Elastografía hepática. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia

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La fibrosis hepática es, sin duda, la variable que más impacto tiene en el pronóstico de las enfermedades crónicas del hígado, ya sea de etiología viral (hepatitis crónica B y C) o provocada por otras causas (alcohol, enfermedades autoinmunes, metabólicas o colestásicas). La cuantificación de la fibrosis en la biopsia hepática se ha utilizado de forma frecuente para decidir el inicio del tratamiento, particularmente en las hepatitis crónicas B y C (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Así pues, la presencia de una fibrosis que supera el espacio porta (F=2 según la escala METAVIR o F=3 según la escala de Ishak) se considera fibrosis significativa y, por tanto, tributaria de una intervención terapéutica (que en el caso de las hepatitis virales constituye el inicio del tratamiento antiviral).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La evaluación de la fibrosis en la biopsia es semicuantitativa y controvertida por diferentes motivos. La principal razón es que el fragmento de tejido que se obtiene es muy pequeño y solo representa 1/50.000 partes del hígado. Por ello, es muy frecuente que la evaluación cuantitativa de la fibrosis sea inexacta, pudiendo clasificar de manera errónea hasta el 25% de las biopsias debido al error de muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Por otra parte, la cuantificación de la fibrosis en estadios depende de la clasificación utilizada. Las clasificaciones más complejas (Ishak) pueden identificar estadios intermedios no recogidos en clasificaciones más simples (Knodell o METAVIR) haciendo difícil comparar los estudios que no utilicen una misma clasificación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Además, en aquellos casos en los que una segunda biopsia demuestra un incremento de la fibrosis, ni la cantidad de la fibra ni las consecuencias clínicas son proporcionales si comparamos los cambios que se producen entre estadios iniciales (de F0 a F1) o finales (de F3 a F4). Sin duda, la limitación más importante de la biopsia hepática es que se trata de una técnica invasiva asociada a un cierto grado de morbimortalidad. El dolor después del procedimiento es muy habitual (hasta el 80% de los pacientes) y, aunque con poca frecuencia, a veces se asocia a complicaciones graves como hematomas (1/500 casos) o hemoperitoneo (1/2.500 casos) e incluso el fallecimiento (1/10.000 casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Estos aspectos han hecho que en estos últimos 10 años se hayan dedicado esfuerzos significativos a evaluar alternativas no invasivas para identificar la cantidad de la fibrosis y evitar la biopsia hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Las técnicas como la ecografía o la tomografía computarizada únicamente pueden distinguir entre formas muy avanzadas de la enfermedad (cirrosis o F4) y el resto de estadios evolutivos. Los marcadores serológicos relacionados (directos) o no (indirectos) con el proceso de fibrogénesis han demostrado una capacidad aceptable para diferenciar pacientes con fibrosis significativa (F2-F4) de aquellos con ausencia o presencia de mínima fibrosis (F0-F1) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La cifra de plaquetas, la gammaglutamil transpeptidasa, las transaminasas, los valores de colesterol, la macroglobulina, la haptoglobina, los productos de degradación del colágeno y algunas enzimas encargadas de su degradación como las metaloproteinasas y sus inhibidores tisulares son algunos ejemplos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Además de los métodos serológicos, en los últimos 5 años se ha desarrollado una nueva técnica basada en la evaluación de la elasticidad hepática llamada elastografía transitoria (FibroScan®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Esta técnica se basa en la medición de la elasticidad del tejido por ultrasonidos, midiendo la velocidad de propagación de una onda mecánica dentro del parénquima hepático. La elastografía ha demostrado una excelente capacidad para excluir la cirrosis y buena para identificar a los pacientes con diferentes estadios de fibrosis. La gran mayoría de estudios se han realizado en pacientes con hepatitis crónica (especialmente con hepatitis crónica C), pero también se dispone de información en hepatitis B, enfermedades hepáticas colestásicas, por consumo de alcohol, esteatohepatitis no alcohólica y hepatitis C postrasplante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Base racionalQueda claro que la sustitución de la biopsia hepática por métodos no invasivos es un objetivo del todo recomendable. Los pacientes prefieren no someterse a un procedimiento cruento como la biopsia, y desde el punto de vista del coste económico, a pesar de la inversión inicial que conlleva la compra de este aparato, su uso en manos expertas permite amortizar este gasto muy rápidamente. La medicina del siglo xxi va encaminada no solo a incrementar la eficacia terapéutica, sino a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es obvio que la utilización de pruebas menos invasivas, más rápidas, fáciles de realizar y con una buena sensibilidad y especificidad es muy recomendable.Características técnicasLa técnica es muy sencilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. El aparato dispone de una sonda emisor-receptor que se coloca entre las costillas a la altura del hígado y que emite una onda mecánica corta de baja frecuencia. Esta onda de vibración se transmite dentro del parénquima hepático a una velocidad que depende de la rigidez del tejido, siendo más rápida cuanto más rígido es el tejido. La velocidad es detectada mediante ultrasonografía por la misma sonda y el software del aparato transforma la velocidad (m/s) en un valor de elasticidad (kilopascales o kPa). El volumen de tejido evaluado es un cilindro de aproximadamente 1cm de ancho y 4cm de longitud que se localiza entre 25 y 65mm por debajo de la piel (dentro del hígado) y es cien veces superior al volumen evaluado con una biopsia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Valores obtenidosEl rango de valores de elasticidad que puede detectar el FibroScan® va desde 2,5 a 75kPa y los valores en individuos sin enfermedad hepática están alrededor de 5,5kPa. Para obtener un valor fiable de elasticidad hepática se deben realizar 10 mediciones válidas. El valor que resulta de calcular la mediana de las 10 determinaciones es el que se utiliza para establecer la rigidez (R) del hígado que es proporcional al grado o estadio de fibrosis. Es importante remarcar que el rango intercuartílico o RIQ (es decir, la diferencia entre el percentil 25 y 75 de las exploraciones realizadas) nos da una buena idea acerca de la dispersión de los valores y, por tanto, cuanto menor sea la dispersión más representativa será la mediana respecto al total de las determinaciones. Se recomienda que este RIQ sea inferior al 30% del valor mediano (R), es decir, que la proporción RIQ/R sea inferior a 0,3 o, lo que es lo mismo, que exista poca dispersión en el conjunto de valores obtenidos. También es importante el porcentaje de medidas válidas respecto al total realizadas (ratio). Se recomienda que esta ratio sea superior al 60%, esto es, que se obtenga al menos 6 determinaciones válidas.Metodología y curva de aprendizajeEl aprendizaje es sencillo, pero hay aspectos técnicos como el posicionamiento de la sonda y la correcta interpretación de los valores artefactuados que requieren más experiencia. Desde el punto de vista técnico puede ser difícil obtener registros en pacientes con espacios intercostales pequeños o con obesidad (porque el tejido subcutáneo desplaza el hígado por debajo de la onda