¿Debe indicarse una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía precoz en todas las pancreatitis agudas graves?
Should early ERCP with sphincterotomy be indicated in all cases of severe acute pancreatitis?
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Sin embargo, los resultados de los estudios realizados en este sentido son contradictorios, y si se excluyen los pacientes con colangitis aguda se puede afirmar que la EE precoz en el tratamiento de la pancreatitis aguda es controvertida.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara">La realización de EE en la PA tiene como finalidad descomprimir la vía biliar para reducir las complicaciones y el proceso inflamatorio. Su indicación es clara en el caso de la colangitis aguda (fiebre, ictericia y dolor abdominal) sin respuesta al tratamiento antibiótico, caso en el que debe realizarse lo antes posible<span class="elsevierStyleSup">1–3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la PA biliar sin pruebas clínicas ni radiológicas de obstrucción de la vía biliar (es decir, sin dilatación de la vía biliar), ni ictericia o alteración de enzimas de colestasis no se indica la CPRE con EE<span class="elsevierStyleSup">4</span>, e incluso puede suponer un riesgo y agravar la pancreatitis.</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes que presentan PA biliar sin colangitis, pero en los que se sospeche una obstrucción de la vía biliar (con parámetros analíticos y radiológicos) se indica la CPRE urgente en casos seleccionados<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En este subgrupo de pacientes es donde hay mayor controversia acerca de la necesidad de EE precoz.</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado varios estudios: 5 aleatorizados y 3 metaanálisis que intentan establecer cuándo y en qué casos debe realizarse CPRE con EE en la PA. De los primeros, 3 de ellos<span class="elsevierStyleSup">5–7</span> concluyen que la EE precoz en la PA conlleva una reducción de la morbilidad, especialmente en la PA grave. En estos trabajos, los pacientes se aleatorizaron y recibieron tratamiento médico frente a CPRE con EE (si se detectaba coledocolitiasis) en las primeras 24 h<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> o en las primeras 72 h<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Las conclusiones de estos trabajos que avalan la realización de CPRE con EE precoz deben tomarse con precaución debido a su escasa calidad metodológica. Además, uno de estos estudios sólo se ha publicado en forma de resumen<span class="elsevierStyleSup">7</span>. La base de datos Cochrane<span class="elsevierStyleSup">8</span> ha clasificado a los otros 2 estudios<span class="elsevierStyleSup">5,6</span> como de baja calidad. En ambos se incluyen pacientes con colangitis, que puede ser un factor de confusión, ya que no queda claro si el beneficio clínico observado se debe a la mejoría de la inflamación pancreática o al drenaje de la infección biliar coexistente. En segundo lugar, en ambos estudios se realizó la CPRE durante las primeras 72 h desde el ingreso, pero no se especifica el tiempo de evolución o el inicio de la pancreatitis. Así, en el estudio de Fan et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> había pacientes con valores de bilirrubina superiores a 37 mg/dl al ingreso, lo que indica largo tiempo de evolución de la obstrucción biliar (cuadro clínico asociado a sepsis y otras complicaciones). En tercer lugar, la litiasis no fue la causa de la PA en un 34% de los pacientes del estudio de Fan et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> y en el 15% de los pacientes del estudio de Neoptolemos et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>ésta no se confirmó.