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Registros de cáncer hereditario
Hereditary cancer registers
M. Andreu García
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Actualmente conocemos que algunos de los tumores malignos pueden ser la manifestaci&#243;n de alteraciones gen&#233;ticas que se transmiten dentro de una familia&#46; El estudio de las familias de enfermos a los que se diagnostica de forma incidental de un c&#225;ncer que sugiere criterios de herencia es actualmente ineludible&#44; no pudi&#233;ndose garantizar completamente el control de la enfermedad si no es con la identificaci&#243;n de los familiares en riesgo y con la aplicaci&#243;n de programas de cribado y seguimiento de los mismos&#46; Por todo ello&#44; desde hace varias d&#233;cadas se apreci&#243; la necesidad de crear registros de familias con c&#225;ncer hereditario &#40;CH&#41;&#46; Entre los tumores digestivos con potencial hereditario&#44; el c&#225;ncer de colon es uno de los m&#225;s estudiados y del que se han identificado con mayor detalle las alteraciones gen&#233;ticas que son transmitidas directamente de forma autos&#243;mica y dominante&#46; Inicialmente se registraron las familias con poliposis c&#243;lica familiar &#40;PCF&#41; y posteriormente las familias con c&#225;ncer de colon hereditario sin poliposis &#40;CCHNP&#41;&#46; Uno de los primeros registros sobre c&#225;ncer hereditario existentes en el mundo fue el descrito por Lockhart-Mummery<span class="elsevierStyleSup">1</span> en 1925&#44; en el Hospital St&#46; Marks de Londres&#44; que recoge el registro de familias con PCF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los registros poblacionales tambi&#233;n han permitido obtener informaci&#243;n sobre la posible agregaci&#243;n familiar de otros tumores &#40;testiculares&#44; de pr&#243;stata o de mama entre otros&#41;<span class="elsevierStyleSup">2-7</span>&#46; En este art&#237;culo especificaremos c&#243;mo deben organizarse los registros de c&#225;ncer hereditario en gastroenterolog&#237;a&#44; teniendo en cuenta la experiencia de equipos m&#233;dicos de otros pa&#237;ses que tienen desde hace a&#241;os una avanzada organizaci&#243;n en este tipo de registros&#44; pudi&#233;ndose extrapolar los objetivos y organizaci&#243;n para registros de otros tumores hereditarios&#44; y destacaremos como ejemplo el c&#225;ncer de colon hereditario por ser uno de los m&#225;s estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MANIFESTACIONES COMUNES A TODO C&#193;NCER HEREDITARIO</p><p class="elsevierStylePara">Existen unas manifestaciones comunes a cualquier tipo de c&#225;ncer hereditario&#44; aunque no todas se cumplen en todos los casos&#59; por tanto&#44; deben tomarse &#250;nicamente como gu&#237;as generales que en cada familia con sospecha de c&#225;ncer hereditario deber&#225;n aplicarse cuidadosamente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> edad temprana de inicio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> m&#250;ltiples c&#225;nceres primarios que afectan a un mismo individuo y a su familia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> estigmas f&#237;sicos premonitorios y&#47;o biomarcadores de genotipo en algunos s&#237;ndromes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> manifestaciones cl&#237;nicas distintivas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> diferencias en la supervivencia cuando se comparan con tumores hom&#243;logos espor&#225;dicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> se reproduce un patr&#243;n mendeliano de herencia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> identificaci&#243;n de mutaciones gen&#233;ticas en la l&#237;nea germinal&#44; en la mayor&#237;a de los casos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#193;NCER DE COLON HEREDITARIO</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;ncer de colon hereditario supone aproximadamente el 5&#37; del total de c&#225;nceres de colon y est&#225; directamente causado por anomal&#237;as gen&#233;ticas heredables&#46; Existen distintos tipos&#44; que incluyen la PCF que se define como una lesi&#243;n autos&#243;mica dominante causada por un defecto en el gen <span class="elsevierStyleItalic">apc</span> en el brazo largo del cromosoma 5&#46; El fenotipo tradicional incluye la detecci&#243;n de m&#225;s de 100 p&#243;lipos