emitida por la sonda). Por otra parte, el registro no será posible en pacientes con ascitis y puede quedar artefactuado por cualquier proceso que incremente o atenúe la consistencia del hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.El número de exploraciones requeridas para obtener resultados reproducibles y con valores aceptables de ratio y RIQ es en torno a 100-500 exploraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, dependiendo de la destreza de la persona que la realiza. Es esperable que los valores ratio y RIQ mejoren con la curva de aprendizaje. Además, se recomienda que el valor de rigidez, la ratio y el RIQ sean interpretados en el contexto de la enfermedad por un facultativo con experiencia y conocimientos de las características y limitaciones de la técnica.Factores que se deben considerar y limitacionesLos factores que se han relacionado con la ausencia de registro son un índice de masa corporal elevado (IMC>30kg/m2) y la falta de experiencia del explorador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Los factores que se asocian a un aumento de la rigidez del hígado son la necrosis hepatocelular elevada en el caso de pacientes con hepatitis aguda severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, la congestión venosa por insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y la dilatación de las vías biliares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Los factores asociados a atenuación de la onda de transmisión son una esteatosis hepatocelular elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y la presencia de cirrosis macronodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Por todo ello, es recomendable repetir la exploración en los casos en que se obtengan valores de rigidez, ratio o RIQ subóptimos y es deseable utilizar otro método no invasivo o realizar una biopsia hepática en los casos con resultados incongruentes.Indicaciones y recomendacionesLa indicación más aceptada del FibroScan® es básicamente la evaluación del estadio de fibrosis en las enfermedades crónicas del hígado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,13,14</a>. La técnica permite identificar con una buena fiabilidad aquellos pacientes con formas más avanzadas de la enfermedad (F2-F4) y, particularmente, la presencia de cirrosis hepática (F4) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Dado que la gran mayoría de datos han sido generados en pacientes con hepatitis crónica C, su utilidad está bien establecida en esta enfermedad. Pese a que el número de estudios en otras enfermedades es más pequeño, la realización del FibroScan® para identificar fibrosis avanzada o cirrosis en enfermedades colestásicas crónicas (cirrosis biliar primaria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> o en la recurrencia de la hepatitis C postrasplante hepático está también aceptada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. A título de ejemplo, el Sistema de Salud Francés considera el FibroScan® como una herramienta diagnóstica en estas indicaciones y, de hecho, financia el coste derivado de su utilización.Hay menos consenso en las indicaciones para otras enfermedades como la hepatopatía alcohólica, la esteatohepatitis no alcohólica o la hepatitis B debido a que son enfermedades en las que pueden coexistir otros factores (además de la fibrosis) que pueden modificar la consistencia del hígado o atenuar la transmisión mecánica de la onda. Así, en estas enfermedades la elevación de las transaminasas, la presencia de esteatosis o necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, la diferente distribución de la fibrosis y la presencia de macronódulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> hacen más compleja la interpretación de los valores de rigidez hepática y su relación con el grado de fibrosis. Respecto a los valores diagnósticos, como hemos comentado anteriormente, los individuos sin enfermedad hepática tienen valores alrededor de 5,5kPa. A pesar de que pueden existir pequeñas variaciones según la etiología de la enfermedad, los metanálisis más recientes y los estudios más extensos indican un valor de 7,6kPa y de 14,6kPa como los óptimos para identificar fibrosis significativa y cirrosis, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,19</a>. Aparte de la capacidad para identificar la fibrosis avanzada, también se ha demostrado una buena correlación entre el valor de elasticidad (en kPa) y la presión portal (en mmHg), al menos para valores inferiores a 12mmHg. Por tanto, con esta técnica no solo se identifica la presencia de cirrhosis, sino también la de hipertensión portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Por otro lado, la posibilidad de repetir la exploración tantas veces como queramos nos puede permitir identificar precozmente aquellos pacientes con progresión de la enfermedad y con mayor riesgo de descompensación. Sin embargo, aún se requieren más estudios prospectivos para conocer la capacidad de la técnica a la hora de identificar los diferentes estadios de la cirrosis y el riesgo de desarrollar varices esofágicas, descompensación clínica o carcinoma hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>.Análisis de costesEl coste del aparato es de unos 60.000 euros, al que hay que añadir el derivado del mantenimiento anual de la sonda de unos 2.000 euros/año. El coste de una biopsia hepática es de unos 300 euros (rango mínimo), por lo que son necesarias unas 200 exploraciones para amortizar la inversión inicial. El hecho de que la prueba se pueda realizar por una enfermera en consultas externas es importante, dado que permite una fácil implementación pues no requiere un personal adicional para su realización.Comparación con otras técnicas no invasivasLa capacidad de la elastografía transitoria para identificar fibrosis significativa (F2-F4) es similar a la de los métodos basados en índices serológicos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>). En cambio, el FibroScan® ha mostrado una extraordinaria sensibilidad y especificidad para identificar la presencia de cirrosis (F4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Entre las grandes ventajas de la elastografía transitoria están su rapidez (se puede obtener el resultado en unos 5 minutos), la facilidad de su uso y su reproducibilidad como han demostrado estudios en los que 2 exploradores realizaban la técnica por duplicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Como todos los métodos no invasivos, se puede repetir tantas veces como sea necesario y, por lo tanto, resulta muy útil para el seguimiento de los pacientes en la consulta externa. Un dato que se debe tener en cuenta es que al utilizar ultrasonidos como método de medición de la onda mecánica podría ser utilizada en mujeres embarazadas sin que ello suponga un riesgo ni para el feto ni para la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres163896" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec151961" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres163895" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec151960" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Base racional" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Características técnicas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Valores obtenidos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Metodología y curva de aprendizaje" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Factores que se deben considerar y limitaciones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Indicaciones y recomendaciones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Análisis de costes" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Comparación con otras técnicas no