</p><p class="elsevierStylePara">El único estudio multicéntrico considerado, por otra parte, como de alta calidad, es el de Fölsch et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> que incluye a 126 pacientes con PA biliar sin la presencia de ictericia obstructiva, divididos en 2 grupos de tratamiento: CPRE con EE en las primeras 72 h del inicio de los síntomas, en el caso de coledocolitiasis, o tratamiento conservador. Se excluyó a pacientes con valores de bilirrubina superiores a 5 mg/dl. No hubo diferencias en cuanto a la morbilidad, ni complicaciones (a excepción de fallo respiratorio, que fue superior en el grupo de CPRE precoz). No se analizaron los resultados en función de los criterios de gravedad. Los autores concluyen que la EE precoz en la PA biliar sin obstrucción de la vía biliar o sepsis biliar no aporta ningún beneficio.</p><p class="elsevierStylePara">Los 3 metaanálisis que se describen a continuación se basan en los 3 estudios previos publicados<span class="elsevierStyleSup">4–6</span>. El metaanálisis de Sharma et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> describe que con el uso de la CPRE precoz se observa una menor tasa de complicaciones y de mortalidad. El estudio de Ayud et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> concluye que la probabilidad de tener complicaciones se reduce en pacientes con predicción de gravedad y CPRE precoz, pero no se reduce la mortalidad. Señalan que la heterogeneidad clínica y estadística de los estudios analizados puede ser un factor de confusión. En el último metaanálisis publicado<span class="elsevierStyleSup">10</span> se incluyeron también los mismos 3 estudios, en coincidencia con la revisión de la base de datos Cochrane<span class="elsevierStyleSup">8</span> respecto a que los beneficios de la CPRE precoz se limitan a la PA biliar con predicción de gravedad, y se traducen en una menor tasa de complicaciones y, esta vez, menor mortalidad. En este trabajo se concluye que la CPRE no influye en el curso de la PA leve, pero debe considerarse en la PA biliar grave y en la colangitis.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio prospectivo y aleatorizado que se ha publicado más recientemente es el de Oria et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Incluye a 103 pacientes con PA biliar de menos de 48 h de evolución. En ellos se plantea la realización de CPRE con EE en las primeras 48 a 71 h frente a tratamiento conservador. Se excluyó a pacientes con colangitis. En este trabajo, la EE no aportó diferencias significativas en la morbimortalidad. Los autores concluyen que, en ausencia de colangitis, la CPRE precoz en la PA biliar y en la obstrucción biliopancreática no es obligatoria y no debe considerarse una indicación estándar. En este estudio, la incidencia de colangitis aguda fue del 2,5%, similar a otras series americanas<span class="elsevierStyleSup">12</span> pero significativamente más baja que otras series europeas y asiáticas (entre el 10 y el 20%)<span class="elsevierStyleSup">5,6,13</span>, por lo que las conclusiones pueden no ser extrapolables a otras áreas geográficas con mayor incidencia de colangitis. Varios factores se han asociado al riesgo de colangitis aguda, como la edad avanzada, las litiasis pigmentadas y las infecciones parasitarias (estos 2 últimos factores son más frecuentes en las poblaciones asiáticas). Al interpretar los resultados también hay que tener en cuenta que en la práctica clínica el diagnóstico de una colangitis coexistente no siempre es sencillo y puede ser complejo distinguir la respuesta inflamatoria debida al daño pancreático de la respuesta inflamatoria debida a la sepsis biliar.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, actualmente sólo hay una recomendación clara para realizar la CPRE con EE precoz y es ante la presencia de colangitis. La recomendación de indicar la EE precoz en la PA biliar grave sin presencia de colangitis se basa en estudios de escasa calidad metodológica, por lo que esta indicación debe revaluarse sobre todo a la vista de los resultados del estudio que se ha publicado más recientemente<span class="elsevierStyleSup">11</span>, en el que no se demuestra beneficio alguno al realizar la EE precoz. No obstante, hasta que se lleve a cabo esta revaluación se aconseja mantener las indicaciones iniciales, sobre todo cuando hay factores de riesgo de colangitis, como la edad avanzada.