adenomatosos de colon&#46; No obstante&#44; existen casos con menos de 100 p&#243;lipos que tambi&#233;n pueden ser PCF&#44; adem&#225;s de la variante denominada s&#237;ndrome de Gardner&#46; Otro tipo es el CCHNP&#44; que se manifiesta con escasos p&#243;lipos&#46; Se han descrito dos subtipos&#58; el s&#237;ndrome de Lynch I&#44; que se inicia a una edad temprana &#40;antes de los 50 a&#241;os&#41;&#44; suele localizarse en colon derecho y con frecuencia existen neoplasias sincr&#243;nicas y metacr&#243;nicas&#46; El s&#237;ndrome de Lynch II cumple todas las caracter&#237;sticas fenot&#237;picas anteriores&#44; pero con frecuencia se acompa&#241;a de tumores extracol&#243;nicos&#44; especialmente en el endometrio&#44; ovario&#44; est&#243;mago&#44; intestino delgado&#44; p&#225;ncreas&#44; tracto urinario&#44; mama o laringe&#46; Estos tumores tienen un patr&#243;n autos&#243;mico dominante&#46; Acumulan errores m&#250;ltiples de replicaci&#243;n del ADN &#40;replication errors &#91;RER&#93;&#41; de forma clonal&#44; que son secundarios a alteraciones en genes reparadores de los errores simples de apareamiento durante la replicaci&#243;n del ADN&#46; Las mutaciones conocidas son <span class="elsevierStyleItalic">hMSH2&#44; hMLH1&#44; hPMS1&#44; hPMS2</span>&#46; Un 50&#37; de las familias con CCHNP presentan alteraciones en la l&#237;nea germinal en los genes <span class="elsevierStyleItalic">hMSH2</span> en el cromosoma 2p y <span class="elsevierStyleItalic">hMLH1</span> en el cromosoma 3p&#46; La mutaci&#243;n en alguno de los genes reparadores de los errores de replicaci&#243;n del ADN puede causar una variedad de s&#237;ndromes cl&#237;nicos de CCHNP&#58; Lynch I&#44; Lynch II<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">REGISTRO DE C&#193;NCER HEREDITARIO</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivos</span></p><p class="elsevierStylePara">El principal objetivo de un registro de c&#225;ncer hereditario debe ser mejorar el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; mediante el diagn&#243;stico de lesiones premalignas o malignas en fases muy precoces&#44; gracias al cribado y seguimiento de los familiares en riesgo dentro de una familia con c&#225;ncer hereditario detectada a partir del caso &#237;ndice&#46; En el caso del c&#225;ncer de colon hereditario y especialmente en la PCF&#44; el efecto beneficioso del cribado regular de los miembros de una familia con riesgo ha sido probado por las significativas diferencias en la incidencia de c&#225;ncer entre pacientes sometidos a un programa de cribado en comparaci&#243;n con los casos diagnosticados de manera incidental&#46; En el primer caso el diagn&#243;stico precoz de las lesiones premalignas y su tratamiento disminuy&#243; la incidencia de c&#225;ncer y mejor&#243; el pron&#243;stico de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n deben considerarse otros objetivos&#44; como identificar las alteraciones gen&#233;ticas&#44; registrar las manifestaciones cl&#237;nicas y epidemiol&#243;gicas de dichas familias&#44; difundir la informaci&#243;n para dar a conocer los resultados de los registros y sensibilizar a los facultativos que atienden a estos enfermos y a la propia poblaci&#243;n ante dichas enfermedades&#44; as&#237; como disponer de los recursos necesarios para promover la investigaci&#243;n interdisciplinaria&#46; El National Cancer Institute &#40;NCI&#41; cre&#243; en 1996 el Cooperative Family Registry for Colorectal Cancer Studies &#40;CFRCCS&#41;&#44; con un presupuesto de 3 millones de d&#243;lares anuales durante 4 a&#241;os&#44; con el objetivo de complementar y expandir el registro existente previamente &#40;con un presupuesto de 2&#44;5 millones de d&#243;lares anuales&#41; y estimular un esfuerzo cooperativo para identificar familias con riesgo incrementado de padecer c&#225;ncer colorrectal<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier registro de c&#225;ncer hereditario debe comprender estos objetivos y es esencial e imprescindible sensibilizar a los cl&#237;nicos que atienden a estos enfermos para poder contar con la colaboraci&#243;n activa de todos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Organizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el pasado muchos registros de c&#225;ncer hereditario nacieron por el inter&#233;s y el entusiasmo de grupos de