Preguntas y respuestas/trastornos funcionales digestivos
Cuándo y cómo descartar una enfermedad celíaca en un paciente con síndrome del intestino irritable
Functional gastrointestinal disorders: when and how to exclude celiac disease in a patient with irritable bowel syndrome
Meritxell Mariné Guillem, Maria Esteve Comas
Autor para correspondencia
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Barcelona, España
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Con ello se pretende que una menor proporción de pacientes con una enfermedad orgánica pase desapercibida. Sin embargo, la mayor parte de estudios que han evaluado la relación entre la enfermedad celíaca (EC) y el SII han utilizado los criterios de Roma II; por tanto, en esta revisión nos referiremos fundamentalmente a éstos. El SII se define como la existencia de dolor o malestar abdominal que mejora con la defecación y que se asocia a un cambio en el hábito deposicional, que puede ser con predominio de estreñimiento, de diarrea o alternancia de ambos. Además, se exige que no haya signos o síntomas de alarma, que la analítica de control sea normal y los exámenes en heces negativos. Su prevalencia en la sociedad occidental está estimada entre el 5 y el 24%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si bien estos criterios permiten descartar razonablemente enfermedades graves, no excluyen la presencia de otras entidades orgánicas, con clínica indistinguible de la funcional, de fácil diagnóstico y con tratamiento específico, entre las que destacan la EC. De hecho, se ha estimado que un 5–16% de pacientes con criterios diagnósticos de SII pueden tener EC no detectada previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los pacientes adultos diagnosticados actualmente de EC tienen síntomas indistinguibles de los considerados en los criterios de SII. Entre éstos destacan la diarrea o la alternancia de ésta con estreñimiento (50%), el dolor abdominal (40%), la flatulencia (40%) y la distensión (57%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Por tanto, es evidente la superposición de síntomas entre la EC y el SII. Por este motivo, en los últimos años se ha considerado que el diagnóstico clínico de SII puede estar encubriendo una EC no diagnosticada. Dos estudios de casos y controles evalúan la frecuencia de EC detectada mediante serología (anticuerpos IgA e IgM antigliadina [AGA] y anticuerpos antiendomisio [EMA]), seguida de biopsia intestinal en los casos positivos en pacientes con SII con criterios de Roma II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>. En el primero de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se analizó una cohorte de 300 pacientes, en la que se detectó una prevalencia de EC del 5% y un riesgo mayor de padecer EC en comparación con un grupo control ajustado por edad y sexo (odds ratio=7; intervalo de confianza del 95%, 1,7–28,0; p=0,004). En el segundo estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, de características similares, se detectó una prevalencia de EC del 11,4% en pacientes con diagnóstico de SII. En ambos trabajos se observó una mejora de los síntomas gastrointestinales, tras 6 meses de seguimiento, en los pacientes con dieta sin gluten (DSG). Por otra parte, se sabe actualmente que la positividad de la serología depende de la gravedad de la lesión histológica: disminuye progresivamente desde las formas más graves hasta las más leves (Marsh