invasivas" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-20" "fechaAceptado" => "2011-05-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec151961" "palabras" => array:5 [ 0 => "Elastografía" 1 => "Fibroscan" 2 => "No invasivo" 3 => "Fibrosis hepática" 4 => "Hepatitis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec151960" "palabras" => array:5 [ 0 => "Elastography" 1 => "Fibroscan" 2 => "Non-invasive" 3 => "Liver fibrosis" 4 => "Hepatitis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El objetivo de este documento es mostrar en detalle el posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia acerca de la fiabilidad y utilidad de la elastografía en el diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática. El documento ha sido elaborado por un grupo de expertos en enfermedades crónicas del hígado y en trasplante hepático. Se muestra el consenso alcanzado sobre la metodología e indicaciones de la elastografía transitoria. Dicho documento ha sido revisado y presentado de forma abreviada en el XX Congrés de la Societat Catalana de Digestologia y se ha incluido en la página web http://www.scdigestologia.org/index.php?link=docs_posicio" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This document provides a detailed description of the position of the Catalan Society of Gastroenterology on the accuracy and utility of elastography in the non-invasive diagnosis of liver fibrosis. The document was written by a group of experts in chronic liver diseases and liver transplantation and reflects the consensus reached on the methodology and indications of transient elastography. This document was reviewed and presented in an abbreviated form at the XX Congress of the Catalan Society of Gastroenterology and included on the website http://www.scdigestologia.org/index.php?link=docs_posicio" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1465 "Ancho" => 2528 "Tamanyo" => 293750 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la fibrosis. Adaptado de Goodman ZD et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3233 "Ancho" => 2922 "Tamanyo" => 777078 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características técnicas del FibroScan®." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; AUC: área bajo la curva; GGT: gammaglutamil transpeptidasa; N: número de pacientes; PIIINP: propéptido N-terminal del colágeno tipo III; TIMP-1: inhibidor tisular de metaloproteinasas-1; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.Adaptada de Martínez S et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Índices \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Marcadores serológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F ≥ 2 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AUC ≥ F2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F4 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AUC F4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrotest<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GGT, haptoglobina, bilirrubina, apolipoproteína A, alfa-2-macroglobulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.342 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33-74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,74-0-89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,82-0,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">218 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56-68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,77-0,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,76-0,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forns<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, GGT, colesterol, plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.982 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,75-0,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">456 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56-74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,63-0,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APRI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AST, plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27-74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,69-0,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,61-0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">886 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56-79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,64-0,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FIB-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, ALT, AST, plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC (VIH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.778 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21-36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,74-0,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">776 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56-79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,74-0,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,80-0,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepascore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, sexo, alfa-2-macroglobulina, ácido hialurónico, bilirrubina, GGT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.660 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39-79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,74-0,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,80-0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrometer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas, tiempo de protrombina, macroglobulina, AST, hialurónico, edad, urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.039 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41-56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,78-0,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PIIINP, ácido hialurónico, TIMP-1, edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC/VHB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.346 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27-64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,77-0,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,87-0,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab259496.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Eficacia diagnóstica de los principales índices basados en marcadores serológicos para identificar fibrosis significativa o cirrosis en pacientes con hepatitis crónica B o C" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AUC: área bajo la curva; CBP: cirrosis biliar primaria; CSP: colangitis esclerosante primaria; EHNA: esteatosis hepática no alcohólica; TH: trasplante hepático; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Punto óptimo F≥2 (kPa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AUC F≥2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Punto óptimo F4 (kPa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AUC F4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">251 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">183 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">173 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EHNA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">246 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC-TH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">124 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC-VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas las causas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab259497.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Eficacia diagnóstica del FibroScan® en diferentes enfermedades hepáticas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Liver biopsy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D.C. 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Artículo especial