cl&#237;nicos y cient&#237;ficos que&#44; si bien permitieron el inicio del estudio de familias a las que era necesario ofrecer un cribado y seguimiento&#44; todos conocemos tanto las limitaciones de presupuesto e infraestructura como la precariedad de la continuidad que se produce en este tipo de organizaciones&#44; aspectos que en un registro de estas caracter&#237;sticas deben asegurarse&#46; La planificaci&#243;n de un registro de c&#225;ncer hereditario debe llevarse a cabo en una entidad oficial s&#243;lida&#44; que asegure una continuidad&#46; Estos registros deben tener un car&#225;cter nacional o regional dependiendo de las condiciones locales del Servicio Nacional de Salud y del tama&#241;o de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los registros nacionales son m&#225;s frecuentes en pa&#237;ses peque&#241;os&#46; Tienen la ventaja de poder estandarizar la recogida de datos y evitan la innecesaria duplicaci&#243;n de esfuerzos&#44; como en los pa&#237;ses n&#243;rdicos y Holanda&#46; En estos pa&#237;ses&#44; el elevado desarrollo y uniformidad del Servicio Nacional de Salud&#44; que cubre a todos los habitantes&#44; y su demograf&#237;a&#44; proporcionan unas excelentes condiciones para la creaci&#243;n de un registro nacional&#46; Estos registros generalmente no se responsabilizan de manera directa de la atenci&#243;n de los pacientes&#44; y su funci&#243;n se limita a almacenar la informaci&#243;n y a ofrecer el soporte econ&#243;mico y estructural necesario para asegurar la continuidad de los registros y&#44; en muchos casos&#44; facilitar la elaboraci&#243;n de los estudios gen&#233;ticos&#46; Los registros regionales son mucho m&#225;s frecuentes y se han establecido en numerosos paises&#46; Combinan el registro de datos con la atenci&#243;n directa de las familias en cooperaci&#243;n con gastroenter&#243;logos&#44; endoscopistas&#44; onc&#243;logos&#44; cirujanos y genetistas&#44; que elaboran conjuntamente los esquemas de cribado&#44; seguimiento y tratamiento de las familias<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una situaci&#243;n ideal&#44; la fundaci&#243;n de un registro deber&#237;a depender del Servicio Nacional de Salud&#44; que ser&#237;a el encargado de proveer del personal suficiente para su correcto funcionamiento&#44; es decir&#44; de personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a capaz de conseguir los objetivos antes mencionados y asegurar la continuidad&#44; tanto si se trata de registros nacionales como regionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Confidencialidad</span></p><p class="elsevierStylePara">En todo registro de c&#225;ncer hereditario debe asegurarse la total confidencialidad de los datos obtenidos y registrados&#44; para proteger la privacidad de las familias registradas y adem&#225;s evitar los posibles riesgos que el conocimiento de la existencia de enfermedades hereditarias podr&#237;a comportar &#40;p&#233;rdida de seguros de vida&#44; empleo&#41;&#46; Deben seguirse las normas nacionales de confidencialidad existentes&#59; por ello&#44; ha de entregarse un consentimiento informado por escrito que cada miembro de la familia que desee colaborar con el registro tendr&#225; que firmar antes de poder registrar sus datos y autorizar los estudios gen&#233;ticos&#46; Por tanto&#44; la informaci&#243;n ha de ser individualizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Informatizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Toda la informaci&#243;n obtenida debe introducirse en una base de datos donde se incluya&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#46; Los datos personales y la informaci&#243;n cl&#237;nica de todos los miembros de la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El caso &#237;ndice o probando&#58; es el miembro de la familia al que se diagnostica un c&#225;ncer de forma incidental y que por las caracter&#237;sticas del tumor&#44; la historia personal&#44; la edad de diagn&#243;stico y la historia familiar existe la posibilidad de que sea hereditario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los casos secundarios o casos diagnosticados durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Familiares de primer grado &#40;padres&#44; hermanos e hijos&#41; y de segundo grado &#40;abuelos&#44; t&#237;os y primos&#41; en riesgo de padecer