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Inicio Gastroenterología y Hepatología Carcinoma epidermoide pancreático que inicia como conglomerado adenopático sup...
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Observación clínica
Carcinoma epidermoide pancreático que inicia como conglomerado adenopático supraclavicular izquierdo
Virchow's node as the form of onset of squamous cell carcinoma of the pancreas
Santiago Soto Iglesiasa,
Autor para correspondencia
, Ruth Baltar Ariasa, Sergio Vázquez Rodrígueza, M.. Mónica Álvarezb, Pablo Gómez Martínezc, Ma Victoria Álvarez Sáncheza, Enrique Vázquez Astraya
a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Montecelo Complexo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Montecelo, Complexo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
c Servicio de Radiología, Hospital de Montecelo, Complexo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
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En los an&#225;lisis presentaba elevaci&#243;n de fracciones &#945; del proteinograma&#44; del marcador tumoral Ca 19-9 &#40;209<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml &#91;valores normales&#58; 0-37&#93;&#41;&#44; del fibrin&#243;geno &#40;615<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#91;valores normales&#58; 150-600&#93;&#41;&#44; de la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; &#40;6&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#91;valor normal&#60;0&#44;5&#93;&#41; y de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; &#40;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#41;&#46; Los par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; ferrocin&#233;ticos&#44; las hormonas tiroideas&#44; el hemograma y otros marcadores tumorales &#40;CEA&#44; alfafetoprote&#237;na&#44; PSA&#41; fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gastroscopia y la colonoscopia realizadas no mostraron enfermedad relevante&#46; Se realiz&#243; un esc&#225;ner que demostr&#243; m&#250;ltiples calcificaciones pancre&#225;ticas indicativas de pancreatitis cr&#243;nica&#44; una masa en la uni&#243;n de cuello-cuerpo pancre&#225;tico de 3&#215;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que englobaba al tronco cel&#237;aco y al origen de las arterias hep&#225;tica y espl&#233;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se visualizaba una masa supraclavicular izquierda de 5&#44;4&#215;2&#44;6&#215;3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en relaci&#243;n con conglomerado adenop&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;Tambi&#233;n se observaban una lesi&#243;n hipodensa hep&#225;tica en el segmento vii y una lesi&#243;n l&#237;tica del cuerpo vertebral C3&#44; altamente indicativas de met&#225;stasis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una biopsia de las adenopat&#237;as laterocervicales con el sorprendente resultado de corresponder a carcinoma epidermoide queratinizante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La evaluaci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica &#40;ORL&#41; fue normal y se solicit&#243; una ecoendoscopia&#44; que mostr&#243; una masa dependiente de segmentos posterosuperiores del cuerpo pancre&#225;tico de aspecto maligno sin plano de clivaje con la pared g&#225;strica&#44; con afectaci&#243;n de las arterias hep&#225;tica y espl&#233;nica&#44; adem&#225;s de adenopat&#237;as y las calcificaciones descritas de pancreatitis cr&#243;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La punci&#243;n con ecoendoscopia de esa masa confirm&#243; el diagn&#243;stico de carcinoma epidermoide&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue trasladado al Servicio de Oncolog&#237;a y se instaur&#243; tratamiento con 5-fluouracilo y cisplatino&#44; que recibi&#243; sin toxicidad destacable&#44; pero present&#243; progresi&#243;n radiol&#243;gica a los 3 ciclos &#40;nuevas met&#225;stasis hep&#225;ticas y &#243;seas a la altura il&#237;aca izquierda&#41;&#46; Se plante&#243; nueva l&#237;nea de tratamiento con gemcitabina y vinorelbina y se comprob&#243; de nuevo progresi&#243;n de la enfermedad con aumento de las met&#225;stasis hep&#225;ticas y aparici&#243;n de m&#250;ltiples lesiones l&#237;ticas vertebrales con datos de compresi&#243;n medular&#44; por lo que se instaur&#243; tratamiento radioterap&#233;utico con desaparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica&#46; Actualmente&#44; el paciente se encuentra vivo&#44; tras 12 meses desde el diagn&#243;stico&#44; en un estado final de la enfermedad&#44; manteniendo &#250;nicamente tratamiento con finalidad paliativa&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los c&#225;nceres de p&#225;ncreas son la causa de aproximadamente 25&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muertes al a&#241;o en EE&#46; UU&#46; La inmensa mayor&#237;a se corresponden con adenocarcinomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cada vez se diagnostican con m&#225;s frecuencia neoplasias pancre&#225;ticas de distintas estirpes histol&#243;gicas&#46; Existen diversas lesiones que presentan comportamientos biol&#243;gicos distintos y diferente agresividad&#46; Estas lesiones incluyen neoplasias endocrinas&#44; tumores qu&#237;sticos&#44; tumores s&#243;lidos seudopapilares&#44; linfomas primarios de p&#225;ncreas&#44; lesiones metast&#225;sicas&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las nuevas t&#233;cnicas de imagen m&#225;s precisas y las punciones con aguja fina realizadas con control ecoendosc&#243;pico o de TC han facilitado el n&#250;mero creciente de diagn&#243;sticos de estas neoplasias m&#225;s infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones normales&#44; las c&#233;lulas escamosas se encuentran totalmente ausentes en el p&#225;ncreas&#46; En per&#237;odos de inflamaci&#243;n&#44; como ocurre durante las pancreatitis&#44; se puede observar metaplasia escamosa de las c&#233;lulas ductales columnares&#46; La metaplasia escamosa del p&#225;ncreas se observa entre el 9&#8211;64&#37; de las necropsias rutinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> pero el carcinoma de c&#233;lulas escamosas del p&#225;ncreas es un tumor extraordinariamente infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de registros de necropsias de c&#225;nceres de p&#225;ncreas exocrinos entre 1950 y 1985 arroja una incidencia de c&#225;nceres escamosos y adenoescamosos del 0&#44;005 y el 0&#44;01&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otros autores citan una incidencia mayor en torno al 0&#44;5&#37;&#44; pero en su mayor&#237;a se trata de tumores adenoescamosos &#40;un tipo de tumor inusual caracterizado por presentar la mezcla de 2 componentes tumorales&#58; epidermoide y adenocarcinoma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Los casos de carcinoma epidermoide puro son extraordinariamente raros&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carcinog&#233;nesis de los c&#225;nceres epidermoides del p&#225;ncreas es desconocida pero se hipotetiza sobre varias teor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que se describen a continuaci&#243;n&#58; 1&#41; la metaplasia escamosa del epitelio ductal podr&#237;a sufrir una transformaci&#243;n maligna&#59; 2&#41; una c&#233;lula primitiva con capacidad para evolucionar hacia un tejido escamoso o glandular sufre una mutaci&#243;n tumoral&#59; 3&#41; una c&#233;lula epitelial aberrante sufre un cambio maligno&#44; o por &#250;ltimo&#44; 4&#41; una c&#233;lula que se hab&#237;a convertido en un adenocarcinoma sufre una nueva mutaci&#243;n que lo transforma en un carcinoma epidermoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica de presentaci&#243;n de los carcinomas epidermoides de p&#225;ncreas referida en los casos publicados en la literatura m&#233;dica es indistinguible de la del adenocarcinoma&#46; Puede presentarse con dolor abdominal y de espalda&#44; ictericia obstructiva en ausencia de c&#243;lico biliar&#44; anorexia&#44; astenia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; nauseas&#44; v&#243;mitos&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico histol&#243;gico de nuestro paciente se obtuvo de las biopsias realizadas con <span class="elsevierStyleItalic">tru-cut</span> y punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina del gran conglomerado adenop&#225;tico supraclavicular izquierdo&#44; de las adenopat&#237;as del tronco cel&#237;aco y de la masa de cuerpo pancre&#225;tico&#46; En nuestro caso carecemos del estudio histol&#243;gico de toda la pieza&#44; ya que el paciente presentaba una enfermedad diseminada y no se le realiz&#243; cirug&#237;a&#46; La histolog&#237;a muestra celularidad maligna de estirpe epidermoide queratinizante en todas las muestras analizadas de las distintas localizaciones&#46; Por esto&#44; lo consideramos como un carcinoma escamoso puro&#44; asumiendo la posibilidad de que pudieran existir &#225;reas que no se biopsiaron y que podr&#237;an mostrar una histolog&#237;a mixta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen publicaciones que muestran ciertas caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas de este tumor&#46; Fajardo et al describen que el carcinoma de c&#233;lulas escamosas &#40;SCC&#41; es un tumor que capta contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Otros autores lo describen como hipervascular&#46; Sprayergen et al publicaron un caso de SCC que mostraba neovasos que se pod&#237;an demostrar por angiograf&#237;a u otras t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta caracter&#237;stica permite diferenciarlo del adenocarcinoma ductal&#44; pero lo puede hacer confundir con los tumores neuroendocrinos&#44; hemangiomas&#44; angiosarcomas&#44; leiomiosarcomas&#44; tumores adenoescamosos&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento biol&#243;gico del carcinoma epidermoide de p&#225;ncreas es similar al descrito para el adenocarcinoma&#46; Ambos ocurren en personas preferiblemente de edad avanzada y generalmente presentan met&#225;stasis&#44; o al menos son localmente avanzados&#44; en el momento del diagn&#243;stico&#46; Aparece con frecuencia sobre un p&#225;ncreas con datos de pancreatitis cr&#243;nica&#46; Los 2 responden mal tanto a la radioterapia como a la quimioterapia y&#44; en general&#44; se asocian a una supervivencia muy corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de tratamiento incluyen la cirug&#237;a&#44; la radioterapia y la quimioterapia&#46; Obviamente&#44; la mejor opci&#243;n es la resecci&#243;n curativa&#46; Sin embargo&#44; en m&#225;s del 80&#37; de los casos el tumor es irresecable en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se han probado m&#250;ltiples combinaciones de quimioterap&#233;uticos&#58; cisplatino y 5-fluoracilo o vimblastina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a>&#46; Itany et al describen una respuesta objetiva tras tratamiento con bleomicina en uno de 2 pacientes&#44; con importante mejor&#237;a sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Alg&#250;n trabajo describe una mejor respuesta a reg&#237;menes de quimiorradioterapia basados en gemcitabina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a>&#46; En resumen&#44; podemos concluir que no existe un tratamiento quimioterap&#233;utico est&#225;ndar para este tumor&#46; La evoluci&#243;n de los casos referidos en la literatura m&#233;dica es muy mala&#44; con supervivencias de semanas o escasos meses&#46; Un estudio mostr&#243; supervivencia media de 7 meses para pacientes a los que se les realiz&#243; cirug&#237;a con intenci&#243;n curativa y de 3 meses para los que no fueron operados con intenci&#243;n curativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La supervivencia media en los estudios al a&#241;o y a los 5 a&#241;os es del 4&#44;8 y del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Nuestro paciente permanece vivo tras 12 meses desde el momento del diagn&#243;stico pero en un estado final de la enfermedad y manteniendo tratamiento &#250;nicamente de soporte con intenci&#243;n paliativa&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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