Editorial
Nuevos retos en la formación de los gastroenterólogos del futuro
New challenges in the training of the gastroenterologists of the future
Josep M. Piqué
Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínic, CIBERHED, Barcelona, España
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En la actualidad, dada la vertiginosa evolución del conocimiento médico y de la amplia disponibilidad tecnológica, esta aproximación ha dejado de ser eficiente y cada vez más se precisa organizar la medicina con una estructura basada en grupos multidisciplinarios de trabajo, en que los profesionales de distinta procedencia troncal o formación específica se agrupen para ofrecer las soluciones más óptimas a los problemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La forma de organizarse de estos grupos puede variar, pero gira alrededor de las llamadas «unidades de procesos», que requieren una protocolización de las enfermedades que engloban, basada en la mejor evidencia científica disponible, y donde las tareas y las responsabilidades de los procesos asistenciales se asignen de forma clara e inequívoca a los diferentes profesionales que la integran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Ello implica que la capacitación de los profesionales se oriente indefectiblemente a una formación basada en la resolución de los problemas de salud, y en las aptitudes y habilidades para compartir responsabilidades con otros profesionales, primando la eficiencia y la optimización de recursos por encima de otras connotaciones gremiales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ámbito de la gastroenterología, el reto está en generar una dinámica de formación de posgrado en la cual los gastroenterólogos avezados en la práctica de técnicas endoscópicas intervencionistas compartan formación y espacios de trabajo comunes con los cirujanos, ya que el futuro pasa por el empleo de técnicas intervencionistas donde ambos tipos de profesionales colaboren en el desarrollo y la aplicación de procedimientos mínimamente invasivos, básicamente de abordaje intraluminal.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios en la evolución de las enfermedades y en los conocimientos y avances tecnológicos para su tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ámbito de la medicina preventiva, diagnóstica y terapéutica, hay que señalar que actualmente están emergiendo muchos ámbitos de innovación. Hay que constatar que, a diferencia de antaño, muchas de estas innovaciones emergentes se originan de la interacción de la propia ciencia biomédica con otras disciplinas científicas, como la física, la bioquímica, la informática, la ecología, la sociología o la economía, por poner tan sólo unos ejemplos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el área de la genómica debemos esperar una gran revolución en la medicina preventiva, en la predictiva y también en la terapéutica. En primer lugar, el conocimiento de mutaciones, deleciones genéticas o alteraciones en la metilación de los genes (epigenética) ya está haciendo posible la detección de individuos con una clara predisposición a padecer ciertas enfermedades, lo que permite planificar estrategias de cribado y diagnóstico precoz dirigidos de forma intensiva a determinados colectivos, o a un individuo en particular. Nuestra capacidad de analizar estas situaciones está mejorando de forma espectacular con la tecnología de microarrays y otras herramientas que nos permiten, en períodos cada vez más cortos, determinar la expresión de miles de genes de forma simultánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En segundo lugar, el conocimiento de la expresión o la mutación de determinados genes permite predecir un efecto terapéutico de un determinado fármaco, una intervención terapéutica o la propia evolución de la enfermedad. Ello facilita seleccionar a los pacientes con una alta probabilidad de responder a un determinado tratamiento y, por tanto, realizar un mejor pronóstico evolutivo; asimismo, con ello se evita administrar un fármaco a un paciente al que definitivamente no va a responder, con el consiguiente ahorro de tiempo y dinero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En tercer lugar, el mejor conocimiento del perfil genético del individuo y de las características genómicas de un tejido regenerativo en respuesta a una inflamación o de un tejido neoplásico abre, sin lugar a dudas, expectativas de la denominada terapia génica que, aunque muy escasamente desarrollada en la actualidad, sin duda proveerá algunas alternativas terapéuticas en el futuro.