniones respecto a cu&#225;l debe de ser el tratamiento&#46; Unos autores abogan por un tratamiento sintom&#225;tico&#44; mientras que otros defienden la instauraci&#243;n temprana de aciclovir<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes inmunodeprimidos requieren tratamiento con aciclovir intravenoso&#44; 250 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;8 h durante 7-10 d&#237;as&#46; Cuando no se obtiene respuesta o hay resistencias al aciclovir&#44; debe utilizarse foscarnet intravenoso en dosis de 60 mg&#47;kg&#47;8 h durante 14-21 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La profilaxis est&#225; indicada en aquellos pacientes inmunodeprimidos con riesgo de reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n herp&#233;tica y se realizar&#225; con aciclovir&#44; 200-400 mg&#47;5 veces al d&#237;a por v&#237;a oral<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Esofagitis por citomegalovirus</span></p><p class="elsevierStylePara">Alrededor del 80&#37; de la poblaci&#243;n adulta tiene anticuerpos positivos frente al citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#46; El virus puede encontrarse latente en muchos de los tejidos&#44; incluyendo los leucocitos&#44; de ah&#237; la alta incidencia de transmisi&#243;n del CMV a trav&#233;s de transfusiones o trasplante de &#243;rganos&#46; La esofagitis por CMV aparece generalmente cuando hay una infecci&#243;n diseminada&#46; El virus infecta los fibroblastos de la submucosa y las c&#233;lulas endoteliales del es&#243;fago&#44; no el epitelio<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El CMV es la causa m&#225;s frecuente de esofagitis viral en pacientes con sida<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; estando presente hasta en el 45&#37; de las esofagitis con &#250;lceras observadas en la endoscopia<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones cl&#237;nicas</span>&#46; El comienzo de los s&#237;ntomas es m&#225;s gradual que en el caso de la esofagitis candidi&#225;sica o herp&#233;tica&#44; siendo menos prominentes la odinofagia y la disfagia&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; fiebre&#44; epigastralgia y p&#233;rdida de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como complicaciones pueden aparecer hemorragia digestiva masiva<span class="elsevierStyleSup">35</span> y f&#237;stula esofagobronquial<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico</span>&#46; En el esofagograma con doble contraste pueden apreciarse las grandes &#250;lceras esof&#225;gicas&#44; pero el diagn&#243;stico debe realizarse mediante endoscopia y confirmarse con las biopsias obtenidas del fondo de las &#250;lceras&#44; dado que el CMV no infecta las c&#233;lulas epiteliales&#46; Por esta misma raz&#243;n&#44; el cepillado carece de valor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos endosc&#243;picos son similares a los de la esofagitis herp&#233;tica&#44; salvo que no existen las ves&#237;culas en los estadios iniciales y las &#250;lceras son de mayor tama&#241;o&#46; Inicialmente aparecen &#250;lceras serpiginosas m&#250;ltiples sobre una mucosa normal&#59; posteriormente confluyen&#44; apareciendo grandes y profundas ulceraciones&#46; En los pacientes con sida el aspecto endosc&#243;pico de la esofagits por CMV es muy variable&#44; siendo el hallazgo m&#225;s com&#250;n la existencia de m&#250;ltiples ulceraciones&#44; bien circunscritas&#44; en es&#243;fago medio e inferior<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas de la infecci&#243;n por este virus comprenden inclusiones intranucleares basof&#237;licas rodeadas por un halo claro y m&#250;ltiples peque&#241;as inclusiones intracitoplasm&#225;ticas Schiff positivas&#46; Las t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica permiten confirmar el diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;todos histol&#243;gicos e inmunohistoqu&#237;micos son menos sensibles que el cultivo<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; que es el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s rentable hoy d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span>&#46; La infecci&#243;n por CMV puede tratarse con ganciclovir o con foscarnet&#44; ya que ambos f&#225;rmacos son eficaces&#46; La administraci&#243;n de ganciclovir por v&#237;a intravenosa a una dosis de 5 mg&#47;kg&#47;12 h durante 2 semanas consigue eliminar de forma r&#225;pida el virus de las &#250;lceras esof&#225;gicas<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#59; sin embargo&#44; tiende