Carta al director
Tuberculosis miliar en paciente con enfermedad de Crohn
Miliary tuberculosis in a patient with Crohn's disease
Isabel Ferrer
, Nuria Maroto, Cristina Montón, Rosana Villagrasa, Antonio López, Joan Clofent, Joaquín Hinojosa
Autor para correspondencia
Departamento de Gastroenterología, Hospital Manises, Valencia, España
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A los 20 días de la última dosis con tratamiento biológico, en marzo del 2009, reingresa por persistencia de actividad clínica y biológica con diarrea, dolor abdominal y una PCR de 22 por lo que se decide asociar corticoides intravenosos en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg con buena respuesta. Se acorta el tratamiento del biológico a intervalos de 4 semanas. La paciente se va con el alta con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de esteroides.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes después y tras 5 dosis de infliximab junto con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de esteroides, reingresa por cuadro de una semana de evolución de fiebre, de predominio vespertino, de hasta 39,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C junto con molestias torácicas sin otra sintomatología infecciosa acompañante. Se solicita estudio de fiebre origen desconocido al ingreso que consistió en Mantoux, orina y urinocultivos, hemocultivos, radiografía de tórax, serologías virales, <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> y hemocultivos para micobacterias así como ecocardiograma para descartar endocarditis. El Mantoux a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presentó eritema y a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h claramente habón de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La radiografía de tórax fue normal, así como el resto de exploraciones solicitadas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha clínica de tuberculosis se decide realizar broncoscopia con biopsia transbronquial así como lavado broncoalveolar y análisis del esputo poslavado.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las extensiones citológicas, la PCR del lavado broncoalveolar y del esputo fueron negativas. Ante la persistencia de fiebre, positividad del Mantoux y resultados discordantes se decide nueva broncoscopia con biopsia transbronquial siendo el diagnóstico anatomopatológico de bronquiolitis crónica sin observar bacilos AAR con la técnica histoquímica de Ziehl-Nielsen. Pero sí se confirma el diagnóstico en el cultivo de Lowenstein.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza TAC toracoabdominopélvico donde se observan múltiples pequeñas imágenes nodulares milimétricas de distribución aleatoria y bilateral en campos superiores junto con adenopatías paratraqueales, hiliares y subcarinales todo ello indicativo de TBC miliar diseminada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia tratamiento con rifampicina junto con isoniacida y pirazinamida con evolución satisfactoria de la paciente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis es una de las infecciones más frecuentes en el mundo. Es más prevalente en los países en vías de desarrollo. Sin embargo, la inmigración junto con la pandemia del VIH han aumentado la incidencia de dicha enfermedad en los países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad de Crohn en tratamiento con fármacos biológicos presentan un riesgo aumentado de infecciones, entre ellas la infección por TBC. La mayoría de los casos son secundarios a una reactivación y no a una infección de novo y suele ser de localización atípica. La presentación más frecuente es extrapulmonar (50%) seguida de la diseminada (25%), haciendo así el diagnóstico más complicado. La reactivación de una TBC latente suele ser al inicio del tratamiento (alrededor de la cuarta dosis), sin embargo una nueva infección generalmente se produce más tardíamente. En la descripción inicial de Keane et al, 70 pacientes presentaron TBC durante o después del tratamiento con infliximab, 55 de los cuales estaban con otro tratamiento inmunodepresor. El 