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Inicio Gastroenterología y Hepatología Enfermedad de Wilson: experiencia pediátrica en Costa Rica
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Original
Enfermedad de Wilson: experiencia pediátrica en Costa Rica
Wilson's disease: pediatric experience in Costa Rica
Gabriela Jiméneza, V.. Víctor Cambroneroa, Carlos Moralesa, Alfredo Moraa, Celina Guzmána, Carolina Jiménez-Riverab,
Autor para correspondencia
cajimenez@cheo.on.ca

Autor para correspondencia.
a Departamento de Pediatría, División de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Hospital Nacional de Niños de Costa Rica «Doctor Carlos Sáenz Herrera», Costa Rica
b Departamento de Pediatría, División de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición y Universidad de Ottawa, Children's Hospital of Eastern Ontario, Ottawa
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y representa un reto para los m&#233;dicos debido al amplio espectro de la enfermedad y a la falta de m&#233;todos diagn&#243;sticos simples&#46; Se han descrito numerosas presentaciones cl&#237;nicas&#58; enfermedad hep&#225;tica&#44; enfermedad psiqui&#225;trica&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; convulsiones&#44; anormalidades neurol&#243;gicas&#44; disfunci&#243;n renal y manifestaciones oculares&#46; M&#250;ltiples par&#225;metros bioqu&#237;micos e histol&#243;gicos&#44; como la excreci&#243;n de cobre en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el momento de la presentaci&#243;n y tras la prueba de reto con D-penicilamina&#44; as&#237; como la presencia de hallazgos t&#237;picos en las mitocondrias en el tejido hep&#225;tico&#44; podr&#237;an ayudar a establecer el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El an&#225;lisis gen&#233;tico provee un diagn&#243;stico m&#225;s definitivo y confirmatorio&#59; sin embargo&#44; no est&#225; disponible en todos los centros&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Costa Rica cuenta con un &#250;nico centro de atenci&#243;n terciaria para la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; que provee servicios a ni&#241;os con enfermedades graves&#46; Revisamos los expedientes del Hospital Nacional de Ni&#241;os de Costa Rica para describir la presentaci&#243;n cl&#237;nica y los resultados a largo plazo en ni&#241;os diagnosticados de EW&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo una revisi&#243;n retrospectiva de los expedientes de todos los pacientes diagnosticados de EW en el Hospital Nacional de Ni&#241;os &#171;Doctor Carlos S&#225;enz Herrera&#187;&#44; en San Jos&#233;&#44; Costa Rica&#44; desde enero de 1992 hasta marzo de 2006&#46; Se obtuvo la aprobaci&#243;n del comit&#233; de etica de la instituci&#243;n para la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas recogidas incluyeron la edad de presentaci&#243;n&#44; el sexo y el origen geogr&#225;fico&#46; En la presentaci&#243;n cl&#237;nica se incluyeron&#44; entre otras&#44; las afecciones hep&#225;ticas&#44; neurol&#243;gicas y psiqui&#225;tricas&#46; Se registr&#243; el manejo terap&#233;utico y la aparici&#243;n de complicaciones&#44; as&#237; como la presencia de anillo de Kayser-Fleischer &#40;K-F&#41;&#46; Los par&#225;metreos bioqu&#237;micos analizados incluyeron la concentraci&#243;n s&#233;rica de aspartato aminotransferasa &#40;AST&#41;&#44; alanino aminotrasferasa &#40;ALT&#41;&#44; bilirrubina conjudgada&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; hemoglobina y tiempo de protrombina&#46; Asimismo&#44; se registraron los valores de ceruloplasmina s&#233;rica y de la excreci&#243;n de cobre en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en el momento basal y tras la prueba de reto con D-penicilamina &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#46;o&#46; inmediatamente antes y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la obtenci&#243;n de la muestra de orina&#41;&#46; Se incluyeron los hallazgos histol&#243;gicos en la biopsia hep&#225;tica en caso de estar disponibles&#46; El diagn&#243;stico de EW se bas&#243; en la presencia de al menos dos o m&#225;s resultados anormales en el metabolismo del cobre&#44; junto con la evidencia cl&#237;nica de la enfermedad y la respuesta a tratamiento quelante&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sumaron las variables categ&#243;ricas expresadas como frecuencias y porcentajes&#44; y las variables continuas expresadas como media&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y&#44; en caso de n&#250;meros sesgados&#44; como media y rango&#46; El test exacto de Fisher se utiliz&#243; para comparar las proporciones entre subgrupos de pacientes&#46; El test de la t de