a recurrir&#44; aconsej&#225;ndose por ello prolongar el tratamiento a dosis plenas durante 2 semanas m&#225;s e incluso dejar un tratamiento de mantenimiento durante varias semanas o hasta que la inmunodepresi&#243;n se resuelva&#46; Si aparecen resistencias o efectos<br></br> secundarios importantes&#44; ya que produce mielotoxicidad&#44; puede utilizarse el foscarnet<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span> a una dosis de 60 mg&#47; kg&#47;8 h o 90 mg&#47;kg&#47;12 h&#44; por v&#237;a intravenosa durante 2 o 3 semanas y posteriormente 90-120 mg&#47;kg&#47;24 h de mantenimiento&#46; La administraci&#243;n conjunta de ganciclovir y foscarnet presenta una eficacia similar a la de la monoterapia<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe realizarse profilaxis con ganciclovir<span class="elsevierStyleSup">43-45</span> en los pacientes trasplantados seropositivos o con donantes seropositivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Esofagitis por el virus de la inmunodeficiencia humana</span></p><p class="elsevierStylePara">En la fase aguda de la infecci&#243;n por el VIH pueden aparecer &#250;lceras esof&#225;gicas idiop&#225;ticas ya que no se demuestra ninguna otra causa&#44; ni histol&#243;gica ni microbiol&#243;gica- mente<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Wilcox et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> determinaron la causa de los s&#237;ntomas esof&#225;gicos en 74 pacientes infectados por el VIH en los que hab&#237;a fracasado el tratamiento emp&#237;rico con antif&#250;ngicos&#44; y se&#241;alaron que 25 presentaban &#250;lceras esof&#225;gicas idiop&#225;ticas&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son similares a las observadas en otros tipos de esofagitis&#46; En las fases iniciales pueden aparecer peque&#241;as &#250;lceras superficiales con un s&#237;ndrome seudogripal<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; pero posteriormente las &#250;lceras son extensas y profundas<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; pudiendo fistulizar al &#225;rbol traqueobronquial&#46; La microscopia electr&#243;nica de las biopsias demuestra la existencia de part&#237;culas virales compatibles con retrovirus y por hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> se aprecia el ARN del VIH en los linfocitos y monocitos de la l&#225;mina propia<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Tambi&#233;n se ha obtenido el genoma viral en las biopsias mediante PCR<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; El tratamiento se realiza con corticoides &#40;prednisona 40 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral&#41; durante bastante tiempo<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Como alternativa puede usarse el sucralfato y la dexametasona por v&#237;a oral<span class="elsevierStyleSup">51</span> o la talidomida<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras esofagitis por virus</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes inmunocompetentes es raro que se produzca esofagitis por el virus de la varicela zoster &#40;VVZ&#41;&#44; aunque s&#237; puede existir en pacientes inmunodeprimidos<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Aparecen lesiones vesiculosas y ulceraciones e incluso esofagitis necrosante&#46; Las t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica son diagn&#243;sticas&#44; permitiendo hacer el diagn&#243;stico diferencial con el VHS&#46; El cultivo es menos &#250;til y m&#225;s lento que en el caso del herpes&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es el aciclovir o la vidarabina<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; utilizando el foscarnet cuando aparezcan resistencias<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El virus Epstein-Barr &#40;VEB&#41; afecta en raras ocasiones al es&#243;fago&#44; y cuando produce esofagitis se manifiesta como odinofagia&#46; En la endoscopia se aprecian &#250;lceras de peque&#241;o tama&#241;o &#40;menores de 5 mm&#41;&#44; profundas&#44; de distribuci&#243;n lineal y localizadas en la mayor&#237;a de los casos en el es&#243;fago medio<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Las lesiones son similares a las de la leucoplasia vellosa oral de los pacientes con sida<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; confirm&#225;ndose el diagn&#243;stico con t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica&#46; El tratamiento es con aciclovir<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; debi&#233;ndose