Elastografía hepática. Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia

Hepatic elastography. Position paper of the Catalan Society of Gastroenterology

José A. Carrióna,

Autor para correspondencia

95565@parcsalutmar.cat

Autor para correspondencia.

, Miquel Navasab, Maria Butic, Xavier Torrasd, Xavier Xiole, Mercedes Vergaraf, Ramón Planasg, Ricard Solàa, Xavier Fornsb

a Sección de Hepatología, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM), Barcelona, España

b Unidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives i Metabóliques, Hospital Clínic de Barcelona, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), IDIBAPS, Barcelona, España

c Servicio de Hepatología, Hospital de la Vall d’Hebron, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Barcelona, España

d Departamento de Gastroenterología, Hospital de la Santa Creu i San Pau, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Barcelona, España

e Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

f Unidad de Enfermedades Digestivas, Hospital de Sabadell, Institut Universitari Parc Taulí, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Sabadell, Barcelona, España

g Unidad de Hepatología, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Germans Trias i Pujol, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Badalona, Barcelona, España

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metab&#243;licas o colest&#225;sicas&#41;&#46; La cuantificaci&#243;n de la fibrosis en la biopsia hep&#225;tica se ha utilizado de forma frecuente para decidir el inicio del tratamiento&#44; particularmente en las hepatitis cr&#243;nicas B y C &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; la presencia de una fibrosis que supera el espacio porta &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 seg&#250;n la escala METAVIR o F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 seg&#250;n la escala de Ishak&#41; se considera fibrosis significativa y&#44; por tanto&#44; tributaria de una intervenci&#243;n terap&#233;utica &#40;que en el caso de las hepatitis virales constituye el inicio del tratamiento antiviral&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la fibrosis en la biopsia es semicuantitativa y controvertida por diferentes motivos&#46; La principal raz&#243;n es que el fragmento de tejido que se obtiene es muy peque&#241;o y solo representa 1&#47;50&#46;000 partes del h&#237;gado&#46; Por ello&#44; es muy frecuente que la evaluaci&#243;n cuantitativa de la fibrosis sea inexacta&#44; pudiendo clasificar de manera err&#243;nea hasta el 25&#37; de las biopsias debido al error de muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la cuantificaci&#243;n de la fibrosis en estadios depende de la clasificaci&#243;n utilizada&#46; Las clasificaciones m&#225;s complejas &#40;Ishak&#41; pueden identificar estadios intermedios no recogidos en clasificaciones m&#225;s simples &#40;Knodell o METAVIR&#41; haciendo dif&#237;cil comparar los estudios que no utilicen una misma clasificaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en aquellos casos en los que una segunda biopsia demuestra un incremento de la fibrosis&#44; ni la cantidad de la fibra ni las consecuencias cl&#237;nicas son proporcionales si comparamos los cambios que se producen entre estadios iniciales &#40;de F0 a F1&#41; o finales &#40;de F3 a F4&#41;&#46; Sin duda&#44; la limitaci&#243;n m&#225;s importante de la biopsia hep&#225;tica es que se trata de una t&#233;cnica invasiva asociada a un cierto grado de morbimortalidad&#46; El dolor despu&#233;s del procedimiento es muy habitual &#40;hasta el 80&#37; de los pacientes&#41; y&#44; aunque con poca frecuencia&#44; a veces se asocia a complicaciones graves como hematomas &#40;1&#47;500 casos&#41; o hemoperitoneo &#40;1&#47;2&#46;500 casos&#41; e incluso el fallecimiento &#40;1&#47;10&#46;000 casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos aspectos han hecho que en estos &#250;ltimos 10 a&#241;os se hayan dedicado esfuerzos significativos a evaluar alternativas no invasivas para identificar la cantidad de la fibrosis y evitar la biopsia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas como la ecograf&#237;a o la tomograf&#237;a computarizada &#250;nicamente pueden distinguir entre formas muy avanzadas de la enfermedad &#40;cirrosis o F4&#41; y el resto de estadios evolutivos&#46; Los marcadores serol&#243;gicos relacionados &#40;directos&#41; o no &#40;indirectos&#41; con el proceso de fibrog&#233;nesis han demostrado una capacidad aceptable para diferenciar pacientes con fibrosis significativa &#40;F2-F4&#41; de aquellos con ausencia o presencia de m&#237;nima fibrosis &#40;F0-F1&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La cifra de plaquetas&#44; la gammaglutamil transpeptidasa&#44; las transaminasas&#44; los valores de colesterol&#44; la macroglobulina&#44; la haptoglobina&#44; los productos de degradaci&#243;n del col&#225;geno y algunas enzimas encargadas de su degradaci&#243;n como las metaloproteinasas y sus inhibidores tisulares son algunos ejemplos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los m&#233;todos serol&#243;gicos&#44; en los &#250;ltimos 5 a&#241;os se ha desarrollado una nueva t&#233;cnica basada en la evaluaci&#243;n de la elasticidad hep&#225;tica llamada elastograf&#237;a transitoria &#40;FibroScan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica se basa en la medici&#243;n de la elasticidad del tejido por ultrasonidos&#44; midiendo la velocidad de propagaci&#243;n de una onda mec&#225;nica dentro del par&#233;nquima hep&#225;tico&#46; La elastograf&#237;a ha demostrado una excelente capacidad para excluir la cirrosis y buena para identificar a los pacientes con diferentes estadios de fibrosis&#46; La gran mayor&#237;a de estudios se han