Student se utiliz&#243; para comparar las medias de las variables continuas&#46; Todos los tests fueron bilaterales&#44; y se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p&#60;0&#44;05&#46; El an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; mediante el programa SPSS v&#46; 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Treinta y cinco ni&#241;os fueron diagnosticados de EW desde enero de 1992 hasta marzo de 2006&#46; Un 69&#37; &#40;n&#61;24&#41; eran varones &#40;p&#61;0&#44;04&#41;&#44; con una edad media de presentaci&#243;n de 10&#177;2 a&#241;os &#40;rango&#44; 5&#8211;15&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes proven&#237;an de la ciudad de San Jos&#233;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n hep&#225;tica se detect&#243; en el 69&#37; de los casos &#40;n&#61;24&#41;&#44; e incluy&#243; la elevaci&#243;n de los valores de ALT y AST&#44; as&#237; como la presencia de hiperbilirrubinemia&#46; Los par&#225;metros bioqu&#237;micos revelaron una media de ALT de 167&#177;355<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l &#40;rango normal&#44; 15&#8211;45&#41;&#44; AST de 255&#177;441<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l &#40;rango normal&#44; 10&#8211;40&#41; y bilirrubina conjugada de 69&#177;114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l &#40;rango normal&#44; 0&#8211;3&#44;4&#41;&#46; Los valores de alb&#250;mina s&#233;rica se registraron en 28 ni&#241;os&#44; con una media de 29&#177;9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l &#40;rango normal&#44; 35&#8211;55&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor promedio de ceruloplasmina s&#233;rica fue de 23&#44;8&#177;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l &#40;rango normal&#44; 55&#8211;150&#41;&#46; Los valores de excreci&#243;n de cobre basal en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h estaban disponibles en 27 pacientes&#46; Estos valores oscilaban entre 0&#44;06 y 24&#177;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;media&#44; 6&#44;1&#59; valores normales&#60;0&#44;6&#41;&#46; La prueba de reto con D-penicilamina de realiz&#243; en 10 pacientes&#44; aunque s&#243;lo el 40&#37; alcanz&#243; el valor diagn&#243;stico de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; A 27 ni&#241;os se les realiz&#243; una evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica&#59; el anillo de K-F se puso de manifiesto en un 22&#37; de los casos &#40;6 de 27&#41;&#46; Solamente 4 pacientes &#40;15&#37;&#41; ten&#237;an evidencia de anillo de K-F&#44; ceruloplasmina baja y anormalidades bioqu&#237;micas consistentes con hepatitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Once ni&#241;os &#40;31&#37;&#41; presentaron un fallo hepatico agudo&#44; 5 de los cuales fueron trasplantados exitosamente y 6 fallecieron&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas est&#225;n descritas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> &#40;ap&#233;ndice&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se constat&#243; una prolongaci&#243;n del tiempo de protrombina &#40;TP&#41; en el 90&#37; de los pacientes&#44; con una media de 25&#177;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;rango normal&#44; 12&#8211;15&#41;&#46; Los valores de la raz&#243;n internacional normalizada &#40;INR&#41; estuvieron disponibles en 12 ni&#241;os&#44; s&#243;lo con una media de 2&#44;82&#177;2&#44;7 &#40;rango normal&#44; 0&#44;8&#8211;1&#44;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una afecci&#243;n hematol&#243;gica en 4 ni&#241;os &#40;11&#37;&#41;&#44; y 2 de ellos tuvieron anemia no hemol&#237;tica &#40;hemoglobina&#60;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#41;&#59; todos ellos ten&#237;an trombocitopenia &#40;recuento de plaquetas&#60;150&#46;000&#47;l&#41;&#46; Se apreci&#243; una ceruloplasmina baja y una elevaci&#243;n sutil de las enzimas hep&#225;ticas en 3 de ellos&#46; Dos pacientes presentaron una excreci&#243;n urinaria anormal de cobre&#46; El tratamiento incluy&#243; D-penicilamina y sales de cinc en 2 pacientes&#44; uno recibi&#243; monoterapia con D-penicilamina y otro con sales de cinc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente un paciente present&#243; una afecci&#243;n neurol&#243;gica a los 12 a&#241;os de edad&#59; los hallazgos incluyeron anemia&#44; trobocitopenia y esplenomegalia&#46; La historia cl&#237;nica revel&#243; una regresi&#243;n de la funci&#243;n motora gruesa&#44; un escaso desarrollo escolar y un progreso r&#225;pido hacia la espasticidad y disartria&#46; La ultrasonograf&#237;a abdominal mostr&#243; una disminuci&#243;n del tama&#241;o del h&#237;gado&#46; El valor s&#233;rico