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas innovaciones, que tan sólo han empezado a emerger, están ya obligando a cambiar de forma sustancial nuestra organización y la forma de gestionar las unidades diagnósticas y terapéuticas en los hospitales y, por consiguiente, nuestra aproximación a la formación de profesionales. Muestras de ello son la incorporación de genetistas en las unidades clínicas multidisciplinarias, la disponibilidad de laboratorios bien preparados para dar respuesta rápida a las determinaciones genéticas, ya sea en cada hospital o en agrupaciones de hospitales trabajando en red, y la necesidad de integrar de forma ágil los resultados diagnósticos de imagen o de biología molecular con las determinaciones genéticas dentro de los protocolos o guías clínicas asistenciales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra gran línea emergente de innovación es la llamada «imagen molecular», o la combinación de técnicas in vivo e in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los médicos estábamos acostumbrados a disponer de piezas diagnósticas totalmente compartimentalizadas y escasamente integradas. Hoy en día disponemos de pruebas de imagen que cada vez van ofreciendo mejor resolución y, por otra parte, van apareciendo constantes innovaciones en el campo de la bioquímica y la biología molecular y celular. Sin embargo, estos procedimientos se llevan a cabo en departamentos estancos y con escasa o nula coordinación entre ellos, dada la actual organización asistencial hospitalaria. Quizás el único caso en que imagen y biología molecular están integradas es el de la anatomía patológica, en que la información de una imagen obtenida al microscopio es claramente potenciada al incorporar técnicas de inmunohistoquímica, inmunofluorescencia o hibridación in situ. Actualmente está surgiendo un nuevo concepto que pretende que la imagen convencional obtenida con radiología o endoscopia se potencie con técnicas de biología molecular o de genética. Ello empieza a vislumbrarse en la combinación de la imagen radiológica, ya sea de escáner, resonancia magnética o tomografía por emisión de positrones, con la administración de sustancias por vía intravenosa, en general, que pueden marcar o potenciar la sobreexpresión de proteínas intracelulares, y con ello resaltar la imagen obtenida, visualizar una imagen antes no percibida, o añadir una información a la simplemente obtenida con la imagen radiológica. Algo parecido también está sucediendo con la imagen endoscópica. Están apareciendo técnicas endoscópicas que aúnan la imagen óptica con imágenes obtenidas mediante ultrasonidos, o técnicas miniaturizadas de escáner o de microscopia confocal incorporadas al propio endoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Una vez obtenida una imagen de esta definición, que incluso puede llegar a remedar la imagen histológica obtenida in vivo, se abre el campo potencial de la administración de fluorocromos por vía intravenosa que exciten proteínas nucleares o citoplasmáticas, lo que permitiría visualizar anomalías estructurales o funcionales tisulares en el mismo acto endoscópico. A este respecto, es de capital importancia la incorporación de la bioingeniería y la nanotecnología, ya que permitirían el rápido desarrollo tecnológico de la combinación de la imagen con la biología molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">También en la vertiente quirúrgica se están produciendo grandes innovaciones. Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva ya han cambiado de forma radical la aproximación quirúrgica y sus resultados, pero en el futuro inmediato se va a incorporar la robótica como nuevo elemento de trabajo en el quirófano. Además, el trabajo previo con la imagen molecular para modularla en simulaciones en tres dimensiones permitirá abordar el acto quirúrgico como algo mucho más preciso, planificado de antemano y apoyado en mecanismos de automatización. Ello va a producir unos resultados menos variables y menos dependientes del acierto en las decisiones y de la improvisación del cirujano en el mismo acto quirúrgico. Además, todas las innovaciones en el ámbito quirúrgico van a tener su correspondiente paralelismo en los procedimientos invasivos no quirúrgicos, como las técnicas intraluminales practicadas a través de la endoscopia intervencionista. Ello obliga a establecer programas de innovación conjuntos entre distintas disciplinas médicas, organizar el trabajo asistencial de forma diferente con áreas comunes de trabajo, donde cirujanos, especialistas en procedimientos intraluminales, radiólogos intervencionistas y, probablemente, ingenieros e informáticos van a trabajar de forma coordinada aplicando nuevos procedimientos asistenciales, pero simultáneamente investigando la eficacia y la eficiencia de los procedimientos implantados y las posibles innovaciones para mejorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, un área emergente de enorme importancia es la aplicación de las tecnologías de la información en todas las vertientes de la práctica médica. La comunicación entre profesionales a distancia, compartiendo decisiones en un acto quirúrgico o intervencionista mediante procedimientos de videoconferencia, ya empiezan a ser una realidad. El trabajo remoto de un profesional de una institución en el domicilio del paciente con conexión directa a los sistemas de información de su hospital es otra de las soluciones que ya empiezan a implantarse. La utilización de análisis de decisión por sistemas informáticos es otra línea de trabajo emergente, y los procedimientos de telemedicina que permiten a los pacientes mantenerse en contacto con su centro sanitario de referencia, proveyendo y obteniendo información de su dolencia, son tan sólo algunas de las líneas que apuntan hacia dónde evolucionará la comunicación y la información entre profesionales sanitarios, así como entre médicos y pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La utilización de estas tecnologías en un determinado territorio, compartidas por hospitales, médicos de atención primaria, enfermeras y asistentes sociales o fisioterapeutas domiciliarios, van a ofrecer además soluciones para los cuidados de las personas con enfermedades crónicas o de las personas ancianas, frágiles y con diferentes grados de dependencia, sin necesidad de ser internados en centros sanitarios, con el consiguiente ahorro de recursos y la mejora de la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Necesidad de ajustar los perfiles de formación del médico en relación con estos cambios evolutivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los cambios organizativos y tecnológicos expuestos justifican la necesidad de replantear la formación de nuestros profesionales para poder ejercer de forma efectiva la medicina del futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La aproximación actual, mediante la cual formamos un único perfil de gastroenterólogo, está obsoleta. En el futuro, necesitaremos una formación troncal mucho más amplia y mejor programada, donde los profesionales se inicien de forma homogénea en la práctica de la medicina que, en la parte final de la formación, van a derivar en perfiles profesionales notablemente diferentes pero, en muchos aspectos, complementarios, y no sujetos a la competencia, como sucede en ocasiones actualmente. Tras esta etapa formativa troncal hay que diseñar diferentes <span class="elsevierStyleItalic">tracks</span> de formación profesional. Uno de estos perfiles debería responder al de un especialista gastroenterólogo generalista, con orientación al ejercicio en el ámbito de un hospital