mantener durante bastante tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papilomavirus&#44; el papovavirus y el virus de la polio afectan al es&#243;fago en muy raras ocasiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESOFAGITIS BACTERIANAS</p><p class="elsevierStylePara">Los cocos grampositivos y los bacilos gramnegativos se propagan al es&#243;fago desde la faringe&#46; Estas esofagitis son raras y el principal factor de riesgo es la alteraci&#243;n de la funci&#243;n granulocitaria&#44; describi&#233;ndose sobre todo en enfermos oncol&#243;gicos y pacientes trasplantados<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; siendo menos frecuentes en aquellos con infecci&#243;n por el VIH&#46; Tanto las manifestaciones cl&#237;nicas como los hallazgos endosc&#243;picos son bastante inespec&#237;ficos&#44; requiri&#233;ndose para el diagn&#243;stico la toma de biopsias para cultivar<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; El tratamiento se realiza con antibi&#243;ticos de amplio espectro que se mantendr&#225;n hasta que se recupere la funci&#243;n granulocitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La esofagitis tuberculosa es bastante rara&#44; aunque est&#225; aumentando su frecuencia de aparici&#243;n en los &#250;ltimos tiempos&#46; El es&#243;fago se afecta por extensi&#243;n directa desde el mediastino&#44; siendo poco frecuente la esofagitis tuberculosa primaria<span class="elsevierStyleSup">2&#44;58</span>&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son disfagia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; dolor retrosternal y tos con la degluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;59</span>&#46; Las lesiones primarias consisten en &#250;lceras superficiales de bordes lisos&#44; pero es m&#225;s frecuente que las lesiones sean secundarias a la infecci&#243;n pulmonar o mediast&#237;nica&#44; no siendo raro en estos casos la formaci&#243;n de f&#237;stulas<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; El diagn&#243;stico definitivo lo da el hallazgo de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en las biopsias&#44; no siendo frecuente encontrar granulomas caseificantes en la submucosa<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; El tratamiento es el de la tuberculosis pulmonar&#44; curando sin secuelas incluso los casos con f&#237;stulas<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; La cirug&#237;a est&#225; indicada si hay perforaci&#243;n&#44; hemorragia&#44; obstrucci&#243;n o f&#237;stulas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con sida es frecuente la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium</span>&#44; pero la afectaci&#243;n esof&#225;gica es bastante rara&#46; En estos casos pueden verse &#250;lceras&#44; f&#237;stulas y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n del es&#243;fago en casos de s&#237;filis&#44; difteria o t&#233;tanos es excepcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">OTRAS ESOFAGITIS</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tripanosoma cruzi</span>&#44; causante de le enfermedad de Chagas&#44; puede afectar al es&#243;fago causando una alteraci&#243;n indiferenciable de la acalasia<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; pero la presi&#243;n del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior es menor en la enfermedad de Chagas&#46; El tratamiento se realiza con nitratos&#44; dilataci&#243;n con bal&#243;n o miotom&#237;a&#46; En los pacientes con s&#237;ntomas intratables o con complicaciones pulmonares&#44; puede estar indicada la esofagectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con sida tambi&#233;n se han descrito esofagitis por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; Cryptosporidium<span class="elsevierStyleSup">64</span></span> y <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania donovani<span class="elsevierStyleSup">65</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46;I&#46; Arenas Mirav&#233;&#46; Servicio de Aparato Digestivo&#46; Hospital Ar&#225;nzazu&#46; San Sebasti&#225;n&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	2793	237	3030
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2015 Febrero	40	3	43
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2014 Julio	8	3	11
2014 Junio	8	1	9
2014 Mayo	3	1	4
2014 Abril	8	0	8
2014 Marzo	4	2	6
2014 Febrero	7	3	10
2014 Enero	6	4	10
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2013 Noviembre	20	8	28
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