la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; El &#225;rbol geneal&#243;gico de cada familia&#46; Existen en el mercado distintos programas informatizados de dibujo para registrar los <span class="elsevierStyleItalic">pedigrees</span> familiares &#40;Pedigree&#47;Draw 4&#46;4 para Apple Macintosh&#59; Kindred para MS-DOS&#59; Cyrillic para Windows 3&#46;1&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; La informaci&#243;n sobre los resultados gen&#233;ticos del an&#225;lisis del ADN&#44; con las mutaciones identificadas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Establecimiento de un registro de c&#225;ncer hereditario</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Identificaci&#243;n de los casos &#237;ndice o probandos&#46; En determinados tumores&#44; la identificaci&#243;n del caso &#237;ndice es f&#225;cil debido a que el fenotipo de la enfermedad permite su identificaci&#243;n&#44; como es el caso de la PCF&#46; En otros tumores s&#243;lo puede sospecharse por la historia personal&#44; familiar y&#47;o la edad de inicio&#44; por lo que es imprescindible realizar a todos los enfermos con tumores una historia familiar met&#243;dica y detallada&#44; especialmente los casos diagnosticados en edades tempranas &#40;menos de 50 a&#241;os&#41;&#44; casos de tumores sincr&#243;nicos o metacr&#243;nicos o tumores m&#250;ltiples&#46; Hoy d&#237;a es el m&#233;todo m&#225;s eficaz para la detecci&#243;n de familias con c&#225;ncer hereditario&#46; Los registros de tumores nacionales&#44; regionales y hospitalarios tambi&#233;n pueden contribuir a la identificaci&#243;n de familias&#46; Los anuncios en revistas nacionales sobre la especialidad&#44; con los criterios para identificar casos potencialmente hereditarios&#44; as&#237; como la existencia de registros de c&#225;ncer hereditario puede estimular a la recogida y comunicaci&#243;n de nuevos casos por parte de los facultativos que atienden a estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#46; Construcci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">pedigree&#46;</span> La informaci&#243;n sobre los miembros de una familia puede ser recogida a trav&#233;s del propio paciente &#40;caso &#237;ndice&#41; o de sus familiares m&#225;s pr&#243;ximos&#46; Esta informaci&#243;n puede ser recogida por el cl&#237;nico que atiende al paciente&#44; por un genetista o por personal de enfermer&#237;a entrenado&#46; Una buena historia familiar se construye&#44; siempre que sea posible&#44; entrevistando a diferentes miembros de la familia&#44; para poder cruzar la informaci&#243;n y aumentar la fiabilidad de la entrevista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#46; Identificaci&#243;n de familiares en riesgo&#46; Hay que considerar en riesgo a los familiares de primer grado &#40;padres&#44; hermanos e hijos&#41; y de segundo grado &#40;abuelos&#44; t&#237;os y primos&#41;&#46; El riesgo de transmisi&#243;n de la enfermedad en algunos casos es conocido&#44; como en la PCF que es del 50&#37;&#44; y declina con la edad<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En los casos en los que las caracter&#237;sticas del caso cl&#237;nico son altamente indicativas de herencia&#44; pero no existen antecedentes familiares&#44; no debemos olvidar que toda la poblaci&#243;n est&#225; expuesta a la presencia de mutaciones espont&#225;neas que son el inicio de la enfermedad&#46; Si no se dispone de informaci&#243;n familiar suficiente de los familiares de primer grado&#44; la posibilidad de que los familiares de segundo grado est&#233;n afectados existe y&#44; por tanto&#44; deber&#225;n ser sometidos a estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Cribado y seguimiento&#46; Todos los registros de c&#225;ncer hereditario deben elaborar un programa que asegure al m&#225;ximo la detecci&#243;n y el control de las lesiones neoformativas en la fase m&#225;s precoz posible&#46; Estos programas deben ser consensuados con todos los cl&#237;nicos y genetistas que participen en el registro y&#44; a ser posible&#44; igualmente con organizaciones internacionales&#44; para intentar unificar al m&#225;ximo los estudios y seguimiento de estas familias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5</span>&#46; Informaci&#243;n&#46; Tiene dos fases&#44; la primera en el momento en que se identifica a la familia y posteriormente cuando se