de ceruloplasmina fue de 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l y el examen oftalmol&#243;gico revel&#243; la presencia de anillo de K-F&#46; Se realiz&#243; una biopsia hep&#225;tica percut&#225;nea tras la correcci&#243;n de la coagulopat&#237;a con vitamina K i&#46;v&#46; y una infusi&#243;n de plasma fresco congelado&#44; la cual confirm&#243; el diagn&#243;stico de EW&#46; Se inici&#243; terapia quelante con dosis bajas de D-penicilamina y sales de cinc&#59; sin embargo&#44; la afecci&#243;n neurol&#243;gica no ha cambiado de forma significativa tras 2 a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis pacientes &#40;17&#44;1&#37;&#41; eran ni&#241;os asintom&#225;ticos con una historia familiar de EW&#46; La edad media fue de 9&#177;2 a&#241;os &#40;rango&#44; 6&#8211;15&#41;&#46; Todos tuvieron valores bajos de ceruloplasmina s&#233;rica&#44; con una media de 24&#177;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l &#40;rango&#44; 0&#8211;56&#41;&#46; Los valores de las transaminasas resultaron anormales en el 50&#37; de los pacientes&#46; Los valores s&#233;ricos de alb&#250;mina y TP fueron normales en todos ellos&#46; La excreci&#243;n de cobre en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h estuvo elevada en todos los pacientes&#44; con una media de 3&#177;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#46; La prueba de reto con D-penicilamina result&#243; negativa en los 3 ni&#241;os en que se realiz&#243;&#46; Ninguno present&#243; anillo de K-F&#46; A 5 de los ni&#241;os asintom&#225;ticos se les realiz&#243; una biopsia hep&#225;tica&#44; 4 presentaban esteatosis moderada y fibrosis&#44; y uno tuvo cambios inespec&#237;ficos&#46; El tratamiento incluy&#243; el uso de D-penicilamina en 3 ni&#241;os&#44; y en los 3 restantes se asoci&#243; D-penicilamina con sales de cinc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones se manifestaron en 5 ni&#241;os con afecci&#243;n hep&#225;tica y sangrado digestivo &#40;14&#44;4&#37;&#41;&#59; 6 ni&#241;os fallecieron por un fallo hep&#225;tico fulminante&#46; Se hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre estos pacientes en la bilirrubina &#40;10&#44;6&#177;9 frente a 1&#44;5&#177;3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#59; p&#60;0&#44;001&#41; y la alb&#250;mina s&#233;rica &#40;2&#44;3&#177;0&#44;5 frente a 3&#44;2&#177;1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#59; p&#61;0&#44;02&#41; en comparaci&#243;n con el resto del grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron biopsias hep&#225;ticas en 21 pacientes &#40;60&#37;&#41;&#44; que revelaron cambios histol&#243;gicos graves en 8 &#40;esteatosis extensa y&#47;o inflamaci&#243;n o necrosis que afectaba a la mayor&#237;a del par&#233;nquima y&#47;o fibrosis extensa&#41;&#44; as&#237; como cirrosis en 5 &#40;23&#44;8&#37;&#41;&#46; Casi un 33&#37; de los registros histol&#243;gicos revelaron hallazgos leves-moderados &#40;esteatosis leve&#44; inflamaci&#243;n y fibrosis leve&#41;&#46; La presencia de hallazgos histol&#243;gicos graves se asoci&#243; a la aparici&#243;n de complicaciones&#44; como sangrado&#44; muerte y necesidad de trasplante &#40;p&#61;0&#44;04&#41;&#46; Ninguno de los registsros de biopsias estableci&#243; la cuantificaci&#243;n de cobre en tejido hep&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes &#40;n&#61;32&#41; recibi&#243; terapia quelante con D-penicilamina &#40;15&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; 2&#8211;3 veces al d&#237;a&#41;&#44; y en 14 se combin&#243; con sales de cinc&#46; Solamente un paciente recibi&#243; monoterapia con sales de cinc&#46; Nueve ni&#241;os con fallo hep&#225;tico fulminante recibieron inicialmente D-penicilamina y 5 fueron trasplantados eventualmente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia estimada de EW es de 1&#58; 30&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En Costa Rica la prevalencia estimada en la poblaci&#243;n general es de 6&#58;100&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el &#250;nico hospital pedi&#225;trico de Costa Rica&#44; 35 ni&#241;os fueron diagnosticados en un per&#237;odo de 14 a&#241;os&#44; incluidos 6 hermanos asintom&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora se han identificado m&#225;s de 200 mutaciones de <span class="elsevierStyleItalic">ATP7B</span>&#44; el gen responsable del desarrollo de EW&#44; pero solamente unas pocas son m&#225;s frecuentes en grupos poblacionales espec&#237;ficos&#46; Un estudio previo realizado en Costa Rica identific&#243; la secuencia del defecto&#44; lo que llev&#243; al reconocimiento de la presencia de la misma mutaci&#243;n en una poblaci&#243;n de