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><ul><li>No debe indicarse EE precoz en toda PA grave (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a).</li><li>La CPRE con EE precoz se indica ante toda PA biliar con colangitis aguda (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a).</li><li>La EE se indica en la PA biliar con obstrucción manifiesta de colédoco con independencia de la gravedad (grado de recomendación B; nivel de evidencia 2b).</li></ul><br></br><br></br>" "pdfFichero" => "14v32n05a13138611pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2024 Octubre | 46 | 3 | 49 |
| 2024 Septiembre | 64 | 4 | 68 |
| 2024 Agosto | 55 | 4 | 59 |
| 2024 Julio | 64 | 7 | 71 |
| 2024 Junio | 65 | 2 | 67 |
| 2024 Mayo | 76 | 0 | 76 |
| 2024 Abril | 47 | 5 | 52 |
| 2024 Marzo | 54 | 2 | 56 |
| 2024 Febrero | 61 | 1 | 62 |
| 2024 Enero | 100 | 2 | 102 |
| 2023 Diciembre | 58 | 3 | 61 |
| 2023 Noviembre | 92 | 1 | 93 |
| 2023 Octubre | 83 | 4 | 87 |
| 2023 Septiembre | 40 | 2 | 42 |
| 2023 Agosto | 49 | 2 | 51 |
| 2023 Julio | 61 | 6 | 67 |
| 2023 Junio | 47 | 2 | 49 |
| 2023 Mayo | 57 | 1 | 58 |
| 2023 Abril | 32 | 3 | 35 |
| 2023 Marzo | 61 | 2 | 63 |
| 2023 Febrero | 92 | 5 | 97 |
| 2023 Enero | 38 | 1 | 39 |
| 2022 Diciembre | 30 | 5 | 35 |
| 2022 Noviembre | 41 | 6 | 47 |
| 2022 Octubre | 41 | 5 | 46 |
| 2022 Septiembre | 34 | 17 | 51 |
| 2022 Agosto | 41 | 6 | 47 |
| 2022 Julio | 27 | 11 | 38 |
| 2022 Junio | 21 | 7 | 28 |
| 2022 Mayo | 22 | 5 | 27 |
| 2022 Abril | 19 | 13 | 32 |
| 2022 Marzo | 58 | 17 | 75 |
| 2022 Febrero | 29 | 3 | 32 |
| 2022 Enero | 39 | 9 | 48 |
| 2021 Diciembre | 32 | 6 | 38 |
| 2021 Noviembre | 49 | 5 | 54 |
| 2021 Octubre | 50 | 11 | 61 |
| 2021 Septiembre | 25 | 6 | 31 |
| 2021 Agosto | 31 | 8 | 39 |
| 2021 Julio | 42 | 7 | 49 |
| 2021 Junio | 20 | 6 | 26 |
| 2021 Mayo | 29 | 7 | 36 |
| 2021 Abril | 60 | 10 | 70 |
| 2021 Marzo | 47 | 17 | 64 |
| 2021 Febrero | 22 | 9 | 31 |
| 2021 Enero | 26 | 11 | 37 |
| 2020 Diciembre | 21 | 13 | 34 |
| 2020 Noviembre | 19 | 16 | 35 |
| 2020 Octubre | 13 | 7 | 20 |
| 2020 Septiembre | 24 | 10 | 34 |
| 2020 Agosto | 30 | 6 | 36 |
| 2020 Julio | 19 | 8 | 27 |
| 2020 Junio | 14 | 9 | 23 |
| 2020 Mayo | 24 | 11 | 35 |
| 2020 Abril | 20 | 6 | 26 |
| 2020 Marzo | 20 | 7 | 27 |
| 2020 Febrero | 19 | 3 | 22 |
| 2020 Enero | 16 | 9 | 25 |
| 2019 Diciembre | 25 | 8 | 33 |
| 2019 Noviembre | 19 | 5 | 24 |
| 2019 Octubre | 18 | 4 | 22 |
| 2019 Septiembre | 16 | 3 | 19 |
| 2019 Agosto | 9 | 2 | 11 |
| 2019 Julio | 15 | 16 | 31 |
| 2019 Junio | 32 | 22 | 54 |
| 2019 Mayo | 80 | 28 | 108 |
| 2019 Abril | 44 | 11 | 55 |
| 2019 Marzo | 6 | 4 | 10 |
| 2019 Febrero | 7 | 10 | 17 |
| 2019 Enero | 6 | 3 | 9 |
| 2018 Diciembre | 8 | 6 | 14 |
| 2018 Noviembre | 11 | 3 | 14 |
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| 2017 Diciembre | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Noviembre | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Octubre | 13 | 2 | 15 |
| 2017 Septiembre | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Agosto | 8 | 1 | 9 |
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| 2017 Junio | 10 | 3 | 13 |
| 2017 Mayo | 15 | 5 | 20 |
| 2017 Abril | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Marzo | 14 | 12 | 26 |
| 2017 Febrero | 17 | 4 | 21 |
| 2017 Enero | 14 | 1 | 15 |
| 2016 Diciembre | 34 | 6 | 40 |
| 2016 Noviembre | 35 | 3 | 38 |
| 2016 Octubre | 29 | 15 | 44 |
| 2016 Septiembre | 34 | 3 | 37 |
| 2016 Agosto | 35 | 11 | 46 |
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| 2015 Diciembre | 13 | 16 | 29 |
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| 2014 Noviembre | 26 | 1 | 27 |
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| 2014 Septiembre | 29 | 2 | 31 |
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| 2013 Julio | 24 | 11 | 35 |
| 2009 Abril | 1052 | 0 | 1052 |
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