realizado en pacientes con hepatitis cr&#243;nica &#40;especialmente con hepatitis cr&#243;nica C&#41;&#44; pero tambi&#233;n se dispone de informaci&#243;n en hepatitis B&#44; enfermedades hep&#225;ticas colest&#225;sicas&#44; por consumo de alcohol&#44; esteatohepatitis no alcoh&#243;lica y hepatitis C postrasplante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Base racional</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queda claro que la sustituci&#243;n de la biopsia hep&#225;tica por m&#233;todos no invasivos es un objetivo del todo recomendable&#46; Los pacientes prefieren no someterse a un procedimiento cruento como la biopsia&#44; y desde el punto de vista del coste econ&#243;mico&#44; a pesar de la inversi&#243;n inicial que conlleva la compra de este aparato&#44; su uso en manos expertas permite amortizar este gasto muy r&#225;pidamente&#46; La medicina del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> va encaminada no solo a incrementar la eficacia terap&#233;utica&#44; sino a mejorar la calidad de vida de los pacientes&#46; Es obvio que la utilizaci&#243;n de pruebas menos invasivas&#44; m&#225;s r&#225;pidas&#44; f&#225;ciles de realizar y con una buena sensibilidad y especificidad es muy recomendable&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas t&#233;cnicas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica es muy sencilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El aparato dispone de una sonda emisor-receptor que se coloca entre las costillas a la altura del h&#237;gado y que emite una onda mec&#225;nica corta de baja frecuencia&#46; Esta onda de vibraci&#243;n se transmite dentro del par&#233;nquima hep&#225;tico a una velocidad que depende de la rigidez del tejido&#44; siendo m&#225;s r&#225;pida cuanto m&#225;s r&#237;gido es el tejido&#46; La velocidad es detectada mediante ultrasonograf&#237;a por la misma sonda y el software del aparato transforma la velocidad &#40;m&#47;s&#41; en un valor de elasticidad &#40;kilopascales o kPa&#41;&#46; El volumen de tejido evaluado es un cilindro de aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de ancho y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud que se localiza entre 25 y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por debajo de la piel &#40;dentro del h&#237;gado&#41; y es cien veces superior al volumen evaluado con una biopsia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valores obtenidos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango de valores de elasticidad que puede detectar el FibroScan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> va desde 2&#44;5 a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa y los valores en individuos sin enfermedad hep&#225;tica est&#225;n alrededor de 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#46; Para obtener un valor fiable de elasticidad hep&#225;tica se deben realizar 10 mediciones v&#225;lidas&#46; El valor que resulta de calcular la mediana de las 10 determinaciones es el que se utiliza para establecer la rigidez &#40;R&#41; del h&#237;gado que es proporcional al grado o estadio de fibrosis&#46; Es importante remarcar que el rango intercuart&#237;lico o RIQ &#40;es decir&#44; la diferencia entre el percentil 25 y 75 de las exploraciones realizadas&#41; nos da una buena idea acerca de la dispersi&#243;n de los valores y&#44; por tanto&#44; cuanto menor sea la dispersi&#243;n m&#225;s representativa ser&#225; la mediana respecto al total de las determinaciones&#46; Se recomienda que este RIQ sea inferior al 30&#37; del valor mediano &#40;R&#41;&#44; es decir&#44; que la proporci&#243;n RIQ&#47;R sea inferior a 0&#44;3 o&#44; lo que es lo mismo&#44; que exista poca dispersi&#243;n en el conjunto de valores obtenidos&#46; Tambi&#233;n es importante el porcentaje de medidas v&#225;lidas respecto al total realizadas &#40;ratio&#41;&#46; Se recomienda que esta ratio sea superior al 60&#37;&#44; esto es&#44; que se obtenga al menos 6 determinaciones v&#225;lidas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a y curva de aprendizaje</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aprendizaje es sencillo&#44; pero hay aspectos t&#233;cnicos como el posicionamiento de la sonda y la correcta interpretaci&#243;n de los valores artefactuados que requieren m&#225;s experiencia&#46; Desde el punto de vista t&#233;cnico puede ser dif&#237;cil obtener registros en pacientes con espacios intercostales peque&#241;os o con obesidad &#40;porque el tejido subcut&#225;neo desplaza el h&#237;gado por debajo de la onda emitida por la sonda&#41;&#46; Por otra parte&#44; el registro no ser&#225; posible en pacientes con ascitis y puede quedar artefactuado por cualquier proceso que incremente o aten&#250;e la consistencia del h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de exploraciones requeridas para obtener resultados reproducibles y con valores aceptables de ratio y RIQ es en torno a 100-500 exploraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; dependiendo de la destreza de la persona que la realiza&#46; Es esperable que los valores ratio y RIQ mejoren con la curva de aprendizaje&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda que el valor de rigidez&#44; la ratio y el RIQ sean interpretados en el contexto de la enfermedad por un facultativo con experiencia y conocimientos de las caracter&#237;sticas y limitaciones de la t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores que se deben considerar y limitaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que se han relacionado con la ausencia de registro son un &#237;ndice de masa corporal elevado &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y la falta de experiencia del explorador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los