56% presentaron localización extrapulmonar y la mediana de tiempo de presentación fue de 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos inmunomoduladores y biológicos son la principal causa del aumento de incidencia de TBC en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por ello, antes de comenzar dichos tratamientos es necesario realizar un cribado para observar la presencia activa o latente de TBC. No obstante, la prueba de la tuberculina presenta en ocasiones falsos negativos por encontrarse el paciente en estado de inmunodepresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, por vacunación previa o por efecto booster. Se ha sugerido que el diagnóstico basado en la producción in vitro de interferón gamma en respuesta a antígenos de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> (IGRA, de <span class="elsevierStyleItalic">interferon-gamma release assay</span>) puede mejorar la sensibilidad diagnóstica en los pacientes con una prueba de la tuberculina negativa para excluir la presencia de infección latente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Sin embargo, se necesita más datos para determinar su sensibilidad y especificidad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de TBC latente debe realizarse profilaxis con isoniazida de 6 a 9 meses en función del área geográfica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestra paciente, pensamos que podría ser una primoinfección por estado de triple inmunodepresión (azatioprina, infliximab y corticoides) ya que el cribado para TBC previo fue negativo sin tratamiento. Sin embargo, en la tuberculosis miliar, es frecuente que el Mantoux previo sea negativo y que las pruebas diagnósticas habituales sean normales, por lo que se retrasa el diagnóstico. La mortalidad de estos pacientes alcanza el 13%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura médica hay descritos escasos casos de TBC miliar en pacientes con cribado previo negativo y de localización pulmonar como es nuestro caso. Stas et al describen el caso de una paciente con TBC miliar después de 15 meses en tratamiento con infliximab con cribado negativo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes inmunocomprometidos se debería realizar una segunda prueba de la tuberculina entre 1-8 semanas después de la primero negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el cribado no ofrece total protección deberían establecerse pautas de seguimiento durante el tratamiento. Sin embargo, no hay recomendaciones definidas en este sentido. Se ha indicado, en el caso de tratamiento inmunosupresor, repetir el Mantoux anualmente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos ser muy exhaustivos en el cribado de la TBC, recoger antecedentes epidemiológicos del paciente, así como averiguar si éste se ha vacunado previamente o si se han producido cambios en su entorno social.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se diagnostica una TBC en contexto de tratamiento anti-TNF, se debe retirar éeste último e iniciar tratamiento anti-TBC. No parece necesario retirar los corticoides ni los inmunomoduladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En nuestra paciente se retiró el infliximab rebajando de manera progresiva la dosis de esteroides y se mantuvo la azatioprina con buena evolución clínica.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se debe iniciar nuevamente el anti-TNF en pacientes con infección activa hasta 2 meses después de tratamiento anti-TBC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. En la TBC latente, se debe esperar un mes antes del inicio del tratamiento biológico. En casos en los que se precisa de manera urgente por la situación del paciente se podría iniciar a las 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir debemos intentar considerando las implicaciones en la práctica clínica reducir al máximo el tiempo de inmunodepresión combinada y por otra parte estar siempre atentos a los posibles síntomas de una infección tuberculosa durante el tratamiento, para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz y así evitar complicaciones ya que, aunque normalmente presenta un buen pronóstico, puede presentar un curso fulminante en este tipo de pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus statement. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2024 Octubre | 31 | 5 | 36 |