Sardinia&#44; Italia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Hay registros hist&#243;ricos de la colonizaci&#243;n de Costa Rica hace siglos por parte de individuos de Sardinia&#44; y el an&#225;lisis geneal&#243;gico demostr&#243; que dichos individuos trajeron el gen mutante a Centroam&#233;rica&#46; La alta incidencia podr&#237;a explicarse debido a que hay poco movimiento poblacional en Costa Rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EW representa un reto para los m&#233;dicos&#46; Cualquier ni&#241;o que presente s&#237;ntomas de hepatitis&#44; as&#237; como una elevaci&#243;n de las transaminasas&#44; deber&#237;a ser evaluado&#46; En nuestro estudio hubo 11 ni&#241;os que presentaron un fallo hep&#225;tico fulminante &#40;31&#37;&#41;&#44; a 5 de los cuales se les realiz&#243; un trasplante hep&#225;tico de forma exitosa&#46; Estos datos son similares a los indicados en el estudio de Dhawan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en el que el fallo hep&#225;tico fulminante afect&#243; al 33&#37; de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica con EW&#46; La tr&#237;ada de ceruloplasmina baja&#44; anillo de K-F y hepatitis aparece en algunos pacientes en edad pedi&#225;trica&#46; Algunos autores han reportado que el 30&#8211;50&#37; de los casos presentan estas caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#44; lo que contrasta con nuestro estudio&#44; en el que solamente el 15&#37; de los pacientes present&#243; dicha tr&#237;ada&#46; Esto podr&#237;a estar relacionado con la edad temprana en el momento del diagn&#243;stico&#44; as&#237; como con falsos valores normales de ceruloplasmina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ceruloplasmina usualmente est&#225; reducida en la mayor&#237;a de pacientes con EW&#46; Sin embargo&#44; tiene un valor predictivo positivo bajo&#44; debido a que s&#243;lo el 20&#37; de estos pacientes presenta valores bajos de ceruloplasmina s&#233;rica&#46; Un 68&#37; de nuestra poblaci&#243;n present&#243; valores de ceruloplasmina&#60;20 mg&#47;dl&#59; sin embargo&#44; hasta un 90&#37; present&#243; cifras por debajo del valor normal de referencia&#44; por lo cual contin&#250;a siendo de utilidad para orientar el diagn&#243;stico&#46; De los 6 hermanos asintom&#225;ticos&#44; s&#243;lo 2 tuvieron valores bajos de ceruloplasmina s&#233;rica&#46; Se sabe que los valores de ceruloplasmina pueden ser bajos&#44; normales o altos en pacientes con EW&#46; Ciertas condiciones especiales&#44; como el fallo hep&#225;tico&#44; el embarazo y la corta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> pueden representar un mayor problema para el ejercicio diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la excreci&#243;n de cobre en urina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es una herramienta de valor en el diagn&#243;stico de EW&#59; en nuestro estudio el 85&#37; de los pacientes &#40;23 de 27&#41; la presentaban cifras elevadas&#46; Esto es comparable con lo reportado previamente en otro estudio&#44; en el que se indic&#243; que la mayor&#237;a de los pacientes con EW sintom&#225;tica ten&#237;an unos valores elevados de cobre basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de anillos de K-F y ceruloplasmina baja son suficientes para diagnosticar EW<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;11</span></a>&#46; En un estudio pedi&#225;trico&#44; el anillo de K-F se observ&#243; en el 100&#37; de los apcientes&#59; sin embargo&#44; estos ni&#241;os presentaron un fallo hep&#225;tico fulminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En el presente estudio se constat&#243; la presencia de anillo de K-F en 6 de 27 ni&#241;os &#40;22&#37;&#41;&#44; incluido el caso con afecci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Este hallazgo es similar al reportado en un estudio retrospectivo realizado en Espa&#241;a&#44; en el que s&#243;lo 3 ni&#241;os &#40;19&#37;&#41;&#44; entre 26 casos&#44; presentaron anillo de K-F<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio un 11&#44;4&#37; de los pacientes present&#243; una afecci&#243;n hematol&#243;gica&#44; que inclu&#237;a trombocitopenia y anemia no hemol&#237;tica&#44; porcentaje bajo comparado con el de otros ensayos&#46; Stremmel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> obtuvieron hallazgos hematol&#243;gicos en el 31&#37; de los pacientes&#44; en quienes la anormalidad m&#225;s com&#250;n fue la trombocitopenia&#59; esto podr&#237;a explicarse por la presencia de una enfermedad m&#225;s avanzada e hiperesplenismo basado en hallazgos de biopsia hep&#225;tica&#59; dos tercios de estos pacientes ten&#237;an fibrosis o cirrosis hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas neurosiqui&#225;tricos son raros en la edad pedi&#225;trica&#59; sin embargo&#44; algunos autores indican que hasta un 60&#37; de los pacientes evaluados presentaron disartria&#44; tremor y dificultades para la escritura&#44; entre otros s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en contraste con nuestra serie de casos&#44; en la que solamente un paciente tuvo una manifestaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Los s&#237;ntomas leves&#44; como cefalea&#44; nerviosismo y falta de atenci&#243;n&#44; no se anotan detalladamente en las historias cl&#237;nicas&#44; lo que podr&#237;a explicar estas diferencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las biopsias hep&#225;ticas son &#250;tiles&#44; aunque no se realizan habitualmente en los ni&#241;os debido a que implica un riesgo de sangrado en un paciente que podr&#237;a tener una coagulopat&#237;a&#59; en dicho caso&#44; estar&#237;a indicada la biopsia transyugular de no corregirse el defecto en la coagulaci&#243;n&#46; En nuestra serie de casos hubo una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los hallazgos histol&#243;gicos moderados o graves con la aparici&#243;n de complicaciones&#44; como muerte o necesidad de trasplante hep&#225;tico&#46; Desafortunadamente&#44; no se determin&#243; la concentraci&#243;n de cobre en el tejido hep&#225;tico en los pacientes a quienes se les realiz&#243; una biopsia&#44; debido a que no se contaba con recursos locales para dicha medici&#243;n&#44; lo cual hubiera sido de gran utilidad diagn&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iniciaci&#243;n de tratamiento quelante es crucial en estos pacientes debido a que la progression de la enfermedad conlleva resultados fatales&#46; La D-penicilamina fue el &#250;nico agente quelante disponible en nuestro centro&#59; las sales de cinc se utilizaron como terapia adyuvante&#46; Los efectos secundarios&#44; como hipersensibilidad d&#233;rmica&#44; proteinuria&#44; supresi&#243;n de m&#233;dula &#243;sea y enfermedades autoinmunes&#44; deben tenerse en cuenta cuando se utiliza D-penicilamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante hep&#225;tico se ha convertido en otra modalidad terap&#233;utica y ha salvado la vida de muchos pacientes con fallo hep&#225;tico fulminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El presente estudio ninguno de los pacientes con otro tipo de presentaci&#243;n cl&#237;nica y en terapia quelante cr&#243;nica requiri&#243; trasplante hep&#225;tico&#44; lo que contrasta con lo descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso cl&#237;nico depende de la gravedad de la enfermedad en el momento del diagn&#243;stico&#59; sin embargo&#44; la recuperaci&#243;n completa es factible una vez se inicia la terapia quelante&#46; Nuestra experiencia es similar a la reportada en Estados Unidos y Europa respecto a la EW pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; aunque creemos que los estudios gen&#233;ticos ayudar&#225;n a correlacionar las diversas presentaciones fenot&#237;picas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el diagn&#243;stico de EW en poblaciones pedi&#225;tricas es un reto&#59; sin embargo&#44; la sospecha cl&#237;nica es clave en la b&#250;squeda de un diagn&#243;stico certero y para establecer un tratamiento eventual&#46; Es necesario realizar un cribado de hermanos asintom&#225;ticos debido a que podr&#237;an presentar cambios histol&#243;gicos graves con desenlaces fatales&#46; Las complicaciones graves se relacionan con la presencia de hipoalbuminemia&#44; la elevaci&#243;n de la bilirrubina conjugada y la cirrosis hep&#225;tica&#46; Costa Rica es un pa&#237;s peque&#241;o&#44; donde se ha descrito previamente una alta incidencia de EW&#59; sin embargo&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica de esta enfermedad es similar a la reportada en otros estudios&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">6 &#40;54&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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2021 Noviembre 38 11 49
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2021 Septiembre 45 5 50
2021 Agosto 56 8 64
2021 Julio 30 17 47
2021 Junio 31 7 38
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2021 Febrero 42 8 50
2021 Enero 46 12 58
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2020 Noviembre 64 18 82
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2020 Agosto 46 19 65
2020 Julio 28 10 38
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2019 Marzo 33 12 45
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2018 Diciembre 28 9 37
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