factores que se asocian a un aumento de la rigidez del h&#237;gado son la necrosis hepatocelular elevada en el caso de pacientes con hepatitis aguda severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la congesti&#243;n venosa por insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y la dilataci&#243;n de las v&#237;as biliares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los factores asociados a atenuaci&#243;n de la onda de transmisi&#243;n son una esteatosis hepatocelular elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y la presencia de cirrosis macronodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; es recomendable repetir la exploraci&#243;n en los casos en que se obtengan valores de rigidez&#44; ratio o RIQ sub&#243;ptimos y es deseable utilizar otro m&#233;todo no invasivo o realizar una biopsia hep&#225;tica en los casos con resultados incongruentes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones y recomendaciones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n m&#225;s aceptada del FibroScan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es b&#225;sicamente la evaluaci&#243;n del estadio de fibrosis en las enfermedades cr&#243;nicas del h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;14</span></a>&#46; La t&#233;cnica permite identificar con una buena fiabilidad aquellos pacientes con formas m&#225;s avanzadas de la enfermedad &#40;F2-F4&#41; y&#44; particularmente&#44; la presencia de cirrosis hep&#225;tica &#40;F4&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Dado que la gran mayor&#237;a de datos han sido generados en pacientes con hepatitis cr&#243;nica C&#44; su utilidad est&#225; bien establecida en esta enfermedad&#46; Pese a que el n&#250;mero de estudios en otras enfermedades es m&#225;s peque&#241;o&#44; la realizaci&#243;n del FibroScan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para identificar fibrosis avanzada o cirrosis en enfermedades colest&#225;sicas cr&#243;nicas &#40;cirrosis biliar primaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o en la recurrencia de la hepatitis C postrasplante hep&#225;tico est&#225; tambi&#233;n aceptada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A t&#237;tulo de ejemplo&#44; el Sistema de Salud Franc&#233;s considera el FibroScan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> como una herramienta diagn&#243;stica en estas indicaciones y&#44; de hecho&#44; financia el coste derivado de su utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay menos consenso en las indicaciones para otras enfermedades como la hepatopat&#237;a alcoh&#243;lica&#44; la esteatohepatitis no alcoh&#243;lica o la hepatitis B debido a que son enfermedades en las que pueden coexistir otros factores &#40;adem&#225;s de la fibrosis&#41; que pueden modificar la consistencia del h&#237;gado o atenuar la transmisi&#243;n mec&#225;nica de la onda&#46; As&#237;&#44; en estas enfermedades la elevaci&#243;n de las transaminasas&#44; la presencia de esteatosis o necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la diferente distribuci&#243;n de la fibrosis y la presencia de macron&#243;dulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> hacen m&#225;s compleja la interpretaci&#243;n de los valores de rigidez hep&#225;tica y su relaci&#243;n con el grado de fibrosis&#46; Respecto a los valores diagn&#243;sticos&#44; como hemos comentado anteriormente&#44; los individuos sin enfermedad hep&#225;tica tienen valores alrededor de 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#46; A pesar de que pueden existir peque&#241;as variaciones seg&#250;n la etiolog&#237;a de la enfermedad&#44; los metan&#225;lisis m&#225;s recientes y los estudios m&#225;s extensos indican un valor de 7&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa y de 14&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa como los &#243;ptimos para identificar fibrosis significativa y cirrosis&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;19</span></a>&#46; Aparte de la capacidad para identificar la fibrosis avanzada&#44; tambi&#233;n se ha demostrado una buena correlaci&#243;n entre el valor de elasticidad &#40;en kPa&#41; y la presi&#243;n portal &#40;en mmHg&#41;&#44; al menos para valores inferiores a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Por tanto&#44; con esta t&#233;cnica no solo se identifica la presencia de cirrhosis&#44; sino tambi&#233;n la de hipertensi&#243;n portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la posibilidad de repetir la exploraci&#243;n tantas veces como queramos nos puede permitir identificar precozmente aquellos pacientes con progresi&#243;n de la enfermedad y con mayor riesgo de descompensaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n se requieren m&#225;s estudios prospectivos para conocer la capacidad de la t&#233;cnica a la hora de identificar los diferentes estadios de la cirrosis y el riesgo de desarrollar varices esof&#225;gicas&#44; descompensaci&#243;n cl&#237;nica o carcinoma hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis de costes</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste del aparato es de unos 60&#46;000 euros&#44; al que hay que a&#241;adir el derivado del mantenimiento anual de la sonda de unos 2&#46;000 euros&#47;a&#241;o&#46; El coste de una biopsia hep&#225;tica es de unos 300 euros &#40;rango m&#237;nimo&#41;&#44; por lo que son necesarias unas 200 exploraciones para amortizar la inversi&#243;n inicial&#46; El hecho de que la prueba se pueda realizar por una enfermera en consultas externas es importante&#44; dado que permite una f&#225;cil implementaci&#243;n pues no requiere un personal adicional para su realizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comparaci&#243;n con otras t&#233;cnicas no