III a Marsh I), y en los pacientes con enteritis linfocítica (Marsh I) es del 15–30%. Este hecho ha conducido a la aplicación de nuevas estrategias diagnósticas, como la utilización del estudio genético o la determinación de autoanticuerpos específicos en el aspirado duodenal. En este sentido, un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> analizó prospectivamente a un grupo de 62 pacientes con diarrea crónica acuosa, que cumplían los criterios de Roma II para diarrea funcional o para SII con predominio de diarrea, a los que se determinó el estudio genético HLA-DQ2 y DQ8, seguido de biopsia duodenal en caso de positividad. En todos los pacientes incluidos ya se había descartado una EC mediante serología (EMA y anticuerpos antitransglutaminasa [tTGA]). El diagnóstico de EC se estableció en función de la histología compatible (todos resultaron Marsh I) y una buena respuesta a la DSG según los criterios de la AGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es remarcable que esta estrategia permitió detectar un 16% de pacientes que habrían pasado desapercibidos con el uso exclusivo de serología como método de deteccción. Otros autores sugieren que la determinación de autoanticuerpos en el jugo duodenal podría ser útil para identificar a los pacientes con síntomas de SII y enteropatía sensible al gluten histológicamente leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, la aplicación en la práctica clínica de dicha estrategia es inviable, debido al elevado porcentaje de degradación de los autoanticuerpos específicos en el jugo duodenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios han utilizado la estrategia de búsqueda activa de casos de EC en individuos con síntomas de riesgo (entre los que se incluye el SII) o pertenecientes a grupos de riesgo. Éste es el caso del reciente trabajo multicéntrico prospectivo llevado a cabo en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en el que se incluyen 976 individuos (737 mujeres). A todos ellos se les determinó tTGA seguido de una biopsia duodenal en caso de positividad. Se diagnosticaron un total de 22 pacientes celíacos (15 con biopsia confirmatoria y 7 por criterios serológicos junto con positividad del HLA DQ2/DQ8), de los cuales casi la mitad cumplía criterios de SII.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respuesta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC debería investigarse en todos los pacientes con diagnóstico de SII mediante la detección en sangre de EMA y/o tTGA. En pacientes con SII y predominio de diarrea, la estregia de determinación de estudio genético HLA-DQ2/DQ8, seguido de biopsia intestinal en los casos positivos, ha demostrado ser eficaz, ya que permite identificar un mayor número de pacientes con EC y serología negativa (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Respuesta" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Functional gastroduodenal disorders: a working team report for the Rome III consensus on functional gastrointestinal disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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| 2023 Marzo | 15 | 0 | 15 |
| 2023 Febrero | 14 | 3 | 17 |
| 2023 Enero | 21 | 5 | 26 |
| 2022 Diciembre | 29 | 3 | 32 |
| 2022 Noviembre | 35 | 4 | 39 |
| 2022 Octubre | 22 | 11 | 33 |
| 2022 Septiembre | 27 | 25 | 52 |
| 2022 Agosto | 24 | 15 | 39 |
| 2022 Julio | 21 | 7 | 28 |
| 2022 Junio | 16 | 4 | 20 |
