Progresos en Endoscopia
OVESCO: un sistema prometedor de cierre endoscópico de las perforaciones del tracto digestivo
OVESCO: a promising system for endoscopic closure of gastrointestinal tract perforations
Félix Junquera
, Eva Martínez-Bauer, Mireia Miquel, Miriam Fort, Marta Gallach, Enric Brullet, Rafael Campo
Autor para correspondencia
Unidad de Endoscopia Digestiva, Servicio de Aparato Digestivo, Corporación Parc Taulí, Sabadell, CIBER-ehd
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En casos seleccionados (perforaciones de pequeño tamaño) el tratamiento endoscópico mediante clips puede resolverlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición del NOTES, ha permitido el desarrollo de nuevas tecnologías que consiguen el cierre endoscópico de las perforaciones del tracto digestivo. Sin embargo actualmente este instrumental es complejo y de difícil manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Entre ellos, el sistema OVESCO destaca por su sencillez, rapidez y eficacia.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El sistema OVESCO u OTSC</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema OVESCO consiste en la utilización de unos clips redondeados premontados sobre un capuchón de plástico en el extremo distal del endoscopio (de manera análoga a los sistemas de bandas utilizados en las varices esofágicas) que tras introducir el tejido en el capuchón del endoscopio se liberan, y aproximan, comprimen y cierran los bordes de la perforación.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los clips utilizados son de nitinol, una aleación de níquel y titanio que tiene memoria termomecánica. El nitinol es un material biocompatible superelástico de larga duración utilizado en múltiples materiales médicos como por ejemplo las prótesis.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La memoria termomecánica se refiere al hecho que la posición neutra de los clips OVESCO es cerrada, pero los clips se premontan abiertos, con una apertura de los brazos de 90° almacenando una energía en los brazos del clip. Una vez liberado el clip, éste retorna a su posición neutra (cerrada) capturando el tejido con una fuerza de compresión de aproximadamente 8-9 Newtons.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 tipos de OVESCO, unos de punta más roma o redondeada y otros de bordes más afilados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aplicación del clip</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez detectada la perforación, se ha de extraer el endoscopio y sobre este se monta el clip en el borde distal de endoscopio de manera similar a las bandas en el endoscopio. Tras localizar la perforación, se aproxima el capuchón a la perforación, y se introducen los bordes de la perforación en el capuchón endoscópico. Para ello se utilizan unas pinzas que tiene una parte central rígida, y 2 brazos separados que funcionan de forma autónoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez introducido el tejido en el capuchón, el clip se libera mediante un sistema que une el clip mediante un hilo a un carrete que se coloca en el mango del endoscopio sobre el canal del trabajo del endoscopio. La rotación de este carrete permite la liberación del mismo y la captura del tejido por parte del clip<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios experimentales</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios in vitro y en vivo sobre modelos porcinos han demostrado la eficacia de esta técnica en el cierre de las perforaciones del tubo digestivo. Así, Voermans et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> demostraron en un estudio de no inferioridad in vitro que el uso de estos clips permite el cierre de las perforación de manera análoga a la sutura manual. Más tarde, Von Rentel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, en un estudio in vivo observaron que el sistema OVESCO conseguía el cierre del 100% de las perforaciones duodenales soportando mayor presiones incluso que las reparadas manualmente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, en un estudio comparativo frente a los clips, el sistema OVESCO consigue un cierre de las perforaciones de la pared gástrica de forma más eficaz, más segura, más rápida y con mejor resolución clínica que los clips endoscópicos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema OVESCO consigue un cierre más eficaz al capturar 2 o 3 de las capas de la pared frente a los clips convencionales que solo consiguen la aposición de la mucosa con mucosa. Como consecuencia de ello, no se producen fugas frente a los clips (0 vs. 3/10). Asimismo el sistema OVESCO no provoca adherencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema OVESCO también se ha validado como sistema de cierre de pared en la cirugía NOTES en 2 modelos de colecistectomía, y ooforectomía vía NOTES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. En el primer modelo la colecistectomía se llevó a cabo de forma híbrida a través de la pared gástrica consiguiéndose un éxito de la colecistectomía en el 100% de los casos, y reparándose el defecto de pared completa en todos los casos con una media de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rapidez, la mayor facilidad de uso y el menor tamaño consiguen una mejor maniobrabilidad del OVESCO frente a otros sistemas eficaces de sutura como el Endostitch y el Endostapler, colocándose por tanto en una posición de privilegio como sistema de cierre en los procedimientos NOTES.