invasivas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de la elastograf&#237;a transitoria para identificar fibrosis significativa &#40;F2-F4&#41; es similar a la de los m&#233;todos basados en &#237;ndices serol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46; En cambio&#44; el FibroScan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> ha mostrado una extraordinaria sensibilidad y especificidad para identificar la presencia de cirrosis &#40;F4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Entre las grandes ventajas de la elastograf&#237;a transitoria est&#225;n su rapidez &#40;se puede obtener el resultado en unos 5 minutos&#41;&#44; la facilidad de su uso y su reproducibilidad como han demostrado estudios en los que 2 exploradores realizaban la t&#233;cnica por duplicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Como todos los m&#233;todos no invasivos&#44; se puede repetir tantas veces como sea necesario y&#44; por lo tanto&#44; resulta muy &#250;til para el seguimiento de los pacientes en la consulta externa&#46; Un dato que se debe tener en cuenta es que al utilizar ultrasonidos como m&#233;todo de medici&#243;n de la onda mec&#225;nica podr&#237;a ser utilizada en mujeres embarazadas sin que ello suponga un riesgo ni para el feto ni para la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AUC &#8805; F2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F4 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AUC F4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrotest<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GGT&#44; haptoglobina&#44; bilirrubina&#44; apolipoprote&#237;na A&#44; alfa-2-macroglobulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;342&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33-74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;74-0-89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;82-0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">218&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56-68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;77-0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;76-0&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Forns<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&#44; GGT&#44; colesterol&#44; plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;982&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32-59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;75-0&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">456&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">56-74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;63-0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15-26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">APRI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AST&#44; plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">27-74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;69-0&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;61-0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">886&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56-79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;64-0&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FIB-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&#44; ALT&#44; AST&#44; plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">VHC &#40;VIH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;778&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">21-36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;74-0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">776&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">56-79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15-34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;80-0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepascore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&#44; sexo&#44; alfa-2-macroglobulina&#44; &#225;cido hialur&#243;nico&#44; bilirrubina&#44; GGT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;660&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">39-79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;74-0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;80-0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrometer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plaquetas&#44; tiempo de protrombina&#44; macroglobulina&#44; AST&#44; hialur&#243;nico&#44; edad&#44; urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;039&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41-56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;78-0&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ELF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PIIINP&#44; &#225;cido hialur&#243;nico&#44; TIMP-1&#44; edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VHC&#47;VHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;346&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;77-0&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;87-0&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Punto &#243;ptimo F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;kPa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AUC F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Punto &#243;ptimo F4 &#40;kPa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AUC F4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EHNA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VHC-TH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">124&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VHC-VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CBP&#47;CSP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&#47;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todas las causas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2011.05.008

