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Observación clínica
Neoplasias primarias de intestino delgado como complicación de la enfermedad celíaca
Primary small bowel neoplasms as a complication of celiac disease
Antonio Garridoa,
Autor para correspondencia
agarser@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, A.. Ángel Luquea, Antonio Vázquezb, J.M.. José María Hernándezb, Federico Alcántarab, J.L.. José Luis Márqueza
a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital General Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Cirugía General, Hospital General Virgen del Rocío, Sevilla, España
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e incluso estudios m&#225;s recientes realizados en ni&#241;os muestran una prevalencia en torno al 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se basa en la cl&#237;nica del paciente&#44; los marcadores serol&#243;gicos de la enfermedad cel&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el estudio del genotipo HLA &#40;haplotipos HLA-DQ2 y DQ8&#41;&#44; los hallazgos caracter&#237;sticos de la biopsia del intestino delgado y ante la mejor&#237;a al realizar una dieta libre de gluten&#59; no obstante&#44; la mayor&#237;a de los pacientes cel&#237;acos permanecen sin diagnosticar&#44; porque tienen pocos o ning&#250;n s&#237;ntoma&#44; pero en ocasiones tambi&#233;n debido a un bajo grado de sospecha cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema que esto acarrea es que la enfermedad cel&#237;aca se asocia a un pron&#243;stico excelente si el diagn&#243;stico se establece en una fase temprana y el paciente sigue correctamente una dieta sin gluten&#59; en cambio&#44; los pacientes no diagnosticados &#8212;y&#44; por tanto&#44; no tratados&#8212; pueden presentar complicaciones secundarias a la malabsorci&#243;n&#44; as&#237; como un mayor riesgo de neoplasias que pueden poner en peligro sus vidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan 2 pacientes con sintomatolog&#237;a digestiva de larga evoluci&#243;n&#44; que fueron diagnosticados de adenocarcinoma de intestino delgado como complicaci&#243;n de una enfermedad cel&#237;aca que no se hab&#237;a sospechado hasta entonces&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 72 a&#241;os de edad que como &#250;nicos antecedentes personales refer&#237;a s&#237;ndrome an&#233;mico de muy larga evoluci&#243;n y trastorno del ritmo intestinal&#44; con tendencia a la diarrea sin productos patol&#243;gicos&#46; El motivo de ingreso fue que desde 2 meses antes presentaba cuadro de distensi&#243;n y dolor abdominal que se acompa&#241;aba de na&#250;seas y v&#243;mitos ocasionales&#44; lo que empeoraba tras la ingesta y&#44; en consecuencia&#44; la paciente perdi&#243; unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica por aparatos no revel&#243; hallazgos patol&#243;gicos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes complementarios fueron hemograma con leucocitos &#40;10&#44;9&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41;&#44; hemoglobina &#40;10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41; y plaquetas &#40;413&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; glucemia&#44; urea&#44; creatinina&#44; sodio&#44; potasio&#44; bioqu&#237;mica hep&#225;tica&#44; perfil lip&#237;dico&#44; hormonas tiroideas&#44; sedimento urinario y ant&#237;geno carcinoembrionario dentro de la normalidad&#46; Metabolismo de hierro s&#233;rico con ferritina &#40;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; e &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina del 6&#37;&#46; Los anticuerpos asociados a la enfermedad cel&#237;aca resultaron positivos con antitransglutaminasa mayor de 80&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax fue normal&#46; La radiograf&#237;a de abdomen tuvo algunos valores hidroa&#233;reos de intestino delgado&#46; En la colonoscopia no se encontraron hallazgos patol&#243;gicos desde el margen anal hasta el ciego&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observaron en la endoscopia oral alteraciones en el duodeno indicativas de atrofia vellositaria&#46; Se tomaron biopsias que se informaron como atrofia parcial grave de vellosidades&#44; hiperplasia cr&#237;ptica y linfocitosis intraepitelial&#44; con n&#250;mero&#44; distribuci&#243;n e inmunofenotipo &#40;CD &#91;<span class="elsevierStyleItalic">cluster of differentiation</span> &#8216;grupos o racimos de diferenciaci&#243;n&#8217;&#93; 3&#43; y CD8&#43;&#41; concordante con la enfermedad cel&#237;aca&#44; grado 3 de Marsh&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio de tr&#225;nsito intestinal se observ&#243; fragmentaci&#243;n y segmentaci&#243;n de la columna de bario&#44; con dilataci&#243;n de asas de intestino delgado&#46; No se encontraron hallazgos patol&#243;gicos en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal&#46; Se le administr&#243; a la paciente una dieta sin gluten y fue dada de alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos semanas despu&#233;s reingresa por un cuadro suboclusivo&#44; con v&#243;mitos de repetici&#243;n y valores de hidroa&#233;reos de intestino delgado en la radiograf&#237;a de abdomen&#46; Tras la estabilizaci&#243;n de la enferma se le realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica abdominal que puso de manifiesto una lesi&#243;n estenosante en la zona del &#237;leon p&#233;lvico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; manifestada como un engrosamiento circunferencial de la pared de aspecto neopl&#225;sico&#46; Se intervino a la paciente y se le realiz&#243; resecci&#243;n intestinal en la zona del &#237;leon&#44; con anastomosis ileoileal laterolateral&#46; El estudio de la pieza demostr&#243; un adenocarcinoma poco diferenciado del &#237;leon&#44; que infiltr&#243; la serosa&#44; sin alcanzar m&#225;rgenes de resecci&#243;n y ausencia de met&#225;stasis en 7 ganglios linf&#225;ticos aislados &#40;T4N0M0&#41;&#46; El postoperatorio curs&#243; sin incidencias y por parte de Oncolog&#237;a recibi&#243; posteriormente quimioterapia adyuvante con capecitabina &#40;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 14 d&#237;as y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 14 d&#237;as m&#225;s&#41;&#46; En la actualidad&#44; 8 meses despu&#233;s&#44; se encuentra asintom&#225;tica por completo y la paciente cumple correctamente la dieta sin gluten&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 50 a&#241;os de edad&#44; diagnosticada de celiaqu&#237;a en marzo de 2006 sobre la base de diarrea cr&#243;nica de a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; mediante anticuerpos de inmunoglobulina A antigliadina mayor de 200 y antitransglutaminasa mayor de 100&#44; con biopsias de segunda porci&#243;n duodenal que mostraban atrofia grave de vellosidades&#44; grado 3 de Marsh&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses despu&#233;s&#44; con el cumplimiento correcto de la dieta&#44; consult&#243; por episodios de dolor abdominal epig&#225;strico y v&#243;mitos de repetici&#243;n&#44; se apreci&#243; en la exploraci&#243;n distensi&#243;n y timpanismo de hemiabdomen superior&#46; La anal&#237;tica general no mostr&#243; anormalidades&#46; Un estudio baritado gastroduodenal puso de manifiesto una estenosis irregular en duodeno distal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; una endoscopia oral que apreci&#243; una tumoraci&#243;n polipoide de aspecto neopl&#225;sico&#44; que ocupa casi toda la luz&#44; de la que se toman biopsias&#44; y el resultado fue adenocarcinoma sobre adenoma velloso gigante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC de t&#243;rax y la TC de abdomen no mostraron im&#225;genes de invasi&#243;n local ni diseminaci&#243;n a distancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se intervino mediante resecci&#243;n y anastomosis terminoterminal y confirm&#243; el estudio de la pieza la presencia de un adenocarcinoma sobre adenoma velloso estadio T3N0M0&#59; posteriormente recibi&#243; quimioterapia adyuvante con capecitabina &#40;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 14 d&#237;as y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 14 d&#237;as m&#225;s&#41;&#46; En la actualidad&#44; un a&#241;o despu&#233;s&#44; permanece asintom&#225;tica por completo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad cel&#237;aca es una ap&#243;fisis de base autoinmune que afecta al intestino delgado y se desencadena por la ingesta de gluten y otras prote&#237;nas relacionadas presentes en el trigo&#44; centeno y cebada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios previos han confirmado un riesgo aumentado de aparici&#243;n de tumores asociados a la celiaqu&#237;a&#44; el linfoma intestinal es la neoplasia asociada con m&#225;s frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; no obstante&#44; se han asociado tambi&#233;n otros como el carcinoma far&#237;ngeo y esof&#225;gico o el adenocarcinoma de intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; como en los 2 casos presentados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tumores suelen aparecer en la edad adulta&#44; pues est&#225; demostrado que en los pacientes cel&#237;acos la administraci&#243;n de la dieta sin gluten adem&#225;s de mejorar notablemente su calidad de vida&#44; puede prevenir muchas enfermedades autoinmunitarias y el desarrollo de neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Diversos estudios epidemiol&#243;gicos demuestran que en la poblaci&#243;n general el n&#250;mero de pacientes no diagnosticados puede ser hasta 10 veces superior al de los diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; por tanto&#44; se debe descartar una enfermedad cel&#237;aca en los pacientes con anemia ferrop&#233;nica refractaria al tratamiento oral con preparados de hierro&#44; osteoporosis&#44; retraso del crecimiento&#44; infertilidad&#44; historia