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios clínicos con OVESCO</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resumen de los estudios publicados con OTSC se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente casos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y pequeñas series de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> pusieron de manifiesto la utilidad de este sistema en las perforaciones del tracto gastrointestinal. La principal indicación del OVESCO han sido perforaciones iatrógenas del tubo digestivo durante endoscopias diagnósticas o terapéuticas. Más recientemente un estudio clínico multicéntrico prospectivo europeo ha confirmado los resultados anteriores. El análisis preliminar del mismo ha reportado un éxito clínico entre 22 de los 25 pacientes incluidos, sin ningún efecto adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Analizando globalmente los estudios publicados, el sistema OVESCO consigue el cierre de las perforaciones en el 91% de los pacientes.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El éxito en el cierre de las perforaciones es independiente de la localización y se ha descrito el cierre de las mismas en esófago, estómago, duodeno y colon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo utilizado para el cierre de la perforación oscila con el OVESCO entre los diferentes estudios entre 3 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Ello contrasta con el resto de los nuevos sistema de cierre utilizados en los estudios NOTES en los que el tiempo medio de cierre varía entre 15 y 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,14–16</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes que fracasa el cierre de la perforación, éste se debe habitualmente a la imposibilidad de capturar el tejido al no poderse liberar el clip. Solo en un paciente el fracaso fue debido a liberación tardía 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de una aparentemente liberación correcta del clip en el colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El rescate de los fracasos del OVESCO se realiza mediante sutura quirúrgica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes consiguen iniciar la dieta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y evitan la cirugía en el 91% de los casos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento, en la mayoría de los pacientes se aprecia persistencia del clip OTSC semanas después, con una pequeña reacción hiperplásica alrededor de los brazos del clip en el lado de la mucosa. En el lado de la serosa, se aprecia una pequeña depresión lineal o hendidura. Tras la caída del clip se aprecia en la endoscopia un pequeño pliegue mucoso en la zona donde asentó el clip<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,21</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras indicaciones del OVESCO</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El OTSC debido a su capacidad de captura tisular se ha utilizado en otros escenarios clínicos. Así, se ha propuesto su uso en la hemorragia severa péptica o posquirúrgica, en el tratamiento de fístulas digestivas, en los fallos de anastomosis, en el remodelamiento de anastomosis en la cirugía bariátrica, y como método de cierre en la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (CETON o NOTES)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fístulas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el OVESCO ha conseguido el cierre de fístulas digestivas en casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, en las pequeñas series publicadas (las mayores incluyen n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 y 10 pacientes) el cierre de las fístulas se consiguió entre el 33 y el 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Son necesarios mayor número de estudios con un número más importante de pacientes para poder definir cuál es el grupo de pacientes potencialmente beneficiarios de esta técnica.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemorragia digestiva</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización del OTSC en la hemorragia digestiva severa es muy reciente y se limita a 2 series cortas de pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27 y 7, respectivamente) en la que se consigue la hemostasia en el 92,5 y 100% de los casos respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Estos datos prometedores requieren confirmación en estudios aleatorizados multicéntricos controlados con el doble tratamiento endoscópico convencional, antes de ser incorporados en este subgrupo de pacientes con hemorragia digestiva severa.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque a lo largo de esta revisión se han desarrollado las ventajas de esta técnica, no podemos obviar las dificultades de su uso, que básicamente se pueden resumir en cuatro: la primera es la necesidad de retirar el endoscopio para poder cargarlo con el sistema OVESCO. Otra dificultad estriba en tener que trabajar en un sistema donde debido a la perforación no se consigue una adecuada insuflación. Asimismo existen zonas donde el endoscopio no puede alinearse frente a la perforación haciendo imposible la captura de los bordes y la liberación del clip. Finalmente, el OVESCO permite el cierre de perforaciones de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Las perforaciones de mayor tamaño requieren un abordaje quirúrgico.