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2024 Julio	345	46	391
2024 Junio	435	49	484
2024 Mayo	301	17	318
2024 Abril	266	25	291
2024 Marzo	264	32	296
2024 Febrero	275	15	290
2024 Enero	335	24	359
2023 Diciembre	253	27	280
2023 Noviembre	388	46	434
2023 Octubre	395	46	441
2023 Septiembre	272	19	291
2023 Agosto	265	23	288
2023 Julio	300	28	328
2023 Junio	312	31	343
2023 Mayo	371	21	392
2023 Abril	328	8	336
2023 Marzo	332	26	358
2023 Febrero	202	27	229
2023 Enero	225	27	252
2022 Diciembre	162	31	193
2022 Noviembre	196	23	219
2022 Octubre	198	28	226
2022 Septiembre	222	46	268
2022 Agosto	175	29	204
2022 Julio	207	34	241
2022 Junio	169	39	208
2022 Mayo	190	33	223
2022 Abril	166	27	193
2022 Marzo	178	33	211
2022 Febrero	161	20	181
2022 Enero	207	37	244
2021 Diciembre	138	23	161
2021 Noviembre	208	28	236
2021 Octubre	186	27	213
2021 Septiembre	188	29	217
2021 Agosto	168	25	193
2021 Julio	167	12	179
2021 Junio	151	21	172
2021 Mayo	185	31	216
2021 Abril	318	22	340
2021 Marzo	167	42	209
2021 Febrero	159	50	209
2021 Enero	125	34	159
2020 Diciembre	139	29	168
2020 Noviembre	141	37	178
2020 Octubre	84	29	113
2020 Septiembre	114	17	131
2020 Agosto	112	36	148
2020 Julio	133	28	161
2020 Junio	105	33	138
2020 Mayo	106	24	130
2020 Abril	83	11	94
2020 Marzo	99	34	133
2020 Febrero	119	35	154
2020 Enero	167	34	201
2019 Diciembre	112	35	147
2019 Noviembre	139	22	161
2019 Octubre	179	30	209
2019 Septiembre	214	32	246
2019 Agosto	93	18	111
2019 Julio	170	32	202
2019 Junio	219	43	262
2019 Mayo	402	51	453
2019 Abril	253	53	306
2019 Marzo	157	26	183
2019 Febrero	149	26	175
2019 Enero	127	34	161
2018 Diciembre	154	20	174
2018 Noviembre	231	35	266
2018 Octubre	356	20	376
2018 Septiembre	316	10	326
2018 Agosto	241	12	253
2018 Julio	232	8	240
2018 Junio	206	12	218
2018 Mayo	221	18	239
2018 Abril	194	4	198
2018 Marzo	168	2	170
2018 Febrero	60	4	64
2018 Enero	93	8	101
2017 Diciembre	77	1	78
2017 Noviembre	115	9	124
2017 Octubre	122	8	130
2017 Septiembre	106	12	118
2017 Agosto	103	4	107
2017 Julio	88	10	98
2017 Junio	117	5	122
2017 Mayo	134	19	153
2017 Abril	96	8	104
2017 Marzo	142	32	174
2017 Febrero	118	16	134
2017 Enero	72	10	82
2016 Diciembre	78	15	93
2016 Noviembre	148	16	164
2016 Octubre	110	25	135
2016 Septiembre	103	25	128
2016 Agosto	93	17	110
2016 Julio	91	19	110
2016 Junio	85	27	112
2016 Mayo	72	29	101
2016 Abril	73	24	97
2016 Marzo	89	29	118
2016 Febrero	53	26	79
2016 Enero	43	24	67
2015 Diciembre	40	19	59
2015 Noviembre	78	26	104
2015 Octubre	129	42	171
2015 Septiembre	78	32	110
2015 Agosto	94	17	111
2015 Julio	89	24	113
2015 Junio	69	17	86
2015 Mayo	97	15	112
2015 Abril	106	28	134
2015 Marzo	90	15	105
2015 Febrero	59	14	73
2015 Enero	72	11	83
2014 Diciembre	108	14	122
2014 Noviembre	88	14	102
2014 Octubre	101	13	114
2014 Septiembre	91	11	102
2014 Agosto	79	11	90
2014 Julio	84	13	97
2014 Junio	85	7	92
2014 Mayo	58	10	68
2014 Abril	60	9	69
2014 Marzo	81	16	97
2014 Febrero	82	15	97
2014 Enero	60	11	71
2013 Diciembre	68	12	80
2013 Noviembre	82	10	92
2013 Octubre	71	14	85
2013 Septiembre	63	13	76
2013 Agosto	53	14	67
2011 Julio	14669	0	14669

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