familiar&#44; ap&#243;fisis autoinmunes&#44; elevaci&#243;n de aminotransferasas y&#44; por supuesto&#44; en los que tengan un s&#237;ndrome diarreico cr&#243;nico&#44; aunque no presenten p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; como en estos pacientes&#44; donde tal vez un diagn&#243;stico m&#225;s temprano de la enfermedad con exclusi&#243;n del gluten de la dieta podr&#237;a haber prevenido el desarrollo de las complicaciones que se presentaron con posterioridad&#46; De hecho&#44; un estricto seguimiento de la dieta sin gluten parece ser la &#250;nica posibilidad de prevenci&#243;n de estos tumores&#44; la que debe iniciarse lo m&#225;s precozmente posible&#59; varios estudios de seguimiento han demostrado que especialmente resulta m&#225;s eficaz si se administra en los primeros a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; por tanto&#44; se debe mantener un alto grado de sospecha de la enfermedad cel&#237;aca y descartarla en las circunstancias referidas anteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; en los pacientes con enfermedad cel&#237;aca el riesgo de adenocarcinoma de intestino delgado se incrementa respecto a la poblaci&#243;n general&#44; aunque sigue siendo un tumor raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los casos publicados de estos tumores se localizan en el yeyuno&#44; a diferencia de estas pacientes que en una estaba en el duodeno y en la otra en el &#237;leon&#44; y la secuencia de g&#233;nesis m&#225;s probable es la secuencia de adenoma a carcinoma m&#225;s que la de aparici&#243;n de displasia sobre mucosa plana&#44; como demuestran Rampertab et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; &#201;stos publicaron 3 casos de adenomas de intestino delgado en pacientes cel&#237;acos y 4 adenocarcinomas de yeyuno&#44; uno de los cuales se encontraba adyacente a un adenoma velloso yeyunal&#59; esta secuencia adem&#225;s se ha podido documentar en el segundo caso cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado un porcentaje de supervivencia a los 30 meses del 58&#37; para el adenocarcinoma de intestino delgado como complicaci&#243;n de una celiaqu&#237;a&#44; lo que es inversamente proporcional a su estadificaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico&#44; pero con mejor pron&#243;stico que los casos de linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma intuitiva&#44; se podr&#237;a pensar que el estudio mediante videoc&#225;psula que explora toda la longitud y la superficie de la mucosa del intestino delgado&#44; podr&#237;a ser el m&#233;todo de cribado ideal para estos tumores&#59; no obstante&#44; hasta la fecha no hay pruebas firmes de que soporten esta teor&#237;a&#44; y en la actualidad el estudio de videoc&#225;psula en la celiaqu&#237;a se indica cuando aparecen complicaciones como dolor abdominal o hemorragia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En estas pacientes la neoplasia se confirm&#243; mediante endoscopia en un caso y en el acto quir&#250;rgico en el otro&#44; pero la sospecha inicial se estableci&#243; sobre la base de los hallazgos radiol&#243;gicos&#44; por estudio baritado y resonancia magn&#233;tica respectivamente&#44; se public&#243; igualmente la importancia del papel que desempe&#241;a la radiolog&#237;a en la detecci&#243;n de las complicaciones en la enfermedad cel&#237;aca&#44; tanto en lo referente a su diagn&#243;stico como en la estadificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; aunque no se ha descrito un protocolo de cribado de cribado de tumores de intestino delgado en los pacientes cel&#237;acos&#44; s&#237; se han identificado s&#237;ntomas de alarma que deben hacer pensar en estas complicaciones y poner en marcha los recursos disponibles en cada centro para diagnosticarlas lo m&#225;s precozmente posible&#58; dolor abdominal&#44; diarrea persistente a pesar de un cumplimiento correcto de la dieta sin gluten&#44; hemorragia oculta o hemorragia macrosc&#243;pica&#44; p&#233;rdida de peso y s&#237;ndrome constitucional&#44; y cuadro oclusivo abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; estos 2 &#250;ltimos presentes en estos casos&#44; ya que el diagn&#243;stico en un estadio menos avanzado mejora el pron&#243;stico tras la cirug&#237;a&#44; que es el pilar b&#225;sico en el tratamiento del adenocarcinoma de intestino delgado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusi&#243;n&#44; incidir nuevamente en el alto grado de sospecha de celiaqu&#237;a &#40;una enfermedad emergente y claramente infradiagnosticada&#41; que hay que mantener en determinadas situaciones cl&#237;nicas&#44; ya que la &#250;nica medida eficaz en la prevenci&#243;n de estas complicaciones es la exclusi&#243;n del gluten de la dieta de estos pacientes&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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2024 Octubre 58 5 63
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