rural o comunitario, donde lleve a cabo algunos procedimientos básicos diagnósticos y terapéuticos, como la ecografía y la endoscopia elemental, y realice tareas de asesoría a los médicos internistas o de familia para los procedimientos gastroenterológicos. Este médico debería tener una sólida formación en aspectos de epidemiología y prevención en el área de las enfermedades digestivas, y una formación suficiente para manejar los problemas elementales de los pacientes con enfermedades crónicas del aparato digestivo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro perfil es el del gastroenterólogo de hospital terciario o de referencia. Cada vez más el ingreso hospitalario se restringirá a los pacientes que requieran una intervención diagnóstico-terapéutica o un conocimiento altamente especializado. En este contexto, el especialista de hospital terciario no podrá «sobrevivir» simplemente con acumular un poco más de conocimiento o experiencia que el médico de familia en unas determinadas enfermedades, y se le exigirá una capacitación para practicar procedimientos invasivos o altamente tecnificados, así como una importante dedicación a la generación de nuevo conocimiento mediante investigación traslacional de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Ello obligará a que el médico del hospital terciario se supraespecialice en determinadas áreas de la especialidad para poder ofrecer un resultado de alta calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el área de las enfermedades digestivas, el cirujano debería también compartir la misma troncalidad, o cierta parte de ella, para crear una cultura común con el gastroenterólogo que facilite en el futuro la práctica profesional de ambos especialistas englobados en las mismas unidades de procesos. A partir de esta troncalidad, el cirujano en formación debería iniciar su aprendizaje en un área específica de la cirugía digestiva, compartiendo en ciertos momentos formación con el endoscopista intervencionista, con el cual deberá complementarse en la práctica profesional futura.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la formación en los conocimientos y las capacidades técnicas específicos de cada uno de los perfiles descritos, habrá que complementar la formación común en ciertos aspectos que hasta ahora habían sido ignorados. Sólo a titulo de ejemplo, podríamos enumerar las habilidades para trabajar en grupo, las técnicas para elaborar y aplicar en el medio hospitalario las guías de práctica clínica, los planteamientos de optimización de recursos con análisis de coste-beneficio de los procedimientos para implementar en un determinado medio, la sensibilización y la metodología para incorporar al propio paciente en las decisiones que afectan al mantenimiento o la restitución de su estado de salud, o la utilización de las tecnologías de la información para mejorar el rendimiento profesional.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Cambios en la evolución organizativa de la provisión de los servicios sanitarios" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Cambios en la evolución de las enfermedades y en los conocimientos y avances tecnológicos para su tratamiento" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Necesidad de ajustar los perfiles de formación del médico en relación con estos cambios evolutivos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Implantación de la gestión clínica en la organización hospitalaria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2024 Octubre | 22 | 3 | 25 |
| 2024 Septiembre | 38 | 4 | 42 |
| 2024 Agosto | 18 | 5 | 23 |
| 2024 Julio | 16 | 9 | 25 |
| 2024 Junio | 30 | 4 | 34 |
| 2024 Mayo | 27 | 4 | 31 |
| 2024 Abril | 25 | 6 | 31 |
| 2024 Marzo | 18 | 3 | 21 |
| 2024 Febrero | 22 | 2 | 24 |
| 2024 Enero | 30 | 1 | 31 |
| 2023 Diciembre | 38 | 3 | 41 |
| 2023 Noviembre | 36 | 6 | 42 |
| 2023 Octubre | 40 | 12 | 52 |
| 2023 Septiembre | 45 | 1 | 46 |
| 2023 Agosto | 28 | 1 | 29 |
| 2023 Julio | 23 | 3 | 26 |
| 2023 Junio | 46 | 1 | 47 |
| 2023 Mayo | 58 | 4 | 62 |
| 2023 Abril | 36 | 2 | 38 |