| 2024 Septiembre | 63 | 3 | 66 |
| 2024 Agosto | 37 | 3 | 40 |
| 2024 Julio | 31 | 5 | 36 |
| 2024 Junio | 48 | 7 | 55 |
| 2024 Mayo | 28 | 12 | 40 |
| 2024 Abril | 19 | 6 | 25 |
| 2024 Marzo | 35 | 5 | 40 |
| 2024 Febrero | 41 | 7 | 48 |
| 2024 Enero | 25 | 0 | 25 |
| 2023 Diciembre | 35 | 2 | 37 |
| 2023 Noviembre | 47 | 3 | 50 |
| 2023 Octubre | 46 | 5 | 51 |
| 2023 Septiembre | 35 | 2 | 37 |
| 2023 Agosto | 35 | 1 | 36 |
| 2023 Julio | 45 | 6 | 51 |
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| 2023 Mayo | 69 | 3 | 72 |
| 2023 Abril | 45 | 3 | 48 |
| 2023 Marzo | 45 | 11 | 56 |
| 2023 Febrero | 36 | 3 | 39 |
| 2023 Enero | 42 | 5 | 47 |
| 2022 Diciembre | 37 | 2 | 39 |
| 2022 Noviembre | 36 | 5 | 41 |
| 2022 Octubre | 33 | 19 | 52 |
| 2022 Septiembre | 39 | 22 | 61 |
| 2022 Agosto | 35 | 15 | 50 |
| 2022 Julio | 30 | 14 | 44 |
| 2022 Junio | 79 | 13 | 92 |
| 2022 Mayo | 42 | 10 | 52 |
| 2022 Abril | 69 | 15 | 84 |
| 2022 Marzo | 46 | 32 | 78 |
| 2022 Febrero | 57 | 15 | 72 |
| 2022 Enero | 71 | 37 | 108 |
| 2021 Diciembre | 89 | 13 | 102 |
| 2021 Noviembre | 54 | 8 | 62 |
| 2021 Octubre | 69 | 14 | 83 |
| 2021 Septiembre | 47 | 4 | 51 |
| 2021 Agosto | 56 | 8 | 64 |
| 2021 Julio | 33 | 8 | 41 |
| 2021 Junio | 54 | 3 | 57 |
| 2021 Mayo | 56 | 12 | 68 |
| 2021 Abril | 73 | 8 | 81 |
| 2021 Marzo | 53 | 6 | 59 |
| 2021 Febrero | 58 | 10 | 68 |
| 2021 Enero | 54 | 7 | 61 |
| 2020 Diciembre | 37 | 6 | 43 |
| 2020 Noviembre | 67 | 6 | 73 |
| 2020 Octubre | 37 | 7 | 44 |
| 2020 Septiembre | 31 | 9 | 40 |
| 2020 Agosto | 32 | 6 | 38 |
| 2020 Julio | 32 | 8 | 40 |
| 2020 Junio | 27 | 11 | 38 |
| 2020 Mayo | 28 | 5 | 33 |
| 2020 Abril | 37 | 5 | 42 |
| 2020 Marzo | 61 | 5 | 66 |
| 2020 Febrero | 38 | 4 | 42 |
| 2020 Enero | 45 | 11 | 56 |
| 2019 Diciembre | 54 | 5 | 59 |
| 2019 Noviembre | 25 | 12 | 37 |
| 2019 Octubre | 41 | 4 | 45 |
| 2019 Septiembre | 44 | 8 | 52 |
| 2019 Agosto | 32 | 5 | 37 |
| 2019 Julio | 57 | 22 | 79 |
| 2019 Junio | 87 | 15 | 102 |
| 2019 Mayo | 120 | 28 | 148 |
| 2019 Abril | 87 | 10 | 97 |
| 2019 Marzo | 31 | 5 | 36 |
| 2019 Febrero | 39 | 6 | 45 |
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| 2018 Diciembre | 40 | 7 | 47 |
| 2018 Noviembre | 41 | 10 | 51 |
| 2018 Octubre | 78 | 7 | 85 |
| 2018 Septiembre | 53 | 5 | 58 |
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| 2018 Mayo | 34 | 10 | 44 |
| 2018 Abril | 43 | 1 | 44 |
| 2018 Marzo | 53 | 5 | 58 |
| 2018 Febrero | 22 | 4 | 26 |
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| 2017 Diciembre | 27 | 2 | 29 |
| 2017 Noviembre | 46 | 3 | 49 |
| 2017 Octubre | 34 | 3 | 37 |
| 2017 Septiembre | 54 | 6 | 60 |
| 2017 Agosto | 44 | 3 | 47 |
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| 2016 Noviembre | 66 | 4 | 70 |
| 2016 Octubre | 80 | 13 | 93 |
| 2016 Septiembre | 49 | 9 | 58 |
| 2016 Agosto | 52 | 11 | 63 |
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| 2016 Mayo | 39 | 16 | 55 |
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| 2016 Marzo | 35 | 9 | 44 |
| 2016 Febrero | 30 | 12 | 42 |
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| 2015 Diciembre | 36 | 6 | 42 |
| 2015 Noviembre | 33 | 12 | 45 |
| 2015 Octubre | 41 | 3 | 44 |
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| 2015 Agosto | 43 | 9 | 52 |
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| 2015 Junio | 41 | 5 | 46 |
| 2015 Mayo | 62 | 9 | 71 |
| 2015 Abril | 76 | 8 | 84 |
| 2015 Marzo | 42 | 4 | 46 |
| 2015 Febrero | 49 | 2 | 51 |
| 2015 Enero | 56 | 4 | 60 |
| 2014 Diciembre | 62 | 6 | 68 |
| 2014 Noviembre | 55 | 2 | 57 |
| 2014 Octubre | 109 | 2 | 111 |
| 2014 Septiembre | 77 | 5 | 82 |
| 2014 Agosto | 66 | 5 | 71 |
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| 2011 Julio | 989 | 0 | 989 |
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