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se puede concluir que el sistema OVESCO gracias a su eficacia, seguridad, maniobrabilidad y facilidad de uso, es una herramienta de gran utilidad para el cierre de las perforaciones del tracto digestivo. Es capaz de ahorrar la cirugía en el 92% de los casos y es por tanto imprescindible la incorporación de esta nueva tecnología en el arsenal de las unidades de endoscopia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este trabajo no tienen ningún conflicto de intereses con la empresa OVESCO o cualquier empresa distribuidora de sus productos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres163921" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec151986" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres163922" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec151987" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "El sistema OVESCO u OTSC" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Aplicación del clip" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estudios experimentales" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estudios clínicos con OVESCO" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Otras indicaciones del OVESCO" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fístulas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Hemorragia digestiva" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-14" "fechaAceptado" => "2011-05-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec151986" "palabras" => array:6 [ 0 => "OVESCO" 1 => "OTSC" 2 => "Perforación" 3 => "Hemorragia" 4 => "Fístula" 5 => "Endoscopia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec151987" "palabras" => array:6 [ 0 => "OVESCO" 1 => "OTSC" 2 => "Perforation" 3 => "Bleeding" 4 => "Fistulae" 5 => "Endoscopy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las perforaciones del tracto digestivo representan una fuente de morbilidad en la práctica clínica. Clásicamente el manejo de las perforaciones ha sido quirúrgico. En ocasiones, cuando son de pequeño tamaño el tratamiento endoscópico con clips puede resolverla. Sin embargo, la aparición del NOTES (cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales) ha contribuido de una manera notable a la investigación de nuevas tecnologías que consiguen el cierre endoscópico de las perforaciones del tracto digestivo. Entre ellas el sistema OVESCO, u OTSC (acrónimo del inglés, <span class="elsevierStyleItalic">over the scope clip</span>), constituye por su eficacia, seguridad y rapidez uno de los sistemas más prometedores para el cierre de las perforaciones del tracto digestivo. Otras aplicaciones de este sistema son la hemorragia digestiva grave, las fístulas, los fallos de anastomosis, y su remodelación en la cirugía bariátrica. Este artículo revisa el sistema OVESCO desde su diseño hasta la introducción en la práctica clínica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Perforations of the gastrointestinal tract are a significant source of morbidity in clinical practice. Surgery has been the standard of care. However, endoscopic treatment with clips can be used when perforations are small. The development of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) has substantially contributed to research in this field, such as the over the scope clip (OVESCO or OTSC). This system is one of the most promising technologies for closure of perforations of the gastrointestinal tract because of its efficacy, safety and rapidity. Other indications include severe gastrointestinal bleeding, fistulae, anastomotic leaks, and bariatric surgery anastomosis remodelling. This article describes the OVESCO system from its initial design to its introduction in clinical practice.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 707 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 97874 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sobreclip de bordes redondeados en la izquierda y sobreclip de bordes afilados a la derecha de la imagen.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1212 "Ancho" => 1316 "Tamanyo" => 131690 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Partes del sistema OVESCO: A) capuchón con clip premontado sobre el endoscopio. B) Pinzas para aproximación de los bordes de la perforación. C) Carrete sobre canal de trabajo que permite la liberación del clip.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1089 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 95755 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aplicación del sistema OVESCO. A) Aproximación del endoscopio cargado con el sistema OVESCO a la perforación. B) Captura de los bordes de la perforación con las pinzas de aproximación. C) Introducción del tejido en el capuchón endoscópico. D) Liberación del clip OVESCO que captura el tejido y sella la perforación.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Perforaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Éxito clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kirschniak \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11/11 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Surg Endosc. 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seebach \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6/7 (85,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endoscopy. 