| 2023 Marzo | 49 | 6 | 55 |
| 2023 Febrero | 34 | 6 | 40 |
| 2023 Enero | 40 | 10 | 50 |
| 2022 Diciembre | 35 | 4 | 39 |
| 2022 Noviembre | 56 | 5 | 61 |
| 2022 Octubre | 31 | 7 | 38 |
| 2022 Septiembre | 46 | 12 | 58 |
| 2022 Agosto | 33 | 10 | 43 |
| 2022 Julio | 28 | 9 | 37 |
| 2022 Junio | 39 | 7 | 46 |
| 2022 Mayo | 46 | 9 | 55 |
| 2022 Abril | 47 | 6 | 53 |
| 2022 Marzo | 40 | 15 | 55 |
| 2022 Febrero | 54 | 7 | 61 |
| 2022 Enero | 91 | 7 | 98 |
| 2021 Diciembre | 37 | 11 | 48 |
| 2021 Noviembre | 44 | 11 | 55 |
| 2021 Octubre | 70 | 10 | 80 |
| 2021 Septiembre | 54 | 4 | 58 |
| 2021 Agosto | 84 | 11 | 95 |
| 2021 Julio | 48 | 7 | 55 |
| 2021 Junio | 20 | 16 | 36 |
| 2021 Mayo | 40 | 4 | 44 |
| 2021 Abril | 83 | 28 | 111 |
| 2021 Marzo | 97 | 19 | 116 |
| 2021 Febrero | 60 | 3 | 63 |
| 2021 Enero | 39 | 14 | 53 |
| 2020 Diciembre | 37 | 8 | 45 |
| 2020 Noviembre | 39 | 6 | 45 |
| 2020 Octubre | 39 | 6 | 45 |
| 2020 Septiembre | 35 | 7 | 42 |
| 2020 Agosto | 55 | 14 | 69 |
| 2020 Julio | 40 | 8 | 48 |
| 2020 Junio | 27 | 13 | 40 |
| 2020 Mayo | 26 | 12 | 38 |
| 2020 Abril | 29 | 6 | 35 |
| 2020 Marzo | 46 | 4 | 50 |
| 2020 Febrero | 40 | 9 | 49 |
| 2020 Enero | 24 | 7 | 31 |
| 2019 Diciembre | 51 | 10 | 61 |
| 2019 Noviembre | 24 | 11 | 35 |
| 2019 Octubre | 24 | 5 | 29 |
| 2019 Septiembre | 28 | 3 | 31 |
| 2019 Agosto | 38 | 3 | 41 |
| 2019 Julio | 21 | 12 | 33 |
| 2019 Junio | 75 | 27 | 102 |
| 2019 Mayo | 202 | 65 | 267 |
| 2019 Abril | 69 | 38 | 107 |
| 2019 Marzo | 17 | 9 | 26 |
| 2019 Febrero | 31 | 10 | 41 |
| 2019 Enero | 28 | 8 | 36 |
| 2018 Diciembre | 24 | 4 | 28 |
| 2018 Noviembre | 41 | 13 | 54 |
| 2018 Octubre | 50 | 8 | 58 |
| 2018 Septiembre | 25 | 6 | 31 |
| 2018 Agosto | 34 | 9 | 43 |
| 2018 Julio | 21 | 2 | 23 |
| 2018 Junio | 8 | 7 | 15 |
| 2018 Mayo | 9 | 11 | 20 |
| 2018 Abril | 15 | 2 | 17 |
| 2018 Marzo | 16 | 1 | 17 |
| 2018 Febrero | 16 | 1 | 17 |
| 2018 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Diciembre | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Noviembre | 6 | 5 | 11 |
| 2017 Octubre | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Septiembre | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Agosto | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Julio | 13 | 2 | 15 |
| 2017 Junio | 9 | 3 | 12 |
| 2017 Mayo | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Abril | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Marzo | 13 | 36 | 49 |
| 2017 Febrero | 10 | 3 | 13 |
| 2017 Enero | 9 | 1 | 10 |
| 2016 Diciembre | 24 | 4 | 28 |
| 2016 Noviembre | 34 | 5 | 39 |
| 2016 Octubre | 39 | 7 | 46 |
| 2016 Septiembre | 46 | 5 | 51 |
| 2016 Agosto | 23 | 3 | 26 |
| 2016 Julio | 23 | 1 | 24 |
| 2016 Junio | 20 | 13 | 33 |
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| 2016 Abril | 16 | 10 | 26 |
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| 2016 Febrero | 14 | 12 | 26 |
| 2016 Enero | 11 | 7 | 18 |
| 2015 Diciembre | 16 | 10 | 26 |
| 2015 Noviembre | 26 | 7 | 33 |
| 2015 Octubre | 22 | 5 | 27 |
| 2015 Septiembre | 16 | 5 | 21 |
| 2015 Agosto | 12 | 3 | 15 |
| 2015 Julio | 15 | 4 | 19 |
| 2015 Junio | 9 | 6 | 15 |
| 2015 Mayo | 14 | 2 | 16 |
| 2015 Abril | 13 | 4 | 17 |
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| 2015 Febrero | 10 | 3 | 13 |
| 2015 Enero | 30 | 2 | 32 |
| 2014 Diciembre | 37 | 2 | 39 |
| 2014 Noviembre | 30 | 1 | 31 |
| 2014 Octubre | 29 | 1 | 30 |
| 2014 Septiembre | 22 | 2 | 24 |
| 2014 Agosto | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Julio | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Junio | 40 | 1 | 41 |
| 2014 Mayo | 24 | 2 | 26 |
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| 2014 Marzo | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Febrero | 22 | 1 | 23 |
| 2014 Enero | 28 | 3 | 31 |
| 2013 Diciembre | 24 | 1 | 25 |
| 2013 Noviembre | 21 | 2 | 23 |
| 2013 Octubre | 37 | 5 | 42 |
| 2013 Septiembre | 20 | 4 | 24 |
| 2013 Agosto | 25 | 15 | 40 |
| 2013 Julio | 23 | 4 | 27 |
| 2009 Marzo | 725 | 0 | 725 |
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