| 2022 Mayo | 20 | 7 | 27 |
| 2022 Abril | 36 | 14 | 50 |
| 2022 Marzo | 39 | 8 | 47 |
| 2022 Febrero | 21 | 3 | 24 |
| 2022 Enero | 36 | 7 | 43 |
| 2021 Diciembre | 37 | 10 | 47 |
| 2021 Noviembre | 40 | 7 | 47 |
| 2021 Octubre | 33 | 11 | 44 |
| 2021 Septiembre | 26 | 7 | 33 |
| 2021 Agosto | 42 | 8 | 50 |
| 2021 Julio | 33 | 8 | 41 |
| 2021 Junio | 21 | 3 | 24 |
| 2021 Mayo | 18 | 17 | 35 |
| 2021 Abril | 60 | 4 | 64 |
| 2021 Marzo | 30 | 11 | 41 |
| 2021 Febrero | 42 | 11 | 53 |
| 2021 Enero | 27 | 13 | 40 |
| 2020 Diciembre | 16 | 5 | 21 |
| 2020 Noviembre | 23 | 7 | 30 |
| 2020 Octubre | 16 | 10 | 26 |
| 2020 Septiembre | 21 | 11 | 32 |
| 2020 Agosto | 26 | 11 | 37 |
| 2020 Julio | 23 | 5 | 28 |
| 2020 Junio | 26 | 9 | 35 |
| 2020 Mayo | 27 | 6 | 33 |
| 2020 Abril | 57 | 1 | 58 |
| 2020 Marzo | 30 | 3 | 33 |
| 2020 Febrero | 35 | 11 | 46 |
| 2020 Enero | 28 | 4 | 32 |
| 2019 Diciembre | 32 | 8 | 40 |
| 2019 Noviembre | 20 | 5 | 25 |
| 2019 Octubre | 54 | 0 | 54 |
| 2019 Septiembre | 39 | 3 | 42 |
| 2019 Agosto | 24 | 3 | 27 |
| 2019 Julio | 18 | 11 | 29 |
| 2019 Junio | 42 | 24 | 66 |
| 2019 Mayo | 88 | 33 | 121 |
| 2019 Abril | 34 | 10 | 44 |
| 2019 Marzo | 13 | 6 | 19 |
| 2019 Febrero | 10 | 23 | 33 |
| 2019 Enero | 10 | 11 | 21 |
| 2018 Diciembre | 11 | 28 | 39 |
| 2018 Noviembre | 15 | 4 | 19 |
| 2018 Octubre | 15 | 6 | 21 |
| 2018 Septiembre | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Agosto | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Julio | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 8 | 5 | 13 |
| 2018 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Febrero | 7 | 2 | 9 |
| 2017 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Octubre | 4 | 1 | 5 |
| 2017 Septiembre | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Julio | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Junio | 11 | 16 | 27 |
| 2017 Mayo | 11 | 14 | 25 |
| 2017 Abril | 13 | 5 | 18 |
| 2017 Marzo | 16 | 16 | 32 |
| 2017 Febrero | 18 | 8 | 26 |
| 2017 Enero | 25 | 3 | 28 |
| 2016 Diciembre | 15 | 3 | 18 |
| 2016 Noviembre | 29 | 6 | 35 |
| 2016 Octubre | 37 | 2 | 39 |
| 2016 Septiembre | 37 | 6 | 43 |
| 2016 Agosto | 17 | 2 | 19 |
| 2016 Julio | 21 | 3 | 24 |
| 2016 Junio | 30 | 14 | 44 |
| 2016 Mayo | 45 | 22 | 67 |
| 2016 Abril | 23 | 12 | 35 |
| 2016 Marzo | 27 | 7 | 34 |
| 2016 Febrero | 31 | 12 | 43 |
| 2016 Enero | 26 | 10 | 36 |
| 2015 Diciembre | 17 | 9 | 26 |
| 2015 Noviembre | 32 | 10 | 42 |
| 2015 Octubre | 27 | 10 | 37 |
| 2015 Septiembre | 24 | 2 | 26 |
| 2015 Agosto | 26 | 4 | 30 |
| 2015 Julio | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Junio | 17 | 1 | 18 |
| 2015 Mayo | 25 | 10 | 35 |
| 2015 Abril | 16 | 7 | 23 |
| 2015 Marzo | 16 | 8 | 24 |
| 2015 Febrero | 14 | 5 | 19 |
| 2015 Enero | 38 | 6 | 44 |
| 2014 Diciembre | 24 | 4 | 28 |
| 2014 Noviembre | 24 | 1 | 25 |
| 2014 Octubre | 19 | 2 | 21 |
| 2014 Septiembre | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Agosto | 25 | 3 | 28 |
| 2014 Julio | 30 | 3 | 33 |
| 2014 Junio | 27 | 2 | 29 |
| 2014 Mayo | 26 | 2 | 28 |
| 2014 Abril | 23 | 4 | 27 |
| 2014 Marzo | 21 | 2 | 23 |
| 2014 Febrero | 23 | 1 | 24 |
| 2014 Enero | 22 | 1 | 23 |
| 2013 Diciembre | 22 | 1 | 23 |
| 2013 Noviembre | 26 | 5 | 31 |
| 2013 Octubre | 31 | 7 | 38 |
| 2013 Septiembre | 19 | 4 | 23 |
| 2013 Agosto | 32 | 5 | 37 |
| 2013 Julio | 28 | 4 | 32 |
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