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parodi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7/8 (87,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastrointest Endosc. 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clipper trial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21/24 (87,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastrointest Endosc. 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pohl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/2 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endoscopy. 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Repici \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/2 (100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digest Liver Dis. 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49/54 (91%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab259508.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Publicado en forma de abstract.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los estudios clínicos que utilizan el sistema OTSC/OVESCO para el cierre de las perforaciones del tracto digestivo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Endoclip: closing the surgical gap" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.E. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 84 | 11 | 95 |
| 2024 Octubre | 547 | 23 | 570 |
| 2024 Septiembre | 454 | 19 | 473 |
| 2024 Agosto | 390 | 25 | 415 |
| 2024 Julio | 446 | 23 | 469 |
| 2024 Junio | 363 | 14 | 377 |
| 2024 Mayo | 486 | 26 | 512 |
| 2024 Abril | 362 | 23 | 385 |
| 2024 Marzo | 402 | 24 | 426 |
| 2024 Febrero | 365 | 28 | 393 |
| 2024 Enero | 468 | 25 | 493 |
| 2023 Diciembre | 392 | 17 | 409 |
| 2023 Noviembre | 582 | 21 | 603 |
| 2023 Octubre | 655 | 27 | 682 |
| 2023 Septiembre | 406 | 15 | 421 |
| 2023 Agosto | 374 | 15 | 389 |
| 2023 Julio | 462 | 29 | 491 |
| 2023 Junio | 421 | 32 | 453 |
| 2023 Mayo | 514 | 16 | 530 |
| 2023 Abril | 473 | 18 | 491 |
| 2023 Marzo | 505 | 32 | 537 |
| 2023 Febrero | 302 | 12 | 314 |
| 2023 Enero | 304 | 35 | 339 |
| 2022 Diciembre | 234 | 18 | 252 |
| 2022 Noviembre | 362 | 29 | 391 |
| 2022 Octubre | 364 | 27 | 391 |
| 2022 Septiembre | 252 | 16 | 268 |
| 2022 Agosto | 272 | 29 | 301 |
| 2022 Julio | 220 | 26 | 246 |
| 2022 Junio | 256 | 33 | 289 |
| 2022 Mayo | 258 | 31 | 289 |
| 2022 Abril | 221 | 33 | 254 |
| 2022 Marzo | 258 | 46 | 304 |
| 2022 Febrero | 302 | 32 | 334 |
| 2022 Enero | 314 | 20 | 334 |
| 2021 Diciembre | 230 | 19 | 249 |
| 2021 Noviembre | 237 | 30 | 267 |
| 2021 Octubre | 281 | 28 | 309 |
| 2021 Septiembre | 284 | 23 | 307 |
| 2021 Agosto | 255 | 22 | 277 |
| 2021 Julio | 584 | 134 | 718 |
| 2021 Junio | 484 | 112 | 596 |
| 2021 Mayo | 298 | 15 | 313 |
| 2021 Abril | 521 | 35 | 556 |
| 2021 Marzo | 282 | 18 | 300 |
| 2021 Febrero | 235 | 13 | 248 |
| 2021 Enero | 201 | 26 | 227 |
| 2020 Diciembre | 219 | 15 | 234 |
| 2020 Noviembre | 231 | 13 | 244 |
| 2020 Octubre | 192 | 29 | 221 |
| 2020 Septiembre | 212 | 15 | 227 |
| 2020 Agosto | 192 | 13 | 205 |
| 2020 Julio | 203 | 19 | 222 |
| 2020 Junio | 182 | 12 | 194 |
| 2020 Mayo | 188 | 20 | 208 |
| 2020 Abril | 125 | 20 | 145 |
| 2020 Marzo | 176 | 12 | 188 |
| 2020 Febrero | 244 | 28 | 272 |
| 2020 Enero | 222 | 17 | 239 |
| 2019 Diciembre | 172 | 20 | 192 |
| 2019 Noviembre | 310 | 31 | 341 |
| 2019 Octubre | 306 | 20 | 326 |
| 2019 Septiembre | 311 | 25 | 336 |
| 2019 Agosto | 233 | 26 | 259 |
| 2019 Julio | 283 | 31 | 314 |
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| 2019 Mayo | 383 | 54 | 437 |
| 2019 Abril | 366 | 45 | 411 |
| 2019 Marzo | 208 | 25 | 233 |
| 2019 Febrero | 220 | 22 | 242 |
| 2019 Enero | 213 | 15 | 228 |
| 2018 Diciembre | 194 | 8 | 202 |
| 2018 Noviembre | 237 | 21 | 258 |
| 2018 Octubre | 359 | 9 | 368 |
| 2018 Septiembre | 190 | 13 | 203 |
| 2018 Agosto | 123 | 9 | 132 |
| 2018 Julio | 149 | 2 | 151 |
| 2018 Junio | 113 | 6 | 119 |
| 2018 Mayo | 139 | 13 | 152 |
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| 2018 Febrero | 159 | 4 | 163 |
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| 2017 Noviembre | 192 | 6 | 198 |
| 2017 Octubre | 212 | 8 | 220 |
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| 2016 Noviembre | 234 | 13 | 247 |
| 2016 Octubre | 212 | 21 | 233 |
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| 2016 Agosto | 152 | 32 | 184 |
| 2016 Julio | 145 | 5 | 150 |
| 2016 Junio | 160 | 24 | 184 |
| 2016 Mayo | 150 | 30 | 180 |
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| 2016 Marzo | 115 | 25 | 140 |
| 2016 Febrero | 91 | 29 | 120 |
| 2016 Enero | 100 | 21 | 121 |
| 2015 Diciembre | 68 | 25 | 93 |
| 2015 Noviembre | 115 | 27 | 142 |
| 2015 Octubre | 112 | 31 | 143 |
| 2015 Septiembre | 78 | 18 | 96 |
| 2015 Agosto | 74 | 10 | 84 |
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| 2015 Junio | 84 | 14 | 98 |
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| 2015 Abril | 92 | 20 | 112 |
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| 2015 Enero | 55 | 5 | 60 |
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| 2014 Noviembre | 99 | 4 | 103 |
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| 2014 Marzo | 87 | 9 | 96 |
| 2014 Febrero | 89 | 6 | 95 |
| 2014 Enero | 68 | 6 | 74 |
| 2013 Diciembre | 69 | 8 | 77 |
| 2013 Noviembre | 91 | 14 | 105 |
| 2013 Octubre | 93 | 8 | 101 |
| 2011 Septiembre | 1322 | 0 | 1322 |
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