dispone de toda la informaci&#243;n&#44; tanto cl&#237;nica como de los resultados gen&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para ofrecer informaci&#243;n a estas familias es necesario tener unos conocimientos completos sobre la enfermedad&#44; tanto de las alteraciones cl&#237;nicas como gen&#233;ticas y&#44; mucho m&#225;s importante&#44; un conocimiento y entendimiento de las alteraciones psicol&#243;gicas que pueden afectar a los miembros de una familia con enfermedad hereditaria&#44; como el estr&#233;s en las relaciones interpersonales&#44; p&#233;rdida de la autoestima&#44; depresi&#243;n&#44; ansiedad ante la posibilidad de tener descendencia&#44; adem&#225;s de las implicaciones sociales que pueden comportar<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Es importante proporcionar un documento que contenga informaci&#243;n sobre la enfermedad y la utilidad y limitaci&#243;n de los estudios gen&#233;ticos&#44; para que pueda ser le&#237;do con detenimiento por cada miembro de la familia y poder responder posteriormente a las posibles preguntas&#46; En la informaci&#243;n facilitada debe constar&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La confidencialidad absoluta de los datos&#44; &#250;nicamente ser&#225;n facilitados a su m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La participaci&#243;n totalmente voluntaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La naturaleza y periodicidad del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Especificar que los estudios gen&#233;ticos no evitan las exploraciones cl&#237;nicas&#44; por ejemplo las colonoscopias peri&#243;dicas en el caso del c&#225;ncer de colon hereditario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Que el estudio gen&#233;tico no es perfectamente predictivo de la enfermedad&#46; En el caso del CCHNP&#44; la presencia de mutaciones en familias con historia familiar t&#237;pica de CCHNP s&#243;lo se detectan en aproximadamente un 40&#37; de los casos&#44; y la presencia de mutaciones tampoco asegura el desarrollo de la enfermedad&#44; un 20&#37; de portadores de mutaciones nunca padecen la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La ausencia de mutaciones no significa que la persona nunca padecer&#225; la enfermedad&#59; los no portadores de mutaciones tienen por lo menos el mismo riesgo que la poblaci&#243;n general a desarrollar un tumor hom&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6</span>&#46; Investigaci&#243;n&#46; La investigaci&#243;n es una parte importante de los registros&#44; en distintos campos de la medicina&#44; epidemiolog&#237;a&#44; tratamiento y desarrollo de los an&#225;lisis del ADN&#46; Adem&#225;s&#44; existen organizaciones internacionales que acogen a los distintos registros existentes en el mundo y coordinan estudios multic&#233;ntricos&#46; Un ejemplo de ello es el grupo The Leeds Castle Polyposis Group que fue establecido en 1985 como un foro internacional que ha realizado estudios multic&#233;ntricos&#46; En 1989&#44; la Comunidad Econ&#243;mica Europea &#40;CEE&#41; inici&#243; una acci&#243;n concertada para el estudio del c&#225;ncer de colon hereditario&#44; especialmente la PCF &#40;EuroFAP&#41;&#44; con el objetivo de incrementar la identificaci&#243;n y registro de familias en todos los pa&#237;ses de la CEE<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s uno de los pioneros en el registro del c&#225;ncer de colon hereditario ha sido el Dr&#46; A&#46; Obrador&#44; que hace a&#241;os mantiene un registro de la familias con PCF de Mallorca<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os tambi&#233;n se est&#225;n realizando esfuerzos para organizar la recogida de familias con c&#225;ncer de colon hereditario en Catalu&#241;a y poder crear un registro nacional&#46; La existencia de registros de este tipo es un indicativo del nivel de calidad asistencial de un pa&#237;s&#44; incidiendo en el campo de la medicina preventiva&#46; Del esfuerzo de todos los profesionales que atendemos a estos enfermos depende el conseguir este objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dra&#46; M&#46; Andreu&#46; Servicio de Digestolog&#237;a&#46; Hospital del Mar&#46; Passeig Mar&#237;tim&#44; 25-29&#46; 08003 Barcelona&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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